Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater

ĐẶT VẤN ĐỀ U vùng bóng Vater thường xuất phát từ biểu mô của bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ, ống tụy đoạn ngã ba đường mật và biểu mô tá tràng quanh bóng Vater, có đến 98% là u ác tính, 2% là u nhú và u lành tính [29], [13], [52]. Do giải phẫu của bóng Vater liên quan đến đường mật nên biểu hiện lâm sàng của u bóng Vater thường tắc mật sớm, bệnh nhân đến viện vì vàng da vàng mắt, ngoài ra còn thấy các dấu hiệu như đau tức hạ sườn phải, ngứ a, kém ăn,…[15], [18], [30]. Có nhiều phương pháp điều trị u vùng bóng Vater như phẫu thuật triệt căn, nối mật ruột, dẫn lưu mật qua da, dẫn lưu mật qua nội soi, trong đó phẫu thuật triệt căn là phương pháp điều trị triệt để nhất, kéo dài khả năng sống [54]. Phương pháp điều trị còn phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh, do đó việ c chẩn đoán sớm các khối u có kích thước nhỏ ngày càng cần thiết và có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng bệnh [15]. Trong vài thập niên gần đây có nhiều phương tiện chẩn đoán u vùng bóng Vater như: các chất đánh dấu chỉ điểm khối u, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang quy ước, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu, nội soi dạ dày tá tràng, ch ụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, siêu âm nội soi…đã góp phần phát hiện sớm u vùng bóng Vater. Siêu âm là phương pháp thông dụng, đơn giản, dễ tiến hành nhưng đối với các khối u vùng bóng Vater thì chẩn đoán có nhiều hạn chế do vướng hơi của các quai ruột, khó khăn thăm khám các khối u nhỏ còn khu trú trong vùng bóng [29] [63]. Chụp cắt lớp vi tính ngày càng được áp dụng phổ biến và rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý u vùng bóng Vater. Chụp cắt lớp vi tính vớ i máy cắt lớp xoắn ốc, đa dãy đầu dò đã khắc phục một số nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, có khả năng chẩn đoán các khối u

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI XYZW LÊ HỒNG KỲ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG BÓNG VATER LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI XYZW LÊ HỒNG KỲ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG BÓNG VATER CHUYÊN NGHÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Mã số: 60.72.05 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN CÔNG HOAN HÀ NỘI - 2010 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U vùng bóng Vater thường xuất phát từ biểu mô của bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ, ống tụy đoạn ngã ba đường mật và biểu mô tá tràng quanh bóng Vater, có đến 98% là u ác tính, 2% là u nhú và u lành tính [29], [13], [52]. Do giải phẫu của bóng Vater liên quan đến đường mật nên biểu hiện lâm sàng của u bóng Vater thường tắc mật sớm, bệnh nhân đến viện vì vàng da vàng mắt, ngoài ra còn thấy các dấu hiệu như đau tức hạ sườn phải, ngứ a, kém ăn,…[15], [18], [30]. Có nhiều phương pháp điều trị u vùng bóng Vater như phẫu thuật triệt căn, nối mật ruột, dẫn lưu mật qua da, dẫn lưu mật qua nội soi, trong đó phẫu thuật triệt căn là phương pháp điều trị triệt để nhất, kéo dài khả năng sống [54]. Phương pháp điều trị còn phụ thuộc vào giai đoạn của bệnh, do đó việ c chẩn đoán sớm các khối u có kích thước nhỏ ngày càng cần thiết và có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng bệnh [15]. Trong vài thập niên gần đây có nhiều phương tiện chẩn đoán u vùng bóng Vater như: các chất đánh dấu chỉ điểm khối u, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang quy ước, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu, nội soi dạ dày tá tràng, ch ụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, siêu âm nội soi…đã góp phần phát hiện sớm u vùng bóng Vater. Siêu âm là phương pháp thông dụng, đơn giản, dễ tiến hành nhưng đối với các khối u vùng bóng Vater thì chẩn đoán có nhiều hạn chế do vướng hơi của các quai ruột, khó khăn thăm khám các khối u nhỏ còn khu trú trong vùng bóng [29] [63]. Chụp cắt lớp vi tính ngày càng được áp dụng phổ biến và rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý u vùng bóng Vater. Chụp cắt lớp vi tính vớ i máy cắt lớp xoắn ốc, đa dãy đầu dò đã khắc phục một số nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, có khả năng chẩn đoán các khối u 2 nhỏ, kích thước dưới 2 cm [43], có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 50%, giá trị dự đoán dương tính 82% cho các khối u lành hay ác tính [43], ngoài khả năng chẩn đoán vị trí, kích thước khối u còn đánh giá tình trạng xâm lấn hạch, mạch máu, di căn gan, đầu tụy, phúc mạc, phân loại giai đoạn bệnh, dự kiến phương pháp điều trị [43]. Cho đến nay, ở Việt Nam chưa có đề tài nghiên cứu nào đánh giá một cách đầ y đủ về đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT trong chẩn đoán u vùng bóng Vater. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater. 2. Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH: Năm 1971, Hounsfield và Ambrose (Anh) cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính sọ não đầu tiên. Năm 1974, Ledley (Mỹ) hoàn thành chiếc máy chụp cắt lớp vi tính toàn thân đầu tiên. Năm 1977, loại máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ 1 ra đời. Từ đó đến nay các thế hệ mới của chụp CLVT liên tiếp ra đời, thế hệ sau được cải tiến hơn thế hệ trước và đặc biệt hiện nay với thế h ệ máy đa dãy đầu dò (từ 4 – 320 dãy) đã đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Ở Việt Nam, năm 1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên bắt đầu hoạt động tại Bệnh viện Việt – Xô (nay là bệnh viện Hữu Nghị), ngày nay máy chụp CLVT đã trở nên phổ biến, được trang bị ngay ở ở các tuyến cơ sở [9]. 1.2. DỊCH TỄ HỌC: Ung thư vùng bóng Vater có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây, ít gặp hơn ung thư tụy nhưng nhiều gấp 2-3 lần ung thư tá tràng [28]. Ở Pháp: năm 1973 tại bệnh viện Saint Antoine trong 10 năm có 52 trường hợp u bóng Vater, ở bệnh viện Lille trong 17 năm có 26 trường hợp mắc bệnh, đến năm 1979 có 736 trường hợp mắc u vùng bóng Vater. Tỷ lệ mắc tương tự tại Anh và Mỹ, gặp 75% bệnh nhân trên 60 tuổi [15]. Tại Việt Nam, trước đây u bóng Vater ít được nghiên cứu, chỉ có thông báo ca lâm sàng, năm 1978 Nguyễn Đức Ninh đã báo cáo 5 trường hợp u bóng Vater [13], năm 1993 Đỗ Kim Sơn thông báo 2 trường hợp cắt khối tá tụy, 2 trường hợp mở tá tràng lấy u bóng Vater [19]. Gần đây, từ năm 1997 – 2001 tại bệnh viện Việt Đức, theo Đỗ Trường Sơn trong 73 trường hợp mổ 4 cắt khối tá tụy điều trị ung thư tụy ngoại tiết có 56 trường hợp được xác nhận trên vi thể là Adenocarcinoma của bóng Vater [20], tuổi mắc bệnh tại Việt Nam hay gặp từ 50-60 tuổi [5], [10]. Có các bệnh hay phối hợp với ung thư bóng Vater là sỏi mật, u lành tính ở bóng Vater, hội chứng Gardner và hội chứng Peutz – Jeghers [15], [31]. Gần đây có nhiều tác giả đã nghiên cứu kỹ về mối liên quan của ung thư bóng Vater với tuổi, giới tính, màu da, tôn giáo, nơi sống, tập quán ăn uống, uống rượu, hút thuốc, tiền sử bệnh, môi trường và nghề nghiệp Tất cả đều nhấn mạnh giả thiết là: các yếu tố có nguy cơ gây ung thư sẽ được bài tiết qua đường mật, đọng lại ở đoạn thấp ống mật chủ trước khi đổ vào tá tràng, làm tăng nguy cơ mắc bệnh [25]. 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH: 1.3.1. U bóng vater Trong các u bóng Vater hầu hết là u ác tính, u lành tính rất hiếm gặp. Về đại thể có các dạng: - U thể sùi dễ chảy máu, u màu trắng ngà, bở, chiếm một phần hoặc toàn bộ bóng Vater, 65% u lồi vào lòng tá tràng, hoặc đội niêm mạc tá tràng ở quanh nhú lên cao, do đó nội soi tá tràng có thể thấy u dễ dàng. - Thể xâm nhiễm làm cho thành bóng Vater dày, u phát triển trên niêm mạc thường đội niêm mạc lên trên, hay có loét ở đỉnh [15]. Về vi thể: ung thư biểu mô tuyến chiếm 98,1% trong các tổn thươ ng ác tính, gồm các thể [45]: - Ung thư biểu mô tuyến nhú (Papillary adenocarcinoma). - Ung thư biểu mô tuyến nhầy ( Mucinous adenocarcinoma). - Ung thư biểu mô tuyến bè (Trabecular adenocarcinoma). - Ung thư biểu mô tuyến ống (Tubular adenocarcinoma). - Ung thư biểu mô tuyến – nhung mao (Villous adenocarcinoma). 5 Hình 1.1: niêm mạc bình thường của bóng Vater (1.1.A). Adenocarcinoma của bóng Vater (1.1. C, D) [42]. 1.3.2. U đoạn thấp ống mật chủ Các khối u lành tính ở đoạn thấp OMC có tỷ lệ thấp thường có dạng u tuyến (Adenoma), u tuyến nang (Cystadenoma) [8], [49]; thường gặp ung thư đoạn thấp ống mật chủ, chiếm 32,5% các ung thư đường mật nói chung [17]. Về lâm sàng, ung thư ống mật chủ có liên quan mật thiết đến tình trạng tắc mật vô khuẩ n hoặc nhiễm khuẩn có mủ, phối hợp với bệnh cảnh sỏi đường mật gặp 1/3 trường hợp [17]. Hình ảnh đại thể: đặc trưng của các u đoạn thấp OMC là xâm lấn thành đường mật làm cho thành đường mật dày, hẹp và cứng. U phát triển trong lòng đường mật lên cao, xuống thấp hoặc xâm lấn ra ngoài thành đường mật. Hình ảnh vi thể: ung thư biểu mô tuyến chiếm 95% trong các khối u ác tính đoạn thấp OMC, đó là những ung thư phát triển từ biểu mô tuyến đường mật. Mô u được cấu tạo bởi các tế bào biểu mô cấu trúc tuyến, của đệm u xơ, gợi lại ít nhiều hình ảnh ống, nhú hoặc các tế bào dị sản ( ung thư tế bào vảy, tế bào hạt…). Cần thận trọng khi đưa ra chẩn đoán trong các trường hợp viêm, đặc biệt là loạn s ản, quá sản biểu mô đường mật [24]. 6 1.3.3. U tá tràng quanh bóng Vater U lành tính tá tràng thường gặp, trong đó u tuyến là thể phổ biến nhất trong các khối u lành tính, tổn thương có cuống hoặc không. Trong hội chứng polyp, tổn thương thường nhiều, điển hình là polyp tá tràng, polyp thể nhú là loại có nguy cơ ung thư hóa cao. Các u lành tính khác có thể gặp là u cơ trơn, u mỡ dưới niêm mạc, các u này thường được phát hiện tình cờ hoặc loét gây chảy máu tiêu hóa, biểu hiện triệu chứng xuất huyết tiêu hóa trên lâm sàng [22], [23], [35]. Ung thư tá tràng rất hiếm gặp, là loại ung thư tiên phát và không bao giờ xuất phát từ một ổ loét. Nếu nó ở trên bóng Vater và ở phần môn vị thì rất có thể chỉ là sự lan tràn của ung thư môn vị xuống tá tràng [22]. Hình ảnh vi thể: ung thư biểu mô tuyến là loại u ác tính tiên phát phổ biến nhất, các kết quả nghiên cứu cho thấy thường có sự phối hợp giữa ung thư biểu mô tá tràng quanh bóng với bệnh polyp mang tính chất gia đình, đặ c biệt trong hội chứng Gardner. Ngoài ra còn các u các tính khác không phải biểu mô như: u hạch ác tính, u cơ trơn ác tính và u carcinoid. U tế bào đảo tuỵ lạc chỗ trong thành tá tràng thường gây ra các vết loét. Các u ác tính thứ phát ở tá tràng thường do hậu quả của sự xâm lấn trực tiếp từ các cơ quan lân cận như: u đại tràng, ung thư túi mật, ung thư tuỵ và thận phải [6], [25]. Phân loại (TMN) u vùng bóng Vater theo hiệp hội ung thư Hoa Kỳ [15],[29], [34] TX: U nguyên phát không phát hiện được T0: không có bằng ch ứng của u Tis: u phát triển tại chỗ T1: khi là u sùi còn giới hạn nội bóng Vater, trong đoạn thấp ống mật chủ hay trong tá tràng, chưa xâm lấn xuống lớp sâu (hình 1.2.a) T2: u xâm lấn thành bóng Vater, xâm lấn thành ống mật chủ, xâm lấn lớp dưới niêm mạc thành tá tràng (hình 1.2. b) 7 T3: u xâm lấn ra lớp thanh mạc, xâm lấn nhu mô đầu tụy dưới 2 cm (hình 1.2.c) T4: u xâm lấn nhu mô đầu tụy trên 2 cm hoặc xâm lấn ra cơ quan lân cận (hình 1.2.d) NX: hạch vùng không thể xác định được N0: không có di căn hạch bạch huyết N1: có di căn hạch bạch huyết MX: di căn xa không thể xác định được M0: không có di căn xa M1: có di căn xa Hình 1.2: hình ảnh minh họa xâm lấn của u vùng bóng Vater Phân chia giai đoạn bệ nh Giai đoạn bệnh TMN 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T2, T3 N0 M0 III T1, T2, T3 N1 M0 IV T4 Các T N0, N1 N0, N1 M0 M1 8 1.4. CÁC BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU ỐNG MẬT CHỦ, ỐNG TỤY CHÍNH: Sự phát triển của tụy trong thời kỳ bào thai cho thấy: khi hai nụ tụy bụng và nụ tụy lưng hoà nhập với nhau thành một khối chung thì sự biến đổi về giải phẫu của hệ thống ống tụy cũng xảy ra rất đa dạng. Theo P. Kamina [11], [60] có đến 8 kiểu biến đổi giải phẫu của ống tụy chính và ống tụy phụ: A. Hai ố ng tụy phụ (Satorini) B. Tiếp nối giữa ống tụy chính và phụ C. Ống tụy bắt chéo D. Ống tụy bắt chéo 2 lần E. Hai ống chính phụ độc lập F. Hai ống tụy chính (Wirsung) G. Ống tụy uốn khúc H. Không có ống tụy phụ hoặc ống tụy phụ không tận hết ở tá tràng Hình 1.3: các biến đổi giải phẫu ống tụy chính và ống tụy phụ [...]... ngờ, kỹ thuật có giá trị dự báo dương tính rất cao (98%) [5] 18 Hình 1.15: hình ảnh si u âm giãn đường mật trong gan [27] Hình 1.16: hình ảnh giãn ống mật chủ (1.16 a), giãn ống tụy chính (h1.16.b) [29] Hình 1.17: hình ảnh si u âm khối u bóng Vater [36] 19 1.6.3.8 Chụp cắt lớp vi tính * Kỹ thuật thăm khám cắt lớp vi tính vùng bóng Vater: chụp cắt lớp vi tính trước và sau tiêm thuốc cản quang theo... với Vi t Nam trong giai đoạn hiện nay Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên c u đề tài này với hy vọng đóng góp phần nào trong chẩn đoán và đi u trị bệnh lý u vùng bóng Vater 27 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN C U: - Nghiên c u được tiến hành tại khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa ph u thuật ti u hóa, ph u thuật gan mật, ph u thuật cấp c u bụng và khoa đi u. .. độ của sự phù hợp giữa chẩn đoán CLVT và kết quả ph u thuật, giải ph u bệnh Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater bao gồm: chẩn đoán có u, chẩn đoán vị trí u, chẩn đoán mức độ xâm lấn, dự đoán phương pháp đi u trị Các giá trị là độ nhạy, độ đặc hi u, giá trị dự báo âm tính, giá trị dự báo dương tính độ chính xác Công thức tính được trình bày bằng bảng 2x2: Bảng kết quả... Chẩn đoán u: Chẩn đoán cắt lớp vi tính các khối u vùng bóng Vater dựa vào các d u hi u trực tiếp đó là các hình ảnh khối u đoạn thấp OMC, u bóng Vater, u tá tràng quanh bóng Vater Đồng thời vi c chẩn đoán cũng dựa vào d u hi u gián tiếp đó là giãn đường mật, giãn ống tụy chính Ngoài ra CLVT còn cho phép đánh giá mức độ lan rộng của khối u sang các tổ chức lân cận Đi u này rất có ý nghĩa trong vi c... Để nâng cao chất lượng chẩn đoán và đi u trị u vùng bóng Vater, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng được cải tiến và có nhi u đổi mới, nhằm đánh giá sự lan tràn trong bệnh lý u vùng này, dự đoán khả năng ph u thuật giúp các nhà ngoại khoa lựa chọn phương pháp đi u trị triệt để Những u vi t của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater được h u hết các tác giả trên thế giới thừa nhận,... đến vi n ở giai đoạn muộn, tiên lượng x u vì chỉ có 25,5 % số bệnh nhân có khối u khu trú ở bóng Vater, số còn lại đ u đã xâm lấn ra xung quanh [10] Trần Công Hoan, Bùi Văn Lệnh trong nghiên c u đặc điểm CHT của ung thư bóng Vater thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 61,7 %, hình ảnh giãn đường mật trong và ngoài gan là 100%, hình ảnh ống mật chủ bị cắt cụt là 45,7 % [5] Để nâng cao chất lượng chẩn đoán. .. pháp đi u trị: DPC, nối mật ruột 2.4 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN C U: - Máy chụp cắt lớp vi tính Somatom Emotion 2 dãy đ u dò của hãng Siemens, được đặt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh vi n Vi t Đức hoặc bệnh nhân được chụp CLVT ổ bụng tại các cơ sở khác với đi u kiện chụp đúng kỹ thuật, có thể phân tích hình ảnh tổn thương trên phim 2.5 KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LI U: thu thập theo bệnh án m u: - Người thu thập... giải ph u của ống tụy chính đổ trực tiếp vào tá tràng [5] 23 Hình1 .19: giãn ống mật chủ và ống tụy chính do u bóng Vater [65] - Chẩn đoán mức độ lan rộng của khối u: Cắt lớp vi tính là phương tiện cần thiết để đánh giá sự lan rộng của u vùng bóng Vater Đặc biệt cắt lớp vi tính xoắn ốc với các lát cắt mỏng, có nhi u giá trị trong vi c phát hiện di căn xa và xâm lấn mạch m u, dự kiến phương pháp đi u trị... nay với si u âm m u, chụp CLVT, cộng hưởng từ đã hạn chế chỉ định chụp động mạch để chẩn đoán xâm lấn mạch m u của u vùng bóng Vater [14] Hình 1.11: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên trên phim chụp mạch m u [47] 1.6.3.3 Chụp cộng hưởng từ Chụp cộng hưởng từ (CHT) tuỵ mật là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, u điểm của kỹ thuật này là có thể thực hiện nhi u lớp cắt ở mọi mặt... nghiên c u: - Phương pháp mô tả cắt ngang có so sánh gồm hai phần: Phần 1: mô tả các d u hi u tổn thương trên CLVT Phần 2: so sánh kết quả với kết quả ph u thuật-giải ph u bệnh - Cỡ m u nghiên c u: chọn tất cả các bệnh nhân được mổ u vùng bóng Vater tại bệnh vi n Vi t Đức thời gian từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2010, kết quả thu nhận được 38 bệnh nhân đạt ti u chuẩn lựa chọn 2.3.2 Nội dung nghiên c u: . cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater với 2 mục ti u sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater. 2. Đánh giá giá trị của chụp cắt. LÊ HỒNG KỲ NGHIÊN C U ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG BÓNG VATER CHUYÊN NGHÀNH: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Mã số: 60.72.05 LUẬN VĂN THẠC SỸ. nghiên c u nào đánh giá một cách đầ y đủ về đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT trong chẩn đoán u vùng bóng Vater. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên c u đặc điểm hình ảnh của chụp cắt