Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chảy máu não thất được thực hiện nhằm mô tả đặc điểm hình ảnh chảy máu não thất trên cắt lớp vi tính, bước đầu mô tả một số nguyên nhân liên quan đến chảy máu não thất.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG, 1992), TBMMN bao gồm chảy máu não (CMN) và nhồi máu não (NMN), chảy máu não thất là một thể của chảy máu não, CMN chỉ chiếm 1015% tổng số trường hợp TBMMN (Rhart, 1994). Tuy chỉ chiếm số ít nhưng có tỷ lệ tử vong và tàn tật cao nhất trong các thể tai biến, tử vong chung của chảy máu não từ 27% đến 64,5%. Chỉ có 38% bệnh nhân CMN sống sót sau năm đầu tiên và thường để lại di chứng nặng nề về thần kinh như vận động, chức năng, tinh thần [1] Tại Mỹ, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch. Năm 2001, TBMMN gây tử vong cho khoản 163.000 ngưới Mỹ, ước tính 15 trường hợp tử vong các ngun nhân khác thì có một trường hợp tử vong do TBMMN, trong đó 40% để lại di chứng thần kinh, chỉ 10% là phục hồi [2] Tại Việt Nam, theo thống kê của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự năm 1995, dựa vào một điều tra của tồn dân ở miền Bắc, thì tỷ lệ bị TBMMN là 115,92/100.000 dân. Tỷ lệ mắc mới hàng năm 28,25/100.000 dân. Tỷ lệ tử vong là 161/100.000 dân. Chảy máu não chiếm 50% các bệnh nhân nội trú của TBMM [3]. Tỷ lệ chảy máu não thất so với CMN có sự khác nhau giữa các tác giả trong và ngồi nước. Theo Findlay [4] là 30%, theo Trần Viết Lực, Lê Văn Thính (2000) [5] là 17%. Chảy máu não thất là hiện tượng có máu trong hệ thống não thất, bao gồm hai loại: chảy máu não thất ngun phát và chảy máu não thất thứ phát. Chảy máu não thất ngun phát hiếm gặp chiếm tỷ lệ khoảng 3% CMN (Darby và cộng sự 1996), ngun nhân thường do chảy máu từ lưới mạch của não thất. Chảy máu não thất thứ phát hay gặp hơn do tổn thương chảy máu khu vực khác tràn vào trong não thất, thường gặp trong CMN vùng nhân xám trung ương, chảy máu não lớn ở thùy não cũng có thể phát triển và tràn vào hệ thống não thất Ngun nhân chảy máu não thất thứ phát cũng như ngun nhân chảy máu não nói chung: Tăng huyết áp, phình động mạch não, thơng động tĩnh mạch não, dị dạng mạch não, u não Chảy máu não là nói chung hay chảy máu não thất nói riêng, là một tai biến thần kinh đe dọa tính mạng bệnh nhân, vì vậy cần được chẩn đốn nhanh chóng tức thì, áp dụng các phương pháp điều trị thích hợp kịp thời Ngày nay, cùng với sự tiến bộ của y học, các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh ngày càng phát triển như: chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò (MSCT), chụp mạch số hố xố nền (DSA), chụp cộng hưởng từ (CHT) thì việc chẩn đốn và tìm ngun nhân chảy máu não thất trở nên dễ dàng hơn. Trong đó chụp CHT và cắt lớp vi tính (CLVT) là những phương pháp hàng đầu trong đánh giá chảy máu não thất chính xác nhất. Tuy nhiên, chụp CHT khơng phải cơ sở y tế nào cũng sẵn có và những chống chỉ định đối với bệnh nhân khi tiến hành chụp CHT, chính vì vậy chụp CLVT vẫn là chỉ định hàng đầu, do sự trang bị khá rộng rãi các cơ sở y tế và chi phí hợp lý. Chiếc máy chụp CLVT đầu tiên ra đời năm 1971, từ đó đến nay có nhiều thế hệ khác ra đời, từ một dãy đầu dò đến đa dãy đầu dò cùng với các phần mềm hiện đại ra đời, cho phép cắt lớp mỏng và tái tạo trên nhiều mặt phẳng, chụp mạch não có tiêm thuốc cản quang mạch máu qua đường tĩnh mạch góp phần chẩn đốn sớm mức độ tổn thương, bước đầu tìm được ngun nhân chảy máu, từ đó có phương pháp điều trị kịp thời, theo dõi và tiên lượng bệnh Ở Việt nam đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về tai biến mạch máu não nói chung và chảy máu não nói riêng. Theo Lê Đức Hinh (1993 – 1994) trong nghiên cứu tình hình tử vong do tai biến mạch máu não tại Bệnh viện Bạch Mai đã thơng báo tình hình tử vong do chảy máu não là 67,3%. Trần Viết Lực (2000) “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp CLVT và phương hướng điều trị chảy máu não thất khơng chấn thương”. Đào Thị Hồng Hải (2010) “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT chảy máu não thất và một số yếu tố tiên lượng chảy máu não thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi”. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào sâu về đặc điểm hình ảnh CLVT chảy máu não thất. Xuất phát từ thực tế nói trên chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính trong chẩn đốn chảy máu não thất” Nhằm các mục tiêu sau: Mơ tả đặc điểm hình ảnh chảy máu não thất trên cắt lớp vi tính Bước đầu mơ tả một số ngun nhân liên quan đến chảy máu não thất Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình hình tai biến mạch não Chảy máu não thất 1.1.1. Lịch sử nghiên cứu [6] Từ nhiều thập kỷ qua, đã có nhiều cơng trình nghiên cứu về các khía cạnh khác nhau của TBMN, làm phong phú thêm kinh nghiệm lâm sàng, chẩn đốn, theo dõi và điều trị * Năm 1676 Willis đã phát hiện ra đa giác Willis mở đầu cho những nghiên cứu về TBMN Năm 1718 Dionis mơ tả lần đầu tiên bệnh cảnh lâm sàng của chảy máu dưới nhện * Năm 1740 Haller, sau đó là Riser (1936), Lazorthes (1961), Guiraud (1974) đã nghiên cứu về giải phẫu, sinh lý của tuần hồn não * Năm 1868, Charcot và Bouchart lần đầu tiên giải thích cơ chế của CMN là do vỡ các vi phình mạch * Năm 1891 Serve phân chia chảy máu dưới nhện theo vùng ngập máu * Năm 1960 Fisher đã mơ tả NMN gây thiếu máu vùng giáp ranh giữa các khu vực của các đơng mạch não * Năm 1971 Hounsfield và Ambrose phát minh ra máy chụp CLVT tạo một bước đột phá trong chẩn đốn y học, mang lại những kết quả to lớn trong chẩn đốn và điều trị TBMN nói chung và chảy máu não thất nói riêng. Sau khi máy chụp CLVT sọ não ra đời nhiều cơng trình nghiên cứu chảy máu não thất đã được thực hiện. Năm 1985 P Kerr nghiên cứu chảy máu não thất chiếm 17,14% số bệnh nhân chảy máu trong sọ. Năm 1989 Minoru Hayashi nghiên cứu các biện pháp xử trí chảy máu não thất và đưa ra bảng phân loại chảy máu não thất dựa vào kết quả chụp CLVT sọ não * Ở Việt Nam nghiên cứu về TBMN nói chung và CMN nói riêng chỉ mới thực sự tiên hành từ năm 1960. Tháng 2 năm 1991, chiếc máy chụp CLVT đầu tiên của nước ta bắt đầu hoạt động tại Bệnh viện Hữu Nghị, giúp cho việc chẩn đốn và điều trị ngày càng hiệu quả. 1.1.2. Dịch tễ học Trên thế giới Theo tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 1979 cứ 100.000 dân mỗi năm có 127746 bệnh nhân TBMN. Tỷ lệ hiện mắc bệnh có sự khác biệt giữa các nước và khu vực trên thế giới: Tại Pháp tỷ lệ hiện mắc bệnh TBMN là 600/100.000 dân và hàng năm có 140.000 trường hợp mới mắc [3]. Tại Hoa Kỳ tỷ lệ TBMN th ường g ặp 794/100.000 dân, 5% dân số trên 65 tuổi bị TBMN, tỷ lệ mới mắc là 135/100.000 dân [7] Ở Châu Á tỷ lê hiện mắc trung bình hằng năm có sự khác biệt, cao nhất là Nhật Bản 340532/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dân, riêng thủ đơ Bắc Kinh là 370/100.000 dân [8] Tỷ lệ TBMN ở các nước đang phát triển tăng hàng năm trong các th ập kỷ qua. Tại Thái Lan năm 1930 tỷ lệ mới mắc là 137/100.000 dân, đến năm 1984 tỷ lệ này là 187/100.000 dân. ở Ấn Độ tỷ lệ mắc khoảng 424/100.000 dân đên 842/100.000 dân và tỷ lệ tử vong khoảng 17,2% số người mắc TBMN [8] Tỷ lệ tử vong do TBMN thay đổi ở các nước khác nhau. Tỷ lệ tử vong cao nhất ở Đơng Âu và Bồ Đào Nha. ở Hoa Kỳ từ 1972 đến 1990 tử vong do TBMN giảm 5,5% mỗi năm và so với năm 1972 tỷ lệ tử vong đã giảm tới 60%. Nhật Bản có tốc độ giảm tỷ lệ tử vong nhanh nhất (7% mỗi năm) [10] Sự giảm tỷ lệ tử vong do TBMN những năm gần đây nhờ sự ra đời của chụp CLVT, giúp cho sự phân biệt nhanh chóng giữa chảy máu não và nhồi máu não để có biện pháp điều trị kịp thời. Đồng thời chụp CLVT giúp phát hiện nhiều trường hợp nhồi máu não nhỏ mà trước đây khơng phát hiện được, điều này giải thích tỷ lệ mắc TBMN có triệu chứng tăng lên TBMN tăng lên theo tuổi, theo TCYTTG thì TBMN có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng phổ biến nhất là 6080 tuổi, ở Hoa Kỳ phần lớn là sau tuổi 55 Theo nghiên cứu đã được cơng bố, CMN gặp nhiều ở tuổi 5060 và tỷ lệ thường thấp hơn NMN. ở các nước phát triển tỷ lệ CMN chiếm 1015% TBMN, NMN chiếm 8590%. Ở Châu Á tỷ lệ CMN cao hơn nhưng khơng bao giờ chiếm ưu thế so với NMN [11] Tỷ lệ hiện mắc đa dạng phụ thuộc vào tuổi, sắc tộc và địa lý. Nghiên cứu cơ bản trong cộng đồng gần đây nhất sử dụng chụp cắt lớp vi tính xác định tỷ lệ chảy máu trong não chiếm từ 13 đến 15 /100.000 dân, nam trội hơn nữ Ở Việt Nam Vấn đề dịch tễ học TBMN Việt Nam chỉ mới được quan tâm từ những năm 90 của thế kỷ XX. Tại các tỉnh miền Bắc và miền Trung tỷ lệ hiện mắc khoảng 115/100.000 dân, tỷ lệ tử vong khoảng 21/100.000 dân [11]. Theo Lê Văn Thành và cộng sự CMN chiếm 40,42%, NMN chiếm 59,58%, tỷ lệ tử vong chung của TBMN là 30% 10 Tại Việt Nam TBMN cũng tăng lên theo tuổi nhất là sau tuổi 50 và nam cao hơn nữ, thành thị nhiều hơn nơng thơn, trong đó tỷ lệ CMN dưới 50 tuổi là 28,7%, trên 50 tuổi là 71,2%, đặc biệt tỷ lệ CMN cao nhất ở nhóm tuổi 51 60 tuổi Tỷ lệ mắc và tử vong cao ở các nước đang phát triển được cải thiện liên quan đến việc quản lý các yếu tố nguy cơ. Nhiều tác giả cho rằng nếu khống chế tăng huyết áp thì tỷ lệ tử vong do TBMN nói chung và CMNT nói riêng ở các nước đang phát triển sẽ giảm 1.2. Chảy máu não thất Tai biến mạch não 1.2.1. Khái niệm [8] Tai biến mạch não (TCYTTG 1990) là một hội chứng thiếu sót chức năng não khu trú hơn là lan toả, xảy ra đột ngột, tồn tại q 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ, loại trừ ngun nhân sang chấn não TBMN gồm có hai thể chính: chảy máu não và nhồi máu não Chảy máu não là hiện tượng máu chảy ra khỏi thành mạch đọng lại trong mơ não Chảy máu não thất gồm: * Chảy máu não thất tiên phát: Là chảy máu trực tiếp vào trong buồng não thất từ một nguồn hoặc một tổn thương tiếp xúc với thành não thất * Chảy máu não thất thứ phát: Là những chảy máu có nguồn gốc từ chảy máu trong não, lách qua nhu mơ não vào trong não thất * Chảy máu não thất trào ngược (Reflux intraventricular hemorrhage): Từ chảy máu dưới nhện, máu đi ngược lại vòng tuần hồn BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh nhân Nguyễn văn Lượng, nam 50 tuổi. Mã hồ sơ: I60 /142 Vào viện ngày 18 tháng 11 năm 2014 Cách đây 4 ngày bệnh nhân thấy đau đầu đột ngột, hoa mắt, chóng mặt buồn nơn và nơn Tình trạng khí vào viện: Glasgow 15 điểm, huyết áp 220/100mmHg Kết quả chụp cắt lớp vi tính: Chảy máu dưới nhện và não thất do vỡ phình mạch thơng trước Hình ảnh minh họa Bệnh nhân Nguyễn Xn Thành 32tuổi, nam. Mã hồ sơ: I61/1298 Vào viện ngày 14 tháng 09 năm 2014 Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh, cách đây khoảng 4h bệnh nhân thấy đau đầu nhiều, khơng nơn, khơng sốt, giảm vận động Tình trạng khi vào viện: Glasgow 15 điểm , Huyết áp 140/100mmHg, liệt vận động ½ người phải Kết quả chụp cắt lớp vi tính: Chảy máu bao trong phải, chảy máu não thất Hình ảnh minh họa Bệnh nhân Vũ Thị Ngát 47 tuổi,nữ. Mã hồ sơ : I61/1361 Vào viện ngày 24 tháng 9 năm 2014 Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp 4 năm nay, khoang 23 h đâu đầu đột ngột, dữ dội, buồn nơn Tình trạng khi vào : Glasgow 15đ, Liệt ½ người phải Kết quả chụp cắt lớp vi tính: Khối máu tụ vùng nhân xám trung ương trái, chảy máu não thất do vỡ dị dạng mạch Hình ảnh minh họa PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CLVT CHẢY MÁU NÃO THẤT I. Phần hành chính Họ và tên…………………… tuổi………… giới………… Nghề nghiệp………………………………………………………… Địa chỉ……………………………………………………………… Số điện thoại…………………………………………………… Ngày giờ vào viện…………………………………………………… Ngày giờ ra viện…………………………………………………… Số bệnh án: Số hồ sơ lưu trữ: II . Tiền sử 1.Bản thân Tiền sử THA : Có Khơng Huyết áp khi vào viện mmHg Tăng HA: Có Khơng III. Bệnh sử 1. Tuổi bị bệnh: