Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính 64 dãy

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp, tắc động mạch chi tình trạng hẹp lòng mạch bít tắc hoàn toàn lòng mạch làm cản trở phần toàn lưu thông dòng máu động mạch đó, dẫn đến tình trạng hạn chế hoàn toàn nuôi dưỡng phần chi vị trí tổn thương, gây nên tình trạng đau cách hồi lại kết cuối dẫn đến hoại tử chi phần lan rộng [3],[4],[13] Có nhiều nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch chi bao gồm nguyên nhân cấp tính mạn tính Các nguyên nhân cấp tính bao gồm huyết khối động mạch chi hình thành chỗ, cục máu đông di chuyển từ xuống,…; nguyên nhân mạn tính bao gồm xơ vữa động mạch, bệnh động mạch đái tháo đường, bệnh động mạch hút thuốc lá, nguyên nhân chèn ép từ bên vào u xương, hội chứng bẫy mạch khoeo, hay từ bên kén lớp áo trong, [13] Xã hội ngày phát triển, đời sống vật chất ngày cải thiện, tỷ lệ bệnh liên quan đến chuyển hóa đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì xơ vữa mạch ngày tăng, mà tỷ lệ gặp lâm sàng ngày nhiều [3],[24] Theo thống kê Mỹ hàng năm có 100.000 ca phẫu thuật hẹp tắc mạch chi Theo nghiên cứu GREA Pháp tỷ lệ mắc bệnh toàn bệnh động mạch chi độ tuổi từ 40-49 0,8%, tỷ lệ tăng theo tuổi, 1,1% độ tuổi từ 50-59 3,7% độ tuổi từ 60-69 Trong vòng 50 năm trở lại bệnh dường xuất độ tuổi sớm [13] Tỷ lệ tử vong nói chung bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi khoảng 20% sau năm 40-50% sau 10 năm Tỷ lệ tử vong hàng năm 4-5% [13] Mặc dù tổn thương động mạch chi không đe dọa đến tính mạng bệnh nhân làm giảm chất lượng sống, có nhiều biến chứng loét, hoại tử, chí dẫn tới phải cắt cụt chi không chẩn đoán cách xác can thiệp sớm [3] Để chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi có nhiều phương pháp chẩn đoán siêu âm Doppler, chụp xạ hình động mạch (Scintigraphy), chụp CLVT mạch máu đặc biệt chụp CLVT 64 dãy, chụp động mạch cộng hưởng từ hạt nhân, chụp mạch Ngoài ra, chụp CLVT64 dãy động mạch chi cho phép đánh giá mảng xơ vữa lớn tổn thương động mạch chủ bụng hay động mạch chậu với độ nhạy từ 91-99% độ đặc hiệu từ 83-99% so với chụp mạch [23],[25],[28],[33],[34] dần thay chụp mạch chẩn đoán tiêu chuẩn vàng, chụp mạch áp dụng với trường hợp cần can thiệp thường chụp trước can thiệp Tuy nhiên giá thành ca chụp cao máy chụp CLVT 64 dãy chưa phổ biến, giới hạn sở y tế lớn BV Bạch Mai, BV Việt Đức, nên không tiến hành chụp sàng lọc đại trà Vai trò siêu âm Triplex chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi khẳng định lâm sàng với ưu điểm thăm dò không xâm nhập, không nguy hại cho bệnh nhân Bác sỹ làm siêu âm, làm làm lại nhiều lần, tốn nhiều so với chụp CLVT 64 dãy áp dụng đại trà cho tuyến sở Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm Triplex chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính 64 dãy” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh siêu âm Triplex bệnh lý hẹp, tắc động mạch chi Đánh giá giá trị chẩn đoán siêu âm Triplex so sánh với chụp CLVT 64 dãy Chương I TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới: Phân loại hệ động mạch ngoại vi vùng giải phẫu dựa theo kiểu định vị Rastchev (theo Heberet cộng sự, 1974) [6],[10],[12],[13]: Vùng chậu Vùng đùi Các động mạch vùng khoeo Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi [6] 1.1.1 Vùng chậu: Động mạch chậu gốc Động mạch chậu Động mạch chậu Động mạch đùi sâu Động mạch đùi nông Hình 1.2: Giải phẫu điện quang vùng chậu, đùi - Đoạn cuối động mạch chủ bụng: ĐMCB bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5 chia thành hai động mạch chậu gốc phải trái, góc chia từ 60-800 Thông thường đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn ĐMCB có đường kính từ 2-2,5cm [6],[10],[12],[13] - Động mạch chậu gốc: Từ chỗ phân chia, động mạch chạy xuống sang bên đoạn dài 5-6cm chia thành hai động mạch chậu Động mạch chậu gốc không cho nhánh bên chạy sát với mặt trước xương Động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước tĩnh mạch chậu gốc phải phía trước ụ nhô, động mạch chậu gốc trái chạy phía tĩnh mạch chậu gốc trái Đường 5kính trung bình động mạch chậu gốc phải 0,89cm trái 0,83cm [6],[10],[12],[13] - Động mạch chậu trong: Động mạch chậu chia nhánh cung cấp máu cho tạng khung chậu góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trường hợp bị bệnh lý [6],[10],[12],[13] - Động mạch chậu ngoài: Tiếp theo động mạch chậu gốc, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng từ sau trước đến phía sau điểm dây chằng bẹn đổi tên thành động mạch đùi chung Ở đoạn cuối cho hai nhánh bên nhỏ động mạch thượng vị động mạch mũ đùi sâu Các nhánh tiếp nối với nhánh động mạch đùi Đường kính chung bình động mạch chậu 0,8cm [6],[10],[12],[13] 1.1.2 Vùng đùi: - Động mạch đùi chung: Chạy động mạch chậu phía sau điểm dây chằng bẹn, đến khoảng 4cm dây chằng bẹn chia thành hai động mạch đùi nông đùi sâu Động mạch theo cung thẳng cong vào phía đầu xương đùi Động mạch nằm giữa, thần kinh đùi nằm tĩnh mạch đùi nằm Đường kính động mạch đùi chung khoảng 0,82cm [6],[10],[12],[13] - Động mạch đùi sâu: Tách từ động mạch đùi chung phía dây chằng bẹn khoảng 4cm, tới bờ khép dài chạy sau này, trước khép ngắn khép lớn Động mạch cấp máu cho đùi hai nhánh lớn động mạch mũ đùi động mạch mũ đùi ngoài, nhánh xiên Ở ngang mức ống khép, nhánh tận động mạch đùi sâu nối với nhánh động mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều quan trọng tắc động mạch đùi ống khép[6],[10],[12],[13] - Động mạch đùi nông: Chạy động mạch đùi chung dây chằng bẹn khoảng 4cm, động mạch chạy theo trục động mạch đùi chung tới lỗ gân khép đổi tên thành động mạch khoeo Đường định hướng đường kẻ nối điểm dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu xương đùi Chỗ nối đùi khoeo bị ép vòng gân khép tạo điều kiện thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành Đường kính động mạch đùi nông đoạn gần 0,6cm, đoạn xa 0,54cm [6],[10],[12],[13] - Động mạch khoeo: Chạy động mạch đùi nông, lỗ gân khép tới bờ khoeo chia làm hai nhánh tận động mạch chày trước thân chày mác Ở khoeo động mạch nằm sâu tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm nông Lúc đầu động mạch nằm sâu theo trục lớn hõm khoeo, chạy chéo dần xuống đoạn 1/3 trên, chạy thẳng xuống đoạn 2/3 Ở vùng gối cho số nhánh nhỏ, nhánh nối với nối với nhánh động mạch chày trước chày sau tạo thành vòng nối quanh khớp gối xương bánh chè [6],[10],[12],[13] 1.1.3 Vùng khoeo: Động mạch khoeo Động mạch mác Động mạch chày trước Động mạch chày sau Hình 1.3: Giải phẫu điện quang mức cẳng chân - Động mạch chày trước: Là hai nhánh tận động mạch khoeo, bờ khoeo, động mạch qua bờ màng gian cốt khu cẳng chân trước tiếp tục xuống vùng cẳng chân trước theo đường định hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm mặt trước Sau chui qua mạc hãm gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân Nhánh tận thứ hai động mạch khoeo gọi thân chày mác [6],[10],[12],[13] - Động mạch chày sau: Là nhánh tận lớn tách từ thân chày mác, động mạch chạy xuống vào xuống qua khu cẳng chân sau theo trục động mạch khoeo Đến rãnh gân gấp ngón dài tận cách chia làm hai nhánh tận động mạch gan chân Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước động mạch mác tạo thành vòng nối quanh mắt cá Ngoài nhánh tận động mạch chày sau nối với nhánh tận động mạch mu chân tạo thành cung động mạch vùng mu chân [6],[10],[12],[13] - Động mạch mác: Tách từ thân chày mác 2-3cm khoeo, động mạch chạy xuống khu cẳng chân song song với động mạch chày sau Tới khớp chày mác cổ chân động mạch tận hết cách cho nhánh tận tới cổ chân gót [6],[10],[12],[13] 1.2 Triệu chứng lâm sàng nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch chi dưới: 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng hẹp tắc động mạch chi dưới: 1.2.1.1 Triệu chứng năng: Cơn đau cách hồi [3],[7],[16]: Đây đau vùng hạ lưu vùng tổn thương, có tính chất bó chặt chân lại chuột rút bệnh nhân quãng đường định, làm bệnh nhân tiếp mà phải dừng lại để nghỉ Thời gian đầu quãng đường dài nghỉ hơn, sau quãng đường ngắn phải nghỉ dài Triệu chứng xuất hông, đùi tổn thương động mạch chủ chậu, xuất bắp chân tổn thương đùi khoeo Mỏi hai chân [7],[16]: Thường xảy giai đoạn đầu, thường dấu hiệu báo hiệu đau cách hồi Cảm giác lạnh chân [7],[16]: Thường có giá trị xuất bên da bên bị tái nhợt Giai đoạn nặng thấy loét, hoại tử chân, thường lan từ phần đầu ngón chân vào bàn chân [7],[16] 1.2.1.2 Triệu chứng thực thể: Nhìn: Da chân bị nhợt nhạt vùng bàn chân, rõ bệnh nhân đưa chân lên cao, giảm bệnh nhân hạ thõng xuống thấp Móng chân bị khô, lông nơi bị rụng, teo Đôi có vết loét rối loạn dinh dưỡng hay hoại tử đầu chi [7],[16] Sờ: Thấy da chân lạnh Phải sờ từ đầu ngón trở sờ nhiều vùng Mạch không đập đập yếu bên lành Khi xem mạch phải kiểm tra tất các hệ thống mạch chi phải so sánh hai bên [7],[16] Nghe: Có thể thấy tiếng thổi vị trí động mạch bị hẹp [7],[16] 1.2.1.3 Phân loại lâm sàng Leriche Fontaine: Hiện nay, phân loại Leriche Fontaine nguyên giá trị lâm sàng việc đánh giá mức độ hẹp, tắc động mạch chi Các tác giả chia thành giai đoạn [3],[13]: Giai đoạn 1: Không đau, mạch đập yếu không thấy đập Giai đoạn 2: Đau vận động gắng sức 2a: Đau 100m 2b: Đau 100m Giai đoạn 3: Đau nghỉ ngơi Giai đoạn 4: Đau liên tục kèm theo có loét, hoại tử 1.2.2 Các nguyên nhân yếu tố nguy gây hẹp, tắc động mạch chi dưới: Hẹp, tắc động mạch chi cấp tính huyết khối hình thành chỗ bệnh lý động mạch mạn tính, huyết khối từ nới khác di chuyển tới bệnh lý khác tim mạch Trong phạm vi nghiên cứu đề tài đề cập đến ba nguyên nhân xơ vữa động mạch, đái tháo đường viêm mạch huyết khối tắc nghẽn (hay 10 bệnh Buerger) Ngoài có nguyên nhân gặp khác bệnh tạo keo, viêm động mạch nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, tăng độ nhớt tăng đông máu, hút thuốc lá, [3],[24] - Hút thuốc lá: Mối liên hệ thừa nhận từ năm 1911,trong nghiên cứu Erb bệnh nhân hút thuốc có tỷ lệ xuất đau cách hồi tăng gấp lần so với bệnh nhân không hút thuốc lá, mối liên quan hút thuốc bệnh động mạch chi chí rõ ràng so với bệnh động mạch vành Hơn tuổi trung bình chẩn đoán bệnh động mạch chi nhóm hút thuốc sớm đến thập kỷ so với nhóm không hút thuốc [13],[24],[44] Kết từ nghiên cứu Edinburgh Artery Study nguy xuất đau cách hồi nhóm hút thuốc nhiều nhóm hút thuốc (dưới năm) so với nhóm không hút thuốc có tỷ lệ tương ứng 3,7 3:1 [32],[44] - Xơ vữa động mạch: Theo định nghĩa tổ chức Y tế giới đưa năm 1958, xơ vữa động mạch phối hợp nhiều thay đổi lớp nội mạc động mạch có kích thước lớn trung bình Những thay đổi bao gồm tích lũy chỗ Lipid, phức hợp glucid, máu sản phẩm máu, tổ chức xơ lắng đọng canxi Kèm theo tổn thương thay đổi lớp áo [7],[13],[24],[44] Bệnh sinh xơ vữa động mạch phụ thuộc vào hàng loạt trình xảy tương tác thành phần máu với thành động mạch trình biến đổi yếu tố nguy khác Hậu tạo nên mảng xơ vữa Việc hình thành mảng xơ vữa tiến triển nhiều năm, chí nhiều chục năm [7],[13],[24],[44] 10 Trịnh Văn Minh (2011), “Giải phẫu học người” Tập I Nhà xuất Y học 11 Nguyễn Phước Bảo Quân (2002), “Siêu âm bụng tổng quát” Nhà Xuất Bản Y Học 12 Nguyễn Quang Quyền (2011), “Bài giảng Giải phẫu học” Tập I Nhà xuất Y học 13 Phạm Thắng (1999), “Bệnh động mạch chi dưới” Nhà xuất Y học 14 Phạm Minh Thông, Nguyễn Duy Huề (2010), “Bài giảng chẩn đoán hình ảnh”, Đại học Y Hà Nội Nhà xuất Y học 15 Phạm Minh Thông, Phạm Mạnh Cường, Đào Danh Vĩnh (2012), “Siêu âm Doppler màu thăm khám mạch máu tạng mạch ngoại biên”, trang 101-121 Nhà xuất Y học 16 Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Quang Tuấn, Ngô Quý Châu (2012), “Bệnh học nội khoa, viêm tắc động mạch chi dưới”, tập I Nhà xuất Y học Trang 125-130 17 Nguyễn Anh Vũ (2010), “Siêu âm tim mạch cập nhật chẩn đoán” Đại cương siêu âm tim mạch NXB Bệnh viện Đại học Y Dược Huế TIẾNG ANH 18 Adriaensen, M.E., et al (2004), Peripheral arterial disease: therapeutic confidence of CT versus digital subtraction angiography and effects on additional imaging recommendations Radiology, 233(2): p 385-91 19 Allard, L., et al (1994), Limitations of ultrasonic duplex scanning for diagnosing lower limb arterial stenoses in the presence of adjacent segment disease J Vasc Surg 19(4): p 650-7 20 B D Lewis, et al (1992), Current applications of color Doppler imaging in the abdomen and extremities radiographics 21 Bergamini, T.M., et al (1995), Effect of multilevel sequential stenosis on lower extremity arterial duplex scanning Am J Surg, 169(6): p 564-6 22 Catalano, et al (2004), Infrarenal aortic and lower-extremity arterial disease: diagnostic performance of multi-detector row CT angiography Radiology 231(2): p 555-63 23 Heijenbrok-Kal, M.H., M.C Kock, M.G Hunink (2007), Lower extremity arterial disease: multidetector CT angiography metaanalysis Radiology 245(2): p 433-9 24 Hiatt, W.R (2001), Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication N Engl J Med, 344(21): p 1608-21 25 Hideki Ota, et al (2005), Quantitative Vascular Measurements in Arterial Occlusive Disease radiographics doi: 10.1148/rg.255055014 September 2005 26 Hodgson, K.J, D.S Sumner (1988), Noninvasive assessment of lower extremity arterial disease Ann Vasc Surg 2(2): p 174-84 27 Iezzi, R., et al (2012), Low-dose multidetector CT angiography in the evaluation of infrarenal aorta and peripheral arterial occlusive disease Radiology 263(1): p 287-98 28 Kayhan, A., et al (2012), Multidetector CT angiography versus arterial duplex USG in diagnosis of mild lower extremity peripheral arterial disease: is multidetector CT a valuable screening tool? Eur J Radiol 81(3): p 542-6 29 Koelemay, M.J., et al (1996), Diagnosis of arterial disease of the lower extremities with duplex ultrasonography Br J Surg 83(3): p 404-9 30 Kohler, T.R., et al (1987), Duplex scanning for diagnosis of aortoiliac and femoropopliteal disease: a prospective study Circulation 76(5): p 1074-80 31 Kreitner, K.F., et al (2000), Diabetes and peripheral arterial occlusive disease: prospective comparison of contrast-enhanced threedimensional MR angiography with conventional digital subtraction angiography AJR Am J Roentgenol 174(1): p 171-9 32 Lars Norgen and William R.Hiatt (2000), Inter-Society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II) Vol 31 J Vasc Surg S1-S287 33 Lau, J.F., M.D Weinberg, J.W Olin (2011), Peripheral artery disease Part 1: clinical evaluation and noninvasive diagnosis Nat Rev Cardiol 8(7): p 405-18 34 Napoli, A., et al (2011), Peripheral arterial occlusive disease: diagnostic performance and effect on therapeutic management of 64section CT angiography Radiology 261(3): p 976-86 35 Neil M Rofsky, Mark A Adelman (2000), MR Angiography in the Evaluation of Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Radiology February 2000 Radiology.: p 214, 325-338 36 Ota, H., et al (2005), Quantitative vascular measurements in arterial occlusive disease radiographics 25(5): p 1141-58 37 Ouwendijk, R., et al (2006), Vessel wall calcifications at multidetector row CT angiography in patients with peripheral arterial disease: effect on clinical utility and clinical predictors Radiology 241(2): p 603-8 38 Pemberton, M N.J London (1997), Colour flow duplex imaging of occlusive arterial disease of the lower limb Br J Surg 84(7): p 912-9 39 R A Knighton, et al (1990), Techniques for color flow sonography of the lower extremity radiographics 40 Rubin, G.D., et al (2001), Multi-detector row CT angiography of lower extremity arterial inflow and runoff: initial experience Radiology 221(1): p 146-58 41 Sensier, Y., P.R Bell, N.J London (1998), The ability of qualitative assessment of the common femoral Doppler waveform to screen for significant aortoiliac disease Eur J Vasc Endovasc Surg 15(4): p 357-64 42 Sensier, Y., et al (1998), A comparison between colour duplex ultrasonography and arteriography for imaging infrapopliteal arterial lesions Eur J Vasc Endovasc Surg 15(1): p 44-50 43 Sunil Kulkarni, et al (2011), Management of thromboangiitis obliterans using distraction osteogenesis: A retrospective study IJO indian journal of Orthopaedics Indian J Orthop 2011 Sep-Oct; (45(5): p 459-464 44 Selvin E, T.P Erlinger (2004), Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000 Circulation 110(6): p 738-43 LỜI CẢM ƠN Luận văn hoàn thành nỗ lực với giúp đỡ nhiều cá nhân tập thể Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin bày tỏ lời cám ơn tới: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc - Bệnh viện Bạch Mai - Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội - Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai - Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức - Phòng KHTH, tổ lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Bạch Mai Đã tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS.Nguyễn Duy Huề, chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Việt Đức Thầy người dìu dắt nhiều chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh Thầy tạo điều kiện giúp đỡ cho để hoàn thành tốt luận văn PGS.TS Phạm Minh Thông, Phó chủ nhiệm môn Chẩn đoán hình ảnh - trường Đại Học Y Hà Nội, Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng khoa CĐHA Bệnh viện Bạch Mai, Thầy người trực tiếp bảo dìu dắt tận tình suốt trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Xin trân trọng cảm ơn Thầy, Cô hội đồng chấm luận văn, người đánh giá công trình nghiên cứu cách công minh Các ý kiến đóng góp Thầy, Cô học cho đường nghiên cứu khoa học Tôi xin chân thành cám ơn tập thể Bác sỹ,Y tá KTV Khoa CĐHA Bệnh viện Bạch Mai, tận tình giúp đỡ trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc tập thể Bác sỹ - điều dưỡng nhân viên bệnh viện GTVT Vĩnh Phúc tạo điều kiện cho suốt trình học tập nghiên cứu để hoàn thành khóa học Cuối cùng, từ trái tim gửi lời biết ơn tới cha mẹ tôi, vợ, hai bạn bè thân thiết - người bên cạnh tôi, chăm sóc, giúp đỡ mặt tình thần để hoàn thành tốt nhiệm vụ khoa học Hà nội, ngày 10 tháng 10 năm 2012 LÊ HỒNG MẠNH LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm Triplex chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi so sánh với chụp CLVT 64 dãy” công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Tôi xin đảm bảo tính khách quan trung thực số liệu kết xử lý số liệu nghiên cứu Hà nội, ngày 10 tháng 10 năm 2012 LÊ HỒNG MẠNH BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT SA: Siêu âm SADL: Siêu âm Doppler CM: Chụp mạch CLVT: Cắt lớp vi tính CHT: Cộng hưởng từ DSA: Chụp mạch số hóa xóa TCLS: Triệu chứng lâm sàng ĐM: Động mạch TM: Tĩnh mạch TTĐM: Tổn thương động mạch CĐHA: Chẩn đoán hình ảnh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương I TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới: 1.1.1 Vùng chậu 1.1.2 Vùng đùi 1.1.3 Vùng khoeo 1.2 Triệu chứng lâm sàng nguyên nhân gây hẹp, tắc ĐM chi 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng hẹp tắc động mạch chi 1.2.2 Các nguyên nhân yếu tố nguy gây hẹp, tắc động mạch chi 1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng chẩn đoán, đánh giá tình trạng hẹp, tắc động mạch nguyên nhân 13 1.3.1 Chụp mạch cộng hưởng từ 13 1.3.2 Chụp động mạch chi 14 1.3.3 Phương pháp xạ hình động mạch (Scintigraphy) 15 1.3.4 Chụp CLVT 64 dãy động mạch chi 15 1.3.5 Siêu âm Triplex chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi 20 1.4 Tình hình nghiên cứu hẹp, tắc động mạch chi nước 24 1.4.1 Các nghiên cứu nước 24 1.4.2 Các nghiên cứu nước 25 Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 27 2.2 Địa điểm nghiên cứu 27 2.3 Phương pháp nghiên cứu 27 2.3.1 Thiết kết nghiên cứu 27 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 28 2.4 Phương tiện nghiên cứu 28 2.5 Các biến số nghiên cứu 28 2.5.1 Đặc điểm chung 28 2.5.2 Đặc điểm tổn thương siêu âm Triplex 29 2.5.3 Đặc điểm tổn thương chụp CLVT 64 dãy 30 2.6 Thu thập thông tin, phân tích vả xử lý số liệu 31 2.7 Đạo đức nghiên cứu 32 Chương III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 33 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 33 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 34 3.1.3 Nguyên nhân gây bệnh yếu tố nguy 34 3.1.4 Giai đoạn lâm sàng theo Leriche Fontaine 35 3.1.5 Thời gian có biểu lâm sàng đến khám 36 3.2 Hình ảnh tổn thương động mạch chi siêu âm Triplex 36 3.2.1 Tỷ lệ tổn thương siêu âm Triplex 36 3.2.2 Tình trạng thành mạch phân bố mảng xơ vữa 38 3.2.3 Liên quan mức độ hẹp, tắc động mạch tốc độ tối đa(Vs) đo vị trí tổn thương phổ màu vị trí tổn thương 41 3.3 Giá trị siêu âm Triplex so sánh với chụp CLVT 64 dãy chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi 43 Chương IV BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 50 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới 50 4.1.2 Yếu tố nguy nguyên nhân gây bệnh 51 4.1.3 Giai đoạn lâm sàng 53 4.2 Đặc điểm mức độ hẹp, tắc động mạch chi siêu âm 54 4.2.1 Nhận xét mức độ hẹp, tắc toàn hệ động mạch 54 4.2.2 Nhận xét tình trạng thành mạch mảng xơ vữa 55 4.2.3 Liên quan mức độ hẹp, tắc động mạch siêu âm Triplex tốc độ tối đa(Vs) đo vị trí tổn thương phổ màu vị trí tổn thương 57 4.3 Giá trị siêu âm Triplex chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi so sánh với chụp CLVT 64 dãy 59 4.3.1 Giá trị siêu âm Triplex đoạn chủ chậu 59 4.3.2 Giá trị siêu âm Triplex đoạn đùi khoeo 61 4.3.3 Giá trị siêu âm Triplex đoạn khoeo 62 4.3.4 Giá trị siêu âm Triplex toàn chi 64 KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 33 Bảng 3.2: Nguyên nhân gây bệnh yếu tố nguy 34 Bảng 3.3: Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Leriche Fontaine liên quan tới yếu tố nguy 35 Bảng 3.4: Thời gian có biểu lâm sàng tới khám 36 Bảng 3.5: Tỷ lệ mức độ tổn thương đoạn động mạch thăm dò 36 Bảng 3.6: Tỷ lệ mức độ tổn thương vùng 37 Bảng 3.7: Phân bố tỷ lệ mảng xơ vữa 39 Bảng 3.8: Tỷ lệ loại xơ vữa 39 Bảng 3.9: Phân bố mức độ tổn thương thành động mạch vùng động mạch khác 40 Bảng 3.10: Bảng so sánh mức độ hẹp, tắc động mạch với phổ màu Doppler vị trí tổn thương 41 Bảng 3.11: Bảng ngẫu nhiên kết siêu âm đối chiếu với chụp CLVT đoạn chủ chậu 44 Bảng 3.12: Bảng ngẫu nhiên kết siêu âm đối chiếu với chụp CLVT đoạn đùi khoeo 45 Bảng 3.13: Bảng ngẫu nhiên kết siêu âm đối chiếu với chụp CLVT vùng khoeo 47 Bảng 3.14: Bảng ngẫu nhiên kết siêu âm đối chiếu với chụp CLVT toàn chi 48 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ hẹp tắc với số tác giả khác 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính nhóm nghiên cứu 34 Biểu đồ 3.2 So sánh tỷ lệ mức độ tổn thương vùng 37 Biểu đồ 3.3 So sánh mức độ tổn thương thành mạch đoạn 41 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phát tổn thương hai phương pháp 49 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi Hình 1.2: Giải phẫu điện quang vùng chậu, đùi Hình 1.3: Giải phẫu điện quang mức cẳng chân Hình 1.4: Hình ảnh chụp động mạch chi từ động mạch chủ bụng xuống đến chi máy chụp MRI 3.0 Tesla Ta nhìn thấy nhiều vị trí hẹp động mạch đùi cẳng chân 14 Hình 1.5: Hình ảnh chụp CLVT với bệnh nhân bệnh động mạch chi Không thấy hình ảnh hẹp tắc hay phình tách động mạch, có nhiều mảng xơ vữa lớn động mạch chủ bụng, động mạch chậu động mạch thận hai bên, mảng vôi hóa màu trắng 18 Hình 1.6: Hình ảnh động mạch chậu động mạch đùi hai bên với nhiều mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch tắc gần hoàn toàn động mạch đùi bên phải đoạn 1/3 (mũi tên) bệnh nhân 18 Hình 1.7: Hình ảnh xơ vữa gây hẹp thân chày mác động mạch chày trước đoạn 1/3 bệnh nhân nam 54 tuổi bị bệnh đái tháo đường (mũi tên trắng) 19 Hình 1.8: Các mốc thăm khám động mạch chi 20 Hình 1.9: Phổ Doppler bình thường mức độ hẹp tắc siêu âm Doppler xung động mạch chi 23 Hình 3.1: Hình ảnh siêu âm Triplex bình thường với phổ 3pha ĐM chậu gốc ĐM đùi nông phải bệnh nhân Trần Quang H 25T 38 Hình 3.2: Hinh ảnh siêu âm màu 2D mảng xơ vữa cứng gây hẹp 50% đường kính lòng mạch ĐM đùi chung 90% ĐM đùi nông trái, tắc ĐM đùi nông phải BN Nguyễn Trọng Th 78T 40 Hình 3.3: Hình ảnh hẹp nặng ĐM chậu gốc hai bên với khảm màu tốc độ lớn đo vị trí hẹp bên phải 276 264cm/s BN Đinh Văn A 79T 42 Hình 3.4: Hình ảnh SA Triplex hẹpnặng ĐM đùi nông trái đoạn sát gốc BN Vũ Văn Đ 63T, vị trí sau hẹp ĐM đùi nông 1/3 giữa, ĐM chày trước ĐM mu chân trái phổ pha 43 Hình 4.1: Hình ảnh hẹp khít ĐM chậu gốc trái (ảnh trái) BN Đỗ Hữu Đ 87T, ĐM đùi nông trái phía hạ lưu có phổ Doppler 1pha hẹp không đáng kể (ảnh phải) 57 Hình 4.2: Hình ảnh siêu âm Triplex ĐM chậu gốc trái bình thường (ảnh trái) CLVT 64 dãy (ảnh VRT )đoạn chủ chậu bình thường (ảnh phải) BN Trần Quang H 25T 59 Hình 4.3: Hình ảnh hẹp khít ĐM chậu gốc P phổ Doppler sau hẹp ĐM chậu BN Lê Quang K 58T(ảnh trái), nhiên CLVT (hình ảnh VRT MIP) lại cho kết tắc hoàn toàn (ảnh phải) 60 Hình 4.4: Hình ảnh hẹp mức độ vừa (60%) ĐM đùi nông trái siêu âm Triplex (trái) CLVT 64 dãy (phải) BN Vũ Khắc T,72T 62 Hình 4.5: Hình ảnh hẹp khít ĐM chày sau P siêu âm Triplex phổ pha sau hẹp (ảnh trái) BN Ngô Thị T, 73T hình VRT tắc hoàn toàn (ảnh phải) 63