nghiên cứu biến thể giải phẫu động mạch thân tạng và động mạch gan ngoài gan trên cắt lớp vi tính 64 dãy

ĐẶT VẤN ĐỀĐộng mạch thân tạng ĐMTT là một nhánh được tách ra từ động mạchchủ bụng ĐMCB cung cấp máu cho các tạng của hệ tiêu hoá như gan, tụy,lách, dạ dày….. Ở Việt Nam đã có một số công

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động mạch thân tạng (ĐMTT) là một nhánh được tách ra từ động mạchchủ bụng (ĐMCB) cung cấp máu cho các tạng của hệ tiêu hoá (như gan, tụy,lách, dạ dày…) Một trong các nhánh quan trọng của ĐMTT là động mạchgan (ĐMG), nó cung cấp khoảng 1/3 lượng máu để nuôi gan nhưng đây lại lànguồn ĐM chính cung cấp máu cho các khối u ở gan đặc biệt là ung thư biểu

mô tế bào gan

Ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư hay gặp nhất trong các khối

u gan ác tính và cũng là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ởngười trưởng thành trong số các ung thư nguyên phát [1],[2] Hiện nay đã cónhiều phương pháp điều trị ung thư gan như phẫu thuật cắt bỏ khối u, ghépgan, đốt sóng cao tần, nút hóa chất ĐMG… hoặc phối hợp giữa các phươngpháp với nhau [3] Hiệu quả của các phương pháp này phụ thuộc vào việcphải xác định được chính xác, đầy đủ nguồn ĐM cấp máu cho khối u Vì vậyviệc nhận định được hình thái giải phẫu cùng các biến thể giải phẫu củaĐMTT, ĐMG có ý nghĩa quan trọng đối với các nhà phẫu thuật trong điều trịcắt gan, ghép gan, các phẫu thuật về gan mật nói chung đặc biệt là nút mạchgan ở bệnh nhân (BN) bị ung thư gan, chấn thương gan, phình- giả phìnhĐMG là điều rất quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và tránh đượccác biến chứng [4],[5],[6]

Biến đổi giải phẫu của ĐMTT, ĐMG rất đa dạng, phong phú, thườnggặp [7] và đã được nhiều tác giả đề cập tới như Trịnh Văn Minh, Ugurel,Frank H Netter, Hiatt… [8],[9],[10],[11], với tỷ lệ biến thể ĐMTT theoUgurel là 10,9 % [9], tỷ lệ biến thể ĐMG theo De Cecco là 34% [12], Covey

là 38,7% [13] Do tính đa dạng về nguyên ủy và sự phân bố của ĐMTT và

ĐMG đã làm cho việc chẩn đoán, điều trị các bệnh lý về gan mật gặp nhiềukhó khăn.

Các loại máy CLVT đa dãy đầu dò như 64, 128, 320… dãy cùng cácphần mềm tạo ảnh đã thể hiện tính ưu việt trong chẩn đoán các bệnh lý vềmạch máu và dựng hình hệ thống ĐM [14] từ đó nhiều biến thể mới đã đượcphát hiện, bổ sung cho các phân loại trước đây

Ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ĐMTT và ĐMG[8],[9],[15],[16], tuy nhiên chưa có nhiều đề tài ứng dụng chụp CLVT 64 dãytrong việc xác định các biến thể giải phẫu ĐMTT và ĐMG ngoài gan nên

chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu biến thể giải phẫu động mạch thân

tạng và động mạch gan ngoài gan trên cắt lớp vi tính 64 dãy” với mục tiêu:

• Mô tả đặc điểm hình ảnh các dạng biến thể giải phẫu động mạch thân tạng và động mạch gan ngoài gan trên cắt lớp vi tính 64 dãy.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 GIẢI PHẨU HỆ ĐỘNG MẠCH THÂN TẠNG

1.1.1 Nguyên ủy, đường đi:

ĐMTT được tách ra từ mặt trước của ĐMCB, ngay dưới lỗ ĐM chủcủa cơ hoành, ngang mức đĩa gian đốt sống D12 và L1

ĐM gần như đi theo chiều ngang ra phía trước rồi chia thành ba ngànhcùng là động mạch vị trái (ĐMVT), động mạch lách (ĐML), động mạch ganchung (ĐMGC) và đôi khi còn cho ra một nhánh là ĐM hoành dưới [8]

1.1.2 Liên quan:

ĐMTT ở bên trái liên quan với hạch tạng trái và đáy vị, ở bên phải liênquan với hạch tạng phải và thùy đuôi của gan, ở phía dưới liên quan với bờtrên của tuyến tụy và tĩnh mạch lách ĐMTT được bao phủ bởi mạc nối nhỏ

ĐMTT được tách ra ở ngay dưới dây chằng cung giữa của cơ hoành,dây chằng này có thể chèn ép vào ĐM làm giảm lưu lượng máu qua ĐM dẫnđến giảm cấp máu cho một số tạng trong ổ bụng, gây ra hội chứng chèn épĐMTT [17],[18],[19],[20],[21]

1.1.3 Phân nhánh:

ĐMTT thường tách ra ba nhánh là ĐMVT, ĐML và ĐMGC ĐMVTsau khi tách ra từ ĐMTT thì chạy lên trên rồi cong ra trước và sang trái khi tới1/3 trên của bờ cong nhỏ chia thành hai ngành cùng trước và sau đi dọc xuống

hai mặt trước và sau của dạ dày tận hết bằng cách nối với các nhánh tươngứng của ĐM vị phải được tách ra từ động mạch gan riêng (ĐMGR) Khi tớigần tâm vị phía bờ cong nhỏ, ĐMVT tách ra các nhánh thực quản đi ngượclên thực quản và đôi khi cấp một nhánh cho gan, đi giữa hai lá của phần trênmạc nối nhỏ vào thùy gan trái.

ĐML: là một nhánh của ĐMTT, chạy ngang sang trái dọc theo sau bờ trêncủa tụy, đi cùng tĩnh mạch lách, tĩnh mạch nằm dưới ĐM, đến đuôi lách thìvắt qua mặt trước của đuôi tụy và cùng đuôi tụy nằm trong dây chằng láchthận Khi tới rốn lách thì chia thành hai ngành cùng, mỗi ngành chia thành 2đến 4 nhánh chạy vào rốn lách.Trên đường đi dọc sau bờ trên của tụy và ởcuống lách, ĐML và hai nhánh tận của nó tách ra các nhánh bên:

o Các nhánh tụy cấp máu cho thân và đuôi tụy, trong đó có ĐM tụy lưng,

ĐM tụy lớn và ĐM đuôi tụy

o Các nhánh vị gồm có:

 ĐM vị ngắn: bao gồm 5 đến 7 nhánh nhỏ, tách ra gần chỗ tận hếtcủa ĐML ĐM này đi từ trái sang phải giữa các lớp của dây chằng

vị lách, đi ngược lên phần trên bờ cong lớn dạ dày tiếp nối với cácnhánh của ĐMVT và ĐM vị mạc nối trái

 ĐM vị sau: đi tới đáy vị

 ĐM vị mạc nối trái: là nhánh bên lớn nhất của ĐML, tách từ đoạncuối của ĐML chạy dọc theo bờ cong lớn của dạ dày giữa hai lá củamạc nối lớn để nối tiếp với ĐM vị mạc nối phải được tách ra từĐMVTT là một nhánh của ĐMGC để tạo thành vòng mạch bờ conglớn

o Ngoài các nhánh lách là các nhánh tận bậc II chui vào rốn lách có thể

có ĐM cực trên hay cực sau lách tách trực tiếp từ ĐML hoặc từ ĐM vịngắn [8]

ĐMGC là nhánh lớn nhất được tách ra từ ĐMTT, sau đó tách ra hai nhánh

là ĐMGR và động mạch vị tá tràng (ĐMVTT)

1.1.4 Các biến thể giải phẫu của động mạch thân tạng

Trong nước cũng như trên thế giới đã có các nghiên cứu tìm hiểu vềĐMTT bao gồm kích thước, sự phân nhánh và các biến thể giải phẫu của nó.Theo sách giáo khoa thì ĐMTT xuất phát từ ĐMCB ngang mức đĩa gian đốtsống D12-L1 sau đó chia ra làm ba nhánh tận là ĐMVT, ĐML và ĐMGC, đâycũng là dạng hay gặp nhất

Theo Lê Văn Cường (1991) [22] khi nghiên cứu về các dạng ĐM ở ngườiViệt Nam trên xác phẫu tích đã đưa ra sáu dạng nguyên ủy và cách phânnhánh của ĐMTT như sau:

o Dạng 1: ĐMTT có NU điển hình là tách ra từ ĐMCB sau đó chia banhánh tận

o Dạng 2: thân gan lách tách ra từ ĐMCB, ĐMVT tách trực tiếp từĐMCB

o Dạng 5: ĐMTT không hoàn chỉnh, động mạch gan phải thay thế(ĐMGPTT) có nguyên ủy từ ĐMMTTT.

o Dạng 6: ĐMTT hoàn chỉnh, có thêm động mạch gan phải phụ(ĐMGPP) có nguyên ủy từ ĐMMTTT

o Dạng 7: ĐMTT hoàn chỉnh, có thêm ĐMGPP có nguyên ủy từĐMMTTT, có ĐMVT phụ từ ĐMGT

o Dạng 8: động mạch gan trái phụ (ĐMGTP) từ ĐMVT, ĐM vị mạc nốiphải có nguyên ủy từ ĐMMTTT

Theo Selma và cộng sự (2007) phân tích giải phẫu ĐMTT qua 89 tử thithì ĐMTT tách ra ba nhánh tận là ĐML, ĐMVT và ĐMGC là 82.02% (trong

73 trường hợp).Trong số 16 tử thi còn lại (17,98%) ngoài 3 nhánh trên nó táchthêm một nhánh là ĐMVTT chiếm 6,74%, thân chung vị tá tràng đại tràng1,12%, thân chung vị lách 2,25% và thân chung gan lách 2,25% [23]

Theo Luis Augusto da Silveria và cộng sự nghiên cứu trên 21 xác ngâmFormalin cho 6 cách phân nhánh của ĐMTT [24]:

o Dạng 1: ĐMTT tách ra ba nhánh là ĐMVT, ĐML và ĐMGC ĐMGCtách ra ĐMGR và ĐMVTT

o Dạng 2: một ĐM đại tràng giữa tách ra từ ĐMTT cùng với ĐMVT,ĐML và ĐMGC Liên quan đến biến đổi này ĐM vị phải có nguồn gốc

từ ĐMVTT

o Dạng 3: ĐMVT tách từ ĐMCB và ĐMTT chỉ tách ra ĐML, ĐMGC

ĐM vị phải bắt nguồn từ ĐMVTT

o Dạng 4: ĐMGP bắt nguồn từ ĐMMTTT Hai ĐMGT đã được tìm thấy,

cả hai đều có nguyên ủy từ ĐMGC ĐM túi mật có nguồn gốc từĐMVTT

o Dạng 5: hai thân ĐM riêng rẽ tách ra từ ĐMCB, một thân chung củaĐMVT và ĐML, một thân chung của ĐMGC và ĐMMTTT

o Dạng 6: ĐMGP bắt nguồn từ ĐMMTTT, ĐMGC vắng mặt

Phân nhóm theo Uflacker’s[11] :

o Nhóm1: ĐMTT bình thường

o Nhóm 2: thân chung gan lách

o Nhóm 3: thân chung gan vị

o Nhóm 4: thân chung gan- lách- mạc treo tràng trên.

o Nhóm 5: thân chung vị lách

o Nhóm 6: thân chung ĐMTT-ĐMMTTT

o Nhóm 7: thân chung thân tạng – đại tràng

o Nhóm 8: không có ĐMTT

1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH GAN

1.2.1 Nguyên ủy và đường đi:

ĐMG chung được tách ra từ ĐMTT, sau đó chạy ra trước sang phải vàhơi xuống dưới bắt chéo bờ trái tĩnh mạch cửa để ra trước tĩnh mạch chiathành hai nhánh là ĐMGR và ĐMVTT [8]

1.2.2 Phân nhánh:

ĐMGR chạy ngược lên trên trong cuống gan, tách ra nhánh ĐM vị phảiquặt ngược về phía môn vị và bờ cong nhỏ của dạ dày chia thành hai ngànhcùng trước sau đi ngược lên nối tiếp với ĐMVT để tạo thành vòng ĐM bờcong bé Khi lên đến gần cửa gan thì tận hết bằng cách chia thành hai ngànhphải và trái:

o Ngành trái đi ở trước dưới ngành trái tĩnh mạch cửa, tách ra một nhánhcho thùy vuông ĐM này cấp máu cho gan bằng ba nhánh là ĐM phânthùy giữa, ĐM phân thùy bên và nhánh cho thùy vuông, nhánh nàyđược coi như ngành giữa có thể tách ra từ ngành trái hoặc từ ngành phải

và đôi khi là từ chỗ chia đôi của ĐMGR

o Ngành phải bắt chéo ở sau ống gan chung, chạy chếch lên trên và sangphải, ở trước ngành phải tĩnh mạch cửa, tách ra một ĐM túi mật Ngànhnày cấp máu cho gan bằng ba nhánh là ĐM phân thùy trước, ĐM phânthùy sau và ĐM túi mật

ĐMVTT đi dưới và chia thành hai nhánh ĐM vị mạc nối phải và ĐM tátụy trên

o ĐM vị mạc nối phải chạy sang trái giữa các lớp của mạc nối lớn, songsong với bờ cong lớn và tiếp nối với ĐM vị mạc nối trái của ĐML đểtạo thành vòng ĐM bờ cong lớn.

o ĐM tá tụy trên tiếp nối với các nhánh tá tụy dưới của ĐMMTTT và cácnhánh tụy của ĐML [8]

1.2.3 Các biến thể giải phẫu của ĐMG

- Theo Trịnh Văn Minh: ở ngoài gan ĐMGR có thể xuất phát từ nhữngnguyên ủy khác nhau có thể tách đôi hay tách ba Toàn bộ hay mộtphần các nhánh của nó có thể xuất phát từ ĐMGC, ĐMCB, ĐMMTTThoặc từ ĐMVT

- Theo Frank H Netter ĐMG ngoài gan gồm có 8 biến thể:

o Dạng 8: ĐMGP bắt chéo trước ống gan chung thay vì bắt chéo sau

- Theo Hiatt nghiên cứu trên 1000 hồ sơ của nhưng người cho và ghép gan đã

mô tả những biến đổi giải phẫu của ĐMG ngoài gan và phân thành sáu nhómnhư sau [10]:

o Nhóm I: mạch máu cung cấp cho gan là ĐMGR xuất phát từ ĐMGC,một nhánh của ĐMTT chiếm 75,7%

o Nhóm II: ĐMGT bắt nguồn từ ĐMVT, ĐMGP từ ĐMGR bắt nguồn từĐMTT chiếm 9,7%

o Nhóm III: ĐMGP từ ĐMMTTT chiếm 10,6%

o Nhóm IV: ĐMGT bắt nguồn từ ĐMVT, ĐMGP từ ĐMMTTT chiếm 2,3%

o Nhóm V: ĐM cấp máu cho gan là ĐMMTTT chiếm 1,5%

o Nhóm VI: ĐMG bắt nguồn trực tiếp từ ĐMCB chiếm 0,2%.

- Theo Michels: Biến thể ĐMG được chia làm 10 nhóm [25]

o Nhóm 1: Giải phẫu ĐMG bình thường (ĐMGC tách ra từ ĐMTT sau

đó chia thành ĐMGR và ĐMVTT ĐMGR cấp máu cho gan bởi ĐMGP

1.3 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘNG MẠCH THÂN TẠNG VÀ ĐỘNG MẠCH GAN

1.3.1 Một số nghiên cứu về ĐMTT ở trong và ngoài nước

Theo tác giả Vũ Thành Trung (2010) khi nghiên cứu trên 70 BN(trong đó có 10 xác phẫu tích và 60 BN chụp CLVT) đã phát hiện ra 6dạng biến thể [26 ] :

o Dạng 1: ĐMTT có NU điển hình, tách ra từ ĐMCB và chia làm banhánh tận, dạng này gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 81,4%

o Dạng 2: thân vị lách tách ra từ ĐMCB chiếm 7,2% gặp 5 trường hợp,trong đó 3 trường hợp ĐMGC tách từ ĐMMTTT, 2 trường hợp còn lạiĐMGT từ ĐMVT còn ĐMGP từ ĐMMTTT

o Dạng 3: ĐMTT tách từ thân chung với ĐMMTTT chiếm 5,8%

o Dạng 4: thân gan lách từ ĐMCB chiếm 2,8%, ĐMVT tách từ ĐMCB

o Dạng 5: thân gan vị từ ĐMCB chiếm 1,4%, ĐML tách từ ĐMMTTT

o Dạng 6: ĐMVT, ĐMGC, ĐML tách độc lập từ ĐMCB chiếm 1,4%.Theo Ugurel (2010) nghiên cứu trên 100 BN được chụp CLVT, áp dụngtheo phân loại của Uflacker gặp các nhóm sau:

Ảnh VR Ảnh MIP

Ảnh 1.1 Thân chung gan- vị, thân chung ĐML-ĐMMTTT[ 11 ]

Theo Panagouli (2013), [27] cùng các cộng sự khi phẫu tích trên 77 ca gặp:

o ĐMTT bình thường 90,9%

o Thân vị lách 1,3%, ĐMGC xuất phát từ ĐMCB

o Vắng mặt ĐMTT 2,6%

o ĐMTT có thêm nhánh ĐM hoành 5,2%

Một số dạng biến thể giải phẫu hiếm gặp:

Tác giả Li J, Ren ZF (2011) phát hiện trên xác của 1 BN nam 62 tuổithân chung ĐML-ĐMVTT, ĐMVT và ĐMGTP xuất phát từ ĐMCB [28]

Sztika D và các cộng sự (2011) phát hiện trên phẫu tích 1 xác nam 65tuổi biến thể giải phẫu của ĐMTT, thân chung gan lách với bất thường tĩnhmạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tạo thành 1 thânchung sau đó kết hợp với tĩnh mạch lách đổ về TMC [29]

Matusz P cùng các cộng sự (2012) mô tả 1 BN nam 57 tuổi bị bệnhmạch máu ngoại biên tiến hành chụp CLVT ổ bụng phát hiện sự vắng mặt củaĐMTT trong đó 3 nhánh của ĐM là ĐML, ĐMGC, ĐMVT được tách trựctiếp từ ĐMCB [30]

1.3.2 Một số nghiên cứu về ĐMG ở trong và ngoài nước

Theo các tác giả Trịnh Văn Minh, Nguyễn Quang Quyền, Lê VănCường, Trịnh Hồng Sơn thì dạng ĐMTT tách ra từ ĐMCB và chia làm banhánh là ĐML, ĐMVT, ĐMGC ĐMGC chia ra ĐMGR và ĐMVTT ĐMGP,ĐMGT xuất phát từ ĐMGR đây là dạng thường gặp nhất thuộc phân nhóm 1theo Michels Theo Lê Văn Cường (1994) nghiên cứu trên 62 xác ướp formol[22] và Trịnh Hồng Sơn (1998) nghiên cứu trên 89 trường hợp chụp động mạchgan chọn lọc [15] thì dạng này gặp với tỷ lệ là 74,1% và 76,4%

Lê Văn Trường nghiên cứu giải phẫu ĐMG trên X Quang mạch máu sốhóa xóa nền ở 120 BN bị ung thư biểu mô tế bào gan thấy dạng A( thuộc phânnhóm 1 theo Michels) gặp với tỷ lệ 73,33%, các dạng ít gặp là E,F (thuộcphân nhóm 5,9 theo Michels) với tỷ lệ là 2,5% và 1,67% [31] Trong quá trìnhnghiên cứu tác giả đã gặp dạng biến thể đặc biệt của ĐMG không nằm trongphân nhóm của Michels là không có ĐMGR, ĐMGT xuất phát sớm từĐMGC, ĐMGP và ĐM vị phải có một thân chung

Trịnh Hồng Sơn (1999) đã báo cáo hai trường hợp biến đổi giải phẫu hệĐMG qua phám nghiệm y pháp thấy ĐMGP và ĐMGT tách sớm trực tiếp từĐMTT cùng ĐML và ĐMVT [32]

Một số công trình nghiên cứu biến thể giải phẫu ĐMG trên CLVT đa dãycủa Adel El-Badrawy (2011) [33], De Cecco (2009) [12], Gumus (2013)cùng các cộng sự áp dụng theo phân loại của Michels:

NHÓM Adel (%) De Cecco (%) Gumus (%)

ĐML ĐMVTT

ĐMGT

ĐMGP ĐMVTT

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP CĐHA ĐÁNH GIÁ HỆ ĐMTT – ĐMG

1.4.2 Chụp CLVT

1.4.2.1 Máy chụp CLVT đa dãy đầu dò và một số dạng tạo ảnh

Máy chụp CLVT đầu tiên là máy chụp sọ não do tiến sỹ vật lý người AnhHounsfield cùng Ambrose phát minh ra vào năm 1971 Dựa vào lý thuyết vềtái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều Hounsfield đã thiết kế một máychụp CLVT gồm một hệ thống phát xạ tia X và những đầu dò đối diện vớibóng X quang Hệ thống này quay quanh một đường tròn tại một mặt phẳngvuông góc với trục cơ thể Chùm tia X khi đi qua cơ thể sẽ bị hấp thụ mộtphần, phần còn lại sẽ được đầu dò ghi lại Một lớp cắt được chia ra nhiều đơn

vị thể tích, mỗi đơn vị thể tích sẽ hiện lên ảnh như một điểm nhỏ, tổng cácđiểm hợp thành một quang ảnh Độ hấp thụ tia X của từng đơn vị thể tíchđược bộ nhớ ghi lại, cấu trúc hấp thụ tia X càng nhiều thì tỷ trọng càng cao vìvậy người ta còn gọi chụp CLVT là chụp cắt lớp đo tỷ trọng

Từ máy chụp CLVT đầu tiên ra đời đến nay máy chụp CLVT luôn luônđược đổi mới với mục đích là:

o Rút ngắn thời gian quét của bóng X quang cho một vòng quay 3600quanh cơ thể.

o Rút ngắn thời gian tạo ảnh và cải thiện chất lượng hình ảnh [36] Với các thế hệ máy cũ có thời gian cắt lâu và chỉ thu được một hình ảnhcho một chu kỳ quay do đó không thích hợp cho việc kiểm tra mạch máu.Ngày nay sự xuất hiện của các máy thế hệ mới CLVT đa dãy đầu dò 16, 64,320… lớp cắt cho một vòng quay của bóng X quang với thời gian dưới 0,5s,

độ dày lớp cắt dưới 1mm, tái tạo hình ảnh 3D đã nâng cao độ phân giải ảnh vàchất lượng chẩn đoán đặc biệt trong lĩnh vực tim mạch CLVT 64 dãy đã chophép khảo sát các bệnh lý của ĐM vành, là những nhánh mạch rất nhỏ trongtim [37], kỹ tuật này không những đánh giá được tổn thương hẹp, tắc mạch

mà còn giúp phát hiện các biến thể giải phẫu của mạch máu và hoạch định kếhoạch điều trị [38]

Máy chụp CLVT 64 dãy ra đời tạo ra một bước ngoặt trong lĩnh vựcchẩn đoán hình ảnh với tốc độ thăm khám nhanh, chất lượng hình ảnh cao và

sự vượt trội về phần mềm tạo ảnh [39] Máy chụp CLVT 64 dãy (Light speed)của hãng GE đã được lắp đặt tại Bệnh viện Hữu Nghị, Hà Nội cuối năm 2006,tiếp theo là Bệnh viện Bạch Mai rồi đến các thành phố, tỉnh thành lớn trêntoàn quốc đã cho thấy rõ hiệu quả to lớn của nó trong chẩn đoán bệnh đặc biệt

là bệnh lý tim mạch và các mạch máu toàn thân từ hệ ĐM cảnh, ĐM não, ĐMchi, ĐM các tạng.Đặc điểm của máy 64 dãy:

o Có 64 dãy detector

o Có thể tái tạo mỏng đến 0,625mm

o Tốc độ quét của detector <0,6s/vòng quay, như vậy thời gian thămkhám các mạch máu nói chung và ĐMTT-ĐMG nói riêng là rấtnhanh

o Hiệu điện thế 120 KV, cường độ dòng điện 200 mA

o Trạm xử lý ảnh Workstation AW 4.03.

Máy chụp CLVT 64 dãy có khả năng dựng ảnh trên nhiều lớp cắt:

o Trên lớp cắt ngang (Axial)

o Tái tạo ảnh theo mặt phẳng đứng ngang (Coronal)

o Tái tạo ảnh theo mặt phẳng đứng dọc (Sagittal)

o VR (Volume Rendering) là kỹ thuật tái tạo ảnh đa thể tích, phần mềmnày giúp cắt các khối thể tích đó theo các hướng khác nhau và tạo ảnh

ba chiều [40],[41]

o Từ hai phần mềm tạo ảnh này sẽ dựng lại được toàn bộ hệ thống mạchmáu, giúp chúng ta đo lường kích thước, mô tả vị trí xuất phát, đường

đi, phân nhánh và liên quan của mạch máu

o Phần mềm tạo ảnh MIP và VR là những phần mềm khảo sát mạch máu

mà các thế hệ máy chụp CLVT 4, 8, 16… dãy không có đã thể hiện tính

ưu việt vượt trội của nó trong chẩn đoán đặc biệt là nghiên cứu cácmạch máu thấy được giải phẫu của hệ mạch, các biến thể của chúng vàcác bệnh lý liên quan [42]

1.4.2.2 Các biến thể ĐMG trên máy chụp CLVT 64 dãy

- Hình ảnh các dạng biến thể ĐMG theo phân loại của Michels trên ảnh MIP:

Ảnh 1.14 Nhóm 1 [ 45 ] Ảnh 1.15 Nhóm 2 [ 45 ]

ĐMGT ĐMGC

ĐMGPTT

ĐMMTTT

ĐMVT ĐMGTTT

ĐMGPTT ĐMMTTT

ĐMVT ĐMGTP

ĐMGT

ĐMGP

ĐMGT ĐMGP

ĐMGPP

ĐMMTTT

ĐMGTP ĐMGT

ĐMMTTT ĐMGPP

ĐMGTP ĐMGT

ĐMGPTT ĐMMTTT

ĐMVT

ĐMMTTT ĐMGC

Ảnh 1.21 Nhóm 8 [ 45 ]

Ảnh 1.22 Nhóm 9 [ 45 ]

1.4.3 Chụp mạch máu số hóa xóa nền

Chụp mạch máu số hóa xóa nền vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoáncác bệnh lý về mạch máu: xác định các nguồn động mạch cấp máu cho khối

u, phát hiện các dạng biến thể giải phẫu, tham gia vào quá trình điều trị làmtắc mạch [46]

Các chỉ định chính của chụp mạch:

• Xác định nguồn mạch cấp máu cho u sau đó điều trị nút mạch hóa chấthoặc nút trước khi phẫu thuật, trước khi truyền hóa chất

• Chẩn đoán các bệnh lý về mạch máu và xét can thiệp trong các trườnghợp phình mạch, xuất huyết tiêu hóa, tổn thương mạch trong chấnthương.

Tuy nhiên đây vẫn là một phương pháp can thiệp nên có những nguy cơnhư tụ máu vùng chọc, giả phình ĐM, thông động tĩnh mạch, tắc mạch chi,viêm gan cấp, áp xe gan…[47]

Mặt khác khi chụp mạch BN và thấy thuốc phải hứng chịu một lượngbức xạ quang tuyến tia X lớn nên hiện nay người ta quan điểm rằng chỉchụp mạch khi có chỉ định can thiệp còn khi cần chẩn đoán chỉ cần chụpCLVT 64 dãy nó cho phép ta dự kiến trước được về giải phẫu hệ mạch vàkhả năng can thiệp

Ảnh 1.23 ĐMTT và các phân nhánh trên DSA [ 13 ]

1.4.4 Chụp cộng hưởng từ mạch máu

Cộng hưởng từ (CHT) có khả năng dựng ảnh trên nhiều mặt phẳng khácnhau, không độc hại nhưng thời gian tiến hành chụp lâu, độ phân giải về mạchmáu kém hơn so với CLVT, có thể không thấy được các mạch nhỏ Do đó màkhả năng tạo ảnh về mạch máu nói chung của CHT kém hơn so với CLVT và

chụp mạch số hóa xóa nền trong việc đánh giá hình thái giải phẫu, các biếnthể và các bệnh lý liên quan Tuy nhiên CHT có ưu thế trong việc đánh giácác bệnh lý về gan đặc biệt là hệ thống đường mật.

Ảnh 1.24 CHT T1W Sagittal ĐMCB và phân nhánh [ 34 ]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Mẫu nghiên cứu: Công thức chọn mẫu

N: cỡ mẫu

Z2 1-α/2 với α= 0,05.

p: tỷ lệ biến thể ĐMG 0,34 theo nghiên cứu của De Cecco về biến thể giảiphẫu ĐMG trên máy CLVT 64 dãy

ε : độ sai lệch tương đối ước tính là 0,13 của tỷ lệ được chọn.

pℇ: khoảng sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quầnthể nghiên cứu

Tính toán theo phần mềm WHO Sample Size 2.0

Như vậy mẫu nghiên cứu gồm 500 BN được chụp CLVT 64 dãy ổ bụng tạikhoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu Nghị

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- BN được chọn vào nghiên cứu một cách ngẫu nhiên theo trình tự thời gian, đáp ứng tiêu chuẩn sau:

- BN được chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang bằng máy CLVT

64 dãy

- Được tạo ảnh hệ thống ĐMTT và ĐMG trên các bình diện và các kiểu tạo ảnh

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

o BN đã mổ cắt gan

o BN đã ghép gan

o BN sau các phẫu thuật về gan mật, dạ dày, tá tụy, bệnh lý ĐMCB, đãnút mạch gan

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mô tả cắt ngang, tiến cứu

- Thời gian từ tháng 10/2013 đến tháng 8/2014

- Địa điểm: khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu Nghị

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy CLVT 64 dãy loại Light speed VCT 64 (GE- Mỹ)

- Bơm tiêm điện đường tĩnh mạch

- Các loại thuốc cản quang tan trong nước, không ion hóa, được tiêm bằng máy qua đường tĩnh mạch: Xenetix 350 mg

- Thuốc chống sốc (Adrenalin), thuốc chống dị ứng (Depersolon,

solumedrol)

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

2.2.3.1 Các thông tin chung về bệnh nhân

o Có 2 trong 3 phân nhánh được tách ra từ một thân chung (như thânchung gan lách, gan vị, vị lách), nhánh còn lại xuất phát từ vị trí nguyên

- Bất thường ĐMG ngoài gan:

o ĐMGC không xuất phát từ ĐMTT

o Không có ĐMGC hoặc ĐMGR

o Không có ĐMGP, gan phải được cấp máu từ một nhánh ĐM có nguyên

ủy từ ngoài gan được gọi là ĐMGP thay thế

o Không có ĐMGT, gan trái được cấp máu từ một nhánh ĐM có nguyên

ủy từ ngoài gan được gọi là ĐMGT thay thế

o Có ĐMGP nhưng có thêm 1 ĐM khác cấp máu cho gan phải, cónguyên ủy từ ngoài gan gọi là ĐMGP phụ.

o Có ĐMGT nhưng có thêm 1 ĐM khác cấp máu cho gan trái, có nguyên

ủy từ ngoài gan gọi là ĐMGT phụ

2.2.3.2.2. Các biến nghiên cứu:

o ĐMTT gồm các biến: bình thường hay bất thường, dạng phân nhánh,các dạng biến thể

o Các dạng nguyên ủy của: thân gan lách, thân vị lách, thân gan vị, thânchung ĐMTT và ĐMMTTT

o Nguyên ủy của ĐML, ĐMVT, ĐMGC

o ĐMG: các dạng biến thể, các dạng nguyên ủy của ĐMGC, ĐMGR,ĐMGPTT, ĐMGTTT, ĐMGTP, ĐMGPP

o Phân nhóm ĐMTT theo Ufacker: nhóm 1 đến nhóm 8

o Phân nhóm biến thể ĐMG theo Michels: từ nhóm 1 đến 10, nhóm 11 làcác dạng khác

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu: từ mẫu bệnh án

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu:

- Bước 1: khai thác thông tin chung của BN từ hồ sơ bệnh án

ĐMVT Thân chung gan-lách ĐML

ĐMGC

ĐMTT ĐMVT ĐML

ĐML

ĐML ĐMMTTT

Thân chung gan-lách-mạc treo tràng trên

Trên các lớp cắt ngang

Trên các ảnh tái tạo theo mặt phẳng đứng ngang

Trên các ảnh tái tạo theo mặt phẳng đứng dọc

Nhóm 6: thân chung thân tạng-mạc treo tràng trênNhóm 7: thân chung thân tạng-đại tràng

Nhóm 8: không có ĐMTT

Nhóm 1 Nhóm 2

ĐMGC

ĐMGC

Thân chung vị-lách ĐMVT ĐML

ĐMVT ĐML ĐMMTTT

ĐMGC

ĐMVT

ĐML ĐMGC

ĐMVT ĐML

ĐM đại tràng ĐMGC

Thân chung thân tạng-đại tràng

Nhóm 3 Nhóm 4

Nhóm 5 Nhóm 6

Nhóm 7 Nhóm 8

Hình 2.1 Các dạng biến thể giải phẫu ĐMTT theo Uflacker [ 48 ]

o Xếp loại theo các nhóm biến thể giải phẫu của ĐMG theo Michels:

Nhóm 1: ĐMG bình thườngNhóm 2: ĐMGTTT tách ra từ ĐMVTNhóm 3: ĐMGPTT tách ra từ ĐMMTTTNhóm 4: ĐMGTTT từ ĐMVT và ĐMGPTT từ ĐMMTTTNhóm 5: có thêm ĐMGTP từ ĐMVT

Nhóm 6: có thêm ĐMGPP từ ĐMMTTTNhóm 7: có cả ĐMGTP từ ĐMVT và ĐMGPP từ ĐMMTTTNhóm 8: ĐMGPTT từ ĐMMTTT và ĐMGTP từ ĐMVTNhóm 9: ĐMGC từ ĐMMTTT

Nhóm 10: ĐMGC từ ĐMVTNhóm 11: Các dạng biến thể khác

Thân chung thân mạc treo tràng trên ĐMGC

ĐMGC

ĐMGTP ĐMGPP

ĐMGPP ĐMGTP

ĐMGTTT ĐMGPTT

ĐMGPTT ĐMGTTT

ĐMG phải, giữa, trái

ĐMGR

ĐML ĐMTT ĐMMTTT

ĐMVT ĐMVTT

Hình 2.2 Các dạng biến thể giải phẫu ĐMG theo Michels [ 49 ]

- Bước 6: điền vào mẫu bệnh án

- Bước 7: nhập, xử lý và phân tích số liệu

2.2.6 Quy trình chụp CLVT ổ bụng bằng máy chụp CLVT 64 dãy.

- Các lớp cắt từ vòm hoành cho đến khớp mu theo chương trình cắt vòngxoắn liên tục

- Bề dày lớp cắt trước khi tiêm thuốc cản quang 5mm, sau khi tiêm thuốccản quang là 1,25mm

- Chụp thì ĐM (25-30s), thì tĩnh mạch (60-70s) kể từ khi bắt đầu tiêm vàchụp thì muộn (120s) khi cần đánh giá huyết động học thuốc cản quangcủa khối u gan

- Thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch: Xenetix 350mg, tốc độ tiêm máy3ml/s, liều 1ml/kg cân nặng

- Dựng hình trên các mặt phẳng ngang, đứng ngang, đứng dọc tái tạodựng lại các ảnh hệ thống ĐMTT và ĐMG theo kiểu MIP và VR là chủyếu

- MIP là kỹ thuật dùng hiện ảnh với đậm độ cao nhất từ các khối thể tíchcủa các lát cắt theo chiều hướng khác nhau đặc biệt có ý nghĩa trongdựng hình các mạch máu

- VR là kỹ thuật tái tạo ảnh đa thể tích, phần mềm này giúp cắt các khốithể tích đó theo các hướng khác nhau và tạo hình ảnh, cho phép quansát cấu trúc dưới dạng hình ba chiều, nhưng không cho thông tin về tỷtrọng cấu trúc được dựng Kỹ thuật tạo ảnh này đặc biệt có ý nghĩatrong việc đánh giá bất thường về vị trí xuất phát của ĐMTT và ĐMG

Ảnh 2.1 ĐMG bình thường trên ảnh VR (a,b), MIP (c,d) [ 43 ]

2.2.7 Phương pháp phân tích số liệu

- Sử dụng phần mềm thống kê toán SPSS 16.0 để phân tích số liệu

- Tính tỷ lệ các dạng biến thể giải phẫu của ĐMTT và ĐMG ngoài gantheo tỷ lệ % và so sánh với các tác giả khác

2.2.8 Xử lý số liệu

- Số liệu được nhập và xử lý theo thuật toán thống kê của phần mềmSPSS 16.0 và các phép toán thông thường

- Làm sạch số liệu trước khi xử lý.

2.2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Việc tiến hành nghiên cứu có sự xin phép và đồng ý của Bệnh viện HữuNghị

- Các thông tin thu được từ BN chỉ dùng vào mục đích nghiên cứu nhằm việc bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho nhân dân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 PHÂN TÍCH THỐNG KÊ

3.1.1 Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

• Trong 500 BN nghiên cứu số BN nam là 353 chiếm tỷ lệ 71%

• Số BN nữ 147 chiếm tỷ lệ 29%

• Tỷ lệ nam/ nữ khoảng 2,5/1

3.1.2 Phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

• BN cao tuổi nhất là 100 tuổi

• Độ tuổi gặp nhiều nhất là 72 tuổi

3.2 BIẾN THỂ GIẢI PHẪU ĐMTT

• Nhóm 2 và nhóm 6: đứng thứ tư, có 1 BN chiếm tỷ lệ 0,2%, trườnghợp thân chung gan lách có ĐMVT tách ra từ ĐMCB.

• Chúng tôi không gặp biến thể ĐMTT ở nhóm 3, nhóm 4 và nhóm 7

3.2.3 Các dạng nguyên ủy của ĐML

Bảng 3.2 Các dạng nguyên ủy của ĐML

• Thân vị lách tách ra từ ĐMCB đứng thứ 2 chiếm tỷ lệ 3,0%.

• Dạng nguyên ủy khác của ĐML là tách ra từ ĐMCB, từ ĐMMTTT

và từ thân gan lách chiếm tỷ lệ 0,2%

3.2.4 Các dạng nguyên ủy của ĐMVT

Bảng 3.3.Các dạng nguyên ủy của ĐMVT

• Thân vị lách tách ra từ ĐMCB là dạng gặp thứ 2 chiếm tỷ lệ 3,0%.

• Dạng gặp thứ 3 là ĐMVT tách ra từ ĐMCB, chiếm tỷ lệ 0,6%, có 3trường hợp, 1 trường hợp thân chung gan lách và 2 trường hợp không