ĐặT VấN Đề Tai biến mạch não (TBMN) là bệnh lý thường gặp nhất trong thực hành lâm sàng thần kinh, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba (sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch) trên thế giới. TBMN bao gồm chảy máu não (CMN) và nhồi máu não (NMN), trong đó CMN chỉ chiếm 10-15% tổng số trường hợp TBMN nhưng có tỷ lệ tử vong và tàn tật cao nhất trong các thể tai biến, tử vong chung của chảy máu não từ 27% đến 64,5%. Chỉ có 38% bệnh nhân CMN sống sót sau năm đầu tiên và những trường hợp sống sót thường để lại di chứng nặng nề về thần kinh như vận động, chức năng, tâm trí [16]. Theo phân loại của TCYTTG (1992), CMN được chia làm nhiều loại, trong đó có chảy máu não thất. Tỷ lệ chảy máu não thất so với CMN có sự khác nhau giữa trong và ngoài nước. Theo Findlay [34] là 30%, theo Trần Viết Lực, Lê Văn Thính (2000) [15] là 17%. Chảy máu não thất là hiện tượng có máu trong hệ thống não thất, bao gồm hai loại: chảy máu não thất nguyên phát và chảy máu não thất thứ phát. Chảy máu não thất nguyên phát thường do chảy máu từ lưới mạch của não thất, hiếm gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 3% CMN (Darby và cộng sự 1996). Chảy máu não thất thứ phát do tổn thương từ các chảy máu ở khu vực khác trong não tràn vào não thất, hay gặp hơn, thường gặp trong CMN vùng nhân xám trung ương và nguyên nhân thường do tăng huyết áp [32]. Tuổi của bệnh nhân CMN do tăng huyết áp thường trên 50 [22]. Ngoài nguyên nhân tăng huyết áp, chảy máu não thất thứ phát còn do nguyên nhân dị dạng động - tĩnh mạch não, u não. Việc phát hiện sớm và điều trị triệt để nguyên nhân có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng. Mặt khác, theo các tài liệu cổ điển, có máu vào não thất là tiên lượng xấu, tử vong 100% nếu có lụt não thất. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đặc biệt là khi có chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính nhiều dãy đầu dò (MSCT), chụp mạch số hoá xoá nền (DSA) ra đời và qua đối chiếu lâm sàng thấy máu vào não thất không luôn luôn đi kèm với tiên lượng xấu [35] . Không ít trường hợp chảy máu não thất mức độ nặng có thể hồi phục tốt, thậm chí hồi phục hoàn toàn, nhất là trong chảy máu não thất tiên phát. Trong chảy máu não thất thứ phát, có nghiên cứu thấy rằng tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện sau khi ổ máu tụ vỡ vào não thất. Phải chăng hiện tượng tràn máu vào trong não thất có tác dụng giảm bớt thể tích máu tụ trong nhu mô não, đồng nghĩa với việc làm giảm choán chỗ của ổ máu tụ đối với các tổ chức lân cận [3 ] [14]. Các dấu hiệu có giá trị tiên lượng TBMN và CMN đã được các nước nghiên cứu và đưa vào tài liệu giảng dạy. Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nhiều công trình đi sâu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như nguyên nhân và các yếu tố tiên lượng của chảy máu não thất thứ phát, đặc biệt ở bệnh nhân trên 50 tuổi. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính n∙o và một số yếu tố tiên lượng chảy máu n∙o thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi". Nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính n∙o của chảy máu n∙o thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi. 2. Đánh giá một số yếu tố tiên lượng của chảy máu n∙o thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi.
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội đo thị hồng hải nghiên cứu đặc điểm lâm sng, hình ảnh cắt lớp vi tính não v một số yếu tố tiên lợng chảy máu não thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi luận văn thạc sĩ Y học Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội đo thị hồng hải nghiên cứu đặc điểm lâm sng, hình ảnh cắt lớp vi tính não v một số yếu tố tiên lợng chảy máu não thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi Chuyên ngành: Thần kinh học Mã số: 60.72.21 luận văn thạc sĩ Y học Ngời hớng dẫn: GS. TS Lê Văn Thính H Nội - 2010 Lời cảm ơn Nhân dịp hon thnh luận văn tốt nghiệp tôi xin tỏ lòng biết ơn chân thnh v sâu sắc tới: -GS.TS. Lê Văn Thính Trởng Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Phó Chủ tịch Hội Thần kinh học Việt Nam Chủ tịch Hội Thân kinh học H Nội Phó trởng bộ môn Thần kinh Đại học Y H Nội Ngời Thầy đã trực tiếp hớng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình lm luận văn. Ngời cũng đã truyền thụ cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm v sự say mê học tập trong suốt thời gian tôi học tập tại khoa. -GS.TS.Lê Đức Hinh. Nguyên Trởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai. Chủ tịch Hội Thần kinh học Việt Nam. Ngời đã cho tôi những ý kiến quí báu trong quá trình hon thnh luận văn. Ngời luôn tâm huyết với nghề, với học trò v l tấm gơng sáng cho tôi noi theo. -TS. Nguyễn Văn Liệu Phó trởng bộ môn Thần Kinh Đại học Y H Nội. Phó trởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai Ngời đã giúp đỡ tôi, cho tôi những ý kiến quí báu trong quá trình hon thnh luận văn tốt nghiệp. Ngời đã trực tiếp truyền thụ cho tôi kiến thức, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian tôi học tập tại Bộ môn Thần kinh. -TS. Lơng Thuý Hiền Phó trởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai. Ngời đã cho tôi những ý kiến quí báu giúp tôi hon thnh tốt cuốn luận văn ny. Ngời đã luôn quan tâm, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập tại khoa. Tôi xin by tỏ lòng biết ơn đối với ton thể các Thầy Cô trong Bộ môn Thần kinh, ton thể các bác sĩ, y tá khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai, những ngời giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu, quá trình học tập v lm việc tại khoa. Tôi xin cám ơn: Phòng Đo tạo sau đại học Trờng Đại học Y H nội, Phòng Lu trữ hồ sơ v Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi hon thnh luận văn ny. Cuối cùng tôi xin chân thnh cảm ơn: -Bố mẹ v anh chị em, gia đình tôi, những ngời đã hỗ trợ về vật chất v tinh thần để tôi hon thnh luận văn ny. -Tất cả bạn bè tôi, những ngời động viên v giúp đỡ tôi khi tôi thực hiện đề ti luận văn ny. H Nội, ngy 10 tháng 11 năm 2010 BS Đo Thị Hồng Hải Mục lục ĐặT VấN Đề 1 Chơng 1: 3TổNG QUAN 1.1 Tình hình tai biến mạch não Chảy máu não thất 3 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu 3 1.1.2. Dịch tễ học 4 1.2 Tai biến mạch não - Chảy máu não thất 6 1.2.1 Khái niệm 6 1.2.2. Sơ lợc giải phẫu và sinh lý tuần hoàn não. 7 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh gây chảy máu não 13 1.2.4. Nguyên nhân gây chảy máu não thất thứ phát 14 1.2.5. Các yếu tố nguy cơ gây chảy máu não - não thất 17 1.2.6. Phân loại bệnh mạch máu não 20 1.2.7. Biểu hiện lâm sàng chảy máu não thất thứ phát 21 1.2.8. Biểu hiện cận lâm sàng 22 1.2.9. Hớng xử trí chảy máu não thất thứ phát 26 1.2.10. Một số yếu tố tiên lợng 28 Chơng 2: ĐốI TƯợNG V PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 30U 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30 2.2. Đối tợng nghiên cứu 30 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 30 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.3. Phơng pháp nghiên cứu 31 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 31 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 31 2.3.3. Các bớc tiến hành 31 2.3.4. Biến số nghiên cứu 31 2.4. Xử lý và phân tích số liệu 36 Chơng 3: KếT QUả NGHIÊN CứU 37U 3.1. Đặc điểm chung 37 3.1.1. Phân bố theo tuổi và giới 37 3.1.2. Hoàn cảnh, thời gian, cách khởi phát chảy máu não thất thứ phát 38 3.2. Biểu hiện lâm sàng 41 3.3. Biểu hiện cận lâm sàng 44 3.3.1. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi chụp CLVT não 44 3.3.2. Vị trí khối máu tụ 45 3.3.3. Kích thớc và thể tích khối máu tụ 46 3.3.4. Mức độ di lệch đờng giữa 48 3.3.5. Mức độ chảy máu vào não thất 49 3.3.6. Mức độ ứ giãn não thất 50 3.3.7. Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác 51 3.3.8. Các nguyên nhân gây chảy máu não thất thứ phát 52 3.4. Một số yếu tố tiên lợng chảy máu não thất thứ phát 52 3.4.1. Mối tơng quan đơn biến giữa các biến lúc nhập viện và tiến triển. 52 3.4.2. Phân tích hồi qui đa biến với biến phụ thuộc là tình trạng bệnh nhân khi ra viện. 57 Chơng 4: 60Bn luận 4.1. Đặc điểm chung của chảy máu não thất thứ phát 60 4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới 60 4.1.2. Hoàn cảnh, thời gian, cách khởi phát tai biến 61 4.1.3. Tiền sử bệnh 62 4.2. Biểu hiện lâm sàng chảy máu não thất thứ phát 63 4.2.1. Các dấu hiệu sinh tồn khi vào viện 63 4.2.2. Biểu hiện lâm sàng 64 4.3. Biểu hiện cận lâm sàng 65 4.3.1. Thời gian từ khi khởi bệnh đến khi chụp CLVT não 65 4.3.2. Vị trí khối máu tụ 66 4.3.3. Kích thớc khối máu tụ 67 4.3.4. Thể tích khối máu tụ 68 4.3.5. Mức độ di lệch đờng giữa 68 4.3.6. Mức độ chảy máu vào não thất 68 4.3.7. Mức độ ứ giãn não thất 69 4.3.8. Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác 69 4.3.9. Các nguyên nhân gây chảy máu não thất thứ phát 70 4.4. Một số yếu tố tiên lợng chảy máu não thất thứ phát 71 4.4.1. Mối tơng quan đơn biến giữa các biến số lúc nhập viện và tiến triển. 71 4.4.2. Các yếu tố tiên lợng tiến triển xấu và tốt của chảy máu não thất thứ phát 73 Kết luận 75 Ti liệu tham khảo Phụ lục CÁC CHỮ VIẾT TẮT CMN : Chảy máu não NMN : Nhồi máu não TBMN : Tai biến mạch não CLVT : Cắt lớp vi tính HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới Danh mục các bảng Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi và giới 37 Bảng 3.2: Hoàn cảnh xảy ra chảy máu não thất thứ phát 38 Bảng 3.3: Thời điểm xảy ra tai biến 39 Bảng 3.4: Thời gian nhập viện 39 Bảng 3.5: Cách khởi phát 40 Bảng 3.6: Tiền sử bệnh 40 Bảng 3.7: Dấu hiệu sinh tồn khi vào viện 41 Bảng 3.8: Triệu chứng lâm sàng khởi phát 42 Bảng 3.9: Triệu chứng lâm sàng toàn phát 43 Bảng 3.10: Thời điểm chụp cắt lớp vi tính não 44 Bảng 3.11: Vị trí khối máu tụ 45 Bảng 3.12: Vị trí khối máu tụ và rối loạn ý thức 45 Bảng 3.13: Kích thớc và thể tích khối máu tụ 46 Bảng 3.14: Kích thớc và thể tích khối máu tụ trong chảy máu não thất thứ phát từ chảy máu não trên lều 47 Bảng 3.15: Kích thớc ổ máu tụ trong chảy máu não thất thứ phát từ chảy máu não dới lều 48 Bảng 3.16: Mức độ di lệch đờng giữa 48 Bảng 3.17: Mức độ chảy máu vào não thất 49 Bảng 3.18: Mức độ chảy máu não thất từ chảy máu não trên lều 49 Bảng 3.19: Mức độ chảy máu não thất và rối loạn ý thức 50 Bảng 3.20. Các đặc điểm về thể tích, kích thớc khối máu tụ, độ lệch đờng giữa, mức độ chảy máu vào não thất (điểm Graeb) và ứ giãn não thất (điểm Diringer) 51 Bảng 3.21: Một số xét nghiệm cận lâm sàng 51 Bảng 3.22: Nguyên nhân gây chảy máu não thất thứ phát 52 Bảng 3.23: Tuổi và tiến triển bệnh 52 Bảng 3.24: Giới với tiến triển của bệnh 53 Bảng 3.25: Tiền sử bệnh với tiến triển. 53 Bảng 3.26: Dấu hiệu sinh tồn và tiến triển 54 Bảng 3.27: Dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện với tiến triển của bệnh 55 Bảng 3.28: Vị trí tổn thơng với sự tiến triển bệnh 56 Bảng 3.29: Thể tích, kích thớc khối máu tụ, độ lệch đờng giữa, mức độ xuất huyết vào não thất (điểm Graeb), ứ giãn não thất (điểm Diringer) với tiến triển của bệnh 57 Bảng 3.30: Kết quả phân tích trên nhóm lâm sàng bằng phơng pháp đa vào hết một lần 58 Bảng 3.31: Kết quả phân tích trên nhóm chụp cắt lớp vi tính não bằng phơng pháp đa vào hết một lần 59 [...]... biệt ở bệnh nhân trên 50 tuổi Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính no và một số yếu tố tiên lợng chảy máu no thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi" Nhằm hai mục tiêu sau: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính no của chảy máu no thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi 2 Đánh giá một số yếu tố tiên lợng... lại trong mô não Chảy máu não thất gồm : * Chảy máu não thất tiên phát: Là chảy máu trực tiếp vào trong buồng não thất từ một nguồn hoặc một tổn thơng tiếp xúc với thành não thất * Chảy máu não thất thứ phát: Là những chảy máu có nguồn gốc từ chảy máu trong não, lách qua nhu mô não vào trong não thất * Chảy máu não thất trào ngợc (Reflux intraventricular hemorrhage): Từ chảy máu dới nhện, máu đi ngợc... dịch não - tuỷ, qua não thất IV để vào các buồng não thất Theo Erbayraktar và cs [32], CMNT tiên phát là những chảy máu nằm trong buồng não thất hoặc nằm cách thành não thất không quá 15 mm Chảy máu não thất thứ phát là những chảy máu nằm cách thành não thất quá 15 mm Findlay và cs [34] cho rằng máu chảy ngợc từ khoang dới nhện qua não thất IV vào trong các buồng não thất có thể coi là chảy máu não thất. .. I.61.4: chảy máu tiểu não I.61.5: chảy máu não thất I.61.6: chảy máu trong não nhiều ổ I.61.7: chảy máu khác trong não I.61.8: chảy máu não không biệt định Phân loại theo định khu [2] Chảy máu thùy + Thùy trán + Thùy thái dơng + Thùy đỉnh + Thùy chẩm Chảy máu ở trong sâu + Chảy máu nhân bèo + Chảy máu đồi thị + Chảy máu nhân đuôi, thể Luys 21 Chảy máu dới lều + Chảy máu thân não: cuống não, cầu não, ... IV.[34] [41] - Chảy máu thân não: nhất là chảy máu cầu não thờng kèm theo chảy máu vào não thất IV * Phình mạch: Vỡ phình mạch trong sọ có thể gây chảy máu não thất thứ phát từ chảy máu dới nhện hoặc chảy máu trong nhu mô não Phình mạch ở bất cứ vị trí nào cũng có thể là nguyên nhân của chảy máu não thất thứ phát, nhng thờng gặp nhất là các phình mạch ở động mạch thông trớc Khi vỡ phình mạch của động... 1996) Chảy máu não thất thứ phát do tổn thơng từ các chảy máu ở khu vực khác trong não tràn vào não thất, hay gặp hơn, thờng gặp trong CMN vùng nhân xám trung ơng và nguyên nhân thờng do tăng huyết áp [32] Tuổi của bệnh nhân CMN do tăng huyết áp thờng trên 50 [22] Ngoài nguyên nhân tăng huyết áp, chảy máu não thất thứ phát còn do nguyên nhân dị dạng động - tĩnh mạch não, u não Vi c phát hiện sớm và điều... tích máu tụ trong nhu mô não, đồng nghĩa với vi c làm giảm choán chỗ của ổ máu tụ đối với các tổ chức lân cận [3 ] [14] Các dấu hiệu có giá trị tiên lợng TBMN và CMN đã đợc các nớc nghiên cứu và đa vào tài liệu giảng dạy Tuy nhiên ở Vi t Nam cha có nhiều công trình đi sâu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng nh nguyên nhân và các yếu tố tiên lợng của chảy máu não thất thứ phát, đặc biệt ở. .. não thất so với CMN có sự khác nhau giữa trong và ngoài nớc Theo Findlay [34] là 30%, theo Trần Vi t Lực, Lê Văn Thính (2000) [15] là 17% Chảy máu não thất là hiện tợng có máu trong hệ thống não thất, bao gồm hai loại: chảy máu não thất nguyên phát và chảy máu não thất thứ phát Chảy máu não thất nguyên phát thờng do chảy máu từ lới mạch của não thất, hiếm gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 3% CMN (Darby và cộng... 25% và động mạch sống- nền là 14% * Dị dạng mạch * U não * Đột quỵ tuyến yên (Pituitary apoplexy) * Rối loạn đông máu * Vi m mạch * Nhồi máu chảy máu: Chảy máu não thứ phát từ ổ nhồi máu có thể vỡ vào não thất [29] * Chấn thơng sọ não: Chấn thơng sọ não kín ít khi gây chảy máu não thất đơn thuần, mà phần lớn kết hợp với chảy máu hoặc dập nhu mô não [24] Chảy máu não thất do chấn thơng sọ não hở xảy... máu vào não thất không luôn luôn đi kèm với tiên lợng xấu [35] Không ít trờng hợp chảy máu não thất mức độ nặng có thể hồi phục tốt, thậm chí hồi phục hoàn toàn, nhất là trong chảy máu não thất tiên phát Trong chảy máu não thất thứ phát, có nghiên cứu thấy rằng tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đợc cải thiện sau khi ổ máu tụ vỡ vào não thất Phải chăng hiện tợng tràn máu vào trong não thất có tác dụng . điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính no và một số yếu tố tiên lợng chảy máu no thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi& quot;. Nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt. hải nghiên cứu đặc điểm lâm sng, hình ảnh cắt lớp vi tính não v một số yếu tố tiên lợng chảy máu não thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi Chuyên ngành: Thần kinh học Mã số: 60.72.21. và hình ảnh cắt lớp vi tính no của chảy máu no thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi. 2. Đánh giá một số yếu tố tiên lợng của chảy máu no thất thứ phát ở bệnh nhân trên 50 tuổi. 3 Chơng