Tóm tắt Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học

Mục tiêu nghiên cứu của luận án là nêu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học. 2. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN VĂN PHƢƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP ĐƢỢC TÁI THÔNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – Năm 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: Phó giáo sư, Tiến sĩ Trần Duy Anh Phó giáo sư, Tiến sĩ Lê Văn Trường Phản biện 1: Phó giáo sư, Tiến sĩ Cơng Quyết Thắng Phản biện 2: Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Hoàng Ngọc Phản biện 3: Phó giáo sư, Tiến sĩ Phạm Đình Đài Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ (ĐQ) não nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba nguyên nhân thường gặp gây tàn phế Trong ĐQ thiếu máu não (TMN) chiếm tỷ lệ 80% Đột quỵ TMN não tắc nhánh lớn thường có diễn biến lâm sàng nặng nề gây tỷ lệ tàn phế cao Lấy huyết khối dụng cụ học (DCCH) đường động mạch (ĐM) phương pháp điều trị tái thông mạch não ĐQ TMN cấp khuyến cáo IA năm 2015 cho hệ ĐM não trước Tuy nhiên, việc lựa chọn BN ĐQ TMN cấp thích hợp, có lợi ích tốt điều trị lấy huyết khối cịn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt nhiều trung tâm ĐQ Việt Nam, việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính BN ĐQ TMN cấp tắc nhánh lớn mạch não cần thiết có ý nghĩa thực hành lâm sàng Hiệu can thiệp lấy huyết khối DCCH điều trị ĐQ TMN cấp tắc nhánh lớn khẳng định qua nhiều cơng trình quốc tế, nhiên Việt Nam chưa có nhiều cơng trình đánh giá hiệu phương pháp Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi thực "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính hiệu điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tái thông mạch dụng cụ học" Với mục tiêu sau: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não cấp tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước tái thông mạch dụng cụ học Đánh giá hiệu tính an tồn phương pháp tái thơng mạch dụng cụ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Kết nghiên cứu cung cấp liệu đặc điểm lâm sàng hình ảnh CLVT BN ĐQ TMN cấp tắc nhánh lớn - Hiệu điều trị lấy huyết khối DCCH điều trị tắc ĐM não lớn Việt Nam - Quá trình tiến hành nghiên cứu giúp hồn thiện quy trình cấp cứu đột quỵ để rút ngắn thời gian tối đa chờ đợi - Tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị BN ĐQ TMN cấp tắc nhánh lớn DCCH BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án có 116 trang, bao gồm: Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang; Tổng quan tài liệu 36 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang; Kết 25 trang; Bàn luận 31 trang, Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang) Luận án có 31 bảng, 16 biểu đồ, sơ đồ 13 hình minh họa Luận án sử dụng 150 tài liệu tham khảo, có 19 tài liệu tiếng Việt, 131 tài liệu tiếng Anh, năm báo liên quan đến đề tài công bố CHỮ VIẾT TẮT ASPECTS: Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (Thang điểm đột quỵ sớm Alberta hình ảnh cắt lớp vi tính) BN: Bệnh nhân ĐM: Động mạch CLVT: Cắt lớp vi tính ĐQ: Đột quỵ DCCH: Dụng cụ học n: số bệnh nhân mRS: modified Rankin scale (Thang điểm tàn tật Rankin cải biên) NIHSS: The National Institutes of Health Stroke Scale (Thang điểm đột quỵ não viện y tế quốc gia Mỹ) TMN: Thiếu máu não THBH: Tuần hoàn bàng hệ CHƢƠNG TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1.1 Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não 1.1.1 Chẩn đoán lâm sàng đột quỵ thiếu máu não Dấu hiệu lâm sàng ĐQ TMN đa dạng khác tổn thương vùng não khác nhau, nhiên có dấu hiệu lâm sàng chung ghi nhận sau: Liệt chi, liệt mặt, rối loạn ngơn ngữ giọng nói, rối loạn thị giác thị lực (mù), bán manh, nhìn đơi, mắt nhìn lệch bên Ngồi gặp thất điều, rối loạn cảm giác, rối loạn ý thức Các dấu hiệu lâm sàng qua thang điểm đột quỵ viện y tế quốc gia Mỹ (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) tổng hợp triệu chứng lâm sàng BN ĐQ não 1.1.2 Chẩn đoán định khu đột quỵ thiếu máu não cấp theo nhánh lớn hệ động mạch não trước Các dấu hiệu vỏ não (Cortical signs) điểm cho phép bác sĩ nghĩ đến TMN cấp tắc nhánh lớn ĐM não ĐM não gồm biểu hiện: Liệt nửa người đối bên, cảm giác nửa người đối bên, bán manh đồng danh đối bên, mắt có xu hướng nhìn bên tổn thương ĐM cảnh có biểu vùng thiếu máu ĐM não giữa, hay ĐM não trước 1.1.3 Chẩn đốn hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não cấp Chụp cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang xác định dấu hiệu chẩn đoán sớm nhồi máu não gồm tăng tỷ trọng tự nhiên ĐM giảm tỷ trọng nhu mơ não; tính điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score) Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang: Xác định vị trí ĐM bị tắc, đánh giá nhu mơ não từ hình ảnh nguồn, đánh giá mức độ THBH 1.2 Phƣơng pháp lấy huyết khối dụng cụ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp 1.2.1 Các hệ thống lấy huyết khối - Thế hệ có thiết bị Merci (Merci Retrieval System) công ty Concentric Medical hệ thống hút Penumbra (Penumbra system) công ty Penumbra Inc - Thế hệ có stent Solitaire (Solitaire FR stentriever) công ty Covidien, stent Trevo (Trevo ProVue stentriever) công ty Stryker hệ thống hút trực tiếp ống lớn công ty Penumbra 1.2.2 Biến chứng phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tắc nhánh lớn - Biến chứng liên quan đến thuốc cản quang: Phản ứng mẫn thuốc cản quang, rối loạn chức tuyến giáp, tổn thương thận cấp thuốc cản quang - Các biến chứng liên quan đến trình can thiệp: Chảy máu nội sọ, di chuyển huyết khối, rách thành mạch, biến chứng chỗ chọc ĐM, tái tắc sau can thiệp lấy huyết khối - Các biến chứng liên quan đến trình chăm sóc điều trị 1.2.3 Các nghiên cứu điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tắc nhánh lớn động mạch não phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học - Trên giới, điển hình tiếng nghiên cứu dùng DCCH hệ 2, cho thấy tỷ lệ tái thông mạch cao (lên đến 88%), BN có kết cục thần kinh tốt từ 45 đến 72%, cửa sổ điều trị mở rộng 6-8 Đó nghiên cứu MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, EXTEND-IA, REVASCAT - Tại Việt Nam, nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Nhân Dân 115, bệnh viện 108 báo cáo kết tái thông mạch từ 71 đến 89% kết phục hồi thần kinh tốt từ 42 đến 63% CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu - Bệnh nhân ĐQ TMN cấp khám điêu trị Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108 - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2016 - 03/2018 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐQ TMN cấp tắc nhánh lớn ĐM hệ não trước + Lâm sàng theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới: đột ngột méo miệng, đột ngột yếu nửa người, đột ngột rối loạn ngôn ngữ + Chụp CLVT loại trừ chảy máu não, xác định ĐM não bị tổn thương Các ĐM nhánh lớn lựa chọn bao gồm: ĐM cảnh trong, ĐM não Tiêu chuẩn chọn BN can thiệp mạch DCCH theo hướng dẫn Hiệp hội Đột quỵ/Tim mạch Mỹ năm 2018: + Nếu BN có ĐQ trước đó, điểm mRS từ 0-1 + Bệnh nhân ĐQ TMN cấp đến trước 4,5 (tính từ lúc khởi phát) có định dùng tiêu sợi huyết đường TM theo quy trình, sau điều trị bắc cầu khơng trì hỗn có kết chụp mạch não số hóa xóa + Tuổi BN ≥ 18 ≤ 85 + Điểm NIHSS ≥ + Thời gian từ khởi phát đến nhập viện ≤ + Người thân BN đồng ý áp dụng kỹ thuật tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các chống định tương đối theo hướng dẫn Hiệp hội Đột quỵ/Tim mạch Mỹ năm 2018 - Đối tượng có bệnh lý toàn thân nặng suy gan, suy thận mức độ nặng, rối loạn đông máu, ung thư giai đoạn muộn - Có tiền sử dị ứng thuốc cản quang - Tiền sử chấn thương sọ mức độ nặng, nhồi máu tim phẫu thuật sọ não tháng gần - Nguy chảy máu cao Số lượng tiểu cầu < 100.000/ mm3, Điều trị thuốc chống đông gần với tỷ lệ INR ≥ 3,0; Sử dụng heparin vòng 48 thời gian thromboplastin phần (aPTT) >2 lần bình thường 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc 2.2.2 Công thức cỡ mẫu Đây nghiên cứu trước-sau (before-after study), chúng tơi tính cỡ mẫu cho nghiên cứu dựa theo cơng thức sau: n= Trong đó: Z1 / p.q.F D2 n cỡ mẫu nghiên cứu Z1-α/2 : độ tin cậy mong muốn = 1,96 p tỷ lệ BN có kết phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày: p = (p1 + p2)/2 Trong đó, p1= 0,36: tỷ lệ BN có kết phục hồi thần kinh tốt (mRS: 0-2) sau 90 ngày điều trị lấy HK dụng cụ MERCI, nghiên cứu Multi-MERCI 36%; p2= 0,59: tỷ lệ BN có kết phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày điều trị kỹ thuật ADAPT 59% nghiên cứu Vargas J cs năm 2017 Ta có p = (0,36 + 0,59)/2 = 0,47 q = – p = – 0,47 = 0,53 D: chênh lệch hai tỷ lệ: D = p2 – p1 = 0,59 – 0,36 = 0,23 F=7,85: Lực mẫu 80% tương ứng với mức p có ý nghĩa 0,05 Thay vào cơng thức ta có: n= 1,96 x0, 47 x0,53x7,85 = 72 0, 232 Như đối tượng nghiên cứu tối thiểu 72 BN 2.3 Tiêu chí đánh giá 2.3.1 Mục tiêu 2.3.1.1 Đánh giá lâm sàng - Các biểu lâm sàng xác nhận theo khám chuyên nghành thần kinh, đột quỵ - Đánh giá ý thức theo bảng điểm Glasgow Graham Teasdale Bryan J Jennett (1974) - Đánh giá phân độ sức theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh năm 1994 (Medical research coucil – MRC grade) - Đánh giá điểm NIHSS: Thang điểm đột quỵ viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) giới thiệu năm 1989 điểm…………… Bình thường 1-4 điểm………… ĐQ nhẹ 5-15 điểm………….ĐQ mức độ trung bình 16-20 điểm ……….ĐQ mức độ từ trung bình đến nặng 21-42 điểm…………ĐQ nặng 2.3.1.2 Đánh giá kết hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não - Các dấu hiệu sớm ĐQ TMN cấp CLVT khơng tiêm thuốc + Hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên ĐM: Do huyết khối lòng mạch, thường quan sát thấy ĐM não + Giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm: Giảm tỷ trọng nhân bèo; Dấu hiệu Ruy-băng thùy đảo; Mất phân biệt chất xám chất trắng; Xóa rãnh cuộn não - Đánh giá điểm ASPECTS CLVT khơng tiêm thuốc hệ thống tính điểm 10 tương đương với 10 vùng giải phẫu theo vùng cấp máu ĐM não Hình 2.1: Tính điểm ASPECTS CLVT Nhân đuôi (C); Nhân đậu (L); Thuỳ đảo (I); Bao ( IC) vùng vỏ: M 1,2,3 M 4,5,6 Bình thường 10 điểm, tổn thương vùng trừ điểm - Xác định vị trí ĐM bị tắc, hẹp CLVT mạch máu nơi thuốc cản quang không qua qua so với bên đối diện, chỗ tắc hẹp ĐM não - Đánh giá THBH CLVT mạch não theo hướng dẫn nghiên cứu MR CLEAN Các mức độ THBH cho vùng cấp máu ĐM não tính từ 0-3 + điểm: khơng có THBH (khơng thấy mạch máu đổ đầy vùng thiếu máu) + điểm: THBH (có ≤50% mạch máu đổ đầy vùng thiếu máu) + điểm: THBH trung bình (> 50% p OR 0,05 0,4 20,0 >0,05 1,1 Tỉ lệ (%) Số BN (n=60) Tỉ lệ (%) 29,1 Số BN (n=43 ) 19 44,2 11 18,3 73 65,9 24 55,8 49 81,7 Teo não 15 14,6 20,9 Nhồi máu não cũ 20 19,4 18,6 12 Với BN ĐQ TMN cấp tắc nhánh lớn hệ THN trước, hình ảnh CLVT chưa thấy tổn thương chiếm 29,1% Tỷ lệ BN có tổn thương đối tượng đến sau (81,7%) gặp cao đến trước (55,8%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p1/3 vùng cấp máu ĐM não Tổng ≤ Số BN Tỷ lệ (n=103) (%) Số BN Tỷ lệ (n=43) (%) > Số BN (n=60) Tỷ lệ (%) p OR 31 30,1 16,3 24 40,0 0,05 2,4 1,6 - 3,1 < 0,05 Khi phân tích đa biến yếu tố người bệnh đến tử vong sau tháng, có yếu tố ảnh hưởng điểm Glasgow < với OR= 2,9 (khoảng tin cậy (KTC) 95%: 1,4-3,9, p=0,01) THBH mức độ OR=4,2 (KTC 95%: 1,6-3,1, p