Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của cộng hưởng từ trong chẩn đoán các khối u di căn não được phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ Các khối u não nói chung và u di căn não nói riêng là bệnh lý hay gặp của lâm sàng thần kinh, các khối u não chiếm khoảng 2% trong tổng số các khối u của cơ thể người lớn, chiếm 20-25% các khối u ở trẻ em, chiếm 2,4% nguyên nhân gây tử vong của các loại u, đứng thứ năm sau các loại u: u phổi, u vú, u cổ tử cung, và u đường tiêu hoá. Trong u não thì u di căn não chiếm 30-50% [36], [40], [46] Theo B. E. Pollock và R. L Foote trong tài liệu khi nghiên cứu về u di căn não (UDCN) công bố năm 2007 thì mỗi năm ở Mỹ có 350.000 đế n 400.000 trường hợp UDCN [35]. Tiên lượng bệnh thường xấu khi đã có di căn ở não. Phần lớn UDCN được phát hiện trong quá trình điều trị ung thư nguyên phát. Tuy nhiên cũng có 15% trường hợp phát hiện được UDCN trước khi phát hiện được khối u nguyên phát, tại Việt nam phần lớn phát hiện UDCN chưa phát hiện khối u nguyên phát. Những dấu hiệu thường gặp là đau đầu, động kinh, liệt và rối loạn trí nhớ [22], [34], [45]. U di căn não là lo ại u ác tính từ cơ quan khác di căn đến não, lần đầu tiên được Schraut mô tả năm 1853. Kernohan J.W là người mổ UDCN đầu tiên (1940) bệnh nhân sống được 4 năm. Từ đó đã có rất nhiều nghiên cứu về UDCN [38]. U di căn não và u não hiện nay chủ yếu giải quyết bằng phẫu thuật kết hợp với xạ trị và hoá chất, mặc dù có rất nhiều tiến bộ của gây mê hồi sức, củ a phẫu thuật thần kinh nhưng tỷ lệ tử vong của u di căn não cũng còn rất cao, theo Jeffrey J.R ước tính u não là nguyên nhân tử vong của 90.000 bệnh nhân Mỹ hàng năm [28]. Ngày nay phẫu thuật thần kinh nói chung ở Việt nam ngày càng phát triển đặc biệt vi phẫu đòi hỏi tính chính xác, tỷ mỷ, chi tiết trong chẩn đoán, để người thầy thuốc ngoại khoa có chỉ định mổ hay không, đường mổ, tiên lượng cuộc mổ...để cứu sống người bệnh hay cũng đảm bảo cho cuộc sống còn lại của bệnh nhân có chất lượng hơn. Hiện nay mổ UDCN tại Bệnh viện Việt Đức ngày càng nhiều và thời gian sống sau mổ trung bình là 8 tháng, với 97,5 % lấy hết u và 86,4 % số bệnh nhân cải thiện cu ộc sống sau mổ [2]. CHT với tính ưu việt vượt trội so với CLVT về độ nhậy trong phát hiện tổn thương do có khả năng quan sát nhiều hướng trong không gian, có nhiều chuỗi xung để định hướng đánh giá bản chất của tổn thương, liên quan của tổn thương với các thành phần lân cận, ít bị nhiễu ảnh do xương sọ, bệnh nhân không bị nhiễm phóng xạ.... Mặt khác, hiện nay máy cộng h ưởng từ được lắp đặt tại nhiều bệnh viện trung ương và các thành phố lớn, việc chẩn đoán các bệnh lý nội sọ nói chung và UDCN nói riêng cần được nghiên cứu sâu nhằm đưa ra một số dấu hiệu đặc hiệu giúp thầy thuốc chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng chẩn đoán sớm bệnh này. Trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh có nhiều đề tài nghiên cứu về khối u nội s ọ nói chung, nhưng riêng nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ u di căn não thì chưa được đề cập, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ đối với u di căn não” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của cộng hưởng từ đố i với u di căn não. 2. Nhận xét giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u di căn não.

trường đại học y hμ nội

-*** -

Nguyễn hữu thường

NGHiên CứU đặc điểm hình ảnh Của CộNG Hưởng Từ TRONG CHẩN

đoáN Các KHốI U DI CăN N∙O được

phẫu thuật

luận văn thạc sỹ y học

- hà nội 2010 -

trường đại học y hμ nội

-*** -

Nguyễn hữu thường

NGHiên CứU đặc điểm hình ảnh Của CộNG Hưởng Từ TRONG CHẩN

đoáN Các KHốI U DI CăN N∙O được

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tôi được sự quan tâm

và giúp đỡ rất nhiều của các thầy, nhà trường, các bệnh viện, đồng nghiệp, gia đình và bè bạn

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc

của mình tới PGS TS Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán

hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Thầy là người truyền đạt cho tôi những kiến thức, phương pháp và tác phong làm việc nghiêm túc, người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập cũng như trong quá trình hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS TS Phạm Minh

Thông - Phó giám đốc kiêm trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện

Bạch Mai, Phó trưởng bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, thầy đã dìu dắt giúp đỡ, chỉ bảo tôi những bước đầu tiên khi mới vào học

Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS Nguyễn Quốc Dũng -

Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị, là người thầy, người đồng nghiệp và cũng là người anh đã chỉ bảo, định hướng cho tôi những bài học đầu tiên giúp tôi đến với chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh và giúp tôi vượt qua những khó khăn vướng mắc trong công việc và trong cuộc sống

Tôi xin gửi lời cám ơn tới các thầy trong bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường đại học Y Hà Nội, các thầy đã truyền đạt kiễn thức, kinh nghiệm nghề nghiệp cho tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng đánh giá đề cương

và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Các thấy đã dành nhiều thời gian quý báu của mình hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

viên trong khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai Các thầy, các anh, các chị và các bạn đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp, chỉ bảo và chia sẻ với tôi những lúc khó khăn và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Tổ chức cán bộ, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Mắt trung ương đã tạo mọi điều kiện cho tôi đi học

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc của mình tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp tôi trong suốt quãng thời gian học tập và hoàn thành luận văn này

Xin gửi lời cảm ơn chân thành tới khoa Phẫu thuật Thần kinh, khoa Giải phẫu bệnh và phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình làm luận văn

Tôi xin cảm ơn bạn bè nhóm học viên cao học Chẩn đoán hình ảnh khoá 17, các học viên nội trú, chuyên khoa cùng chuyên ngành đã giúp đỡ tôi, khích lệ động viên tôi trong quá trình học tập, cùng chia sẻ những vui buồn trong cuộc sống

Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân yêu trong gia đình, bố, mẹ, vợ và anh em đã chịu nhiều hy sinh, thiệt thòi, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi được học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2010

Nguyễn Hữu Thường

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác

Nguyễn Hữu Thường

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1

TỔNG QUAN

3

1.1 Tình hình nghiên cứu u di căn não trên thế giới và Việt nam 3

1.2 Vị trí và nguồn gốc u di căn não 6

1.3 Cơ chế bệnh sinh u di căn não 7

1.4 Kỹ thuật chụp và giải phẫu não trên cộng hưởng từ 11

1.5 Chẩn đoán u di căn não 15

1.6 Điều trị u di căn não 28

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

Chương 3

3.1.1 Phân bố theo tuổi

3.1.2 Phân bố theo giới 39

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng khi vào viện

3.1 4.Nguồn gốc u di căn 40

3.2 Các dấu hiệu trên cộng hưởng từ 41

3.2.1 Các dấu hiệu trực tiếp 41

3.2.2 Các dấu hiệu gián tiếp 48

3.3 So sánh đặc điểm u có nguồn gốc từ phổi và u không rõ nguồn gốc 49

3.5 So sánh giá trị của cộng hưởng từ với phẫu thuật

3.6 So sánh giá trị của cộng hưởng từ với cắt lớp vi tính 53

Se ( Sensitivity) Độ nhạy

PPV (Positive Predictive Value) Giá trị dự báo dương tính

Bảng 3.1 Các triệu chứng khi vào viện 39

Bảng 3.2 Nguồn gốc u 40

Bảng 3.3 Vị trí UDCN trên CHT 41

Bảng 3.4 So sánh số lượng u cùng bên và khác bên bán cầu 42

Bảng 3.5 Kích thước UDCN trên CHT 42

Bảng 3.6 Số lượng UDCN trên CHT 44

Bảng 3.7 Cấu trúc UDCN trên CHT 44

Bảng 3.8 Tín hiệu của UDCN trên CHT trước tiêm 45

Bảng 3.9 Tín hiệu của UDCN trên Diffusion 46

Bảng 3.10 Đặc điểm ngấm thuốc 47

Bảng 3.11 Ranh giới của UDCN trên CHT 48

Bảng 3.12 Chảy máu trong u 48

Bảng 3.13 Vôi hoá trong u 48

Bảng 3.14 Xâm lấn màng não 49

Bảng 3.15 Phù não trên CHT 49

Bảng 3.17 So sánh u có nguồn gốc từ phổi và u không rõ nguồn

gốc

50

Bảng 3.18 Độ nhạy và giá trị dựu báo dương tính 53

Bảng 3.19 Đối chiếu vị trí u với phẫu thuật 53

Bảng 3.20 Đối chiếu xâm lấn màng não 54

Bảng 3.21 So sánh kích thước u CHT và CLVT 54

Bảng 3.22 Số lượng u CHT và CLVT 55

Bảng 3.23 Số lượng u CHT và CLVT 55

Bảng 3.25 Phù não quanh u CHT và CLVT 56

Bảng 3.26 So sánh xâm lấn màng cứng CHT và CLVT 56

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 39

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các khối u não nói chung và u di căn não nói riêng là bệnh lý hay gặp của lâm sàng thần kinh, các khối u não chiếm khoảng 2% trong tổng số các khối u của cơ thể người lớn, chiếm 20-25% các khối u ở trẻ em, chiếm 2,4% nguyên nhân gây tử vong của các loại u, đứng thứ năm sau các loại u: u phổi,

u vú, u cổ tử cung, và u đường tiêu hoá Trong u não thì u di căn não chiếm 30-50% [36], [40], [46]

Theo B E Pollock và R L Foote trong tài liệu khi nghiên cứu về u di căn não (UDCN) công bố năm 2007 thì mỗi năm ở Mỹ có 350.000 đến 400.000 trường hợp UDCN [35] Tiên lượng bệnh thường xấu khi đã có di căn ở não Phần lớn UDCN được phát hiện trong quá trình điều trị ung thư nguyên phát Tuy nhiên cũng có 15% trường hợp phát hiện được UDCN trước khi phát hiện được khối u nguyên phát, tại Việt nam phần lớn phát hiện UDCN chưa phát hiện khối u nguyên phát Những dấu hiệu thường gặp là đau đầu, động kinh, liệt và rối loạn trí nhớ [22], [34], [45]

U di căn não là loại u ác tính từ cơ quan khác di căn đến não, lần đầu tiên được Schraut mô tả năm 1853 Kernohan J.W là người mổ UDCN đầu tiên (1940) bệnh nhân sống được 4 năm Từ đó đã có rất nhiều nghiên cứu về UDCN [38]

U di căn não và u não hiện nay chủ yếu giải quyết bằng phẫu thuật kết hợp với xạ trị và hoá chất, mặc dù có rất nhiều tiến bộ của gây mê hồi sức, của phẫu thuật thần kinh nhưng tỷ lệ tử vong của u di căn não cũng còn rất cao, theo Jeffrey J.R ước tính u não là nguyên nhân tử vong của 90.000 bệnh nhân Mỹ hàng năm [28]

Ngày nay phẫu thuật thần kinh nói chung ở Việt nam ngày càng phát triển đặc biệt vi phẫu đòi hỏi tính chính xác, tỷ mỷ, chi tiết trong chẩn đoán,

để người thầy thuốc ngoại khoa có chỉ định mổ hay không, đường mổ, tiên lượng cuộc mổ để cứu sống người bệnh hay cũng đảm bảo cho cuộc sống còn lại của bệnh nhân có chất lượng hơn

Hiện nay mổ UDCN tại Bệnh viện Việt Đức ngày càng nhiều và thời gian sống sau mổ trung bình là 8 tháng, với 97,5 % lấy hết u và 86,4 % số bệnh nhân cải thiện cuộc sống sau mổ [2]

CHT với tính ưu việt vượt trội so với CLVT về độ nhậy trong phát hiện tổn thương do có khả năng quan sát nhiều hướng trong không gian, có nhiều chuỗi xung để định hướng đánh giá bản chất của tổn thương, liên quan của tổn thương với các thành phần lân cận, ít bị nhiễu ảnh do xương sọ, bệnh nhân không bị nhiễm phóng xạ Mặt khác, hiện nay máy cộng hưởng từ được lắp đặt tại nhiều bệnh viện trung ương và các thành phố lớn, việc chẩn đoán các bệnh lý nội sọ nói chung và UDCN nói riêng cần được nghiên cứu sâu nhằm đưa ra một số dấu hiệu đặc hiệu giúp thầy thuốc chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng chẩn đoán sớm bệnh này

Trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh có nhiều đề tài nghiên cứu về khối

u nội sọ nói chung, nhưng riêng nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, giá trị của cộng hưởng từ u di căn não thì chưa được đề cập, vì vậy chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán

của cộng hưởng từ đối với u di căn não” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của cộng hưởng từ đối với u di căn não

2 Nhận xét giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u di căn não

Theo Jacson Seehan (Virginia) và Jonas Seehan (Pennsylvinia) vào năm

2007 UDCN chiếm tỷ lệ trên 50% tổng số u não [40]

Nghiên cứu của Học viện quốc gia Mỹ về bệnh lý thần kinh năm 1975 cho thấy trong tổng số 34.410 bệnh nhân u não có 17.030 u não nguyên phát

-Tuy nhiên theo B E Pollock và R L Foote trong tài liệu khi nghiên cứu

về UDCN công bố năm 2000 thì mỗi năm ở Mỹ có 350.000 đến 400.000 trường hợp UDCN [35]

Về nguồn gốc u nhiều tác giả cho rằng di căn tới não hay gặp nhất là do 5 loại ung thư sau: ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đường tiêu hoá, ung thư

hệ tiết niệu và u hắc tố [28], [50], [30]

Ở người trẻ tuổi thì bệnh bạch cầu thường di căn tới hệ thần kinh sau đó

là u lympho, sarcoma xương, sau cùng là ung thư cơ vân [51]

U hắc tố thường di căn tới não ở nam giới hơn nữ giới, u hắc tố ở đầu và

cổ thường di căn lên não nhiều hơn ở nơi khác [23], [26]

Tỷ lệ mắc UDCN cũng tăng dần theo tuổi, Patchel cho rằng 60% bệnh nhân mắc UDCN nằm trong độ tuổi từ 50-70, 6% gặp ở trẻ em Theo Anil Khosla thì hầu hết UDCN xảy ra ở độ tuổi từ 35 đến 70 [19], [48]

Các bệnh nhân có UDCN chỉ có 15% có biểu hiện triệu chứng và 43-60%

có bất thường phim phổi như ung thư phế quản hoặc nhu mô phổi [50]

UDCN ở trẻ em thì chiếm 6% trong các trường hợp [20]

UDCN thường theo đường máu còn di căn từ khu vực lân cận là rất ít [23]

Nghiên cứu trong 20 năm qua tại Mỹ cũng cho thấy tỷ lệ UDCN ngày càng có xu hướng tăng dần Lý giải về hiện tượng này Hội ung thư Mỹ cho rằng tỷ lệ sống sót sau 5 năm của các loại ung thư từ 50% ở thời kỳ 1974 -

1976 lên tới 65% giai đoạn 1995 – 2001 [23]

1.1.2 Nghiên cứu u di căn não tại Việt Nam

Tại Việt Nam các nghiên cứu về UDCN còn rất ít, chiếm tỷ lệ thấp trong những năm trước đây: Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng nghiên

cứu 408 trường hợp u não trong 16 năm cho biết UDCN chiếm 7% [15]

thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức của Dương Chạm Uyên, Lê Văn Trị và cộng sự (2003) trên 1037 trường hợp mổ u não có mô bệnh học cho thấy tỷ

phát không dài nên ít di căn lên não

1.2 Vị trí và nguồn gốc u di căn não

1.2.1 Vị trí của u di căn não

U di căn não khu trú ở nhu mô với 75% trường hợp tính cả những trường hợp u màng não do ung thư biểu mô Với 80% trường hợp xảy ra với

di căn đơn ổ ở bán cầu Vị trí thường gặp là sau rãnh Sylvius gần với điểm nối giữa vùng thái dương vùng đỉnh và vùng chẩm Khối u di căn này có thể phát triển dẫn tới đè ép những nhánh tận của động mạch não giữa và phát triển vào khoảng giữa chất xám và chất trắng [52]

Tiểu não cũng là một vị trí thường gặp của u di căn tiểu não Tại vị trí này

có tới 16% trường hợp u di căn đơn ổ vùng hố sau của người lớn Sự lan tới

tiểu não có thể do u di chuyển theo những mạch máu của màng cứng và cột

sống [28]

UDCN thường ở những nơi có nguồn cung cấp máu dồi dào vì tế bào

ung thư phần lớn di căn theo đường máu [44]

1.2.2 Nguồn gốc u di căn não

Theo nghiên cứu năm 2001 trên 2700 người lớn tuổi tại Ketfering (New

York, Mỹ) với các trường hợp mắc các khối u di căn đã được tiến hành giải

phẫu bệnh Kết quả có được như sau [44]:

Bảng1.1 Nguồn gốc u di căn não tại Ketfering (2001)

Nguồn gốc Tỷ lệ %

Phổi 48%

Vú 15% Ung thư hệ niệu dục 11%

Hắc tố 9% Lympho 1%

K xương 10%

U nguyên bào thần kinh 5%

U đầu cổ 6% Nhiều tác giả cho rằng, u nguyên phát di căn tới não hay gặp nhất là do 5

loại ung thư sau: ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đường tiêu hoá, ung thư

hệ tiết niệu và u hắc tố [28], [49]

1.3 . Cơ chế bệnh sinh u di căn não

Di căn là một quá trình bao gồm rất nhiều bước Những cơ chế quan trọng và sự thường di căn tới não hiện nay vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ Cả tế bào ung thư di căn tới não và môi trường của não bộ cũng là

những yếu tố rất quan trọng trong quá trình di căn [4], [23], [39]

1.3.1 Tế bào di căn

Hầu hết tế bào ung thư phát triển từ những dòng tế bào đơn Một giả thuyết cho rằng ung thư phát triển từ tế bào mầm, những tế bào đó có khả năng phục hồi và tái sinh [52], [53], [54]

Chỉ có khoảng 15% những tế bào ung thư là có khả năng di căn

Khi tế bào ung thư di căn sớm điều đó được cho là loại ung thư dễ di căn Khi mà di căn muộn trong một bệnh nào đó thì được coi là tế bào có thể

cần một thời gian dài để phát triển [23]

1.3.2 Môi trường vi mô

Giả thuyết về huyết động của di căn đã được Jamé Ewing khám phá năm 1940 Ông đã chứng minh sự di chuyển của tế bào ung thư hầu hết theo đường máu và đường bạch huyết Tế bào ung thư xâm nhập vào mạch máu, mạch bạch huyết do sự phá hủy cấu trúc thành mạch Chính những tế bào này sẽ di chuyển theo đường máu hoặc đường bạch huyết Những tế bào ung thư này sẽ dừng lại tại các vị trí nào đó sẽ phát triển và tạo thành các khối u thứ phát (Hình 1.1) [23]

Hình 1.1 Huyết động của di căn (Gavrilovic2005)[23]

Giả thuyết “hạt giống và phù sa” được Stephen Paget khởi xướng vào năm 1889 khi ông nghiên cứu 735 trường hợp ung thư vú và phát hiện rằng

dù sự cấp máu tới thận và lách nhiều nhưng gan lại là nơi thường thấy của sự

di căn Ông không thể giải thích được sự phân tán ngẫu nhiên bằng cơ chế huyết động Ông cho rằng có thể do một số cơ quan có ái lực với các loại tế bào ác tính nên tế bào ung thư sẽ dừng lại ở đó và phát triển thành khối u thứ phát Dẫn tới hình thành giả thuyết “ Hạt giống và phù sa” Giả thuyết này của ông ngày nay đã được chứng minh bởi Tarin [39], [45]

Hình1.2 Sự tương thích mô của tế bào ung thư (Tarin 1984)[45]

Khèi u nguyªn ph¸t

U thø ph¸t

Khèi u thø ph¸t B¹ch m¹ch

M¹ch m¸u

TÕ bµo nguån C¬ quan X C¬ quan Y

Hai giả thuyết này không loại trừ lẫn nhau Tế bào ung thư tới các cơ quan khác qua đường mạch máu và hệ bạch huyết Khi tế bào ung thư tới các

cơ quan, cơ quan nào có ái lực với chúng thì tế bào ung thư sẽ dừng lại ở đó

và tạo thành khối u thứ phát

1.3.3 Quá trình di căn

Là một chuỗi các bước phức tạp và khó khăn, thuật ngữ “metastatic cascade” - đợt di căn, đó là sự hoàn thành của việc reo rắc của tế bào ung thư xảy ra Quá trình đó bao gồm: quá trình tách ra, xâm nhập mạch máu, vận chuyển hoặc tắc mạch, thoát ra ngoài mạch, xâm nhập cơ quan và phát triển mạch [19], [23]

Quá trình tách ra: do sự giảm của caherin và sự tăng N-caherin cadherins là một protein chủ chốt chứa đựng trong tế bào để gắn các tế bào với nhau N-cadherin làm thúc đẩy quá trình di chuyển và xâm nhập bằng cách cho phép tế bào ung thư tấn công và xâm nhập vào lớp chất đệm thần kinh [23]

Xâm nhập mạch máu: với sự tham gia của MMPs là một enzym chìa khoá có tác dụng ly giải protein dẫn tới sự giáng hoá của một số protein như

là collagens, laminin và fibronectin Sự mất hoạt động tái tạo của tế bào cơ dẫn tới cho phép tế bào ung thư xâm nhập vào mạch máu [23]

Vận chuyển và gây tắc mạch: Selectin là một dạng của phân tử bám dính tế bào bao gồm L-selectin, P-selectin và E-selectin Selectin giúp cho tế bào ung thư kết hợp với bạch cầu và tiểu cầu và những thành phần này hoạt động như là thành phần hộ tống [23]

Thoát mạch: tế bào ung thư có thể xâm lấn tới mô xung quanh bằng cách biến đổi hình dạng Từ một khối u nhỏ ban đầu trong mạch máu có thể sinh sản và phát triển thành một khối u lớn hơn cho phép xuyên qua lớp tế bào nội mạch của mạch máu tới bám vào lớp màng cơ bản [23], [43]

Xâm nhập cơ quan và phát triển : tế bào ung thư tại mô đích phát triển

âm thầm do hoạt động sinh sản của chúng bị hạn chế bởi hiện tượng chết

theo chương trình tăng lên và hạn chế tăng sinh mạch Do vây chúng sẽ duy trì tình trạng này một cách cân bằng tới khi có sự gián đoạn, một hoặc nhiều

tế bào khác có khả năng chống lại hiện tượng chết theo chương trình và hạn chế tăng sinh mạch khi đó chúng sẽ phát triển một cách quá mức [43]

Tăng sinh mạch: một khối u không thể phát triển từ 1mm3 thành 2mm3

trừ khi nó có những mạch máu cung cấp cho chính nó, do vậy cần có sự tăng sinh mạch Một số các yếu tố bao gồm những mạch máu mới và những yếu

tố phát triển nội mạc mạch (Vascular Endothelial Growth Factor: VEGF), yếu tố phát triển sợi cơ bản (Basic Fibroblast Growth Factor: BFGF), yếu tố sinh sản tiểu cầu (Platelet Derive Growth Factor: PDGF) và yếu tố phát triển thượng bì (Epidermal Growth Factor: EGF) Sự tăng sinh mạch là một quá trình tiến triển gồm rất nhiều bước Đầu tiên tế bào nội mạc sinh sản và xâm nhập vào mạng ngoài tế bào Sau đó chúng tập hợp lại thành các mạch máu những mạch này là có sự điều chỉnh cao hơn so với những mạch máu ở mô bình thường [23]

Hình 1.3 Quá trình di căn (Gavrilovic 2005)[23]

Khèi u nguyªn ph¸t T¨ng sinh X©m nhËp Di chuyÓn vµ t¾c m¹ch

Tho¸t m¹ch B¸m vµo thµnh m¹ch N»m l¹i ë c¸c c¬ quan

m«i tr−êng vi m« T¨ng sinh

Di c¨n

VËn chuyÓn

1.4 Kỹ thuật chụp và tín hiệu của não trên cộng hưởng từ

CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác, và hiệu quả nhất

để đánh giá giải phẫu học Nguyên lý CHT phụ thuộc vào sự biến đổi của mật độ các proton, thời gian thư duỗi dọc (T1W), và thời gian thư duỗi ngang (T2W) Trên CHT để đánh giá sự tương phản của hình ảnh có thể sử dụng nhiều loại xung khác nhau và thay đổi các thông số khác nhau Phân tích hình ảnh chủ yếu dựa vào ba chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR

Chuỗi xung T2W là chuỗi xung dễ phát hiện các bất thường trong nội

sọ T1W không tiêm thuốc sử dụng trong chẩn đoán ban đầu Để chẩn đoán bệnh cần sử dụng thuốc đối quang từ (Gadolinium) tiêm đường mạch máu với liều 0,1-0,2 ml/kg Thuốc này bình thường không thể vượt qua được hàng ra máu não, nếu hàng rào máu não bị phá vỡ do quá trình bệnh lí thì thuốc đối quang từ này sẽ lan vào các khoang kẽ và làm thu ngắn thời gian thư duỗi T1W của mô đó, dẫn đến làm tăng tín hiệu trên T1W [18], [47]

Để đánh giá giải phẫu nội sọ trên CHT về hình thể và vị trí cơ bản dựa trên giải phẫu học thông thường Riêng từng mô trong não bộ có mật độ proton khác nhau, nên hình ảnh sẽ khác nhau trong mỗi chuỗi xung và khác nhau trên các chuỗi xung khác nhau [18], [47]

Trên T1W:

Nhu mô não xám có màu xám, nằm ở ngoài cùng của vỏ não và ở các nhân xám trung ương; nhu mô não trắng có màu trắng nằm trong nhu mô não xám, nằm ở thân não, cầu não và hành não Dịch não tuỷ giảm tín hiệu đều hay không đều thường có màu đen đồng nhất, nằm trong hệ thống não thất và giữa các rãnh cuộn não

Trên T2W:

Chất xám có màu trắng; chất trắng có màu xám đen; dịch não tuỷ có màu trắng đồng nhất

FLAIR: Tín hiệu các thành phần giống tín hiệu T2W, riêng dịch não

tuỷ giảm tín hiệu đều hay không đều thường có màu đen đồng nhất

T1W có tiêm thuốc đối quang từ: bình thường chỉ có màng não ngấm thuốc đối quang từ, nhu mô não không ngấm thuốc, chỉ khi có tổn thương phá huỷ hàng rào mạch máu não thì các mạch máu trong nhu mô mới ngấm thuốc thể hiện tăng tín hiệu trên T1W [18]

Để xác định giải phẫu cũng như để phân tích các tổn thương trên CHT thông thường chúng ta sử dụng ba hướng cắt khác nhau trong không gian đó là: mặt phẳng ngang, đứng ngang và đứng dọc

Mặt phẳng ngang (axial): thường là mặt phẳng đi qua đường OM (orbito-meatal) nối lỗ tai ngoài - đuôi mắt, hoặc đi qua đường CA-CP (commissure arterior-commissure posterior) là đường thẳng đi qua mép trắng trước và mép trắng sau [18]

Mặt phẳng đứng ngang (coronal): là mặt phẳng tạo với đường OM một góc -800, hoặc là mặt phẳng dọc qua mép trắng thước VCA (vertical commissure arterior) và mặt phẳng dọc qua mép trắng sau VPC (vertical commissure posterior), là mặt phẳng vuông góc với đường CA-CP đi qua mép trắng trước và mép trắng sau [18]

Mặt phẳng đứng dọc (sagital): là mặt phẳng song song với đường giữa

Hình 1.4 Minh họa các mặt phẳng thăm khám trên CHT [18]

Đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho não

Não được nuôi bởi hai nguồn mạch máu là động mạch cảnh trong và động mạch sống nền [13], [39]

Động mạch cảnh trong: hai bên bắt nguồn từ xoang cảnh động mạch

cảnh gốc, đi thẳng lên phía bên cổ tới lỗ động mạch cảnh ở nền sọ, đi trong xương đá, qua xoang tĩnh mạch hang ở hai bên thân xương bướm, vào khoang dưới nhện và tận hết ở ngang mức lỗ rách trước bằng cách chia làm bốn ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước Nhánh bên duy nhất của động mạch cảnh trong là động mạch mắt [39]

Hai động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn, qua mỏm

ngang các đốt sống cổ và lỗ chẩm Vào trong sọ hợp thành động mạch thân nền ở rãnh hành cầu Động mạch thân nền cho hai nhánh tận là động mạch não sau và nhiều nhánh bên [39]

Hai hệ thống động mạch trên nối với nhau ở nền sọ xung quanh yên bướm để tạo thành vòng nối động mạch gọi là đa giác Willis, bao gồm 7 cạnh, hai động mạch não trước (đoạn A1), hai động mạch não sau (đoạn P1), hai động mạch thông sau và động mạch thông trước [39]

Động mạch não trước: nhánh nông cấp máu cho mặt ngoài vỏ não thuộc

hồi trán một, hồi trán hai và 1/4 trên của hồi trán lên Các nhánh sâu của động mạch não trước có một nhánh quan trọng là động mạch Heubner tưới máu cho phần trước của bao trong, nhân đuôi và nhân bèo [39]

Động mạch não giữa: nhánh nông tưới máu cho mặt ngoài hồi trán ba và

3/4 dưới của hồi trán lên 1/2 ngoài của thuỳ trán Động mạch não giữa còn tưới máu cho mặt ngoài thuỳ thái dương, thuỳ đỉnh và 1/2 trước của thuỳ chẩm Nhánh sâu của động mạch não giữa có một nhánh quan trọng là động

mạch thể vân bên (lateral striate artery) cung cấp máu cho vùng bao trong,

nhân đuôi, nhân bèo và đồi thị, động mạch này còn gọi là động mạch Charcot [39]

Động mạch mạch mạc trước: chạy vào các màng mạch để tạo thành đám

rối màng mạch bên, giữa và trên [39]

Động mạch sống nền: cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu tiểu não và thân

não Hai động mạch não sau và hai nhánh tận cùng của động mạch sống nền tưới máu cho mặt dưới của thuỳ thái dương và mặt giữa của thuỳ chẩm [39]

Động mạch não trước

Động mạch não giữa

Động mạch não sau

Hình 1.5 Hình minh họa vùng cấp máu của các động mạch não

nhìn từ mặt bên [39]

1.5 Chẩn đoán u di căn não

1.5.1 Lâm sàng

Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Khi một trong ba thành phần (mô não và các màng não, máu trong các mạch máu, dịch não tuỷ) tăng thể tích quá mức hay có thêm thành phần thứ

tư (máu tụ, áp xe, u não ) các triệu chứng sẽ xuất hiện tạo thành hội chứng tăng áp lực nội sọ Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng những khối u phát triển không nhanh thì phải đạt tới 100g mới bắt đầu gây triệu chứng lâm sàng Nếu u phát triển với tốc độ cao thì triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện sớm Có những tổn thương phát triển âm thầm gần như không có biểu hiện lâm sàng đến khi chèn ép lưu thông dịch não tuỷ hội chứng tăng áp lực nội sọ mới xuất hiện đột ngột và diễn biến nhanh [3], [11], [12]

- Nhức đầu: thường lan toả, lúc đầu âm ỉ về sau hầu như ngày nào cũng

nhức, thường buổi sáng nhức nhiều hơn [10], [16]

- Nôn: Thường xảy ra vào buổi sáng, bệnh nhân nôn thành vòi trước đó

không buồn nôn và không có dấu hiệu báo trước [10]

- Các chức năng thần kinh cao cấp thường giảm sút: học hành giảm

sút ở trẻ em, làm ăn hay cộng tác kém năng nổ ở người lớn Khi tăng áp lực nội sọ đã nặng bệnh nhân thường tiểu không tự chủ về sau tri giác giảm dần

đi đến hôn mê [10]

- Phù gai thị: do rối loạn huyết động học gây nên bởi áp lực trong sọ

tăng cao hơn bình thường vì vậy lưu thông máu từ tĩnh mạch trung tâm võng mạc vào các xoang tĩnh mạch trong sọ bị cản trở nghiêm trọng đưa đến phù gai thị, xuất huyết và có khi xuất tiết ở gai thị và võng mạc dẫn tới nhìn mờ [10], [12]

- Động kinh: có thể do u kích thích trực tiếp vào vỏ não nhưng cũng có

thể do ảnh hưởng của áp lực trong sọ cao Biểu hiện có thể là động kinh cục

bộ hoặc toàn thể [10], [11], [12]

Các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u

Các triệu chứng khu trú có thể là biểu hiện giảm chức năng (liệt) hoặc

do kích thích các nơron (động kinh) Các u não thường được phân loại theo

vị trí giải phẫu như sau: u bán cầu, u thuỳ trán , thuỳ thái dương u ở những

vị trí đặc biệt của một thuỳ (vùng trước rãnh trung tâm, vùng cực trán, vùng hồi hải mã của thuỳ thái dương) hoặc của nhiều thuỳ, u thân não, u vùng trên đồi thị, u vùng các hạch nền, u vùng trên lều tiểu não, u dưới lều [12], [16]

Tổn thương thùy trán

Hồi trán lên: liệt một phần hai người không đồng đều và liệt mặt kiểu

trung ương [12]

Hồi trán III: vùng Broca bên trội: mất ngôn ngữ vận động [16]

Giáp danh hồi trán II và hồi trán lên bên trội: mất viết [12]

Thuỳ sau hồi trán II: liếc mắt và quay đầu sang bên đối diện với tổn

thương [12]

Tổn thương thuỳ thái dương

Tổn thương phía sau của bán cầu trội vùng Werckernic: mất ngôn ngữ giác quan [12]

Tổn thương phía sau của bán cầu trái thái dương giữa dưới: rối loạn ngôn ngữ quên [16]

Tổn thương bao trong

Liệt nửa người (tay và chân nặng như nhau) và liệt nửa mặt kiểu trung ương ở bên đối diện với ổ tổn thương [16]

Tổn thương đồi thị

Mất cảm giác nửa người đối diện, bán manh cùng tên cùng bên với tổn thương, mất phối hợp vận động căn nguyên cảm giác [16]

Tổn thương liềm đen: hội chứng Parkinson [12]

Tổn thương thể vân: múa vờn và múa giật [12]

Tổn thương một nửa cuống não

Tổn thương chân cuống não: hội chứng Weber: liệt dây III cùng bên

với tổn thương, liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện [1], [12]

Tổn thương giữa cuống não: hội chứng Benedikl: liệt dây III cùng

bên với ổ tổn thương hội chứng ngoại tháp và mất cảm giác nửa người bên đối diện [16]

Tổn thương phía trước cuống não: hội chứng Foville: Liệt nửa người

và liệt mặt kiểu trung ương bên đối diện với ổ tổn thương, bệnh nhân quay mắt và quay đầu về bên tổn thương [12]

Tổn thương một nửa cầu não

Tổn thương phần trước cầu não: hội chứng Millard- Gubler (liệt

mặt ngoại vi cùng bên với ổ tổn thương, liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện) [12]

Tổn thương phía trước cầu não: hội chứng Foville cầu trước liệt mặt

và nửa người kiểu trung ương bên đối diện với tổn thương, bệnh nhân quay mắt, quay đầu về bên nửa người liệt [12]

Tổn thương phía trước dưới của cầu não: hội chứng Foville cầu não

dưới (liệt nửa người bên đối diện với ổ tổn thương, liệt mặt ngoại vi bên tổn thương, bệnh nhân quay mắt, quay đầu về bên liệt) [12]

Tổn thương nửa hành não

Tổn thương phía bên của hành não: hội chứng Schmidt (tổn thương

dây IX, X, XI cùng bên với ổ tổn thương, liệt nửa người bên đối diện) [12]

Tổn thương phần trước hành não: hội chứng Jackson (tổn thương dây

IX, X, XI kiểu ngoại vi cùng bên với ổ tổn thương, liệt nửa người kiểu trung ương bên đối diện) [12]

Tổn thương phía sau bên của hành não: hội chứng Wallenberg

Cùng bên với tổn thương: tổn thương dây V, IX, X hội chứng

Claude-bernard-Horner, hội chứng tiểu não

Mất cảm giác đau và nhiệt nửa người bên đối diện [12]

Tổn thương tiểu não

Tổn thương thuỳ nhộng: biểu hiện bởi các rối loạn thăng bằng, rất ít có

rối loạn vận động: Đi loạng choạng, sai tầm, sai đích, nói dằn giọng, bùng nổ

và rung giật nhãn cầu Rối loạn đứng và đi năng hơn các triệu chứng khác [12]

Hội chứng bán cầu tiểu não: biểu hiện bởi các rối loạn phối hợp vận

động cùng bên, rất ít rối loạn thăng bằng Loạng choạng, run khi vận động hữu ý, sai tầm, sai đích, rung giật nhãn cầu Các triệu chứng trên chỉ có ở một bên và các biểu hiện mất liên động, sai tầm, sai đích nặng hơn các rối loạn đứng đi [12]

Tổn thương góc cầu tiểu não: hội chứng góc cầu tiểu não (tổn thương

dây V, VI,VII ngoại vi và VIII), hội chứng góc cầu tiểu não ỏ cùng bên với ổ tổn thương, liệt nửa người kiểu trung ương và rối loạn cảm giác bên đối diện với ổ tổn thương [12]

Dấu hiệu khác của u di căn não

Triệu chứng lâm sàng ngoài não của u di căn não phụ thuộc vào sự khác nhau của các loại u nguyên phát và cả những ảnh hưởng do điều trị hoá trị cũng như tia xạ

Ngoài ra còn khác nhau về thời gian ủ bệnh của các loại ung thư di căn tới não

- Thời gian từ khi phát hiện khối u ban đầu tới khi di căn tới não của ung thư phổi là 9 tháng và từ 1-3 năm của u hắc tố, u đại tràng, u vú

Biểu hiện lâm sàng của 5 loại ung thư thường gặp:

Ung thư phổi: ho khan hoặc ho ra máu, đau ngực, khó thở, tràn dịch màng

phổi, nói khàn, khó nuốt Người gầy sút nhiều, nổi hạch cổ thượng đòn Ngón tay dùi trống, vú to ở nam giới [5]

U vú: thường có khối cứng ở vú, không đau, không rõ bờ ranh giới Dính vào

thành ngực hoặc da khó di động Núm vú bị co kéo chảy máu [31]

U hắc tố: triệu chứng của ung thư da là sự thay đổi trên da khi có một khối u

xuất hiện hoặc một vết loét không lành Có nhiều hình thái khác nhau: có thể khởi đầu bằng một khối u nhỏ trơn bóng, hoặc một khối u đỏ cứng Đôi khi khối u vỡ ra đóng vẩy [36]

Ung thư đường tiêu hóa: thường có biểu hiện gầy sút nhiều và nhanh Triệu

chứng tắc nghẽn (nuốt nghẹn, bí trung tiện, nôn…) Biểu hiện trào ngược xảy

ra đối với u thực quản hoặc ỉa phân máu với ung thư đại trực tràng Thăm khám trực tràng có thể phát hiện u Ngoài ra còn có thể đánh giá mức độ thâm nhiễm xung quanh [36]

U thận: biểu hiện lâm sàng đau tức vùng hố thắt lưng Đái máu Nếu u to có

thể phát hiện bằng dấu hiệu chạm thận hoặc bập bềnh thận [36]

1.5.2 Xét nghiệm:

-Các xét nghiệm chung: công thức máu, hoá sinh Một số loại u như

tế bào nhỏ của phổi sinh ra chất kích thích tăng sinh hồng cầu làm số lượng hồng cầu tăng

-Các xét nghiệm tìm chất chỉ điểm khối u: như Protein S-100 gặp trong u hắc tố ác tính, PSA gặp trong ung thư tuyến tiền liệt, AFP gặp trong ung thư biểu mô tế bào gan, CEA gặp trong ung thư ống tiêu hóa, HCG gặp trong ung thư nguyên bào nuôi, CA19.9 gặp trong ung thư biểu mô tụy và ống tiêu hoá

hỗ trợ giúp cho các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh có thể tái tạo nhiều chiều không gian, có thể phát hiện các bệnh lý mạch vành, bệnh lý dị dạng mạch máu, nội sọ bẩm sinh mà trước đây rất khó đánh giá

Tại Việt nam, năm 1991 máy CLVT đầu tiên được lắp đặt và hoạt động tại Bệnh viện Việt- Xô ( nay là bệnh viện Hữu Nghị), đến nay máy chụp CLVT đã được trang bị cho các bệnh viện từ trung ương đến tuyến tỉnh, thậm chí tuyến huyện góp phần chẩn đoán và điều trị sớm cho các bệnh nhân

u não nói chung và UDCN nói riêng

Nguyên tắc đánh giá phát hiện tổn thương u não dựa vào sự thay đổi tỷ trọng bất thường so với tỷ trọng của nhu mô não bình thường, sau đó đánh giá trị trí của u trên nguyên tắc chia ra 3 vùng chính : trên lều, dưới lều và đường giữa

Từ đó đánh giá các dấu hiệu trực tiếp:

• Vị trí u: thuỳ trán, thuỳ đỉnh, thuỳ chẩm, thuỳ thái dương, tiểu não

• Sau đó đánh giá các dấu hiệu trực tiếp kích thước u, hình dáng, tỷ trọng u, cấu trúc và ranh giới u

• Số lượng u từ 1 đến nhiều u

• Sau tiêm thuốc cản quang đánh giá các thay đổi của u sau tiêm thuốc theo các tiêu chí sau: cường độ ngấm đo tỷ trọng trước tiêm

so sánh với tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang chia ra làm 3 mức

độ, độ I ngấm < 5HU, độ II ngấm từ 5-10 HU, độ III ngấm > 10

HU Về kiểu ngấm chia ra ngấm thuốc hình vòng (hình nhẫn), ngấm thuốc thành đám, ngấm thuốc đồng nhất và không ngấm thuốc [7]

Các dấu hiệu gián tiếp:

• Phù não: được Karner và cộng sự đánh giá theo 3 mức độ: độ I rìa phù tới 2 cm đường kính quanh u, rìa phù từ 2 cm đường kính đến nửa bán cầu đại não, độ III từ u rìa phù quá nửa bán cầu đại não [7]

• Mức độ chuyển dịch đường giữa là dấu hiệu của hội chứng choán chỗ, là yếu tố tiên lượng biến chứng tụt kẹt não ở các bệnh nhân u não ( theo Mummenthaler), và được chia làm 3 mức độ: độ I < 5mm, độ II từ 5-10mm, độ III > 10mm [7]

• Các thay đổi hình dáng, cấu trúc não thất, bể não

Dựa vào các đặc điểm trên và tuổi của bệnh nhân ta có thể định hướng đến bản chất của u

Nhược điểm của CLVT là nhiễu xương nhất là các khối u ở nền sọ [7]

Khi không có tiêm thuốc cản quang: với những tổn thương nhỏ nhiều khi không thấy rõ tổn thương mà chỉ thấy vùng phù nề lan rộng ở bán cầu tiểu não hay đại não Khối tổn thương thường đồng tỷ trọng Nếu chảy máu trong u (thường gặp ở u hắc tố di căn não) biểu hiện hình ảnh tăng tỷ trọng

Có khi khối u có hình ảnh giống một khối máu tụ trong não do chảy máu

nhiều, hiếm khi có hình ảnh vôi hóa ở UDCN [6], [17]

- Trên phim có tiêm thuốc cản quang: bắt thuốc cản quang hình nhẫn đều vì trong tâm khối u thường hoại tử Nếu u di căn não nhỏ khối u thường

ngấm thuốc đồng đều, mức độ trung bình [6], [17]

- Tỷ trọng u thay đổi, có khi ở dạng kén, bề dày của thành kén thay đổi Bắt thuốc cản quang rõ kèm theo phù não xung quanh Hiếm khi chảy máu trong u hoặc vôi hóa [6], [17]

- Dấu hiệu chính của UDCN trên CLVT [7]:

• Vị trí: gặp ở mọi nơi, trên lều chiếm đa số 87,5 %, dưới lều 13,5%

• Hình dáng u: u hình tròn chiếm đa số (75%), còn lại là hình bầu dục và đa hình, kích thước u đa dạng, chủ yếu 3-5 cm

• Tỷ trọng của u thường giảm, nếu có chảy máu thì tăng tỷ trọng, u

có viền phù nề rộng

• Cấu trúc: u đặc và u hỗn hợp (đặc và dịch), không thấy có vôi hoá trong u

• Ranh giới u: rõ chiếm 56,3 %

• Sau tiêm thuốc cản quang u bắt thuốc hình nhẫn hoặc thành đám

1.5.3.2 Hình ảnh u di căn não trên phim chụp CHT

Phương pháp tạo ảnh CHT được Bloch và Purcell phát hiện năm 1945, đến năm 1976-1980 các tác giả Mansfeild, Damadian và Hankes mới ghi được những hình ảnh đầu tiên trên người Đến nay, phương pháp chẩn đoán hình ảnh này ngày càng được ứng dụng rộng rãi

Hình ảnh có được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh về y học khác có từ trước tới nay nhờ vào ưu điểm có độ phân giải cao, nhiều hướng cắt, không nguy hại, thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của các

tổ chức mô mềm, ít bị nhiễu ảnh của xương Ngoài ra trên CHT còn thấy được hình dòng chảy của mạch máu, có thể tái tạo không gian ba chiều (3D) Tóm lại tạo ảnh bằng cộng hưởng từ là kỹ thuật tạo ảnh y học hiện đại

có nhiều ưu điểm Nó có hai đặc điểm có bản: đó là kỹ thuật sử dụng nhiều chiều (multidimensionnele) và nhiều tham số (multiparametreque): T1 và T2, mật độ proton (không như X quang, Scanner chỉ sử dụng một tham số là sự hấp thụ của tia X) Cho tới nay hình ảnh của kỹ thụât tạo ảnh này vẫn đứng hàng đầu so với các kỹ thuật khác

UDCN trên hình ảnh CHT sọ não trước và sau tiêm thuốc đối quang từ thường được thực hiện trên các chuỗi xung T1W, T2W cắt ngang (axial), T1W cắt đứng ngang (coronal), cắt đứng dọc (sagital) và chuỗi xung T2* để đánh giá vôi hoá, chảy máu [8]

Dấu hiệu trực tiếp của khối u:

Vị trí u: hay gặp ở ranh giới chất trắng- chất xám, 80% gặp ở bán cầu

đại não, 15 % ở tiểu não, 3 % ở hạch nền, ít gặp ở đám rối mạch mạc, màng não thất{44}… Vị trí UDCN có liên quan tới lượng máu cấp cho các vùng khác nhau của não, vùng được cấp máu nhiều nhất là vùng cấp của động mạch não giữa Theo Matthew T.Walker (2007) thì 80% khối UDCN có vị

trí ở vòng tuần hoàn trước, 20% ở vòng tuần hoàn phía sau [49]

Kích thước u: rất đa dạng, từ vài milimet đến vài centimet

Hình dáng :hình tròn hoặc bầu dục

Số lượng u: 50% số u dicăn là đơn ổ, 20% là đa ổ và 30% từ 3 ổ trở

lên [17]

Hình: 1.6 Hình ảnh u di căn đa ổ trên T1W sau tiêm đối quang từ[49]

Ranh giới UDCN rõ, bờ đều [17], [35]

Tín hiệu: trên T1W đồng hay giảm tín hiệu, riêng u hắc tố trên T1W

tăng tín hiệu U có chảy máu tín hiệu thay đổi tuỳ theo giai đoạn thoái hoá hemoglobin [17]

Biểu hiện trên T2W rất đa dạng thường là tăng tín hiệu

Trên Flair: hình ảnh tăng tín hiệu, vùng phù não nổi bật bởi tăng tín hiệu

Trên T2*: tăngtín hiệu, mức độ tăng phụ thuộc vào có chảy máu không

và tuổi của máu

Trên Diffusion: giảm tín hiệu

Các u di căn sau tiêm ngấm thuốc đối quang từ Kiểu ngấm đồng nhất hay hình nhẫn trên u nhỏ, thành đám hay hình nhẫn trên u lớn [17]

Trên CHT phát hiện và đánh giá tính chất bắt thuốc của u tốt hơn CLVT, đặc biệt với các khối u ít bắt thuốc Ngoài ra u dạng nang lớn có thể gặp, ít phổ biến [17]

Vôi hoá trong u hiếm gặp, trên CHT do vôi hoá không tạo tín hiệu trên

các chuỗi xung thăm khám, nên có thể nhận diện ở những vùng mất (trống) tín hiệu trên cả T1W và T2W, ít trường hợp tín hiệu vôi có thể thay đổi trên T1 Một số trường hợp vôi hoá thấy được trên CLVT nhưng không thấy được trên CHT do thành phần vôi hoá nhỏ, không đồng nhất tín hiệu, đó là hạn chế của CHT trong phát hiện vôi hoá [17], [49]

Chảy máu trong u: vùng chảy máu trong u có tín hiệu khác nhau tuỳ

theo chảy máu mới hay cũ Chảy máu cấp tính (1-2 ngày) thì đồng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, rất giảm trên T2*, chảy máu bán cấp sớm (3-7 ngày) tăng tín hiệu trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W và T2*, giai đoạn bán cấp muộn ( 1-4 tuần) thì tăng tín hiệu cả trên T1W và T2W, giảm trên T2*; chảy máu mạn tính thì giảm tín hiệu trên cả T1W, T2W và T2* [17], [49]

Hoại tử trong u: là vùng giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên

T2W, thường có tín hiệu không đồng nhất, nhiều ổ và tín hiệu không rõ, không ngấm thuốc đối quang từ sau tiêm [17]

Với kỹ thuật CHT có hệ số khuếch tán (ADC): UDCN có độ ác tính cao thường ADC thấp ADC thấp cho thấy hiện tượng giảm sự khuếch tán trong khối, phản ánh lượng acid hyaluronic ngoài tế bào giảm, thường gặp trong trường hợp u có độ ác tính cao, xung này giúp chẩn đoán phân biệt áp

xe, nhồi máu với u não Tăng tín hiệu được nhìn thấy trong tất cả trường hợp

áp xe não trên CHT khuếch tán Trên bản đồ ADC cho thấy khuếch tán hạn chế trong khoang áp xe trong tất cả trường hợp áp xe não [17]

Trên CHT phổ trong khi u có đỉnh Cho (Cholin) nổi bật và hầu như không có NAA ( N- acetylaspartat), nhồi máu và áp xe có thể có đỉnh lactate nổi bật và giảm toàn bộ các chất chuyển hoá cả Cho và NAA [8].

Dấu hiệu gián tiếp

Xâm lấm tổ chức xung quanh khối: UDCN có ranh giới rõ với tổ chức xung quanh [17]

Phù não: hầu hết các tác giả cho rằng không có sự liên quan giữa phù não và kích thước u cũng như bản chất u Theo một số tác giả, nguyên nhân của phù não là tăng khả năng thẩm thấu của các mạch máu lân cân, do phá

vỡ hàng rào mạch máu não và quan trọng hơn là do chất tiết từ khối u Trên CHT đánh giá phù não dễ và chính xác hơn CLVT Phù não thể hiện trên CHT là viền tăng tín hiệu quanh khối trên T2 và FLAIR [49]

Hiệu ứng khối do khối u đè đẩy, phụ thuộc vào kích thước khối u và mức độ phù não Biểu hiện trên CHT là sự thay đổi hình dạng, cấu trúc các não thất, sự dịch chuyển đường giữa [10]

1.5.3.3 Các phương pháp thăm khám khác

- Chụp X quang sọ qui ước

Được khởi xướng và phát triển vào những năm 1895 cùng với sự phát minh ra tia X của Roentgen Đối với UDCN trên phim chụp có thể thấy vôi hóa trong khối u, tổn thương xương cạnh khối, có thể thấy dấu hiệu giãn khớp sọ, dấu ấn ngón tay trong hội chứng tăng áp lực nội sọ, hay một số hình vôi trong u sọ hầu, giãn hố yên trong u vùng hố yên Nhưng các dấu hiệu này không đặc hiệu

- Chụp mạch não

Năm 1927 Egas Moniz là người đầu tiên chụp cản quang động mạch cảnh theo phương pháp bộc lộ động mạch, năm 1936 Loman và Myerson cải tiến thành phương pháp kín ( chọc kim trực tiếp vào lòng động mạch) Năm 1951Radner tiến hành chụp mạch não theo phương pháp Seldinger cả hai hệ thống động mạch cảnh và đốt sống và được áp dụng tại Việt nam từ năm

1961

Đây là phương pháp tốt nhất chẩn đoán u não khi chưa có CLVT Theo WHO phương pháp này có độ nhạy khoảng 60% và độ đặc hiệu 30%

Hiện nay phương pháp này rất ít dùng trong chẩn đoán u não vì độ nhạy, độ đặc hiệu thấp, và là phương pháp can thiệp nhiều tai biến

- Chụp não và não thất bơm hơi

Hiện nay phương pháp này rất ít dùng trong chẩn đoán u não vì độ nhạy, độ đặc hiệu thấp, và là phương pháp can thiệp nhiều tai biến

- Xạ hình não

Được sử dụng từ năm 1940 trong nghiên cứu Y học Năm 1948 Moore

là người đầu tiên dùng I131 để phát hiện u não Phương pháp này được áp dụng vào Việt nam từ năm 1983 Phóng xạ thường tập trung nhiều bất thường ở vùng có u, nhất là các loại u có tưng sinh mạch như Meningioma, Glioblastoma

Theo Đinh Văn Bền xạ hình não có thể phát hiện tới 86% các trường hợp, đặc biệt là u di căn [3]

- Siêu âm xuyên sọ

Được áp dụng vào Việt nam từ 1970, thường được dùng để khám qua thóp ở trẻ nhỏ Phương pháp này ngày nay ít có giá trị trong chẩn đoán u não nên ít dùng [3]

-Điện não đồ (EEG)

Năm 1924 Berger là người đầu tiên ghi được điện não trên người, theo ông sóng chậm trên EEG là sóng của u não

Theo Đinh Văn Bền EEG không bình thường trong 97% các u bán cầu đại não Việc xác định vị trí tổn thương phù hợp chẩn đoán cuối cùng là 65%

[3]

- PET- CT và SPECT

Kỹ thuật y hoc hạt nhân hiện nay như FDG-PET có thể xác định được những vùng tăng hoạt động chuyển hoá, những vùng đó có thể liên quan tới bệnh lý di căn nhu mô não nhưng phân biệt mô kém, độ nhậy và độ đặc hiệu

thấp Giá thành cao, chỉ có ở các trung tâm lớn nên ít được áp dụng

1.5.4 Chẩn đoán xác định u di căn não

-Lâm sàng: hội chứng tăng áp lực nội sọ, hội chứng thần kinh khu trú -Xét nghiệm: có dấu hiệu chỉ điểm khối u

-Cộng hưởng từ: Khối u não với đặc điểm ác tính cao, nằm ở ranh

giới chất xám- chất trắng, ranh giới rõ, phù não rộng quanh khối, ngấm mạnh thuốc đối quang từ với kiểu ngấm hình nhẫn hay thành đám [17]

- Có khối u nguyên phát đã phát hiện hay đang được điều trị

1.5.5 Chẩn đoán phân biệt

Khối u não nguyên phát bậc cao: trong trường hợp này khai thác kỹ

tiền sử, tuổi bệnh nhân, vị trí u để phân biệt, trên hình ảnh CHT u nguyên phát bậc cao thường kích thước lớn, vị trí nằm sâu trong nhu mô

Ápxe: có hội chứng màng não, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc, diễn

biến bệnh cấp tính, trên hình ảnh cộng hưởng từ ta cần làm diffusion và ADC

để phân biệt nếu là áp xe tăng tín hiệu, tăng tín hiệu được nhìn thấy trong tất

cả trường hợp áp xe não trên CHT khuếch tán Trên bản đồ ADC cho thấy khuếch tán hạn chế trong khoang áp xe trong tất cả trường hợp áp xe não Ngoài ra ta có thể làm CHT phổ áp xe không có đỉnh Cho, mà tăng lactate, succinate còn u não thì ngược lại

Nhiễm Tomoplasma (Toxoplasmosis): thể trạng yếu, suy sụp, có thể

mắc các bệnh hiếm gặp như nấm, lao, hay suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) kèm theo Trên CHT phổ u não thì có đỉnh Cho và thay đổi tỷ lệ Cho/NAA, trong tổn thương toxoplasmosis thì phổ có dạng viêm: tăng Succinate, lactate và lipid

1.6 Điều trị UDCN

- Thái độ điều trị: + Phụ thuộc vào có hay không có kiểm soát được ung thư

Ưu điểm: có thể lấy toàn bộ khối u Giảm được phù não do u và do vận mạch Những tổn thương di căn phát triển lan rộng vào nhu mô não xung quanh, cắt bỏ những tổn thương này sẽ làm cải thiện các triệu chứng thần kinh do làm giảm chèn ép Xác định được mô bệnh học có thể giúp cho chẩn đoán chính xác những ung thư nguyên phát mà ban đầu không xác định được, còn giúp cho điều trị tia xạ và hoá chất tiếp theo [32], [42]

Với kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện nay cho phép phẫu thuật viên phẫu thuật chính xác và cắt bỏ hoàn toàn khối u

Nhược điểm: phụ thuộc nhiều vào gây mê, hồi sức Có biến chứng do phẫu thuật như: tổn thương thần kinh thứ phát, viêm não màng não, chảy máu hoặc tử vong [42]

1.6.2 Xạ trị

Sử dụng xạ trị trong điều trị u não đã được thực hiện trên 50 năm Từ năm 1954 Chao và cộng sự đã phát hiện 63% bệnh nhân bị u di căn não đã giảm triệu chứng và kéo dài thời gian sống với liều xạ trị 30Gy Trong khoảng 30 thập kỷ gần đây một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh xạ trị kéo dài thời gian sống trung bình của người bệnh từ 4-6 tháng Hơn nữa xạ trị cũng làm giảm các triệu chứng tổn thương vùng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [41]

Điều trị xạ trị bao gồm: xạ trị toàn bộ não, xạ phẫu có định vị và xạ trị

định liều từng vùng

Mục đích của phương pháp này là làm giảm các triệu chứng gây ra bởi

u nguyên phát, cải thiện triệu chứng thần kinh và kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân [41]

* Điều trị bằng tia xạ kết hợp khung định vị 3 chiều

Đây là phương pháp điều trị không xâm nhập, không mở sọ Sử dụng nhiều chùm tia ion hoá chính xác vào mục tiêu kết hợp với phần mềm vi tính

để định vị khối u trong không gian ba chiều, điều trị các u trong sọ, dị dạng mạch máu và các rối loạn thần kinh chức năng [25]

1.6.3 Hoá trị

Đối với UDCN hoá chất ít tác dụng hơn so với các loại u ác tính khác

ở não như Medulloblastoma, Germinoma Cho dù các loại ung thư nguyên phát như: ung thư phổi tế bào nhỏ, ung thư vú và u lympho đều đáp ứng với hoá chất Trong hầu hết các trường hợp việc sử dụng đồng thời 2-3 hoá chất phối hợp với điều trị tia xạ cho thời gian sống sót trung bình là 3,5 -13 tháng

Một số hoá chất hiện nay đang dùng

- Nitrosourea: Carmustine (BCNU), lomustine (CCNU)

- Alkylating agents: Procarbazine, Temozolomide

- Vinca alcaloid: Vincristin, vinblastine

- Bleomycin

- Methotrexat

- Thường dụng CCNU, vincristin ở trẻ em

Nhưng so với xạ trị thì hoá trị vẫn còn ít kết quả hơn [32], [42]

1.6.4 Phẫu thuật kết hợp với xạ trị toàn bộ não

Điều trị u di căn não đòi hỏi phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị và hoá trị Nếu chỉ điều trị đơn thuần bằng một trong ba phương pháp trên thì thời gian sống rất ngắn Theo Greenberg M.S nếu chỉ điều trị bằng xạ trị thời gian sống trung bình của u di căn não là 15 tuần còn nếu phối hợp giữa phẫu thuật