1 đặt vấn đề Ung th đờng mật (UTĐM) bệnh gặp, nguồn gốc từ lớp thợng bì ống mật, xuất phát từ tiểu mật quản ống mật gan Chiếm 0,5-1% u ¸c tÝnh, xÕp thø hai c¸c ung th gan mật (chiếm khoảng 10% loại ung th gan nguyên phát) [34], [52] Bệnh thờng gặp tuổi từ 50-70, trung bình 60, tỷ lệ nam/ nữ 1,7% [5], [11], [12], [13] Ung th ®êng mËt chiÕm 0,01 0,5% bệnh nhân tử vong có mổ tử thi chiếm 3% tất loại ung th Thời gian sống từ tháng đến năm sau phát [21], [25] Tại Mỹ năm có khoảng 20.000 trờng hợp ung th gan mật đợc phát mà 1/3 số ung th đờng mật Tuổi trung bình 65 , mét sè Ýt ë ti 40-45 C¸c u tè nguy hay gặp u nang ống mật chủ (OMC), viêm xơ đờng mật nguyên phát, viêm đại trực tràng chảy máu, sỏi gan, bệnh nhiễm kí sinh trùng, xơ gan ngời có tiền sử tiếp xúc với Thorotrast [50] Điều trị UTĐM chủ yếu phẫu thuật, phẫu thuật phơng pháp tốt để kéo dài thời gian sống [9], có trờng hợp sau phẫu thuật triệt để bệnh nhân sống đợc năm [27], phơng pháp khác nh xạ trị hóa trị liệu kết Vì vai trò phơng pháp chẩn đoán hình ảnh cần thiết giúp bác sĩ lâm sàng đa chiến lợc điều trị phù hợp Có nhiều phơng pháp chẩn đoán hình ảnh ung th đờng mật nh: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp đờng mật, chụp X.quang thờng qui, chụp mạch , siêu âm néi soi ®êng mËt, chơp céng hëng tõ (CHT) v.v… Nhng hiƯn ë ViƯt nam phỉ biÕn nhÊt lµ siêu âm, CLVT chụp đờng mật Siêu âm, CLVT phơng pháp chẩn đoán hình ảnh định vị đợc khối u, nh kích thớc đánh giá đợc tình trạng xâm lấn mạch máu, di hạch giúp cho phẫu thuật viên định hớng phẫu thuật Hiện nớc có nhiều công trình nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh ung th đờng mật Việt nam có số tác giả nghiên cứu nhng chủ yếu đặc điểm lâm sàng phẫu thuật, cha có công trình nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh đợc báo cáo Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm, CLVT chẩn đoán ung th đờng mật vùng rốn gan." nhằm mục đích: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm CLVT chẩn đoán ung th đờng mật Nghiên cứu giá trị siêu âm CLVT chẩn đoán ung th đờng mật Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Giải phẫu đờng mật : Giải phẫu đờng mật bao gồm hệ thống 1.1.1 Hệ thống đờng mật gan - Đờng mật đợc tiểu quản mật, chúng thành riêng mà đợc giới hạn 2-3 màng tế bào gan lân cận [51] - Các tiểu quản mật tập hợp thành ống lớn ngoại vi tiểu thùy gan, thành ống đợc cấu trúc từ tế bào biểu mô đờng mật ống nhỏ hợp thành ống gian tiểu thùy thành ống hạ phân thùy (HPT) [51] Hình 1.1: Đờng mật hệ thống mạch máu vùng gan ống mật kèm tĩnh mạch cửa (TMC), động mạch gan (ĐMG) nên chúng mang tên HPT tơng ứng HPT nhánh đờng mật trớc sau TMC tơng ứng, ống mật HPT gan (P) hợp thành ống gan phải (OGP), ống mật HPT gan (T) hợp thành ống gan trái (OGT) mức rốn gan OGP OGT kính không 2mm thờng trớc TMC, ống bên đợc lót lớp tế bào thợng bì bên lớp mô xơ 1.1.2 Hệ thống đờng mật gan Sau vừa khỏi rốn gan, OGP OGT hợp lu thµnh èng gan chung (OGC), OGC tiÕp tơc híng xng dới hợp với ống túi mật tạo thành èng mËt chđ (OMC), OMC tiÕp tơc ®i xng díi, vào sau để ống tụy đổ vào tá tràng OMC đợc chia thành đoạn, [28], [29], [30], [31]: + Đoạn nằm bờ phải mạc nối nhỏ + Đoạn nằm sau D1 tá tràng + Đoạn nằm sau đầu tụy + Đoạn cuối từ sau đầu tụy, OMC đổi hớng phía hợp dòng với ống tụy để đổ chung vào nhú hình nón, gọi bóng Water nằm thành sau D2 tá tràng Vị trí đổ vào tá tràng có vòng Oddi làm nhiệm vụ điều hoà tiết dịch mật dịch tụy Bình thờng OGC có đờng kính 4-5mm, OMC 5-6mm chúng thờng nằm bên phải ĐMG trớc TMC Thành đờng mật gan, đợc lót lớp tế bào thợng bì, phía mô xơ liên kết sợi trơn Hình 1.2: Giải phẫu đờng mật 1.2 Giải phẫu bệnh ung th đờng mật 1.2.1 Đại thể * Về vị trí ung th đờng mật đợc chia thành nhóm theo đặc điểm giải phẫu điều trị ngoại khoa : - Ung th đờng mật chính: Đợc Tompkin cộng [39] chia đờng mật thành tầng (hình 3) Hình 1.3: Phân loại Tompkins cộng Theo cách phân chia giới hạn tầng đợc tính nh sau: + 1/3 tính từ gan xuống tới chỗ đổ ống túi mật vào ống mật chủ + 1/3 chỗ tiếp nối 1/3 đến bờ tụy + 1/3 dới tiếp chỗ nối 2/3 đến bóng Vater Những khối u 1/3 đờng mật gọi u đờng mËt vïng rèn gan (hay u Kalatskin) C¸c khèi u đợc Bismuth Corlette [23] chia loại tùy theo mức độ xâm lấn hợp lu đờng mật, OGP, OGT Sự phân chia nh sau: + Loại I : U OGC cha xâm nhiễm ngã ba đờng + Loại II : U ngã ba đờng mật nhng cha xâm mật nhiễm OGP OGT + Loại III : U từ ngã ba lan vào èng gan Lo¹i IIIa: U tõ ngã ba lan vào OGP Loại IIIb: U từ ngã ba lan vào OGT +Loại IV : U lan lên ống gan phải trái Hình 1.4: Phân loại ung th đờng mật vùng rốn gan Bismuth - Ung th ®êng mËt gan * VỊ hình ảnh đại thể đợc chia thể [12]: - Thể khối (khoảng 62,2%) - Thể nhiều nốt (kho¶ng 13,3%) - ThĨ lan to¶ : gåm nhiỊu nèt nhỏ có đờng kính 0,05) Kết tơng tự Nesbit cộng [17], nghiên cứu CLVT phát đợc 18/26 trờng hợp có độ nhạy 69%, siêu âm phát đợc 14/30 trờng hợp độ nhạy 47%, so sánh độ nhạy siêu âm CLVT ý nghĩa thống kê (p = 0,08 > 0,05) Một nghiên cứu khác Byung Ihn Choi cộng [19], CLVT phát đợc 14/35 trờng hợp,độ nhạy 40%, siêu âm phát 9/43 trờng hợp, độ nhạy 21%, khác biệt phơng pháp không cã ý nghÜa thèng kª (p = 0,06 > 0,05) Tuy nhiên nh tác giả trên, CLVT trội siêu âm chẩn đoán có khối u đờng mật 75 Kết luận Qua nghiên cứu rút kết luận sau: Đặc điểm hình ảnh: - Kích thớc trung bình ung đờng mật vïng rèn vµ ngoµi gan tõ 3,3 - 3,6 cm - Phân loại giai đoạn siêu âm gặp chủ yếu giai đoạn I: 82,8%, CLVT gặp nhiều giai đoạn I: 47,4% - Đặc điểm hình ảnh ung th đờng mật vùng rốn gan siêu âm chủ yếu khối cấu trúc đồng âm với nhu mô gan 50%, tăng âm 37,5% Đối với ung th đờng mật gan tăng âm chiếm 76,92% - Đặc điểm hình ảnh ung th đờng mật chụp cắt lớp vi tính trớc tiêm thuốc cản quang khối giảm tỷ trọng chiếm 68,42%, đồng tỷ trọng 15,79% Sau tiêm thuốc cản quang 68,75% khối u bắt thuốc vừa Giá trị siêu âm CLVT: - Độ nhạy siêu âm chẩn đoán ung th đờng mật vùng rốn gan 58% Cắt lớp vi tính có độ nhạy vào loại 79,17% Giá trị dự đoán d ơng tính cho hai phơng pháp cao 93,55 95% 76 - Giá trị siêu âm phân loại ung th đờng mật vùng rốn gan mức tốt (87,5%), khả phân loại cắt lớp vi tính mức độ (72,73%) - Trong chẩn đoán giai đoạn xâm lấn thành đờng mật di căn, siêu âm chẩn đoán mức trung bình (51,72%), cắt lớp vi tính (73,68%) cách có ý nghĩa Vì siêu âm đợc sử dụng nh phơng pháp phát chẩn đoán bớc đầu ung th đờng mật vùng rốn gan, chụp cắt lớp vi tính đợc tiến hành để khẳng định chẩn đoán, xếp loại giai đoạn giúp cho lâm sàng định hớng điều trị tiên lợng bệnh 77 Mục lục Đặt vấn đề .1 Chơng Tổng quan tài liệu 1.1.1 HÖ thèng ®êng mËt gan 1.1.2 HÖ thống đờng mật gan .4 1.2 Giải phẫu bệnh ung th đờng mật 1.2.1 Đại thể 1.2.2 Vi thÓ : 1.3 Các phơng pháp chẩn đoán ung th đờng mật 1.3.1 Chụp bụng không chuẩn bị 1.3.2 Chơp nhÊp nh¸y 10 1.3.3 Chụp mạch máu 10 1.3.4 Chơp ®êng mËt 10 1.3.5 Siêu âm nội soi 12 1.3.6 Siêu âm cắt lớp siêu âm doppler 13 1.3.7 Cắt lớp vi tÝnh .14 1.3.8 CHT 15 1.4 Lịch sử nghiên cứu ung th đờng mật vµ ngoµi níc 16 1.4.1 Các nghiên cứu nớc 16 1.4.2 Các nghiên cứu nớc .18 Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 20 2.1 Đối tợng nghiên cứu .20 2.1.1 Tiªu chuÈn chän 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.2 Phơng pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đợc chia thành phần 21 2.2.1 Nghiªn cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm UTĐM 21 2.2.2 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh CLVT UĐM 22 2.2.3 Nghiên cứu giá trị siêu âm CLVT chẩn đoán UTĐM .24 2.3 Xư lý sè liƯu .26 Chơng Kết nghiên cứu 27 3.1 Đặc ®iĨm chung vỊ ung th ®êng mËt .27 78 3.1.1 Tuæi .27 3.1.2 Giíi 28 3.1.3 Triệu chứng lâm sàng thờng gặp 29 3.2 Đặc điểm hình ảnh siêu âm UTĐM 30 3.2.1.Vị trí 30 3.2.2 KÝch thíc khối u đờng mật rốn gan gan.32 3.2.3 CÊu tróc ©m cđa khèi u .32 3.2.4 Phân loại giai đoạn siêu âm ®èi chiÕu víi phÉu thuËt : 33 3.3 Đặc điểm hình ảnh CLVT UTĐM 34 3.3.1 Vị trí 34 3.3.2 So sánh kết phân loại vị trí UTĐM vùng rốn gan siêu âm CLVT: 35 3.3.3 KÝch thíc khèi u ®êng mËt rèn gan vµ ngoµi gan.35 3.3.4 Tû träng cđa khối u trớc tiêm thuốc cản quang 36 3.3.5 Mức độ tăng tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang .36 3.3.6 Phân loại giai đoạn CLVT đối chiếu víi phÉu thuËt: .37 3.3.7 So sánh kết phân loại giai đoạn siêu âm CLVT: 38 3.4 Giá trị siêu âm, CLVT chẩn đoán UTĐM 38 3.4.1 Giá trị siêu âm chẩn đoán UTĐM 38 3.4.2 Giá trị CLVT chẩn đoán UTĐM 40 3.4.3 So sánh giá trị siêu âm CLVT chẩn đoán UTĐM 40 Chơng Bàn luận .42 4.1 Đặc điểm chung vỊ ti vµ giíi .42 4.1.1 Ti .42 4.1.2 Giíi 42 4.2 Triệu chứng lâm sàng .42 4.3 Đặc điểm hình ảnh ung th đờng mật siêu âm 43 4.3.1 VÞ trÝ 43 4.3.2 KÝch thíc .47 4.3.3 CÊu tróc ©m cđa khèi u .48 4.3.4 Tû träng cña khèi u 50 79 4.3.5 Phân loại giai đoạn theo mức độ xâm lấn thành di 53 4.4 Giá trị siêu âm CLVT chẩn đoán UTĐM .57 4.4.1 Giá trị siêu âm chẩn đoán UTĐM 57 4.4.2 Giá trị CLVT chẩn đoán UTĐM 59 4.4.3 So sánh giá trị siêu âm CLVT chẩn đoán UTĐM 60 KÕt luËn 62 Tµi liƯu tham khảo Phiếu nghiên cứu bệnh án ung th đờng mật Danh sách bệnh nhân nghiên cứu ... trình nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh đợc báo cáo Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm, CLVT chẩn đoán ung th đờng mật vùng rốn gan. " nhằm mục đích: Nghiên cứu đặc điểm. .. pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đợc chia thành phần 2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm UTĐM 2.2.1.1 Đối tợng nghiên cứu: Bao gồm 29 bệnh nhân đợc chẩn đoán siêu âm, đợc phẫu thuật bệnh vi n Vi t... [24] nghiên cứu 17 trờng hợp ung th biểu mô đờng mật gan với mục đích mô tả hình ảnh x.quang, nhấn mạnh đặc điểm hình ảnh siêu âm, CLVT liên hệ hình ảnh với dấu hiệu bệnh lý đa kết luận: (a) Hình