ĐẶC điểm HÌNH ẢNH ĐỘNG MẠCH VÀNH SAU đặt STENT TRÊN CHỤP cắt lớp VI TÍNH 64 dãy

Y H ỌC THỰC HÀNH (914) - S Ố 4/2014 159 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH ĐỘNG MẠCH VÀNH SAU ĐẶT STENT TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY LÊ VĂN DIỄN - Bệnh viện Nam Thăng Long NGUYỄN QUỐC DŨNG, TRỊNH TÚ TÂM - Bệnh viện Hữu Nghị ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành (ĐMV) là bệnh thường gặp và có tỉ lệ tử vong cao. Bệnh thường phổ biến ở các nước phát triển và đang có xu hướng gia tăng nhanh ở các nước đang phát triển. Ở Việt Nam, cùng với sự phát triển của đời sống kinh tế xã hội, bệnh ĐMV ngày càng phổ biến và đã trở thành vấn đề thời sự [1]. Hiện nay, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch trong đó can thiệp ĐMV qua da đang được coi là biện pháp hiệu quả hơn cả và đang được áp dụng rộng rãi. Bên cạnh nong và đặt stent động mạch vành, việc dùng thuốc, chế độ ăn uống, sinh hoạt sau can thiệp và theo dõi hình ảnh động mạch vành đóng vai trò rất quan trọng. Có nhiều phương pháp đánh giá bệnh lý ĐMV sau can thiệp bao gồm các phương pháp xâm lấn và không xâm lấn. Trong đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) 64 dãy đầu thu có nhiều ưu điểm vượt trội như là một phương pháp không xâm nhập, đặc biệt là một phương pháp đánh giá chính xác các tổn thương tái hẹp ĐMV ở giai đoạn sớm khi BN chưa có dấu hiệu lâm sàng [2, 3, 6]. Tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào về vấn đề này trên chụp CLVT 64 dãy, do đó với mong muốn góp một phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, giúp cho việc điều trị hiệu quả, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: Mô tả các đặc điểm hình ảnh ĐMV sau đặt stent ĐMV trên chụp CLVT 64 dãy. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu + Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN đã được can thiệp đặt stent mạch vành. - Được chụp ĐMV bằng máy CLVT 64 dãy tại khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Hữu Nghị. + Tiêu chuẩn loại trừ: - BN bị loạn nhịp tim, nhịp tim cao trên 70 chu kỳ/phút. - BN bị rung nhĩ. - BN có chống chỉ định dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch: Dị ứng, suy thận - BN đã được chẩn đoán xác định có bệnh lý hẹp ĐMV, đã được can thiệp bắc cầu nối động mạch vành trước đó. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, thu thập thông tin theo phương pháp hồi cứu BN dựa trên phim chụp CLVT 64 dãy và các tư liệu đĩa lưu trữ tại khoa. Các BN đủ tiêu chuẩn từ tháng 06/2012 đến tháng 07/2013. KẾT QUẢ Sau khi hồi cứu phim CLVT 64 dãy của các bệnh nhân chụp từ tháng 06/2012 đến tháng 07/2013 có 85 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu. Trong đó, bệnh nhân lớn tuổi nhất là 86 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 42 tuổi, nhóm tuổi hay gặp nhất là trên 60 tuổi (chiếm 90,6%). 1. Phân bố bệnh nhân theo số lượng ĐMV tổn thương 48,2% 40% 11,8% 1 ĐMV 2 ĐMV 3 ĐMV Biểu đồ 1. Phân bố BN theo số lượng ĐMV tổn thương Số trường hợp có tổn thương 1 ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất 48,2%, số bệnh nhân có tổn thương cả 3 ĐMV chiếm tỷ lệ thấp nhất với 11,8%. 2. Đường kính và chiều dài sten ĐMV 44 60 28 -10 10 30 50 70 < 3mm 3-3,5mm > 3,5mm Biểu đồ 2. Đường kính stent ĐK trung bình của stent là 3,02±0,5 mm. Nhóm stent có ĐK từ 3mm đến 3,5mm, chiếm tỷ lệ cao nhất 45,5%, nhóm ĐK trên 3,5mm chiếm tỷ lệ thấp nhất với 21,2%. Bảng 1. Chiều dài stent Chi ề u dài stent S ố l ư ợ ng T ỷ l ệ (%) < 20 mm 27 20,5 20mm - 35 mm 55 41,7 > 35mm 50 37,9 T ổ ng 132 100,0 Chiều dài trung bình stent là 28,910,2mm. Nhóm stent có chiều dài trên 20mm và dưới 35mm là hay gặp nhất với 55 stent chiếm tỷ lệ 41,7%. 3. Phân bố stent trong các nhánh Bảng 2. Phân bố stent trong các nhánh V ị trí S ố l ư ợ ng T ỷ l ệ Đ MLTTr 71 53,8 Đ MV ph ả i 44 33,3 Đ M m ũ 12 9,1 Thân chung Đ MV trái 5 3,8 T ổ ng 132 100 Động mạch hay gặp nhất là động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) với 71 stent tương ứng với 53,8%, sau đó đến ĐMV phải với 44 stent chiếm 33,3 %, còn thân chung ĐMV trái (hay stent bắt đầu từ thân chung ĐMV trái) chỉ gặp 5 stent chiếm tỷ lệ 3,8%. Y H ỌC THỰC HÀNH (914) - S Ố 4/2014 160 4. Phân bố stent trong các phân đoạn ĐMV Bảng 3. Phân bố stent trong các phân đoạn Vị trí Đ MLTTr Đ MV ph ả i Đ M m ũ T ổ ng SL TL SL TL SL TL SL TL Đ o ạ n gần 46 64,7 18 40,9 5 41,7 69 54,3 Đ o ạ n giữa 21 57,7 15 34,1 0 0,0 36 28,3 Đ o ạ n xa 4 5,6 11 25,0 7 58,3 22 17,4 T ổ ng 71 100,0 44 100,0 12 100,0 127 100 Trong 127 stent ở các phân đoạn của ĐMV. Đoạn gần với 69 stent chiếm tỷ lệ cao nhất 54,3% và đoạn xa với 22 stent chiếm tỷ lệ thấp nhất là 17,4%. 5. Tỷ lệ và hình thái tái hẹp trên CLVT 64 dãy 5.1. Tỷ lệ tái hẹp trong stent trên CLVT 64 dãy Bảng 4. Tỷ lệ tái hẹp trong stent trên CLVT 64 dãy T ổ n th ươ ng S ố l ư ợ ng T ỷ l ệ % T ổ n th ươ ng tái h ẹ p 16 12,1 Không t ổ n th ươ ng 116 87,9 T ổ ng 132 100,0 Trong 85 trường hợp nghiên cứu với 132 stent ĐMV được đặt, chúng tôi phát hiện tổn thương tái hẹp trong stent là 16 chiếm tỷ lệ ~ 12,1% (không có trường hợp nào có tổn thương 2 stent trở lên). 5.2. Đặc điểm hình thái tổn thương stent Bảng 5. Hình thái tổn thương stent Hình thái t ổ n th ươ ng S ố l ư ợ ng T ỷ l ệ Trong lòng stent 11 68,8 B ờ tr ư ớ c stent 5 31,2 T ổ ng 16 100,0 Trong 16 tổn thương tái hẹp, chủ yếu là tổn thương trong lòng stent với 11 trường hợp chiếm tỷ lệ 68,8%, có 5 trường hợp chiếm 31,2% là tổn thương ở bờ trước stent. Không có trường hợp nào tổn thương ở bờ sau stent. BÀN LUẬN Đường kính và chiều dài stent Đường kính stent trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,020,5mm, chiều dài stent trung bình là 28,910,2mm. Theo nghiên cứu của Gaspar và cs về chẩn đoán tái hẹp trong stent bằng chụp CLVT đa dãy trên 65 BN thì đường kính trung bình của stent là 3,30,5mm, chiều dài trung bình stent là 33,44,4mm [4]. Theo nghiên cứu của Zhang và cs thì đường kính trung bình của stent là 3,00,4 và chiều dài là 22,46,8 mm [7]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt với các tác giả khác. Phân bố stent trong các nhánh ĐMV Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nếu xét về tần suất tổn thương chung (đặt stent) ở 3 thân ĐMV chính thì ĐMLTTr hay bị tổn thương nhất (53,8%), tiếp đến là ĐMV phải (33,3%), ĐM mũ (9,1%) và cuối cùng là thân chung ĐMV trái với 3,8%. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài như Gaspar và cs năm 2005, tổn thương ĐMLTTr (40,5%), ĐMV phải (28,8%), ĐM mũ (22,5%) [4]. Theo Zhang và Cs thì tổn thương ĐMLTTr (53,8%), ĐMV phải (37,3%) và ĐM Mũ (17,6%) [7]. Phân bố stent trong phân đoạn ĐMV Trong 132 stent mạch vành được đánh giá thì có 5 stent thuộc thân chung ĐMV vành trái (hoặc stent xuất phát từ thân chung ĐMV trái), chúng tôi không xếp loại vào đoạn mạch nào. Còn lại 127 stent, đoạn gần là hay gặp nhất (54,3%), và đoạn xa ít gặp nhất (17,4%). Khẩu kính của ĐMV giảm dần từ đoạn gần đến đoạn xa, vì vậy dù có tổn thương ở đoạn xa thì khả năng đưa dụng cụ can thiệp và đặt stent ở đoạn mạch này là khó hơn ở các đoạn mạch phía trước có khẩu kính lòng mạch lớn hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 stent được đặt ở nhánh ĐM liên thất sau của ĐMV phải, 1 stent đặt ở nhánh chéo đầu tiên (nhánh D1) của ĐMLTTr và một nhánh phân giác (Ramus). Tỷ lệ và hình thái tái hẹp stent động mạch vành Để đánh giá tái hẹp các ảnh MIP, MPR, VR và đặc biệt ảnh CPR cho phép nâng cao giá trị chẩn đoán tái hẹp với dấu hiệu giảm tỉ trọng trong lòng stent so với trước và sau stent. Với máy CLVT 64 dãy khả năng dự báo dương tính cũng như độ nhạy, độ đặc hiệu trong phát hiện tái hẹp có thể đạt tới độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 95%. Tỷ lệ của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Loutfi M và cộng sự nghiên cứu phát hiện tái hẹp stent ĐMV trên chụp CLVT 64 dãy ở 47 BN với 86 stent, các giá trị độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng là 85%, 94% [5]. KẾT LUẬN Chụp CLVT 64 dãy là phương pháp không xâm nhập có giá trị trong đánh giá hình ảnh động mạch vành ở những bệnh nhân sau đặt stent với những ưu điểm là có khả năng đánh giá chính xác vị trí stent mạch vành, đặc điểm tổn thương ĐMV, độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán tái hẹp ĐMV so với chụp ĐMV qui ước. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về áp dụng lâm sàng điện tâm đồ gắng sức trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ (2008). Nhà xuất bản Y học, 577-586. 2. Cademartiri F, Mollet N, Lemos PA, et al (2005). “Usefulness of multislice computer tomography coronary angiography to assess in stent restenosis”. Am J Cardiol, (96): 799 -802. 3. Ehara M, Kawai M, Surmely JF, et al (2007). Diagnostic accuracy of coronary in-stent restenosis using 64-slice computed tomography: Comparison with invasive coronary angiography”. J Am Coll Cardiol, (49):951-9. 4. Gaspar T, Halon DA, Lewis BS, et al (2005). “Diagnosis of coronary instent restenosis with multidetector row spiral computed tomography” J Am Coll Cardiol, (46): 1573-9. 5. Loutfi M et al (2011). “Accuracy of 64 Slice Multislice Computed Tomography For Evaluating Coronary Stent Patency”. Heart Mirror J, 5(1): 271-277. 6. Maintz D, Grude M, Fallenberg EM, Heindel W, Fischbach R (2003). “Assessment of coronary artery stents by multislice-CT angiography”. Acta Radiol, (44): 597 -603. 7. ZHANG Xing-hua, YANG Li, WU Jian, et al (2012). “Diagnostic accuracy and its affecting factors of dual-source CT for assessment of coronary stents patency and in-stent restenosis”. Ch in Med J, 125(11): 1936-1940. . 159 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH ĐỘNG MẠCH VÀNH SAU ĐẶT STENT TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY LÊ VĂN DIỄN - Bệnh vi n Nam Thăng Long NGUYỄN QUỐC DŨNG, TRỊNH TÚ TÂM - Bệnh vi n Hữu Nghị ĐẶT VẤN. các đặc điểm hình ảnh ĐMV sau đặt stent ĐMV trên chụp CLVT 64 dãy. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu + Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN đã được can thiệp đặt stent mạch vành. . đánh giá hình ảnh động mạch vành ở những bệnh nhân sau đặt stent với những ưu điểm là có khả năng đánh giá chính xác vị trí stent mạch vành, đặc điểm tổn thương ĐMV, độ nhạy và độ đặc hiệu