nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính 64 dãy

Các nguyên nhân cấp tính bao gồm huyết khối động mạch chi dưới hình thành tại chỗ, do cục máu đông di chuyển từ trên xuống,…; các nguyên nhân mạn tính bao gồm xơ vữa động mạch, bệnh động

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp, tắc động mạch chi dưới là tình trạng hẹp lòng mạch hoặc bít tắc hoàn toàn lòng mạch làm cản trở một phần hoặc toàn bộ lưu thông của dòng máu trong động mạch đó, dẫn đến tình trạng hạn chế hoặc mất hoàn toàn nuôi dưỡng đối với phần chi dưới vị trí tổn thương, gây nên tình trạng đau cách hồi khi đi lại và kết quả cuối cùng là dẫn đến hoại tử chi từng phần hoặc lan rộng [3],[4],[13]

Có nhiều nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch chi dưới bao gồm các nguyên nhân cấp tính và mạn tính Các nguyên nhân cấp tính bao gồm huyết khối động mạch chi dưới hình thành tại chỗ, do cục máu đông di chuyển từ trên xuống,…; các nguyên nhân mạn tính bao gồm xơ vữa động mạch, bệnh động mạch do đái tháo đường, bệnh động mạch do hút thuốc lá, do các nguyên nhân chèn ép từ bên ngoài vào như u xương, hội chứng bẫy mạch khoeo, hay từ bên trong như kén lớp áo trong, [13]

Xã hội ngày càng phát triển, đời sống vật chất ngày càng được cải thiện, do đó tỷ lệ các bệnh liên quan đến chuyển hóa như đái tháo đường, tăng huyết áp, béo phì và xơ vữa mạch ngày càng tăng, vì thế mà tỷ lệ gặp trong lâm sàng ngày càng nhiều [3],[24] Theo thống kê ở Mỹ hàng năm có trên 100.000 ca phẫu thuật hẹp tắc mạch chi dưới Theo nghiên cứu GREA của Pháp tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của bệnh động mạch chi dưới ở độ tuổi từ 40-49

là 0,8%, tỷ lệ này tăng theo tuổi, 1,1% ở độ tuổi từ 50-59 và 3,7% ở độ tuổi từ 60-69 Trong vòng 50 năm trở lại đây bệnh dường như xuất hiện ở độ tuổi sớm hơn [13]

Tỷ lệ tử vong nói chung của bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới khoảng 20% sau 5 năm và 40-50% sau 10 năm Tỷ lệ tử vong hàng năm 4-5% [13]

Mặc dù tổn thương động mạch chi dưới không đe dọa ngay đến tính mạng bệnh nhân nhưng làm giảm chất lượng cuộc sống, ngoài ra nó còn có rất

nhiều biến chứng như loét, hoại tử, thậm chí có thể dẫn tới phải cắt cụt chi nếu không được chẩn đoán một cách chính xác và can thiệp sớm [3]

Để chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới có nhiều phương pháp chẩn đoán như siêu âm Doppler, chụp xạ hình động mạch (Scintigraphy), chụp CLVT mạch máu đặc biệt là chụp CLVT 64 dãy, chụp động mạch bằng cộng hưởng từ hạt nhân, chụp mạch Ngoài ra, chụp CLVT64 dãy động mạch chi dưới còn cho phép đánh giá các mảng xơ vữa lớn và các tổn thương động mạch chủ bụng hay động mạch chậu với độ nhạy từ 91-99% và độ đặc hiệu từ 83-99% so với chụp mạch [23],[25],[28],[33],[34] và dần thay thế chụp mạch trong chẩn đoán như một tiêu chuẩn vàng, chụp mạch chỉ áp dụng với những trường hợp cần can thiệp và thường chụp trước can thiệp Tuy nhiên giá thành một ca chụp còn khá cao và hiện tại máy chụp CLVT 64 dãy còn chưa phổ biến, chỉ giới hạn ở những cơ sở y tế lớn như BV Bạch Mai, BV Việt Đức, nên không tiến hành chụp sàng lọc đại trà được

Vai trò của siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới đã được khẳng định trên lâm sàng với các ưu điểm như đây là một thăm

dò không xâm nhập, không nguy hại cho bệnh nhân và cả Bác sỹ làm siêu âm,

có thể làm đi làm lại nhiều lần, ít tốn kém hơn rất nhiều so với chụp CLVT

64 dãy và có thế áp dụng đại trà cho các tuyến cơ sở Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính 64 dãy” với các mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh của siêu âm Triplex trong bệnh lý hẹp, tắc động mạch chi dưới

2 Đánh giá giá trị chẩn đoán của siêu âm Triplex so sánh với chụp CLVT

64 dãy

Chương I

TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới:

Phân loại hệ động mạch ngoại vi bằng vùng giải phẫu dựa theo kiểu định vị Rastchev (theo Heberet và cộng sự, 1974) [6],[10],[12],[13]:

Vùng chậu Vùng đùi Các động mạch vùng dưới khoeo

Hình 1.1: Giải phẫu động mạch chi dưới [6]

Hình 1.2: Giải phẫu điện quang vùng chậu, đùi

- Đoạn cuối động mạch chủ bụng:

ĐMCB đi bên trái cột sống, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4-5 thì chia ra thành hai động mạch chậu gốc phải và trái, góc chia từ 60-800 Thông thường khi đối chiếu lên thành bụng chỗ chia ngang mức rốn ĐMCB có đường kính từ 2-2,5cm [6],[10],[12],[13]

- Động mạch chậu gốc:

Từ chỗ phân chia, động mạch chạy xuống dưới và sang bên một đoạn dài 5-6cm thì chia thành hai động mạch chậu ngoài và trong Động mạch chậu gốc không cho nhánh bên nào và chạy sát với mặt trước xương cùng Động mạch chậu gốc phải bắt chéo trước tĩnh mạch chậu gốc phải phía trước ụ nhô, còn động mạch chậu gốc trái chạy phía ngoài tĩnh mạch chậu gốc trái Đường

5kính trung bình của động mạch chậu gốc phải là 0,89cm và trái là 0,83cm [6],[10],[12],[13]

Tiếp theo động mạch chậu gốc, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng

từ sau ra trước đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung

Ở đoạn cuối nó cho hai nhánh bên nhỏ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ đùi sâu Các nhánh này tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi Đường kính chung bình của động mạch chậu ngoài là 0,8cm [6],[10],[12],[13]

1.1.2 Vùng đùi:

- Động mạch đùi chung:

Chạy tiếp theo động mạch chậu ngoài ở phía sau điểm giữa dây chằng bẹn, đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành hai động mạch đùi nông và đùi sâu

Động mạch đi theo một cung thẳng cong vào phía trong của đầu dưới xương đùi Động mạch nằm giữa, thần kinh đùi nằm ngoài và tĩnh mạch đùi nằm trong Đường kính động mạch đùi chung khoảng 0,82cm [6],[10],[12],[13]

- Động mạch đùi sâu:

Tách từ động mạch đùi chung phía dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, đi tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép

lớn Động mạch cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là động mạch mũ đùi trong và động mạch mũ đùi ngoài, và các nhánh xiên

Ở ngang mức ống cơ khép, các nhánh tận của động mạch đùi sâu nối với các nhánh của động mạch đùi nông tạo thành tuần hoàn bàng hệ, điều này rất quan trọng trong tắc động mạch đùi ở trên ống cơ khép[6],[10],[12],[13]

- Động mạch đùi nông:

Chạy tiếp theo động mạch đùi chung ở dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, động mạch chạy theo trục của động mạch đùi chung tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành động mạch khoeo Đường định hướng là đường kẻ nối điểm giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu trong xương đùi

Chỗ nối đùi khoeo có thể bị ép bởi vòng gân cơ khép tạo điều kiện thuận lợi cho các mảng xơ vữa hình thành Đường kính động mạch đùi nông đoạn gần là 0,6cm, đoạn xa là 0,54cm [6],[10],[12],[13]

- Động mạch khoeo:

Chạy tiếp theo động mạch đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép tới bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai nhánh tận là động mạch chày trước và thân chày mác

Ở khoeo động mạch nằm sâu nhất và trong nhất rồi tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm nông nhất và ngoài nhất Lúc đầu động mạch nằm

ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, chạy chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, và chạy thẳng xuống dưới ở đoạn 2/3 dưới

Ở vùng gối nó cho một số nhánh nhỏ, các nhánh này nối với nhau và nối với các nhánh của động mạch chày trước và chày sau tạo thành vòng nối quanh khớp gối và xương bánh chè [6],[10],[12],[13]

Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới

cơ khoeo, động mạch đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước và tiếp tục đi xuống dưới giữa các cơ vùng cẳng chân trước theo một đường định hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm giữa mặt trước Sau khi chui qua mạc hãm các gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân

Nhánh tận thứ hai của động mạch khoeo được gọi là thân chày mác [6],[10],[12],[13]

- Động mạch chày sau:

Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, động mạch chạy xuống dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau theo trục của động mạch

khoeo Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận cùng bằng cách chia làm hai nhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài

Động mạch chày sau nối với động mạch chày trước và động mạch mác tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong và ngoài Ngoài ra các nhánh tận của động mạch chày sau còn nối với các nhánh tận của động mạch mu chân tạo thành cung động mạch vùng mu chân [6],[10],[12],[13]

- Động mạch mác:

Tách ra từ thân chày mác ở 2-3cm dưới cơ khoeo, động mạch chạy xuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với động mạch chày sau Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách cho các nhánh tận tới cổ chân và gót [6],[10],[12],[13]

1.2 Triệu chứng lâm sàng và các nguyên nhân gây hẹp, tắc động mạch chi dưới:

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng của hẹp tắc động mạch chi dưới:

1.2.1.1 Triệu chứng cơ năng:

Cơn đau cách hồi [3],[7],[16]: Đây là những cơn đau vùng hạ lưu vùng tổn thương, có tính chất bó chặt chân lại như chuột rút khi bệnh nhân đi được một quãng đường nhất định, làm bệnh nhân không thể đi tiếp được mà phải dừng lại để nghỉ Thời gian đầu đi được quãng đường dài hơn và nghỉ ít hơn,

về sau đi được quãng đường ngắn hơn và phải nghỉ dài hơn Triệu chứng xuất hiện tại hông, đùi là tổn thương tại động mạch chủ chậu, xuất hiện tại bắp chân là tổn thương tại đùi hoặc khoeo

Mỏi hai chân [7],[16]: Thường xảy ra ở giai đoạn đầu, và thường là dấu hiệu báo hiệu của đau cách hồi

Cảm giác lạnh chân [7],[16]: Thường chỉ có giá trị khi nó xuất hiện ở một bên và da bên đó bị tái nhợt đi

Giai đoạn nặng có thể thấy loét, hoại tử chân, thường lan từ phần ngọn

là các đầu ngón chân vào bàn chân [7],[16]

1.2.1.2 Triệu chứng thực thể:

Nhìn: Da chân bị nhợt nhạt ở một vùng hoặc ở bàn chân, rõ hơn khi bệnh nhân đưa chân lên cao, giảm đi khi bệnh nhân hạ thõng xuống thấp Móng chân có thể bị khô, lông nơi đó bị rụng, có thể teo cơ Đôi khi có thể có những vết loét do rối loạn dinh dưỡng hay hoại tử đầu chi [7],[16]

Sờ: Thấy da chân lạnh Phải sờ từ đầu ngón trở đi và sờ nhiều vùng Mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành Khi xem mạch phải kiểm tra tất các các hệ thống mạch của chi và phải so sánh hai bên [7],[16]

Nghe: Có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp [7],[16]

1.2.1.3 Phân loại lâm sàng của Leriche và Fontaine:

Hiện nay, phân loại của Leriche và Fontaine vẫn còn nguyên giá trị trên lâm sàng trong việc đánh giá mức độ hẹp, tắc của động mạch chi dưới Các tác giả chia thành các giai đoạn [3],[13]:

Giai đoạn 1: Không đau, mạch đập yếu hoặc không thấy đập

Giai đoạn 2: Đau khi vận động gắng sức

2a: Đau khi đi bộ trên 100m 2b: Đau khi đi bộ dưới 100m Giai đoạn 3: Đau cả khi nghỉ ngơi

Giai đoạn 4: Đau liên tục kèm theo có loét, hoại tử

1.2.2 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hẹp, tắc động mạch chi dưới:

Hẹp, tắc động mạch chi dưới có thể cấp tính do huyết khối hình thành tại chỗ trên nền các bệnh lý động mạch mạn tính, cũng có thể do huyết khối từ nới khác di chuyển tới trong các bệnh lý khác như tim mạch Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến ba nguyên nhân chính là

xơ vữa động mạch, đái tháo đường và viêm mạch huyết khối tắc nghẽn (hay

bệnh Buerger) Ngoài ra còn có các nguyên nhân hiếm gặp khác như bệnh tạo keo, viêm động mạch do nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, tăng độ nhớt và tăng

đông máu, hút thuốc lá, [3],[24]

- Hút thuốc lá:

Mối liên hệ này đã được thừa nhận từ những năm 1911,trong nghiên cứu của Erb đã chỉ ra rằng bệnh nhân hút thuốc lá có tỷ lệ xuất hiện đau cách hồi tăng gấp 3 lần so với bệnh nhân không hút thuốc lá, mối liên quan giữa hút thuốc lá và bệnh động mạch chi dưới thậm chí còn rõ ràng hơn so với bệnh động mạch vành Hơn nữa tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới ở nhóm hút thuốc lá còn sớm hơn đến cả một thập kỷ so với nhóm không hút thuốc [13],[24],[44]

Kết quả từ nghiên cứu Edinburgh Artery Study cũng chỉ ra rằng nguy

cơ xuất hiện đau cách hồi ở nhóm hút thuốc nhiều và nhóm hút thuốc ít (dưới

5 năm) so với nhóm không hút thuốc lá có tỷ lệ tương ứng là 3,7 và 3:1 [32],[44]

- Xơ vữa động mạch:

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới đưa ra năm 1958, xơ vữa động mạch là sự phối hợp của nhiều thay đổi ở lớp nội mạc của các động mạch có kích thước lớn và trung bình Những thay đổi này bao gồm sự tích lũy tại chỗ của Lipid, các phức hợp glucid, máu và các sản phẩm của máu, tổ chức xơ và lắng đọng canxi Kèm theo các tổn thương trên là sự thay đổi của lớp áo giữa [7],[13],[24],[44]

Bệnh sinh của xơ vữa động mạch phụ thuộc vào hàng loạt quá trình xảy

ra do sự tương tác giữa các thành phần của máu với thành động mạch và mỗi quá trình được biến đổi bởi các yếu tố nguy cơ khác nhau Hậu quả là tạo nên các mảng xơ vữa Việc hình thành các mảng xơ vữa có thể tiến triển trong nhiều năm, thậm chí là nhiều chục năm [7],[13],[24],[44]

Về mặt đại thể mảng xơ vữa có màu trắng đục hoặc vàng nhạt lồi vào trong lòng mạch Ở giai đoạn muộn các mảng này có thể rất cứng và canxi hóa [7],[13],[24],[44]

Về mặt tổ chức học, mảng xơ vữa là sự dày lên khu trú của lớp nội mạc, bao gồm hai thành phần chính: ở giữa là tổ chức, xung quanh được bao bọc bởi tổ chức xơ và tế bào

Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch bao gồm tăng lipoprotein máu, tăng huyết áp, nghiện thuốc lá, đái tháo đường và các yếu tố gia đình

Xơ vữa động mạch chi dưới gặp ở nam nhiều hơn nữ, độ tuổi trung bình hay gặp từ 50-70 Các vị trí hay gặp thường là các vị trí phân chia của động mạch, vị trí có thay đổi khẩu kính hay hướng dòng chảy đột ngột như trong ống cơ khép của động mạch đùi [7],[13],[24],[44]

- Đái tháo đường:

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới năm 1981: Đái tháo đường là tình trạng tăng đường huyết thường xuyên dưới tác động của nhiều yếu tố ngoại sinh và di truyền [13],[24],[31],[44]

Bệnh thường gặp ở những người béo phì Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và gặp nhiều hơn ở những nước công nghiệp phát triển Do rối loạn chuyển hóa đường kéo theo những rối loạn chuyển hóa mỡ

Đái tháo đường là một bệnh, đồng thời cũng là một yếu tố nguy cơ của

xơ vữa mạch Bệnh động mạch chi dưới là một biến chứng thông thường của đái tháo đường Theo một nghiên cứu của Phần Lan trên những người bị đái tháo đường tuổi từ 30-59 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh toàn bộ của bệnh động mạch cao gấp 3,4 lần ở nam và 5,7 lần ở nữ so với nhóm chứng [13],[24],[31],[44]

Nguy cơ cắt cụt chi ở bệnh nhân bị đái tháo đường cao hơn từ 15-46 lần

so với những bệnh nhân không bị đái tháo đường, tổn thương thường xuất

hiện sớm hơn, hay gặp hơn và nặng hơn Cơ chế tổn thương là tắc mạch do xơ vữa động mạch ở các động mạch vừa và nhỏ lẫn rối loạn nuôi dưỡng ở các mao mạch nuôi dưỡng mạch máu rồi gây nên tắc mạch [13],[24],[31],[44]

- Bệnh viêm mạch huyết khối tắc nghẽn hay còn gọi là bệnh Buerger:

Bệnh được Leo-Buerger mô tả đầy đủ năm 1908 được gọi là hội chứng viêm mạch huyết khối tắc nghẽn bởi vì hình ảnh mô bệnh học được đặc trưng bởi huyết khối cả động mạch lẫn tĩnh mạch kết hợp với các phản ứng viêm đáng kể [3],[13],[43]

Biểu hiện lâm sàng trước tiên của bệnh thường xuất hiện ở tuổi 25 đến

40 Nguyên nhân chưa được rõ nhưng hút thuốc lá là yếu tố căn nguyên quan trọng của bệnh Tổn thương có thể gặp ở cả chi trên và chi dưới nhưng ở chi dưới thường gặp và nặng hơn chi trên [3],[13],[43]

Bệnh chiếm dưới 1% trong các bệnh nhân thiếu máu ngoại vi ở Hoa

Kỳ Ở Israel và Đông Âu là 5% trong khi ở nhật là 16% Bệnh gặp nhiều hơn

ở châu Á [3],[13],[43]

Tổn thương là những ổ hoặc đoạn viêm nhưng không lan tỏa, thường bắt đầu ở các động mạch nhỏ và nhỡ như động mạch chày sau, động mạch mác, động mạch quay, động mạch trụ và các động mạch ở ngọn chi Các động mạch lớn hơn chỉ bị ảnh hưởng khi bệnh ở giai đoạn tiến triển Tĩnh mạch ít

bị tổn thương hơn động mạch Lúc đầu tổn thương viêm kết hợp với huyết khối, sau huyết khối được tổ chức hóa gây nên tắc mạch và hậu quả là thiếu máu chi [3],[13],[43]

vòng 50 năm trở lại đây, bệnh có vẻ xuất hiện ở độ tuổi sớm hơn, trước 50 tuổi [3]

Trong hầu hết các nghiên cứu, nam giới luôn có tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn nữ, nhưng sau tuổi 50, tỷ lệ này giảm đi rõ rệt, có lẽ do vai trò của hormone Một lý do nữa lý giải là nam giới thường tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ hơn như là hút thuốc lá, [3]

1.3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng trong chẩn đoán, đánh giá tình trạng hẹp, tắc động mạch và nguyên nhân:

Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh xác định vị trí tổn thương động mạch chi dưới cũng như đánh giá nguyên nhân như siêu âm Triplex, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp CLVT động mạch, chụp động mạch chi dưới (DSA), chụp xạ hình động mạch

1.3.1 Chụp mạch bằng cộng hưởng từ:

Phác thảo được cây động mạch chi dưới, có thể xác định được vị trí và mức độ chỗ hẹp nhưng đòi hỏi phải chụp ở những máy cấu hình cao (1.5Tesla trở lên) Mặt khác thời gian chụp lâu hơn, và khả năng đánh giá những mảng

xơ vữa lớn kém hơn CLVT[35]

Một điểm yếu của chụp MRI mạch máu nữa là nó có chỉ định hạn chế hơn, nhiều chống chỉ định hơn, đặc biệt là các bệnh nhân nặng mà có các phương tiện hỗ trợ bệnh nhân kèm theo như bơm tiêm điện, monitor, máy tạo nhịp tim,… [35]

Hình 1.4: Hình ảnh chụp cây động mạch chi dưới từ động mạch chủ bụng xuống đến ngọn chi trên máy chụp MRI 3.0 Tesla Ta có thể nhìn thấy

nhiều vị trí hẹp của động mạch đùi và cẳng chân[33]

tổn thương động mạch chi dưới Tuy nhiên đây là một thăm dò xâm nhập, khi tiến hành có thể gây ra một số tai biến như dị ứng thuốc, khối máu tụ, thoát thuốc cản quang ra ngoài tổ chức xung quanh gây viêm đau Phương pháp tiến hành không đơn giản, không cho phép làm đi làm lại nhiều lần, thông thường chỉ tiến hành được ở những trung tâm can thiệp lớn và tiến hành với mục đích can thiệp [33],[36]

Hình ảnh hẹp, tắc động mạch chi dưới trên phim chụp mạch là hình khuyết thuốc cản quang, hình giảm khẩu kính tại chỗ hẹp hoặc không nhìn thấy một đoạn động mạch do bị tắc hoàn toàn và hình tuần hoàn bàng hệ [33],[36]

1.3.4 Chụp CLVT 64 dãy động mạch chi dưới:

Nguyên lý ghi hình cơ bản trên chụp CLVT [8],[27]:

Dựa vào lý thuyết về tái tạo ảnh cấu trúc của một vật thể 3 chiều, Hounsfield thiết kế một máy chụp CLVT gồm một hệ thống phát xạ QTX và những đầu dò đặt đối diện với bóng XQ Hệ thống này quay quanh một đường tròn của một mặt phẳng vuông góc với trục cơ thể

Chùm tia đi qua một cửa sổ hẹp (vài milimet) qua cơ thể bị hấp thụ một phần, phần còn lại sẽ được đầu dò ghi lại Kết quả ghi được ở rất nhiều vị trí khác nhau của bóng XQ (cũng có nghĩa là nhiều hình chiếu của một lớp cắt cơ

thể) sẽ được chuyển vào bộ nhớ của một máy vi tính để phân tích Phương pháp này cho phép phân biệt các cấu trúc cơ thể trên cùng một mặt phẳng có

độ chênh lệch tỷ trọng 0,5% Được chia ra thành các đơn vị thể tích nhỏ

Trong hệ thống máy chụp CLVT số lần đo quyết định số đơn vị thể tích của một lớp cắt và như vậy một lớp cắt càng chia ra nhiều đơn vị thể tích bao nhiêu thì ảnh của nó càng có độ phân giải cao trong không gian bấy nhiêu Số đơn vị thể tích của một lớp cắt trong toán học gọi là ma trận (Matrix)

Máy chụp CLVT có nhiều loại ma trận: 252x252; 340x340; 512x512

và 1024x1024 Máy thế hệ 4 có ma trận 1024x1024 tức là một lớp cắt chia ra 1.048.575 đơn vị thể tích

Chẩn đoán hẹp, tắc động mạch trên chụp CLVT 64 dãy:

Chụp CLVT là một phương pháp thăm dò các động mạch ngoại vi không xâm nhập cho kết quả khá nhanh và chính xác Kỹ thuật này đã được phát triển và cải tiến từ nhiều năm trước cho kết quả hình ảnh nhanh và chính xác hơn Đặc biệt là từ khi có chụp CLVT đa dãy đầu dò ra đời, với các lát cắt mỏng, khả năng tái tạo lại hình ảnh mỏng hơn, xây dựng lại trên hình không gian ba chiều và xác định chính xác khẩu kính cũng như chiều dài vị trí tổn thương đã tạo được một bước nhảy vọt về chất lượng hình ảnh và khả năng chẩn đoán thương tổn cũng như cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, bất thường giải phẫu động mạch và đánh giá một cách tổng quát động mạch Chụp CLVT có thể xác định chính xác vị trí tổn thương động mạch chi dưới

kể cả khi có mảng xơ vữa lớn, điều mà siêu âm Doppler bị hạn chế rất nhiều Chụp CLVT 64 dãy đầu dò trong chẩn đoán hẹp tắc mạch chi dưới có thể đạt được độ nhạy tới 95% và độ đặc hiệu tới 96% so với chụp động mạch [23],[25],[27],[33],[34]

Ngoài ra chụp CLVT cũng cung cấp nhiều thông tin chi tiết về mô mềm như huyết khối trong lòng mạch, các phình tách động mạch, giả phình,

cũng như dày thành trong viêm các động mạch lớn, xơ vữa động mạch hay các bệnh lý ngoài động mạch như hội chứng bẫy mạch khoeo [27],[40]

Hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT của hẹp tắc động mạch chi dưới

là hình giảm khẩu kính đột ngột của động mạch hay mất liên tục của động mạch trên một đoạn nhất định [27],[40]

Tiêu chuẩn đánh giá hẹp, tắc động mạch chi dưới dựa vào [36]:

- Xác định tỷ lệ hẹp % theo phương pháp NASCET

d = đường kính chỗ hẹp nhất

D = đường kính động mạch bình thường

% hẹp=[1-(d/D)]x100%

- Phương pháp so sánh diện tích theo Cormier

S1: Diện tích lòng mạch còn lại tại vị trí hẹp nhất S2: Diện tích của lòng động mạch

% hẹp = [1-(S1/S2)]x100%

% hẹp theo NASCET

<50% 50-70% >70%

% hẹp theo CORMIER

<75% 75-91% >91%

Tuy nhiên, để đơn giản hóa và dễ áp dụng, trong phạm vi đề tài chúng tôi áp dụng phương pháp NASCET để xác định tỷ lệ % hẹp, tắc động mạch chi dưới

Hình 1.5: Hình ảnh chụp CLVT với một bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới Không thấy hình ảnh hẹp tắc hay phình tách động mạch, nhưng có rất nhiều mảng xơ vữa lớn ở động mạch chủ bụng, động mạch chậu và động mạch thận hai bên, là những mảng vôi hóa màu trắng [33]

Hình 1.6: Hình ảnh động mạch chậu và động mạch đùi hai bên với nhiều mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch và tắc gần như hoàn toàn ở động mạch đùi bên phải đoạn 1/3 giữa và dưới (mũi tên) của bệnh nhân trên [33]

Hình 1.7: Hình ảnh xơ vữa gây hẹp thân chày mác và động mạch chày trước đoạn 1/3 giữa và dưới ở một bệnh nhân nam 54 tuổi bị bệnh đái tháo

đường (mũi tên trắng)[33]

Nhiễu ảnh và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán:

Nhiễu ảnh do bệnh nhân cử động trong lúc chụp Hạn chế bằng giải thích cách để bệnh nhân hợp tác tốt, đồng thời cố định bệnh nhân tốt trong lúc chụp [27],[40]

Yếu tố ảnh hưởng thứ hai là thuốc cản quang không đủ liều lượng Hạn chế bằng cách nắm vững protocol chụp cũng như liều lượng thuốc cản quang [27],[40]

Những vùng vôi hóa nặng bao hết chu vi có thể làm chùm tia bị hạn chế, hoặc nếu có cấu trúc vôi hóa lớn sát bên có thể tạo ra hình giả hẹp mạch

máu, sẽ làm giảm độ chính xác của dựng hình mạch máu Khắc phục một phần bằng đánh giá thêm ở những hình cắt ngang [27],[37][40]

1.3.5 Siêu âm Triplex trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới:

1.3.5.1 Siêu âm Triplex

Hay còn được gọi là siêu âm Duplex - màu, là sự kết hợp cả ba kỹ thuật trên cùng một hệ thống, bao gồm:

- Siêu âm hai chiều

- Siêu âm Doppler xung

- Siêu âm Doppler màu

Hệ thống này làm tăng tính chính xác và giảm thời gian thăm khám siêu âm [11],[14],[15],[17],[20],[39]

1.3.5.2 Các mốc thăm khám và hình ảnh siêu âm động mạch chi dưới:

Mốc thăm khám động mạch chi dưới:

Hình 1.8: Các mốc thăm khám động mạch chi dưới

Đoạn chủ chậu: Sử dụng đầu dò 3,5MHz Khám động mạch chủ bụng đến chỗ chia đôi Xem xét trên cả mặt cắt ngang và mặt cắt dọc Tới ngã ba chủ chậu thì đưa đầu dò chếch sang hai bên hướng theo trục của động mạch chậu gốc và chậu ngoài Sử dụng kiểu B đơn thuần để đánh giá tình trạng thành mạch, các mảng xơ vữa, và đo đường kính lòng mạch Sau đó kết hợp kiểu B với kiểu Doppler xung và màu để xác định động mạch, ghi phổ Doppler động mạch Chọn góc giữa đầu dò và mạch máu <600

Đoạn đùi khoeo: Sử dụng đầu dò 7,5MHz Đặt đầu dò ngang dưới cung đùi hướng lên trên để ghi động mạch đùi chung, động mạch nằm bên ngoài tĩnh mạch Di chuyển đầu dò dọc theo hướng đi của động mạch, kiểm tra chỗ phân chia của động mạch đùi nông và đùi sâu, rồi di chuyển đầu dò dọc theo động mạch đùi nông đến động mạch khoeo Để thăm khám động mạch khoeo, bệnh nhân nằm sấp với tư thế chân duỗi thẳng Đánh giá cả mặt cắt ngang và dọc, trình tự thăm khám cũng giống như động mạch chủ chậu

Đoạn dưới khoeo: Sử dụng đầu dò 7,5MHz Kiểm tra động mạch chày trước từ dưới cổ xương mác đến mu chân, đầu dò đặt ở phía trước ngoài của xương chày, giữa xương chày và xương mác Để kiểm tra động mạch mác và động mạch chày sau, bệnh nhân được nằm sấp hoặc nằm ngửa với bàn chân xoay ngoài, đầu dò ở phía trong của cẳng chân hướng về phía xương mác nếu kiểm tra động mạch mác và hướng ra sau xương mác nếu kiểm tra động mạch chày sau, ngoài ra còn kiểm tra động mạch chày sau ở đoạn cổ chân ở phía sau mắt cá trong Trình tự thăm khám cũng giống như các động mạch phía trên

Hình ảnh siêu âm Triplex động mạch chi dưới:

1 Hình ảnh bình thường:

Trên siêu âm 2D: Các động mạch lớn và vừa, mạch máu là các cấu trúc dạng ống trống âm thành nhẵn và đều

Trên siêu âm Doppler màu: Lòng mạch được lấp đầy và đều đặn bởi phổ màu, không có hiện tượng khảm màu

Siêu âm Doppler xung: Phổ Doppler xung động mạch chi dưới bình thường có dạng sóng ba pha do trở kháng ngoại vi cao: Pha dương thứ nhất là pha tâm thu tương ứng với thì thất trái co, pha sóng ngược chiều ở đầu thì tâm trương là pha âm do dòng máu bị dội ngược trở lại do sức cản ngoại vi cao, và pha dương thứ hai tương ứng với sức căng của thành mạch máu đẩy máu đi tiếp trong thì tâm trương

2 Hình ảnh hẹp động mạch:

Siêu âm 2D: Đối với các động mạch lớn và vừa, hình hẹp là hình mất

sự liên tục và nhẵn đều của thành mạch, thay vào đó là cấu trúc lồi vào lòng mạch, nguyên nhân có thể do mảng xơ vữa, cục huyết khối bám thành, … Có thể xác định được vị trí, đo đạc kích thước, đánh giá tình trạng bề mặt và cấu trúc âm của mảng xơ vữa Đo đường kính lòng mạch, tính được tỷ lệ % hẹp

so với đoạn bình thường Đánh giá được tính chất thành mạch

Siêu âm Doppler màu: Sự lấp đầy màu hẹp hơn so với vùng kế cận Tại vùng hẹp màu sáng hơn (hoặc đảo màu) Có thể thấy hình khảm màu sau chỗ hẹp do dòng rối

Siêu âm Doppler xung: Áp dụng các phương pháp phân tích phổ với đánh giá định lượng và định tính

Đánh giá định lượng: Đo tốc độ đỉnh tâm thu Vp, tốc độ dòng đảo ngược Vr

Đánh giá định tính: Phân tích hình dạng sóng, đường viền của phổ, sự phân bố các tần số trong lòng của phổ Cụ thể ngay chỗ hẹp tốc độ đỉnh tâm thu tăng cao và có sự mở rộng phổ tùy mức độ hẹp Sau chỗ hẹp thay đổi tùy mức độ hẹp:

Hẹp < 50% đường kính: Hẹp không có ý nghĩa huyết động, chưa ảnh hưởng đến tốc độ dòng chảy ở hạ lưu Phổ sau hẹp còn bình thường

Hẹp ≥ 50% đường kính lòng mạch: Hẹp có ý nghĩa huyết động, có ảnh hưởng đến huyết động ở hạ lưu, phổ sau hẹp có dạng 1 pha tốc độ tâm thu giảm, thời gian dốc lên và thời gian tâm thu kéo dài, cửa sổ tâm thu thấp hoặc

bị lấp đầy

3 Tắc động mạch:

Siêu âm 2D: Không thấy hình lòng mạch ở vị trí giải phẫu của nó

Siêu âm Doppler màu: Không thấy có tín hiệu màu ở vị trí động mạch Siêu âm Doppler xung: Không có phổ Doppler tại đoạn tắc, đoạn sau tắc có thể có sóng một pha với tốc độ tâm thu giảm do có tuần hoàn bàng hệ cung cấp

Hình 1.9: Phổ Doppler bình thường và các mức độ hẹp tắc

trên siêu âm Doppler xung của động mạch chi dưới [30]

1.4 Tình hình nghiên cứu hẹp, tắc động mạch chi dưới trong và ngoài nước:

1.4.1 Các nghiên cứu trong nước:

Từ năm 1978 đến 1985, Hoàng Kỷ [4] và cộng sự đã thăm dò mạch máu cho 495 bệnh nhân, trong đó 257 bệnh nhân được đối chiếu với phẫu thuật, bao gồm các bệnh viêm tắc động mạch ngoại vi do xơ vữa, bệnh Buerger, bệnh Takayashu, chấn thương và vết thương mạch máu, thông động tĩnh mạch, kiểm tra kết quả cắt hạch giao cảm điều trị viêm động mạch, diệt hạch giao cảm chữa tăng tiết mồ hôi tay,…và đã khẳng định siêu âm Doppler giúp chẩn đoán vị trí và một phần nguyên nhân của bệnh mạch máu, theo dõi

sự tiến triển của bệnh mạch máu

Năm 1983, Nguyễn Văn Quýnh [4] đã nghiên cứu chẩn đoán bệnh tắc nghẽn động mạch chi dưới bằng Doppler so sánh với chụp mạch một số trường hợp và kết luận: Siêu âm Doppler có giá trị chẩn đoán chính xác vị trí

và mức độ tắc nghẽn động mạch chi dưới

Năm 1996, Dương Đức Hoàng [2] đã nghiên cứu một số động mạch chi dưới bằng phương pháp siêu âm Doppler màu ở người bình thường và bệnh nhân tắc nghẽn động mạch chi dưới và có vài trường hợp đối chiếu với chụp mạch và rút ra kết luận: Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi phát hiện cũng như đánh giá mức độ hẹp tắc của các động mạch

Năm 1996-1999, Hoàng Kỷ, Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang [9] đã nghiên cứu vai trò của siêu âm Doppler và chụp mạch trong chẩn đoán bệnh

lý mạch máu chi dưới, trong đó 218 bệnh nhân được siêu âm Doppler và 15 bệnh nhân được chụp mạch, đã kết luận siêu âm Doppler giúp định loại nhóm bệnh lý động mạch, góp phần định hướng chẩn đoán và tiên lượng đối với bệnh nhân có tổn thương động mạch chi dưới

Năm 2000, Lê Văn Hùng [4] đã nghiên cứu giá trị của siêu âm Triplex đối chiếu với chụp mạch trong chẩn đoán hẹp tắc động mạch chi dưới, trong

đó 40 đã được siêu âm và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và đã kết luận siêu âm Triplex có giá trị cao trong việc chẩn đoán và sàng lọc bệnh lý động mạch chi dưới

Năm 2006, Dương Đức Hoàng [3] đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler ở 102 bệnh nhân động mạch chi dưới mạn tính và rút ra kết luận Doppler màu tạo điều kiện thuận lợi phát hiện cũng như đánh giá mức độ hẹp tắc của các động mạch

1.4.2 Các nghiên cứu nước ngoài:

Năm 1987, Kohler [30] đã đánh giá 393 đoạn động mạch chủ chậu và đùi khoeo ở 32 bệnh nhân, kết quả cho thấy việc phát hiện hẹp >50%, siêu âm

so với chụp mạch cũng tốt như kết quả so sánh giữa hai nhà điện quang đọc cùng một phim

Năm 1996, Koelemay [29] đã tổng hợp những nghiên cứu về tắc nghẽn động mạch chi dưới từ 1976 đến 1994 từ MEDLINE đã được xuất bản bằng tiếng Anh, Đức và Hà Lan Độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc phát hiện hẹp

>50% hoặc tắc ở đoạn chủ chậu là 86% và 97%, đoạn đùi khoeo là 80% và 96%, đoạn dưới gối là 83% và 84% tương ứng Sensier đã nghiên cứu tiến cứu, mù đôi 1658 đoạn động mạch chủ chậu, đùi khoeo và dưới khoeo ở 148 chi có so sánh giữa Doppler màu và chụp mạch DSA Sự phù hợp toàn bộ giữa siêu âm và chụp mạch là khá lớn (Kappa = 0,74)

Năm 1997, Pemberton [38] đã tổng hợp những dữ liệu ở MEDLINE được xuất bản bằng tiếng Anh từ năm 1985 đến 1996 và đã kết luận rằng siêu

âm Doppler màu có thể thay thế chụp mạch chẩn đoán trong phần lớn trường hợp Tuy nhiên, ông cũng nhấn mạnh rằng đây là kỹ thuật đòi hỏi kỹ năng cao nên việc rèn luyện đóng vai trò quan trọng

Đối với các động mạch dưới khoeo, năm 1998 Sensier [42] đã nghiên cứu mù, hồi cứu 204 đoạn động mạch của 51 chi bằng cách so sánh giữa siêu

âm Duplex màu và chụp mạch DSA, và mỗi phim chụp được đọc bởi hai chuyên gia XQ độc lập nhau, chỉ số Kappa giữa siêu âm và chụp mạch là 0,61

và 0,8 Do đó siêu âm Duplex màu có thể được dùng để đánh giá sự thông suốt của các động mạch dưới kheo

Năm 2004, Miraude.M.Adriaense [18] và cộng sự đã nghiên cứu điều tra mức độ tin tưởng và giá trị hình ảnh mang lại giữa chụp CLVT đa dãy (CTA) và chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) trên 145 bệnh nhân có triệu chứng bệnh động mạch chi dưới, trong đó có 73 bệnh nhân được chụp CLVT

đa dãy (CTA) và 72 bệnh nhân được chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) và đi đến kết luận là CTA có thể thay thế được DSA trong hầu hết các trường hợp

Năm 2011, A.Napoli [34] và cộng sự đã nghiên cứu so sánh chụp CLVT 64 dãy với chụp mạch DSA (coi như đây là tiêu chuẩn vàng) trên 212 bệnh nhân với tổng số 7420 đoạn động mạch, đã thu được kết quả độ phù hợp chung của hai phương pháp chẩn đoán trên là rất cao (Kappa ≥ 0,982) và độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc chẩn đoán hẹp trên 70% lên tới 96 và 98% Và

đã rút ra kết luận chụp CLVT 64 dãy chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng có giá trị rất lớn, và kết quả có thể được sự dụng để quyết định phương pháp điều trị tiếp theo cho những bệnh nhân này

Năm 2012, Kayhan [28] và cộng sự đã so sánh giá trị của siêu âm Triplex và chụp CLVT 40 dãy trong việc chẩn đoán bệnh lý mạch máu chi dưới trên 774 đoạn chi ở 43 bệnh nhân và cũng kết luận siêu âm Triplex có giá trị cao trong việc chẩn đoán hep, tắc động mạch chi dưới, mặc dù tỷ lệ phát hiện tổn thương thấp hơn so với chụp CLVT 40 dãy là 5,7%

Chương II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Số lượng bệnh nhân: 45 bệnh nhân với tổng sổ chi được làm siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy là 90 chi Toàn bộ các bệnh nhân này được nghiên cứu tiến cứu

Các bệnh nhân này có triệu chứng lâm sàng của hẹp, tắc động mạch chi dưới, được nằm viện tại các khoa của Bệnh viện Bạch Mai Thời gian nghiên cứu từ tháng 11 năm 2011 đến tháng 8 năm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

• Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chi dưới trên lâm sàng như có cơn đau cách hồi, loét hoặc hoại tử chi, được siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy mạch chi dưới

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

• Bệnh nhân không được chụp CLVT 64 dãy mạch chi dưới

• Bệnh nhân tổn thương động mạch sau chấn thương

• Bệnh nhân phình tách hoặc tắc động mạch chủ ngực - bụng (do không

thực hiện được test Bolus)

2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Đề tài được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kết nghiên cứu:

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, có phân tích đối chứng giữa siêu âm Triplex với chụp CLVT 64 dãy đầu dò chẩn đoán tổn thương động mạch chi dưới

Bệnh nhân được thực hiện đồng thời và độc lập hai phương pháp chẩn đoán là Siêu âm Triplex do học viên thực hiện và chụp CLVT 64 dãy do các chuyên gia khác trong khoa CĐHA thực hiện theo mẫu nghiên cứu có sẵn

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu:

Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu bắt đầu từ tháng 11 năm

2011 đến tháng 8 năm 2012

2.4 Phương tiện nghiên cứu:

- Máy siêu âm Triplex của hãng PHILIPS và MEDISON đặt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Bạch Mai

- Máy chụp CLVT 64 dãy đầu dò của hãng SIEMEN

2.5 Các biến số nghiên cứu:

2.5.2 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Triplex

2.5.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân:

Bệnh nhân được giải thích phương pháp tiến hành để yên tâm phối hợp tốt, nghỉ ngơi trước khi tiến hành 15 phút

2.5.2.2 Các bước tiến hành:

Trình tự thăm khám siêu âm:

Tư thế nằm ngửa thoải mái, chân duỗi thẳng hơi xoay ra ngoài để khám động mạch chủ - chậu - đùi, động mạch chày trước và động mạch mu chân

Tư thế nằm xấp để khám động mạch khoeo và chày sau Nằm nghiêng hai bên

để khám động mạch mác và động mạch chày sau

Chúng tôi dùng đầu dò lồi (Convex) tần số 3,5 và 5MHz để thăm khám các động mạch chủ bụng và động mạch chậu hai bên Dùng đầu dò phẳng (Linner) 7,5MHZ để thăm khám các động mạch chi dưới từ động mạch đùi chung xuống dưới

Các thông số đo đạc và thu nhận kết quả:

Đo khẩu kính của động mạch tại chỗ hẹp (d:mm), khẩu kính của động mạch bình thường ngay dưới chỗ hẹp (D:mm), từ đó tính ra các mức độ hẹp, tắc khác nhau, chúng tôi chia ra thành 5 mức độ từ S0 đến S4 theo NASCET:

S0: Không hẹp S1: Hẹp nhẹ (dưới 50% đường kính ngang lòng mạch) S2: Hẹp vừa (từ 50% đến dưới 70% đường kính lòng mạch) S3: Hẹp nặng (Từ 70% đến 99% đường kính lòng mạch) S4: Tắc hoàn toàn

Đánh giá tình trạng tổn thương thành mạch: Chúng tôi phân mức độ tổn thương thành mạch ra làm ba mức độ từ T0 đến T2:

T0: Thành mạch nhẵn đều, mềm mại, không có vôi hóa và xơ vữa T1: Thành mạch có những nốt vôi hóa hoặc xơ vữa nhỏ trong nội mạc hay dưới nội mạc làm xơ cứng thành mạch nhưng không gây hẹp tắc lòng động mạch

T2: Thành mạch có những mảng xơ vữa lớn, có hoặc không có vôi hóa, gây hẹp hoặc tắc lòng động mạch

Đo kích thước mảng xơ vữa ở những động mạch lớn (mm) ở đoạn chủ chậu và đùi khoeo, đánh giá tính chất mảng xơ vữa:

V1: Xơ vữa mềm (mảng xơ vữa giảm âm trên siêu âm 2D) V2: Xơ vữa cứng (mảng xơ vữa tăng âm trên siêu âm 2D) V3: Xơ vữa có vôi hóa (mảng xơ vữa có vôi hóa cản âm)

Đo tốc độ đỉnh tâm thu (Vs:cm/s)

Phân tích phổ Doppler xung, chúng tôi phân chia phổ Doppler thành 3 nhóm dựa vào dạng sóng Doppler từ P0 đến P2:

P0: Phổ Doppler bình thường, có dạng sóng 3 pha P1: Phổ Doppler mất dạng sóng 3 pha

P2: Không thấy tín hiệu phổ Doppler Phân tích hình ảnh Doppler màu, chúng tôi cũng chia thành các mức độ dựa vào phổ màu và khảm màu, từ C0 đến C2:

C0: Màu đều, không có hình khảm màu C1: Màu tăng sáng, có hình khảm màu C2: Không có màu

2.5.3 Đặc điểm tổn thương trên chụp CLVT 64 dãy

2.5.3.1 Các bước tiến hành:

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng chụp

Bệnh nhân và người nhà được giải thích về thủ thuật, những tai biến, rủi ro có thể xảy ra để phối hợp tốt với bác sỹ

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn chụp, chân đưa vào trước Loại bỏ các vật dụng kim loại khỏi cơ thể bệnh nhân từ bụng trở xuống Không kê gối hay vật kê dưới chân

Đặt một đường truyền tĩnh mạch, truyền qua bơm tiêm điện

Thuốc cản quang đường tĩnh mạch: Xenetic lọ 100ml, hàm lượng 350mg Iod/ml

Liều lượng: Từ 2-2,5ml/kg Thông thường 125ml thuốc (2,5 lọ) + 50ml nước muối sinh lý

Chụp Topogram lấy từ động mạch chủ bụng xuống đến hết chân

Test bolus: Cắt một lát cắt qua ĐMC, đánh dấu HU vào điểm giữa ĐMC (100-130) và đặt chế độ tự động chụp

Tiến hành chụp cây động mạch với lớp cắt dày 1mm từ động mạch chủ bụng dưới động mạch thận xuống đến hết bàn chân

Bước 4: Tái tạo hình ảnh và đánh giá

Tái tạo lại lớp cắt 0,75mm

Dựng hình ảnh động mạch trên MIP và VRT

2.5.3.2 Các thông số đo đạc và thu nhận kết quả

Đo đạc, đánh giá tổn thương, bao gồm vị trí hẹp, tắc động mạch, các mức

độ hẹp, tắc Chúng tôi chia ra các mức độ hẹp, tắc động mạch thành 3 mức độ:

Độ 1: Không hẹp hoặc hẹp nhẹ dưới 50% đường kính lòng mạch (tương ứng hẹp không có ý nghĩa huyết động trên siêu âm Triplex)

Độ 2: Hẹp trên 50% đường kính lòng mạch (Bao gồm các mức

độ hẹp có ý nghĩa huyết động trên siêu âm Triplex)

Độ 3: Tắc hoàn toàn

2.6.Thu thập thông tin, phân tích vả xử lý số liệu

Thu thập số liệu: Theo phiếu thu thập số liệu thiết kết sẵn về siêu âm Triplex và chụp CLVT 64 dãy đầu dò

Số liệu sau đó được nhập và xử lý trên phần mềm SPSS 1.6 và các phần mềm tính toán khác

Các thuật toán áp dụng:

Thuật toán Kappa: Là khả năng phù hợp chẩn đoán Đây là một số đo lượng hóa khả năng phù hợp (cũng như khả năng không phù hợp-về phía ngược lại) trong thống nhất chẩn đoán giữa hai phương pháp khác nhau

Công thức: Kappa = Phù hợp thực tại/ Phù hợp tiềm ẩn

Trong đó: Phù hợp thực tại = Phù hợp quan sát - phù hợp ngẫu nhiên Phù hợp tiềm ẩn = Phù hợp hoàn toàn - phù hợp ngẫu nhiên

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Các thông tin riêng về bệnh tật của bệnh nhân trong hồ sơ bệnh án hoàn toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu Mỗi bệnh nhân được gắn cho một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng như tính bảo mật thông tin

Lợi ích của luận văn: Số liệu rút ra từ kết quả nghiên cứu sẽ góp phần cải thiện về chuyên môn trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân hẹp, tắc động mạch chi dưới tốt và chính xác hơn

Đề cương của học viên đã được thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương của trường Đại học Y Hà Nội do Bộ Giáo dục và Đào tạo quyết định Nghiên cứu được sự chấp nhận của Bệnh viện Bạch Mai và trường Đại học Y

Hà Nội

Chương III

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu ở 45 bệnh nhân với tổng số chi là

90, bao gồm 1215 đoạn động mạch từ động mạch chủ bụng dưới động mạch

thận đến các động mạch ở cổ chân và rút ra một vài kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhận xét: Bệnh nhân ở nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ rất cao (80%) và

nhóm tuồi dưới 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất (4,4%) Tuổi trung bình của bệnh

nhân trong nhóm nghiên cứu rất cao (67,3 tuổi)

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính

 

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính trong nhóm nghiên cứu

Số bệnh nhân nam: 31 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 69%

Số bệnh nhân nữ: 14 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 31%

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân nam cao hơn rất nhiều so với số bệnh

nhân nữ (chiếm tỷ lệ trên 2 lần)

3.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và yếu tố nguy cơ

Bảng 3.2: Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Số lượng Tỷ lệ %

Trong các yếu tố trên, tăng huyết áp là yếu tố chiếm tỷ lệ cao nhất,

chiếm 62,2%, tiếp đó đến đái tháo đường chiếm 55,6%

Yếu tố chiếm tỷ lệ thấp nhất là các yếu tố khác như viêm mạch do dị

ứng, viêm mạch do bệnh tự miến chiếm 4,4%

Đặc biệt lưu ý, số bệnh nhân mà có sự kết hợp từ 2 yếu tố nêu trên trở

lên chiếm một tỷ lệ rất cao (55,60%)

Tỷ lệ xơ vữa mạch là rất cao, 95,6% (43/45 bệnh nhân)

3.1.4 Giai đoạn lâm sàng theo Leriche và Fontaine

Bảng 3.3: Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Leriche và Fontaine

liên quan tới các yếu tố nguy cơ

Tổng số Giai đoạn

Giai đoạn muộn (giai đoạn 3 và 4) chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn (60%) so

với giai đoạn 1 và 2 (40%)

Trong giai đoạn muộn, sự kết hợp của hai yếu tố nguy cơ trở lên là rất

cao chiếm tới 55,6% (15/27 trường hợp)

Trong các yếu tố nguy cơ đơn độc thì THA chiếm tỷ lệ cao nhất

(17,8%)

Chúng tôi không gặp trường hợp nào chỉ có rối loạn Lipid máu đơn

thuần, mà tất cả các bệnh nhân có rối loạn Lipid máu trên đều có các yếu tố

nguy cơ khác phối hợp

3.1.5 Thời gian có biểu hiện lâm sàng đến khi đi khám

Bảng 3.4: Thời gian có biểu hiện lâm sàng tới khi đi khám

Nhận xét: Thời gian từ lúc có biểu hiệu lâm sàng đến khi đi khám kéo

dài trên 3 tháng còn chiếm tỷ lệ khá cao (15,6%) Nếu tính trên hai tháng thì

tỷ lệ này là 51,1%

3.2 Hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới trên siêu âm Triplex:

3.2.1 Tỷ lệ các tổn thương trên siêu âm Triplex

Bảng 3.5: Tỷ lệ các mức độ tổn thương trên các đoạn động mạch được

Bảng 3.6: Tỷ lệ các mức độ tổn thương từng vùng

Mức độ Đoạn

Bình thường

Hẹp nhẹ

Hẹp vừa

Hẹp nặng

Càng ra ngoại vi thì mức độ nặng của tổn thương càng tăng và ngược lại

Hình 3.1: Hình ảnh siêu âm Triplex bình thường với phổ 3pha ĐM chậu gốc và ĐM đùi nông phải của bệnh nhân Trần Quang H 25T

3.2.2 Tình trạng thành mạch và phân bố các mảng xơ vữa

Trên hình ảnh siêu âm 2D với các lát cắt ngang và dọc trục của động mạch cho phép phát hiện sự thay đổi về giải phẫu của lòng mạch và những thành phần xung quanh, đặc biệt những tổn thương là những mảng xơ vữa mà

là nguyên nhân chính gây ra tắc và hẹp lòng động mạch

Theo quan sát của chúng tôi hình ảnh MXV trên siêu âm rất đa dạng về kích thước, từ vài mm đến vài cm, có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào mà chúng tôi kiểm tra, từ đoạn cuối động mạch chủ bụng cho tới động mạch khoeo, hay các động mạch ở cẳng chân Về tính chất chủ yếu các mảng xơ vữa này có tăng đậm độ âm vang và có kèm bóng cản do thâm nhiễm canxi Có thể có rất nhiều mảng xơ vữa trên một đoạn động mạch gây khó khăn rất nhiều cho chúng tôi trong vấn đề thống kê số lượng mảng xơ vữa Mặt khác các động mạch đoạn dưới khoeo có khẩu kính nhỏ nên chúng tôi không thể thống kê được mảng xơ vữa, vì thế ở đây chúng tôi chỉ chia ra những động mạch có mảng xơ vữa lớn ở đoạn chủ chậu và đùi khoeo gây hẹp có ý nghĩa huyết động hoặc tắc hoàn toàn động mạch

Bảng 3.7: Phân bố tỷ lệ các mảng xơ vữa

Vị trí mảng xơ vữa Mức độ tổn thương Tổng số

Nhận xét: Tỷ lệ mảng xơ vữa tại động mạch đùi nông là rất lớn, chiếm

tới 47,9%, trong khi tại động mạch đùi sâu chiếm 7,7% Động mạch chủ có tỷ

lệ tổn thương thấp nhất (0,9%)

Bảng 3.8: Tỷ lệ các loại xơ vữa

XV mềm XV cứng XV vôi hóa XV loét Tổng số

n 2 90 25 0 117

% 1,7 76,9 21,4 0 100,0

Nhận xét: Trong số 117 đoạn động mạch có mảng xơ vữa, chúng tôi chỉ

gặp có 2 trường hợp là mảng xơ vữa mềm và cả hai trường hợp này đều gây

tắc hoàn toàn động mạch, chiếm tỷ lệ 1,7% Còn lại đa số là các mảng xơ vữa

cứng (76,9%) Chúng tôi không quan sát thấy trường hợp xơ vữa có loét nào

Hình 3.2: Hinh ảnh siêu âm màu và 2D mảng xơ vữa cứng gây hẹp 50% đường kính lòng mạch ĐM đùi chung và 90% ĐM đùi nông trái, tắc

ĐM đùi nông phải của BN Nguyễn Trọng Th 78T Bảng 3.9: Phân bố mức độ tổn thương thành động mạch ở các vùng động

mạch khác nhau

Vùng chủ chậu

Vùng đùi khoeo

Vùng dưới khoeo

Các mức độ tổn

thương thành mạch

N % n % n % Thành đều, mềm