Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGUYÊN VĂN PHƢƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP ĐƢỢC TÁI THÔNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGUYÊN VĂN PHƢƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP ĐƢỢC TÁI THÔNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Duy Anh PGS.TS Lê Văn Trƣờng HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi, số liệu kết luận án trung thực chưa có cơng bố cơng trình khác Nguyễn Văn Phương LỜI CẢM ƠN Tơi hồn thành luận án với nỗ lực cố gắng thân, q trình học tập, nghiên cứu tơi nhận giúp đỡ, động viên thầy cô, đồng nghiệp gia đình, với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Viên nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, Bộ môn Gây mê Hồi sức, Trung tâm Đột quỵ, Khoa Chẩn đoán can thiệp tim mạch, Khoa Cấp cứu, Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận án Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Trần Duy Anh, nguyên Giám đốc, chủ nhiệm Bộ môn Gây mê Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy tận tình ủng hộ, động viên, hướng dẫn tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận án PGS.TS Lê Văn Trường, Viện trưởng Viện Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 người thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo, cung cấp cho kiến thức phương pháp luận quý báu suốt trình học tập, nghiên cứu để hồn thành luận án Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán nhân viên Trung tâm Đột quỵ Khoa Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 tạo điều kiện giúp đỡ q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Xin trân trọng cảm ơn nhà khoa học Hội đồng chấm luận án cấp sở phản biện đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận án tơi hồn thiện Xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè động viên khuyến khích giúp đỡ tơi q trình thực luận án Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, anh, em người thân vợ tơi khích lệ tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập hồn thành luận án Tơi xin ghi nhận trân trọng tình cảm, công lao ấy! Nguyễn Văn Phƣơng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý mạch máu liên quan đột quỵ não 1.1.1 Giải phẫu mạch máu liên quan đột quỵ não 1.1.2 Sinh lý mạch máu não liên quan đột quỵ não 1.2 Đại cƣơng đột quỵ thiếu máu não 1.2.1 Khái niệm đột quỵ thiếu máu não 1.2.2 Phân loại đột quỵ thiếu máu não 1.2.3 Khái niệm thiếu máu não tắc nhánh lớn động mạch não 1.2.4 Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não 1.2.5 Sinh lý bệnh đột quỵ thiếu máu não theo thời gian 1.3 Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não 10 1.3.1 Chẩn đoán lâm sàng đột quỵ thiếu máu não 10 1.3.2 Chẩn đoán định khu đột quỵ thiếu máu não theo động mạch não lớn 11 1.3.3 Chẩn đốn hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não cấp 12 1.4 Điều trị đột quỵ thiếu máu não 15 1.4.1 Nguyên tắc điều trị thiếu máu não cấp 15 1.4.2 Điều trị đặc hiệu 15 1.4.3 Các biện pháp điều trị tồn diện, tổng hợp, dự phịng tái phát 17 1.4.4 Điều trị biến chứng 22 1.4.5 Phục hồi chức 23 1.5 Phƣơng pháp lấy huyết khối dụng cụ học 23 1.5.1 Chỉ định chống định 23 1.5.2 Các hệ thống lấy huyết khối 24 1.5.3 Biến chứng phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tắc nhánh lớn động mạch nội sọ 28 1.5.4 Các nghiên cứu phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tắc nhánh lớn động mạch nội sọ 33 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tƣợng 39 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 39 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2 Công thức cỡ mẫu 40 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 41 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 43 2.2.5 Cách thức tiến hành 44 2.2.6 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch não 45 2.2.7 Phương pháp tái thông mạch não dụng cụ học 46 2.2.8 Phác đồ điều trị 48 2.3 Tiêu chí đánh giá 48 2.3.1 Mục tiêu 48 2.3.2 Mục tiêu 51 2.3 Phƣơng pháp xử lý số liệu 55 2.4 Đạo đức nghiên cứu 56 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 59 3.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 59 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 59 3.1.2 Đặc điểm tiền sử 60 3.1.3 Đặc điểm thời gian từ khởi phát đến tái thông 60 3.2 Đặc điểm lâm sàng hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não cấp tắc nhánh lớn hệ động mạch não trƣớc 61 3.2.1 Đặc điểm triệu chứng khởi phát 61 3.2.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhập viện 61 3.2.3 Biến đổi triệu chứng lâm sàng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp can thiệp tái thông dụng cụ học 63 3.2.4 Đặc điểm huyết học, sinh hóa, siêu âm, điện tim bệnh nhân nhập viện 65 3.2.5 Đặc điểm biến đổi hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp can thiệp tái thông dụng cụ học 67 3.3 Hiệu quả, tính an tồn phƣơng pháp tái thông dụng cụ học điều trị bệnh nhân thiếu máu não cấp tắc nhánh lớn hệ động mạch não trƣớc yếu tố liên quan 73 3.3.1 Hiệu phương pháp 73 3.3.2 Tính an tồn phương pháp 74 3.3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phục hồi thần kinh, tử vong bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tái thông dụng cụ học 76 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 84 4.1 Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu 84 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới 84 4.1.2 Đặc điểm tiền sử 85 4.1.3 Đặc điểm thời gian từ khởi phát đến nhập viện 86 4.2 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tắc nhánh lớn động mạch sọ 87 4.2.1 Đặc điểm triệu chứng khởi phát 87 4.2.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhập viện 87 4.2.3 Biến đổi lâm sàng 90 4.2.4 Đặc điểm huyết học, sinh hóa, điện tim nhập viện 94 4.2.5 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính chụp mạch số hóa xóa 96 4.3 Hiệu điều trị tính an tồn phƣơng pháp tái thông dụng cụ học bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp 102 4.3.1 Kết điều trị 102 4.3.2 Tính an tồn phương pháp 107 4.3.3 Kết điều trị mối liên quan 110 KẾT LUẬN 115 KIẾN NGHỊ 117 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT ADAPT A Direct Aspiration first Pass Technique (Kỹ thuật hút huyết khối trực tiếp) ASPECTS Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score (Thang điểm đột quỵ sớm Alberta hình ảnh cắt lớp vi tính) BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CMN Chảy máu não DCCH Dụng cụ học DSA Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền) FDA Food and Drug Administration (Cơ quan quản lý Thuốc Thực phẩm Mỹ) HA Huyết áp HK Huyết khối HI Hemorrhagic infarction (chảy máu ổ nhồi máu) mRS modified Rankin scale (Thang điểm tàn tật Rankin cải biên) n Số bệnh nhân NIHSS The National Institutes of Health Stroke Scale (Thang điểm đột quỵ não viện y tế quốc gia Mỹ) PH Parenchymal hematoma (khối máu tụ nhu mơ não) THBH Tuần hồn bàng hệ THN Tuần hồn não TICI Thrombolysis in cerebral infarction score (Thang điểm đánh giá tưới máu não hình ảnh DSA) TMN Thiếu máu não TSH Tiêu sợi huyết TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại mức độ tuần hoàn bàng hệ CLVT mạch máu 14 Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chọn, loại trừ phẫu thuật mở sọ giải áp bệnh nhân thiếu máu não ác tính 20 Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá tưới máu não sửa đổi 51 Bảng 2.2 Thang điểm tàn tật Rankin cải tiến 52 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu 59 Bảng 3.2 Các khoảng thời gian liên quan đến cấp cứu, điều trị 60 Bảng 3.3 Triệu chứng khởi phát 61 Bảng 3.4 Đặc điểm huyết áp nhập viện 62 Bảng 3.5 Điểm Glasgow nhập viện 62 Bảng 3.6 Điểm NIHSS nhập viện 63 Bảng 3.7 Các thành phần công thức máu, đông máu 65 Bảng 3.8 Các thành phần sinh hóa 66 Bảng 3.9 Đặc điểm điện tim 66 Bảng 3.10 Đặc điểm siêu âm tim 67 Bảng 3.11 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính nhập viện 67 Bảng 3.12 Dấu hiệu tổn thương não sớm hình ảnh cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc 68 Bảng 3.13 Phân bố điểm ASPECTS 69 Bảng 3.14 Biến đổi điểm ASPECTS CLVT không tiêm thuốc 70 Bảng 3.15 Tuần hồn bàng hệ hình ảnh CLVT mạch máu 71 Bảng 3.16 Các tác dụng không mong muốn thuốc cản quang 74 Bảng 3.17 Các biến chứng trình can thiệp 74 Bảng 3.18 Các thể chảy máu sau can thiệp 75 Bảng 3.19 Các biến chứng trình điều trị 75 Bảng 3.20 Mối liên quan kết phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với đặc điểm lâm sàng 76 Bảng 3.21 Mối liên quan kết phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với đặc điểm thời gian 77 Bảng 3.22 Mối liên quan kết phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với đặc điểm cắt lớp vi tính, hình chụp số hóa xóa 78 Bảng 3.23 Phân tích đa biến kết phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với số đặc điểm lâm sàng, thời gian hình ảnh CLVT 79 Bảng 3.24 Mối liên quan tỷ lệ tử vong với số đặc điểm lâm sàng 79 Bảng 3.25 Mối liên quan tỷ lệ tử vong với hình ảnh cắt lớp vi tính 80 Bảng 3.26 Mối liên quan tỷ lệ tử vong với đặc điểm thời gian 80 Bảng 3.27 Phân tích đa biến tỷ lệ tử vong sau 90 ngày với số đặc điểm lâm sàng, thời gian hình ảnh CLVT 81 Bảng 3.28 Mối liên quan kết phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với kết điều trị biến chứng 82 Bảng 3.29 Mối liên quan tỷ lệ tử vong sau 90 ngày với kết điều trị biến chứng 83 Bảng 4.1 so sánh kết tái thông mạch não với nghiên cứu khác 103 Bảng 4.2 So sánh kết tháng thứ với nghiên cứu khác 105 109 Ozdemir O., Giray S., Arlier Z., et al (2015), "Predictors of a Good Outcome after Endovascular Stroke Treatment with Stent Retrievers" ScientificWorldJournal, 2015, pp.403726 110 Perren F., Kargiotis O., Pignat J.M., et al (2018), "Hemodynamic Changes May Indicate Vessel Wall Injury After Stent Retrieval Thrombectomy for Acute Stroke" J Neuroimaging 111 Powers W.J., Derdeyn C.P., Biller J., et al (2015), "2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Association/American Stroke Association" Stroke, 46(10), Heart pp.3020- 3035 112 Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T., et al (2018), "2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association" Stroke, 49(3), pp.e46-e110 113 Radhiana H., Syazarina S.O., Shahizon Azura M.M., et al (2013), "Non-contrast Computed Tomography in Acute Ischaemic Stroke: A Pictorial Review" Med J Malaysia, 68(1), pp.93-100 114 Rankin J (1957), "Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60 II Prognosis" Scott Med J, 2(5), pp.200-215 115 Rhodes A., Evans L.E., Alhazzani W., et al (2017), "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016" Intensive Care Med, 43(3), pp.304-377 116 Sahota P.,Savitz S.I (2011), "Investigational therapies for ischemic stroke: neuroprotection and neurorecovery" Neurotherapeutics, 8(3), pp.434-451 117 Saver J.L., Goyal M., Bonafe A., et al (2015), "Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs t-PA alone in stroke" N Engl J Med, 372(24), pp.2285-2295 118 Saver J.L., Jahan R., Levy E.I., et al (2012), "Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, noninferiority trial" Lancet, 380(9849), pp.1241-1249 119 Shah V.A., Martin C.O., Hawkins A.M., et al (2016), "Groin complications in endovascular mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: a 10-year single center experience" J Neurointerv Surg, 8(6), pp.568-570 120 Sharma V.K., Tsivgoulis G., Tan J.H., et al (2010), "Feasibility and safety of intravenous thrombolysis in multiethnic Asian stroke patients in Singapore" J Stroke Cerebrovasc Dis, 19(6), pp.424-430 121 Smith W.S., Lev M.H., English J.D., et al (2009), "Significance of large vessel intracranial occlusion causing acute ischemic stroke and TIA" Stroke, 40(12), pp.3834-3840 122 Smith W.S., Sung G., Saver J., et al (2008), "Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI trial" Stroke, 39(4), pp.1205-1212 123 Soize S., Kadziolka K., Estrade L., et al (2014), "Outcome after mechanical thrombectomy using a stent retriever under conscious sedation: comparison between tandem and single occlusion of the anterior circulation" J Neuroradiol, 41(2), pp.136-142 124 Soliman R.H., Oraby M.I., Fathy M., et al (2018), "Risk factors of acute ischemic stroke in patients presented to Beni-Suef University Hospital: prevalence and relation to stroke severity at presentation" Egypt J Neurol Psychiatr Neurosurg, 54(1), pp.8 125 Spiotta A.M., Vargas J., Turner R., et al (2014), "The golden hour of stroke intervention: effect of thrombectomy procedural time in acute ischemic stroke on outcome" J Neurointerv Surg, 6(7), pp.511-516 126 Sylaja P.N., Pandian J.D., Kaul S., et al (2018), "Ischemic Stroke Profile, Risk Factors, and Outcomes in India: The Indo-US Collaborative Stroke Project" Stroke, 49(1), pp.219-222 127 Tao W.D., Liu M., Fisher M., et al (2012), "Posterior versus anterior circulation infarction: how different are the neurological deficits?" Stroke, 43(8), pp.2060-2065 128 Teasdale G.,Jennett B (1974), ""Assessment of coma and impaired consciousness A practical scale"" Lancet, 2(7872), pp.81-84 129 Thomalla G.J., Kucinski T., Schoder V., et al (2003), "Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by early perfusion- and diffusion-weighted magnetic resonance imaging" Stroke, 34(8), pp.1892-1899 130 Thomson K R.,K V.D (2010), "Safe use of radiographic contrast media" Australian Prescriber, 33(no 1), pp.19–22 131 Toni D., Lorenzano S., Puca E., et al (2006), "The SITS-MOST registry" Neurol Sci, 27 Suppl 3, pp.S260-262 132 Toyoda K., Koga M., Naganuma M., et al (2009), "Routine use of intravenous low-dose recombinant tissue plasminogen activator in Japanese patients: general outcomes and prognostic factors from the SAMURAI register" Stroke, 40(11), pp.3591-3595 133 Truwit C.L., Barkovich A.J., Gean-Marton A., et al (1990), "Loss of the insular ribbon: another early CT sign of acute middle cerebral artery infarction" Radiology, 176(3), pp.801-806 134 Tsivgoulis Georgios, Nicole Apostolidoua, Sotirios Giannopoulosb, et al (2012), "Hemodynamic causes of deterioration in acute ischemic stroke" Perspectives in Medicine on sciencedirect, 1,(1–12), pp.177-184 135 Turk A.S., Frei D., Fiorella D., et al (2014), "ADAPT FAST study: a direct aspiration first pass technique for acute stroke thrombectomy" J Neurointerv Surg, 6(4), pp.260-264 136 Turk A.S., Spiotta A., Frei D., et al (2014), "Initial clinical experience with the ADAPT technique: a direct aspiration first pass technique for stroke thrombectomy" J Neurointerv Surg, 6(3), pp.231-237 137 Tymianski M (2010), "Can molecular and cellular neuroprotection be translated into therapies for patients?: yes, but not the way we tried it before" Stroke, 41(10 Suppl), pp.S87-90 138 Vahedi K., Vicaut E., Mateo J., et al (2007), "Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial)" Stroke, 38(9), pp.2506-2517 139 Vanacker Peter, Mohamed Faouzi, Ashraf Eskandari, et al (2014), "How to predict the affected circulation in Large Vessel Occlusive Stroke?" EJMINT, 1444000227 140 Vargas J., Spiotta A.M., Fargen K., et al (2017), "Experience with A Direct Aspiration First Pass Technique (ADAPT) for Thrombectomy in Distal Cerebral Artery Occlusions Causing Acute Ischemic Stroke" World Neurosurg, 99, pp.31-36 141 Walz E.T., Brink T.,Slivka A (1997), "Pattern and frequency of recurrent transient ischemic attacks" J Stroke Cerebrovasc Dis, 6(3), pp.121-124 142 Wardlaw J.M.,Mielke O (2005), "Early signs of brain infarction at CT: observer reliability and outcome after thrombolytic treatment-systematic review" Radiology, 235(2), pp.444-453 143 Wass C.T.,Lanier W.L (1996), "Glucose modulation of ischemic brain injury: review and clinical recommendations" Mayo Clin Proc, 71(8), pp.801-812 144 Whalin M.K., Halenda K.M., Haussen D.C., et al (2017), "Even Small Decreases in Blood Pressure during Conscious Sedation Affect Clinical Outcome after Stroke Thrombectomy: An Analysis of Hemodynamic Thresholds" AJNR Am J Neuroradiol, 38(2), pp.294-298 145 Yamaguchi T., Mori E., Minematsu K., et al (2006), "Alteplase at 0.6 mg/kg for acute ischemic stroke within hours of onset: Japan Alteplase Clinical Trial (J-ACT)" Stroke, 37(7), pp.1810-1815 146 Yoneda Y., Yamamoto S., Hara Y., et al (2007), "Post-licensed 1year experience of systemic thrombolysis with tissue plasminogen activator for ischemic stroke in a Japanese neuro-unit" Clin Neurol Neurosurg, 109(7), pp.567-570 147 Yoon W., Kim S.K., Park M.S., et al (2017), "Predictive Factors for Good Outcome and Mortality After Stent-Retriever Thrombectomy in Patients With Acute Anterior Circulation Stroke" J Stroke, 19(1), pp.97-103 148 Zaidat O.O., Castonguay A.C., Gupta R., et al (2014), "North American Solitaire Stent Retriever Acute Stroke registry: postmarketing revascularization and clinical outcome results" J Neurointerv Surg, 6(8), pp.584-588 149 Zaidat O.O., Yoo A.J., Khatri P., et al (2013), "Recommendations on angiographic revascularization grading standards for acute ischemic stroke: a consensus statement" Stroke, 44(9), pp.2650-2663 150 Ziganshina L.E., Abakumova T.,Vernay L (2017), "Cerebrolysin for acute ischaemic pp.CD007026 stroke" Cochrane Database Syst Rev, 4, PHỤ LỤC Thang điểm đột quỵ viện sức khỏe quốc gia Mỹ Triệu chứng 1a Mức độ thức tỉnh (Liệu BN tỉnh táo, ngủ gà, ) Mô tả Tỉnh táo Ngủ gà Sững sờ Hôn mê 1b Đánh giá mức độ thức Trả lời xác hai tỉnh lời nói (hỏi câu) Chỉ trả lời xác (Hỏi BN tháng tuổi Trả lời khơng xác hai Đánh giá độ xác) 1c Đánh giá độ thức tỉnh Thực xác động tác mệnh lệnh (2 yêu cầu: Thực xác động tác BN mở mắt/nhắm mắt Khơng thực xác nắm/xoè bàn tay) Bình thường Hƣớng nhìn tốt (Chỉ đánh giá di chuyển Liệt phần theo chiều ngang Phản xạ mắt Trục cố định (liệt hoàn tồn) đầu tốt Mở mắt BN nhìn theo ngón tay mặt) Không thị trường 3.Thị trƣờng (Đánh giá người đối diện Bán manh phần với bệnh nhân, hướng dẫn Bán manh hồn tồn kích thích phần tư Bán manh hai bên thị trường dưới) 4.Liệt mặt Bình thường (yêu cầu bệnh nhân nhe Nhẹ răng/cười, cau mày nhắm Một phần chặt mắt) Hồn tồn Khơng rơi tay 5a.Vận động tay trái (Giơ tay trái 90 độ tư Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi ngồi 45 độ tư trước 10 giây nằm ngửa, bàn tay sấp) Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; khơng thể nâng tay 90 độ Khơng có nỗ lực với trọng lực Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp 5b Vận động tay phải Khơng rơi tay (Giơ tay trái 90 độ tư Rơi tay, giữ tay 90 độ rơi ngồi 45 độ tư trước 10 giây nằm ngửa, bàn tay sấp) Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; khơng thể nâng tay 90 độ Khơng có nỗ lực với trọng lực Không vận động Điểm 2 2 3 UN Cắt cụt chi, dính khớp Khơng rơi chân 6a.Vận động chân trái (Nâng chân trái 30 độ, Rơi chân trước giây, tư nằm ngửa) không đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với lượng chân Khơng có nỗ lực với trọng lượng chân Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp 6b.Vận động chân phải Không rơi chân (Nâng chân trái 30 độ, Rơi chân trước giây, tư nằm ngửa) khơng đập mạnh xuống giường Có vài nỗ lực với lượng chân Khơng có nỗ lực với trọng lượng chân Khơng vận động Cắt cụt chi, dính khớp 7.Thất điều chi (Nghiệm pháp ngón tay mũi, dùng gót chân vuốt dọc cẳng chân bên đối diện, thực hai bên) 8.Cảm giác (Dùng kim đầu tù để kiểm tra cảm giác mặt, tay, hông chân-so sánh hai bên Đánh giá nhận biết bệnh nhân sờ) Ngôn ngữ tốt Không bị Bị bên chi Bị hai bên chi UN UN UN Bình thường Mất cảm giác phần Mất cảm giác nặng Không thất ngôn (Yêu cầu BN nói tên mơ tả Thất ngơn nhẹ đến trung bình tranh, đọc câu, BN đặt nội Thất ngôn nặng quản đáp ứng cách viết) Khơng nói Bình thường Rối loạn hiểu lời nói nhẹ đến trung bình Rối loạn hiểu lời nói nặng Bệnh nhân đặt nội khí quản có cản trở khác Khơng có bất thường 11.Mất ý (Dùng thông tin từ Mất ý phần nghiệm pháp trước để xác Mất ý hoàn toàn định bệnh nhân làm ngơ) 10 Rối loạn hiểu lời nói (Đánh giá rõ ràng ngôn ngữ hỏi yêu cầu bệnh nhân nhắc lại danh sách từ) Tổng UN 42 Thang điểm có 15 mục, mục cho điểm từ cho mức bình thường Điểm đánh giá trực tiếp lúc bệnh nhân thực yếu cầu người khám Đánh giá - điểm………………… Bình thường - ≤ điểm…………………Đột quỵ nhẹ - 7-15 điểm…………… Đột quỵ mức độ vừa - Trên 15 điểm…………….Đột quỵ nặng PHỤ LỤC Thang điểm hôn mê Glassgow, phân độ sức cơ, thang điểm tàn tật Rankin cải biên, bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi Pugin Thang điểm hôn mê Glasgow Mở mắt Điểm Lời nói Điểm Trả lời xác Điểm Vận động Làm theo yêu cầu Đáp ứng có định khu gây đau Tự nhiên có ý thức Trả lời lộn xộn Co chi gây đau Đáp ứng mở mắt Trả lời không 3 Co cứng “mất vỏ” lệnh xác Đáp ứng mở mắt Phát âm không Duỗi cứng “mất 2 kích thích đau hiểu não” Khơng mở mắt Khơng nói Khơng đáp ứng Điểm thấp nhất: (Hôn mê sâu) Điểm cao nhất: 15 (Tỉnh hoàn toàn) * Nguồn: Theo Teasdale G., Jennett B (1974) [154] Phân độ sức theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh năm 1994 (Medical research coucil – MRC grade) [28] Phân độ Mô tả lâm sàng Liệt hồn tồn, khơng co Rung cơ, có dấu hiệu co khơng có cử động khớp Một vài cử động co bị khử trọng lực Cử động thực chống lại trọng lực, không chống trở kháng Cử động thực chống lại trở kháng nhẹ Sức mạnh bình thường Thang điểm tàn tật Rankin cải biên Biểu Điểm Khơng có chút triệu chứng Khơng có tàn tật đáng kể có triệu chứng, thực tất cơng việc hoạt động bình thường Tàn tật nhẹ, khơng thể thực tất hoạt động trước đó, tự chăm sóc thân khơng cần hỗ trợ Tàn tật trung bình, cần vài hỗ trợ, tự lại khơng cần hỗ trợ Tàn tật trung bình nặng, khơng thể lại khơng có hỗ trợ khơng thể chăm sóc thân khơng có hỗ trợ Tàn tật nặng, nằm giường, đại tiểu tiện không tự chủ cần chăm sóc quan tâm y tá kéo dài Tử vong Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi Pugin (CPIS) [133] Điểm CPIS Triệu chứng 1.Tiết đờm Ít Nhiều Nhiều + đục 2.Thâm nhiễm XQ Không Lan Tỏa Khu trú Nhiệt độ 36,5 – 38,4 4.Bạch cầu (T/L) - 11 5.PaO2/FiO2 > 240 6.Cấy khuẩn dịch hút * 38,5 - 38,9 < > 11 Âm tính Nguồn: Theo Pugin J (2002) [133] 39 36 < > 11 BC đũa 500 £ 240 Dương tính PHỤ LỤC 3: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC NHÁNH LỚN BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC Số B.án: Số HS: Số lƣu trữ: I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:………………………………………………………… Năm sinh:…………………Tuổi…………… Giới: Nam , Nữ Địa chỉ:……………………………………………………………………… Thời điểm nhập viện: ….giờ……phút, ngày……tháng… năm……… Số ĐT liên hệ: Tuyến: Tự đến Chuyển tuyến Cấp cứu 115 Nơi chuyển đến: Không chuyển HP Bắc Ninh Nam Định Phú Thọ Hải Dương 105 Sơn Tây Khác Số ngày nằm viện:…………………………………… II.TIỀN SỬ Tăng huyết áp Đái tháo đường Rối loạn mỡ máu Rung nhĩ Tiền sử nhồi máu não Bệnh lý van tim Suy tim Hút thuốc Nghiện rượu RLđông máu Bệnh ĐM vành Bệnh ĐM ngoại vi Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có Có III THỜI GIAN (phút) IV.TRIỆU CHỨNG KHỞI PHÁT Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Không Thời điểm khởi phát Xác định TG Nơi xảy ĐQ KP đột ngột Tê nửa người Liệt nửa người Méo miệng Đau đầu Chóng mặt Nói khó/thất ngơn Buồn nơn/nơn Cơn co giật Rối loạn ý thức 6-18h 18-24h 0-6h Rõ ràng Ko rõ ràng Nhà Cơ quan BV Khác Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Có Khơng V LÂM SÀNG KHI VÀO VIỆN Điểm Glasgow Đồng tử (mm) Quay mắt, quay đầu Liệt nửa người sức tay Sức chân RL ngôn ngữ vận động RL ngôn ngữ giác quan Liệt dây VII Mức độ liệt mặt BT HA max HA TC khác: NIHSS Phải: Trái: Có Khơng Có Khơng 3 Có Khơng Có Khơng TƯ N.biên Nhẹ Một phần M: T0 : 4 5 Khơng 3.Hồn tồn VI.CẬN LÂM SÀNG Chỉ số Kết Triglyceride Na K Cl 1.Rung nhĩ Siêu âm tim SA Doppler mạch cảnh Có Khơng Kết Đường máu Ure Creatinin Cholesterol Hồng cầu (T/L) Hb (g/L) Hematocrit (L/L) Bạch cầu (G/L) Tiểu cầu (T/L) Prothrombin time (s) Tỉ lệ PT (%) Fibrinogen (g/l) aPTT (s) Điện tim đồ Chỉ số Xoang, Loạn nhịp khác……………… Bình thường , Suy tim , Bệnh , Bệnh Bình thường , Hẹp 70-99% , Hẹp 50-69% , Tắc hồn tồn Hình ảnh CT sọ não vào viện: Kết Bình thường Teo não tuổi già NMN cũ Dấu hiệu thiếu máu não sớm Xóa rãnh vỏ não Vùng giảm đậm độ vỏ Xóa vùng chất xám chất trắng Xóa dải băng thùy đảo Xóa mờ nhân đậu Mờ rãnh Sylvius Giảm tỷ trọng vùng bao Hiệu ứng choán chỗ Vùng giảm đậm độ >1/3 C L IC Có Điểm ASPECTS: M1 M2 M3 I M4 Khơng M5 M6 Tổng Hình ảnh CTA não Vị trí tắc mạch ICA (P) Trong sọ Ngồi sọ ICA (T) Trong sọ Ngoài sọ MCA (P) M1 M2 Tuần hồn bàng hệ CTA THBH 1.Tốt 2.Trung bình Collateral score Hĩnh ảnh DSA mạch máu não Vị trí tắc mạch ICA (P) Trong sọ Ngồi sọ THBH VII.ĐIỀU TRỊ Điều trị bắc cầu: Phương pháp Số lần hút, kéo Stent đ/m PP Vô cảm Mê NKQ ICA (T) Trong sọ Ngoài sọ MCA (P) M1 M2 Tuần hồn bàng hệ DSA: 1.Tốt 2.Trung bình MCA (T) M1 3.Nghèo nàn MCA (T) M1 M2 3.Nghèo nàn Điều tri lấy HK DCCH Có Khơng Kéo Stent Solitaire Hút Penumbra Cả hai Solumbra Khác Có TM - M1 Có M2 Khơng Khơng Khơng Kết theo TICI 2a 2b Biến chứng Chảy máu can thiệp Có Khơng Chảy máu sau can thiệp Có Khơng Suy thận sau CT Có Khơng NMN huyết khối di chuyển Có Khơng Thất bại Có Khơng Hình ảnh CT sau can thiệp Tăng tái tưới máu Có Khơng Thấm thuốc cản quang Có Khơng Nhồi máu Vị trí: ASPECTS Phù não Đè đẩy đường giữa: Chảy máu não Vị trí Có Khơng Não thất Dưới nhện Phân loại HI1 HI2 PH1 PH2 Hình ảnh CTSN CTA sau 24 can thiệp Tắc mạch… Có Khơng Cịn thấm thuốc Có Khơng Mori score Nhồi máu Vị trí: ASPECTS: Phù não Đè đẩy đường giữa: Chảy máu não Có Khơng Não thất Dưới nhện Phân loại HI1 HI2 PH1 PH2 Phù não ác tính Phù não ác tính Có Khơng Sốt Có Khơng Rối loạn nhịp tim Có Khơng Tăng HA Có Khơng Tụt HA Có Khơng Suy giảm ý thức Có Khơng Đồng tử khơng Có Khơng Phẫu thuật mở sọ giải chèn ép Có Thời điểm sau can thiệp Không Ngày thứ mấy:………… Lý PT Ý thức xấu Phù não tăng (trên CT) 3…Dự phòng Khác Thở máy Chỉ định Thời điểm TM Hôn mê Suy hô hấp Bảo vệ đường thở Nguyên nhân khác:…… Ngày thứ sau nhập viện: Thời gian TM Chế độ TM Mở khí quản Thời điểm: Lý do: Kết điều trị KQ điều trị Ra viện Nặng xin Tử vong KQ Hoàn toàn Tốt Kém Thởi điểm TV Ngày thứ từ vào viện:……… NN tử vong Do thần kinh Tim mạch:……… Viêm phổi Sốc NK Nguyên nhân khác: Các biến chứng tr nh điều trị có Viêm phổi Nhiễm khuẩn huyết Viêm đường tiết niệu Shock nhiễm khuẩn Chảy máu tiêu hóa Trào ngược dich dd Đái máu Suy thận cấp Nhiễm độc-dị ứng Tụ máu chỗ chọc kim không Theo dõi huyết động, SpO2 Nhập viện Trƣớc can thiệp Trong can thiệp Sau can thiệp Sau can thiệp Sau Sau 24 Nhịp tim HA max HA SpO2 TD lâm sàng Trƣớc NV Sau CT 24 Khi bất thƣờng Ra viện Glassgow Sức tay Sức chân Ngôn ngữ Quay mắt,đầu NIHSS NN tốt Hiểu lời Điểm mRS Thời điểm mRS Ra viện Sau tháng ... "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính hiệu điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp tái thông mạch dụng cụ học" với mục tiêu sau: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VI? ??N NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGUYÊN VĂN PHƢƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP... nhập vi? ??n 65 3.2.5 Đặc điểm biến đổi hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp can thiệp tái thông dụng cụ học 67 3.3 Hiệu quả, tính an tồn phƣơng pháp tái thông dụng cụ học