1.7.3.1. Điều trị kháng đông
Năm 1940, lần đầu tiên heparin được sử dụng để điều trị và cứu sống một BN bị huyết khối TM mạc treo mà không cần phẫu thuật [55]. Năm 1950, Nelson và Kremen nghiên cứu thực nghiệm trên động vật, thấy heparin ngăn ngừa sự lan rộng của huyết khối và giúp các mạch máu bàng hệ phát triển, do đó đã cứu sống được những con chó bị thắt TM MTTT. Năm 1946, lần đầu tiên heparin được sử dụng sau mổ ở một BN đã được cắt bỏ một phần ruột bị nhồi máu do huyết khối TM mạc treo [55].
Heparin được sử dụng ngay sau khi có chẩn đoán huyết khối TM mạc treo, trong mổ và ngay cả ở những BN có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa vì TMCB do huyết khối TM mạc treo. Hiện nay heparin đã được chấp nhận như là một phương pháp điều trị tiêu chuẩn [55],[80],[106], liều khởi đầu là tiêm TM nhanh 5000 đơn vị, sau đó duy trì với truyền TM liên tục 1000 đơn vị/giờ và liều này được điều chỉnh để thời gian APTT (activated partial thromboplastin time) đạt gấp hai lần giá trị bình thường. Thời gian truyền heparin trong khoảng 7 đến 10 ngày, hoặc đến khi không còn bằng chứng của TMCB do huyết khối TM mạc treo. Sau đó tiếp tục duy trì kháng đông đường uống (warfarin) trong vòng 6 tháng đến 1 năm. Riêng đối với những BN có các yếu tố tăng đông thì kháng đông đường uống được cho sử dụng suốt đời [55],[80],[106],[130].
1.7.3.2. Truyền thuốc tiêu sợi huyết vào động mạch mạc treo
Truyền thuốc tan huyết khối gián tiếp vào ĐM mạc treo được chỉ định trong TH có huyết khối trong các tiểu TM của hệ thống TM mạc treo. Truyền liên tục urokinase hoặc rtPA qua catheter đặt vào ĐM MTTT phối hợp với truyền heparin TM. Kết thúc điều trị dựa vào sự cải thiện của các dấu hiệu lâm sàng và X quang [59].
1.7.3.3. Điều trị tan huyết khối qua da xuyên gan
Điều trị tan huyết khối TM mạc treo qua da xuyên gan được chỉ định cho các TH có huyết khối lớn hơn và nhiều hơn, có thể làm tan huyết khối bằng thuốc hoặc
sử dụng các phương pháp điều trị hỗ trợ như nong TM bằng bóng, lấy huyết khối bằng bóng hoặc catheter, và đặt stent [83].
Hình 1.17. Điều trị huyết khối TM mạc treo qua da xuyên gan. (a) Hình chụp TM
cửa trước khi điều trị cho thấy huyết khối trong TM MTTT, thân chính TM cửa và các nhánh trong gan, catheter trong TM cửa và trong ĐM MTTT (mũi tên), (b) Hình chụp TM cửa sau điều trị cho thấy chỉ còn sót huyết khối nhỏ trong thân chính TM cửa (mũi tên cong).
“Nguồn: Hollingshead, 2005 [59]”.
Dưới hướng dẫn của siêu âm, đặt catheter AngioJet Rheolytic 5 Fr vào tĩnh mạch cửa [110]. Nếu không cần làm tan huyết khối cơ học thì sử dụng catheter có nhiều lỗ bên như catheter EMD hay MTI để truyền thuốc tan huyết khối. Truyền liên tục urokinase hoặc rtPA phối hợp với truyền heparin TM. Sau điều trị, catheter được rút bỏ và đường hầm được làm thuyên tắc với gelatin sponge (Gelfoam) hoặc bằng coils [59],[83]. Trong một số TH, phối hợp sử dụng cả truyền thuốc tan huyết khối qua ĐM MTTT và làm tan huyết khối trực tiếp vào TM cửa qua đường xuyên gan để rút ngắn thời gian điều trị [59],[110].
1.7.3.4. Điều trị tan huyết khối qua shunt cửa-chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh (TIPS)
Đường tiếp cận này được chỉ định cho những BN xơ gan có tăng áp lực TM cửa do huyết khối TM cửa gây ra, có nguy cơ chảy máu khi sử dụng đường xuyên gan, và có nhiều dịch ổ bụng [83],[115],[122].
Qua TM cảnh trong, tạo shunt trong gan giữa TM gan và TM cửa. Đặt một stent kim loại hoặc stent graft có đường kính từ 8 mm đến 10 mm để tạo TIPS [52]. Bơm thuốc tương phản chụp hình hệ TM cửa để xác định huyết khối. Khi thấy có nhiều huyết khối và huyết khối lớn, catheter được thay bằng sheath 10 Fr, và tiến hành lấy huyết khối bằng catheter AngioJet [122]. Nếu không cần làm tan huyết khối cơ học thì sử dụng catheter có nhiều lỗ bên để truyền thuốc tan huyết khối. Truyền liên tục urokinase hoặc rtPA qua catheter phối hợp với truyền heparin TM. Kết thúc điều trị dựa vào sự cải thiện của các dấu hiệu lâm sàng và X quang [59],[115],[122]. Trong một số TH, phối hợp sử dụng cả truyền thuốc tan huyết khối qua ĐM MTTT và làm tan huyết khối trực tiếp vào TM cửa qua đường TIPS để rút ngắn thời gian điều trị [115],[122].
1.7.3.5. Phẫu thuật mở tĩnh mạch mạc treo tràng trên lấy huyết khối
Khi huyết khối TM mạc treo được khẳng định trong lúc phẫu thuật thì nên cố gắng lấy huyết khối, mặc dù việc điều trị chủ yếu đối với tình trạng này vẫn là dùng thuốc kháng đông. TM MTTT được kiểm soát ngay phía dưới tụy, mở TM theo đường ngang. Sử dụng catheter Fogarty để lấy huyết khối từ TM cửa và các nhánh lớn của hệ TM mạc treo, còn đối với huyết khối ở các nhánh TM ngoại biên thì nên làm nhuyễn huyết khối để lấy được càng nhiều càng tốt. Sau khi kết thúc lấy huyết khối, TM được đóng lại bằng chỉ polypropylene 6-0 hoặc 7-0, khâu liên tục [120].