1.4.1. Thuyên tắc động mạch mạc treo
Thuyên tắc ĐM MTTT là nguyên nhân phổ biến nhất và chiếm khoảng một nửa các TH của TMCB mạc treo cấp tính [121]. Thông thường cục thuyên tắc xuất nguồn từ tim, tại vùng bất động hoặc vùng phình của thất trái sau nhồi máu cơ tim, trong nhĩ trái ở BN có rung nhĩ, hoặc ít gặp hơn, từ các khối sùi bám ở đỉnh các lá van ở BN bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Vữa thuyên tắc (atheroemboli) từ đoạn gần của ĐM chủ có thể bong ra một cách tự nhiên để đi vào dòng máu hoặc việc luồn catheter trong thủ thuật nội mạch cũng có thể thúc đẩy làm bong các vữa thuyên tắc này. Theo cách đó, nhiều BN thuyên tắc ĐM MTTT có thể đã có thuyên tắc ĐM ngoại biên trước đó, và khoảng 20% có thuyên tắc đồng thời tại vị trí khác ngay lúc BN được chẩn đoán là có TMCB mạc treo cấp tính [28]. Tuy nhiên, trong một vài TH, nguồn gốc của sự thuyên tắc là không thể xác định được.
Hình 1.4. Sơ đồ trình bày các vị trí thuyên tắc và huyết khối ĐM MTTT thường
gặp.
“Nguồn: Sternbach, 2002 [120]”.
Cục thuyên tắc thường nằm trong ĐM MTTT ở những vị trí vừa chia ra các nhánh chính nơi mà mạch máu ở phía xa có xu hướng nhỏ dần đi một ít (hình 1.4)
Vị trí huyết khối ĐM tá tụy dưới ĐM đại tràng giữa ĐM đại tràng phải ĐM hồi-đại tràng Các nhánh hồi tràng Các nhánh hỗng tràng Cục thuyên tắc lớn Cục thuyên tắc nhỏ
[120]. Vị trí thường gặp là ngay phía dưới chỗ xuất phát của ĐM đại tràng giữa, chiếm gần 50% các TH. Khoảng 15% TH tắc tại nguyên ủy của ĐM MTTT, và 25% TH tắc ở thân ĐM MTTT từ vị trí phân nhánh ĐM đại tràng phải đến ĐM hồi- đại tràng. Các cục thuyên tắc này được gọi là cục thuyên tắc lớn.
Cục thuyên tắc nằm trong các nhánh của ĐM MTTT, hoặc trên ĐM MTTT sau chỗ xuất phát của ĐM hồi-đại tràng chiếm từ 10% đến 15% TH, được gọi là cục thuyên tắc nhỏ. Lòng ĐM có thể bị bít tắc hoàn toàn bởi cục thuyên tắc, nhưng thường hơn là các mạch máu bị bít tắc một phần [28].
Hình 1.5. TMCB ruột cấp tính có hoại tử ruột. (A) Toàn bộ ruột non và đại tràng
phải bị ảnh hưởng, biểu thị của huyết khối ĐM MTTT. (B) Hoại tử ruột do TMCB nhưng có đoạn hỗng tràng và đại tràng trái còn sống. Dấu hiệu điển hình này gợi ý thuyên tắc ĐM MTTT.
“Nguồn: Wahlberg, 2007 [124]”.
Vì đa số TH cục thuyên tắc nằm sau chỗ xuất phát của ĐM đại tràng giữa, do đó phần gần của ĐM MTTT và các nhánh ĐM nuôi phần đầu hỗng tràng vẫn được tưới máu gần như bình thường. Điều này được thấy rõ trong khi mổ, với sự phân
ĐM MTTT
Thuyên tắc ĐM mạc treo Huyết khối ĐM mạc treo
định ranh giới giữa các quai hỗng tràng đầu tiên còn sống và phần ruột còn lại bị tổn thương (hình 1.5). Những cục thuyên tắc nhỏ hơn có thể gây tắc nghẽn các tiểu ĐM ở phần xa, dẫn đến sự xuất hiện những mảng tổn thương loang lổ trên một đoạn ruột. Trong thuyên tắc ĐM mạc treo, có trên 20% BN bị ảnh hưởng hơn một mạng lưới ĐM mạc treo [65].
1.4.2. Huyết khối động mạch mạc treo
Những tổn thương tắc nghẽn do xơ vữa ĐM thường xảy ra tại nguyên ủy, hoặc rất gần chỗ xuất phát của các ĐM mạc treo. Trong thực tế, không ít TH qua hình chụp ĐM phát hiện được hẹp phần gần của ĐM mạc treo, điều này cho thấy có thể có sự lan rộng của mảng xơ vữa ĐM chủ vào gốc của các ĐM mạc treo [120].
Huyết khối làm bít phần lòng còn lại của ĐM mạc treo bị hẹp là nguyên nhân gây ra khoảng 25% các TH TMCB mạc treo cấp tính. Tình trạng này thường xảy ra sau một khoảng thời gian bị hạ huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, mà mất nước là một trong những nguyên nhân thường gặp ở BN lớn tuổi. Ngoài ra, xuất huyết trong thành của mảng xơ vữa cũng dẫn đến tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch. Khác với thuyên tắc ĐM, huyết khối ĐM MTTT và ĐM thân tạng thường xảy ra tại vùng hẹp nặng do xơ vữa ĐM, thường gặp nhất là ở phần gần của ĐM, cho nên thường đưa đến TMCB một phần ruột rộng lớn hơn.
Đợt TMCB mạc treo cấp tính thường được chồng lên trên nền TMCB mạc treo mạn tính. Do vậy, khoảng 20% đến 50% các BN này có bệnh sử đau bụng có kèm hoặc không có rối loạn hấp thu và sụt cân trong vòng vài tuần đến vài tháng trước khi xảy ra đợt cấp tính. Ngoài ra, hầu hết BN có huyết khối ĐM MTTT có xơ vữa ĐM nặng và lan tỏa với tiền sử đã từng bị TMCB ĐM vành, ĐM não và ĐM ngoại biên [28].
Thông thường, hẹp ĐM tiến triển chậm trong một khoảng thời gian vài năm mà BN vẫn không có triệu chứng nếu mạng lưới mạch máu bàng hệ phát triển đầy đủ trong tuần hoàn mạc treo. Mặc dù ĐM mạc treo là một vị trí thường gặp của bệnh tắc nghẽn do xơ vữa ĐM ở người lớn tuổi, nhưng do mạng lưới mạch máu bàng hệ tiềm tàng trong tuần hoàn mạc treo rất phong phú, nên ít gặp BN TMCB
mạc treo mạn tính có triệu chứng. Do đó, có nhiều TH TMCB mạc treo cấp tính do huyết khối ĐM cấp tính ở những BN mà trước đó không có triệu chứng gợi ý TMCB mạc treo.
Mặc dù tuần hoàn bàng hệ có thể cung cấp đủ lượng máu để ngăn ngừa triệu chứng ở những TH có tổn thương gây tắc ĐM mạn tính, nhưng khi có huyết khối gây tắc tại phần gần của ĐM, thì mạng lưới tuần hoàn bàng hệ này có thể không đủ để duy trì khả năng sống của ruột.
Ngoài xơ vữa ĐM mạn tính là nguyên nhân phổ biến nhất của huyết khối ĐM mạc treo cấp tính, nguyên nhân khá thường xuyên khác là bóc tách ĐM. Tình trạng này xuất phát từ sự bóc tách ĐM chủ lan rộng làm xuất hiện hội chứng kém tưới máu, bóc tách một nhánh ĐM mạc treo đơn độc tự phát hoặc là do thủ thuật can thiệp nội mạch gây ra. Loạn sản sợi cơ và viêm ĐM Takayasu cũng có thể dẫn đến huyết khối ĐM mạc treo cấp tính. Khác với huyết khối TM mạc treo, huyết khối ĐM thường xảy ra ở BN không hoặc ít có liên quan đến rối loạn tăng đông máu [120].
1.4.3. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo
Sự hiện diện của huyết khối trong hệ thống TM cửa và TM MTTT có thể gây ra TMCB ruột, đe dọa khả năng sống của ruột bị ảnh hưởng. Bệnh được phân loại theo thời gian có triệu chứng, gọi là huyết khối TM mạc treo cấp tính khi BN có triệu chứng dưới 4 tuần, các BN có triệu chứng kéo dài hơn hoặc những BN không có triệu chứng được cho là huyết khối TM mạc treo mạn tính [107]. Ngoài ra, có thể phân loại huyết khối TM mạc treo theo nguyên nhân của nó. Huyết khối TM mạc treo nguyên phát được chẩn đoán khi không thể xác định được yếu tố thúc đẩy nào. Huyết khối TM mạc treo thứ phát thường liên quan đến các tình trạng tăng đông bẩm sinh hay mắc phải, tăng áp lực TM cửa, mất nước hoặc viêm mạc treo, chấn thương mạc treo, và nhiễm khuẩn trong ổ bụng.
Vì tuần hoàn bàng hệ TM mạc treo rất phong phú, đặc biệt là các cung TM (venous arcades) và các mạch thẳng (vasa recta), nên phần lớn các TH có huyết khối TM mạc treo không dẫn đến TMCB mạc treo nặng. Tuy nhiên, nhồi máu ruột
do huyết khối TM mạc treo chiếm 5% đến 10% TMCB mạc treo cấp tính. Nhồi máu ruột xảy ra khi tuần hoàn bàng hệ không đủ và hồi lưu TM từ đoạn ruột liên quan bị tổn thương, làm tăng dần sự ứ huyết trong thành ruột. Thành ruột dày do phù nề kèm với xuất huyết trong thành ruột, các thay đổi tương tự cũng xảy ra ở phần mạc treo liên quan. Co thắt ĐM mạc treo xảy ra, nhưng mạch vẫn còn đập. Ở giai đoạn trễ, xảy ra nhồi máu xuyên thành ruột, lúc này khó phân biệt giữa nhồi máu ruột do tắc ĐM hay tắc TM [56].
1.5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Biểu hiện lâm sàng của TMCB mạc treo cấp tính rất đa dạng, tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh. Để chẩn đoán sớm TMCB mạc treo cấp tính, đòi hỏi các bác sĩ lâm sàng phải có một mức độ nghi ngờ cao đối với những BN có các yếu tố nguy cơ liên quan đến từng nguyên nhân của bệnh này.
Ở giai đoạn sớm của TMCB mạc treo cấp tính do thuyên tắc hay huyết khối ĐM MTTT, BN thường có đau giữa bụng khởi phát đột ngột, đau kiểu quặn thắt liên tục kèm với nôn ói và/ hoặc tiêu chảy ngay tức thì. Triệu chứng đau thường không tương xứng với các dấu hiệu lâm sàng khi thăm khám. Với các biểu hiện như huyết động ổn định, bụng mềm, không có dấu hiệu của viêm phúc mạc, nhưng đôi khi khám thấy có bụng trướng nhẹ, âm ruột tăng và thăm trực tràng có thể có máu ẩn trong phân. Các TH thuyên tắc ĐM MTTT thường xảy ra ở BN có biến cố thuyên tắc ĐM trước đây, rung nhĩ, mới xảy ra nhồi máu cơ tim, bệnh tim hậu thấp, có van tim nhân tạo, có can thiệp qua mạch máu gần đây. Trong khi các TH huyết khối ĐM MTTT xảy ra ở BN có triệu chứng TMCB mạc treo mạn tính, bệnh xơ vữa ĐM hệ thống, bóc tách ĐM chủ, viêm mạch máu, tình trạng tăng đông, mất nước, suy tim sung huyết [28],[93],[120]. Điểm khác biệt của TMCB mạc treo do huyết khối ĐM mạc treo là thường có triệu chứng tiền triệu kéo dài từ vài ngày đến vài tháng như đau quặn bụng sau ăn, sụt cân.
Khi TMCB diễn tiến đến nhồi máu xuyên thành ruột, BN đau bụng lan tỏa, buồn nôn, nôn, đi tiêu ra máu, nôn ra máu, liệt ruột, bụng trướng nhiều, ấn bụng đau, có dấu hiệu viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và trụy tim mạch [28],[93].
Khoảng một phần ba số BN TMCB mạc treo cấp tính do thuyên tắc hay huyết khối ĐM mạc treo có tam chứng đau bụng, sốt và đi tiêu phân có máu.
Trong TH thuyên tắc nhỏ hay huyết khối ở những nhánh ĐM nhỏ gây ra TMCB đoạn ruột khu trú (focal segmental ischemia), BN cũng có các yếu tố nguy cơ của thuyên tắc hay huyết khối ĐM, tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng thì rất đa dạng, tùy thuộc vào vị trí và mức độ nặng của tổn thương. Triệu chứng ở giai đoạn sớm cũng đặc trưng bởi đau bụng đột ngột, nhưng mức độ đau không nhiều như trong TH thuyên tắc lớn hay huyết khối ĐM mạc treo. Sau đó là đau khu trú về vùng bụng có đoạn ruột tổn thương, dễ gây nhầm lẫn là viêm ruột thừa hay viêm đoạn ruột khu trú. Khi đoạn ruột bị ảnh hưởng có đầy đủ tuần hoàn bàng hệ thì có thể tránh được nhồi máu xuyên thành ruột, tổn thương trên thành ruột tự giới hạn, hồi phục hoàn toàn hoặc tiến triển đến viêm ruột mạn tính với triệu chứng thường gặp là đau bụng quặn cơn, tiêu chảy, thỉnh thoảng có sốt và sụt cân. Khi TMCB xảy ra trên một đoạn ruột không có đủ tuần hoàn bàng hệ, ruột sẽ tiến triển đến nhồi máu xuyên thành, dẫn đến hoại tử ruột, thủng ruột và viêm phúc mạc [28].
BN có huyết khối TM mạc treo thường biểu hiện với nhiều triệu chứng không đặc hiệu, do đó chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn. Bệnh nhân thường có đau quặn bụng, đau bụng lan tỏa, buồn nôn, ói, tiêu chảy và cả táo bón. Các TH huyết khối TM mạc treo thường xảy ra trên các BN có rối loạn tăng đông máu di truyền hay mắc phải, mất nước, suy tim sung huyết, đa hồng cầu, tiền sử viêm tắc TM do huyết khối, mới được phẫu thuật bụng, tăng áp lực TM cửa, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, viêm mạc treo, uống thuốc ngừa thai và đang mang thai. Khi bệnh tiến triển đến nhồi máu xuyên thành ruột thì BN biểu hiện đau bụng cấp tính, buồn nôn, nôn, xuất huyết tiêu hóa, mất nước, bụng trướng nhiều, dịch ổ bụng, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và trụy tim mạch [28],[93],[120].
1.6. CẬN LÂM SÀNG 1.6.1. Xét nghiệm 1.6.1. Xét nghiệm
Hầu hết các TH có tăng số lượng bạch cầu, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính. Có dấu hiệu cô đặc máu do xuất tiết nhiều dịch vào trong lòng ruột,
khoang phúc mạc. Nhồi máu ruột nặng có thể dẫn đến giảm ô-xy máu, suy thận trước thận, tăng phosphate máu, L-lactate máu và toan máu do chuyển hóa. Tuy nhiên, tất cả các dấu hiệu này chỉ là các dấu hiệu của phản ứng viêm hoặc do hoại tử ruột, và tất nhiên là không có tính đặc hiệu [82].
Mặc dù nhiều tác giả đã nỗ lực thực hiện khảo sát mức độ tăng cao của một số men trong máu BN bị TMCB mạc treo, bao gồm amylase, alkaline phosphatase, LDH (lactate dehydrogenase), creatine kinase, ALT (alanine aminotransferase), AST (aspartate aminotransferase). Đây là các men nội bào, chúng chỉ được phóng thích khỏi tế bào sau khi mô bị tổn thương và được phát hiện khi ruột bắt đầu có những thay đổi không thể hồi phục đồng thời nồng độ của các men này phải cao vượt quá khả năng chuyển hóa của gan [18].
D-dimer là sản phẩm thoái giáng chủ yếu và bền vững của sợi huyết [125]. Nồng độ D-dimer tăng lên do sự hình thành sợi huyết quá mức và tiêu sợi huyết [24]. Tăng nồng độ D-dimer được thấy trong TH có kích hoạt hệ thống tiêu huyết khối như đột quỵ do TMCB cấp tính ở não, TMCB chân, chấn thương nặng, huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi, và phẫu thuật [16]. Việc đánh giá nồng độ D-dimer ở các bệnh lý trong ổ bụng là một lĩnh vực tương đối mới trong chẩn đoán [11],[18]. So với các men nội bào, tăng nồng độ D-dimer trong máu ở BN TMCB mạc treo cấp tính xảy ra sớm hơn, khi ruột chưa bị nhồi máu xuyên thành [11],[35]. Trong các nghiên cứu gần đây, nồng độ D-dimer trên 0,3 mg/l có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu là 40% [48].
1.6.2. X quang bụng
XQBKSS được chỉ định ở hầu hết các TH đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân vì đây là phương tiện chẩn đoán nhanh, đơn giản, được trang bị rộng rãi, nhưng lý do quan trọng nhất là nó giúp chẩn đoán một số nguyên nhân thường gặp như tắc ruột, thủng tạng rỗng… là các nguyên nhân cần phải được loại trừ khi nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính. Ở giai đoạn sớm của TMCB mạc treo cấp tính, XQBKSS có thể cho kết quả bình thường hoặc có hình ảnh ổ bụng vắng hơi (gasless abdomen) do phản xạ co thắt ruột xảy ra khi có thiếu máu ruột đột ngột. Ở
giai đoạn trễ, XQBKSS cho các dấu hiệu bất thường như dày các nếp niêm mạc ruột, dày thành ruột, trướng hơi khu trú các quai ruột, giãn lòng ruột, và nhiều mức khí-dịch. Các dấu hiệu này cũng thường gặp trong các bệnh khác như tắc ruột, viêm ruột, liệt ruột phản ứng do tình trạng viêm trong ổ bụng.
Hình 1.6. Hình ảnh “dấu ấn ngón tay cái” ở đại tràng ngang trong TMCB mạc treo
cấp tính.
“Nguồn: Sternbach, 2002 [120]”.
Dấu ấn ngón tay cái (thumbprint sign) là một dấu hiệu xuất hiện khi bệnh tiến triển, nó biểu hiện là những chỗ đậm độ mô mềm, hình tròn, trơn láng, lồi vào trong lòng ruột chứa đầy khí, nguyên nhân do xuất huyết và phù nề lớp dưới niêm mạc [81]. Dấu hiệu này có tính đặc hiệu cao hơn trong TMCB mạc treo cấp tính, nhưng nó cũng được thấy trong các bệnh khác như viêm ruột khu trú, bệnh Crohn, viêm đại tràng, hoặc nhồi máu ruột do xoắn ruột [82],[120]. Hơi trong thành ruột hiếm gặp, thấy trong khoảng 5% các TH TMCB mạc treo cấp tính. Dấu hiệu này cũng được thấy trong các tình trạng khác như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm ruột [120]; tuy nhiên, ở BN TMCB mạc treo cấp tính, khi có dấu hiệu này thì đồng nghĩa với ruột đã bị hoại tử. Hơi trong TM cửa, hoặc hơi tự do trong khoang phúc mạc là những dấu hiệu trễ, phù hợp với hoại tử ruột và thủng ruột [120].