Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62.72.07.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN TẤN CƯỜNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Tuấn 4 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình MỞ ĐẦU 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Giải phẫu mạch máu mạc treo 5 1.2. Sinh lý bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính 7 1.3. Giải phẫu bệnh của thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính 9 1.4. Bệnh sinh của tắc mạch máu mạc treo cấp tính 11 1.4.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo 11 1.4.2. Huyết khối động mạch mạc treo 13 1.4.3. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo 14 1.5. Biểu hiện lâm sàng 15 1.6. Cận lâm sàng 16 1.6.1. Xét nghiệm 16 1.6.2. X quang bụng 17 1.6.3. Siêu âm 19 1.6.4. Chụp động mạch 21 1.6.5. Chụp cộng hưởng từ 23 1.6.6. Chụp cắt lớp điện toán 24 1.7. Điều trị tắc mạch mạc treo 29 1.7.1. Hồi sức tích cực 29 5 1.7.2. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong tắc động mạch mạc treo cấp tính 30 1.7.3. Điều trị tái lưu thông mạch máu trong huyết khối tĩnh mạch mạc treo 36 1.7.4. Cắt ruột 38 1.7.5. Điều trị sau mổ 40 1.8. Các nghiên cứu trong nước về tắc mạch mạc treo 41 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1. Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 44 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.2. Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1. Loại hình và cỡ mẫu nghiên cứu 44 2.2.2. Các khái niệm dùng trong nghiên cứu 46 2.2.3. Các biến số chính trong nghiên cứu 47 2.2.4. Phương pháp chụp cắt lớp điện toán 52 2.2.5. Phương pháp thống kê xử lý số liệu 54 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1. Số liệu chung 55 3.2. Đặc điểm lâm sàng 55 3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân 55 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng 57 3.2.3. Tiền căn phẫu thuật và sử dụng thuốc 59 3.2.4. Kết quả xét nghiệm 60 3.2.5. Chẩn đoán hình ảnh 61 3.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán 64 3.4. Kết quả điều trị 68 3.4.1. Thời gian được can thiệp phẫu thuật 68 3.4.2. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật 68 6 3.4.3. Điều trị thuốc kháng đông sau phẫu thuật 70 3.4.4. Biến chứng và tử vong sau mổ 71 3.4.5. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ 73 3.4.6. Khả năng sống còn 75 Chương 4. BÀN LUẬN 77 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân 77 4.1.1. Tuổi 77 4.1.2. Giới tính 77 4.1.3. Nguyên nhân 78 4.1.4. Phân bố tuổi, giới theo nhóm nguyên nhân 79 4.2. Đặc điểm lâm sàng 79 4.2.1. Đau bụng 79 4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng khác 82 4.2.3. Bệnh kèm và các yếu tố nguy cơ 83 4.3. Giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo 86 4.3.1. Khả năng phát hiện các dấu hiệu của chụp cắt lớp điện toán 87 4.3.2. Độ đặc hiệu của các dấu hiệu trong chụp cắt lớp điện toán 92 4.3.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của chụp cắt lớp điện toán 95 4.4. Kết quả điều trị 97 4.4.1. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật 97 4.4.2. Biến chứng sau mổ 99 4.4.3. Tử vong sau mổ 101 4.4.4. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ 103 4.4.5. Kết quả lâu dài của điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo 105 4.5. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 106 4.6. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu 106 4.6.1. Những điểm mới 106 4.6.2. Những ứng dụng 107 7 KẾT LUẬN 108 KIẾN NGHỊ 110 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN Phụ lục 2. MẪU BỆNH ÁN CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN Phụ lục 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN 8 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : American Society of Anesthesiologists: Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ APTT : Activated Partial Thromboplastin Time BN : Bệnh nhân CCLĐT : Chụp cắt lớp điện toán CK : Creatine kinase ĐM : Động mạch KTC : Khoảng tin cậy LDH : Lactate dehydrogenase MTTT : Mạc treo tràng trên OR : Odds ratio PTA : Percutaneous transluminal angioplasty: Tạo hình mạch máu qua da rtPA : Recombinant tissue plasminogen activator SGOT : Serum glutamic oxaloacetic transaminase SGPT : Serum glutamic pyruvate transaminase TCK : Temps de céphaline kaolin TH : Trường hợp TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt TM : Tĩnh mạch TMCB : Thiếu máu cục bộ TMMT : Tắc mạch mạc treo TQ : Temps de Quick XQBKSS : X quang bụng không sửa soạn 9 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Huyết khối Thrombus Cục thuyên tắc Embolus Chụp tĩnh mạch gan bít Wedged hepatic venography Cung tĩnh mạch Venous arcades Dấu ấn ngón tay cái Thumbprint sign Đo nồng độ ô-xy qua thành động mạch Pulse oximetry Đo độ biến thiên thể tích bằng ánh sáng Infrared photoplethysmography hồng ngoại Động mạch mạc treo ngoằn ngoèo Meandering mesenteric artery Động mạch viền Drummond Marginal artery of Drummond Huyết khối Thrombosis Huyết khối thuyên tắc Thromboembolism Ổ bụng vắng hơi Gasless abdomen Phẫu thuật xem lại Second-look procedure Phương tiện chẩn đoán không tiêu chuẩn Non-standard diagnosis test Phù mỡ mạc treo Mesenteric fat stranding Shunt cửa-chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh TIPS Thiếu máu cục bộ đoạn ruột khu trú Focal segmental ischemia Thuyên tắc Embolism Tiếp cận thông thương nhau Through-and-through access Mạch thẳng Vasa recta Vữa thuyên tắc Atheroemboli Vùng chuyển tiếp Transitional zone 10 DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 2.1. Chẩn đoán trước mổ của 21 BN nhồi máu ruột do TMMT 46 Bảng 2.2. Tỉ lệ tương đồng về kết quả đọc các dấu hiệu trên phim CCLĐT 53 Bảng 3.1. So sánh tuổi, giới tính và thời gian đến viện theo nhóm nguyên nhân 57 Bảng 3.2. Vị trí khởi phát đau bụng 57 Bảng 3.3. So sánh mức độ đau bụng giữa hai nhóm 58 Bảng 3.4. So sánh đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nguyên nhân 58 Bảng 3.5. So sánh bệnh kèm giữa hai nhóm 59 Bảng 3.6. So sánh tiền sử bệnh tật giữa hai nhóm 60 Bảng 3.7. So sánh các chỉ số xét nghiệm huyết học giữa hai nhóm 60 Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm máu lúc nhập viện ở cả hai nhóm 61 Bảng 3.9. Các dấu hiệu trên X quang bụng không sửa soạn ở 37 TH 62 Bảng 3.10. Các dấu hiệu trên siêu âm bụng ở 35 TH 62 Bảng 3.11. So sánh tuổi trung bình, sự phân bố giới tính và thời gian trung bình từ CCLĐT đến phẫu thuật giữa nhóm bệnh và nhóm chứng 64 Bảng 3.12. Chẩn đoán sau mổ của 49 TH trong nhóm chứng 65 Bảng 3.13. Phân tích dấu hiệu hình ảnh CCLĐT 67 Bảng 3.14. So sánh thời gian chờ phẫu thuật và thời gian có triệu chứng trung bình 68 Bảng 3.15. So sánh phần ruột bị nhồi máu giữa hai nhóm 68 Bảng 3.16. Phương pháp phẫu thuật được thực hiện ở 48 TH 69 Bảng 3.17. Biến chứng sau mổ của 48 TH 72 Bảng 3.18. So sánh thời gian nằm viện trung bình, tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ của hai nhóm 73 Bảng 3.19. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ 74 Bảng 3.20. Nguyên nhân tử vong và thời gian theo dõi của 5 BN 75 [...]... những mục tiêu sau: 1 Xác định các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo 2 Xác định giá trị của chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán ở bệnh nhân mà lâm sàng nghi ngờ bị nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo 3 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo 18 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU TMCB mạc treo được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 15 bởi Antonio Beniviene... vậy, liệu đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM có gì giống và khác nhau? Liệu sử dụng hình ảnh cắt lớp 17 điện toán có giúp chẩn đoán được nhồi máu ruột do TMMT trước mổ không? Và kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo có khác nhau không? Với mong muốn giải quyết các vấn đề này trên cùng một nhóm BN nghiên cứu, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này... đoạn bệnh [28],[78],[100],[114] TMCB mạc treo cấp tính có thể được phân nhóm theo nguyên nhân như TMCB mạc treo cấp tính do tắc mạch máu (hay tắc mạch mạc treo- TMMT- cấp tính) bao gồm thuyên tắc động mạch (ĐM) mạc treo, huyết khối ĐM mạc treo và huyết khối tĩnh mạch (TM) mạc treo; và TMCB mạc treo không tắc nghẽn [28],[97] Về lâm sàng, chẩn đoán sớm TMCB mạc treo nguyên phát cấp tính gặp nhiều khó... [3],[7],[8] và các báo cáo về kết quả điều trị phẫu thuật ngắn hạn của BN TMCB mạc treo cấp tính [2],[5],[9] Hầu hết các báo cáo trên thế giới và trong nước có mô tả về đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và kết quả điều trị nhồi máu ruột do TMMT thì chỉ tập trung vào một nhóm BN tắc ĐM hay tắc TM, hoặc chỉ nói chung là nhồi máu ruột do TMMT mà đa số TH là được chẩn đoán trong khi phẫu thuật [2],[6],[39],[40],[95],[98],[108]... và CCLĐT BN tắc ĐM MTTT và ĐM hồi-đại tràng 63 Hình 3.2 Hình ảnh nhồi máu thận trái, dày thành ruột giảm bắt cản quang và hình ảnh trong mổ 66 Hình 3.3 Hình ảnh hoại tử ruột lan rộng và kiểm tra ĐM MTTT trong mổ 69 Hình 3.4 Hình ảnh ruột thiếu máu trước và sau khi lấy huyết khối ĐM Huyết khối ĐM MTTT và ống thông Fogarty 70 Hình 3.5 Hình ảnh ruột thiếu máu trước và. .. phương tiện chẩn đoán hiện đại như chụp ĐM, siêu âm Doppler, CCLĐT khảo sát mạch máu mạc treo cùng với việc áp dụng nhiều phương pháp điều trị phối hợp như phẫu thuật mạch máu, cắt ruột hoại tử, điều trị nội mạch, điều trị thuốc tiêu huyết khối, thuốc kháng đông, thuốc giãn mạch, hồi sức tích cực… nhưng tỉ lệ biến chứng và tử vong của nhồi máu ruột do TMMT vẫn còn rất cao [40],[95],[98],[108] Cho đến... số báo cáo về chẩn đoán và điều trị TMCB và nhồi máu ruột do TMMT Nhìn chung, số lượng BN trong mỗi nghiên cứu không nhiều, chưa hệ thống hóa các triệu chứng lâm sàng cũng như cận lâm sàng trong chẩn đoán [2],[6], các nghiên cứu ứng dụng CCLĐT chẩn đoán nhồi máu ruột do TMMT chỉ tập trung vào việc mô tả các hình ảnh cắt lớp điện toán giúp chẩn đoán chứ chưa đánh giá được giá trị của CCLĐT trong chẩn... BN nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM bằng cách sử dụng phân tích Kaplan-Meier 76 13 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Minh họa tuần hoàn bàng hệ mạch máu mạc treo 6 Hình 1.2 Nội soi đại tràng 10 Hình 1.3 Mô bệnh học của thành ruột do TMCB 10 Hình 1.4 Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐM MTTT 11 Hình 1.5 TMCB ruột cấp tính có hoại tử ruột 12 Hình. .. ruột, dày các nếp niêm mạc ruột do ứ máu và phù thành ruột, các quai ruột tách xa nhau do dày mạc treo, lòng ruột giãn do hơi trong lòng ruột hoặc hẹp lòng ruột do dày thành ruột và những chỗ khuyết tròn trong lòng ruột, tương ứng với dấu ấn ngón tay cái trên phim XQBKSS [81] Như vậy, hình ảnh X quang chỉ đánh giá những thay đổi trên thành ruột, là những hậu quả của TMCB mạc treo cấp tính, không giúp... máu mạc treo và gần như đầy đủ nhiều tầng nhánh xa của mạch máu mạc treo Hình ảnh mạch máu có được từ chụp ĐM rõ nét hơn so với hình ảnh ĐM qua CCLĐT hoặc chụp cộng hưởng từ [70] Để thu được hình ảnh của ĐM chủ bụng và các nhánh của nó cần phải chụp cả hướng bên và hướng trước-sau Trên hình bên, chúng ta có thể thấy rõ phần gần của ĐM thân tạng và ĐM MTTT, trong khi phần giữa và phần xa của ĐM MTTT và . CHÍ MINH NGUYỄN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA. trong chẩn đoán ở bệnh nhân mà lâm sàng nghi ngờ bị nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo 3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo. . DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NHỒI MÁU RUỘT DO