2.2.1. Loại hình và cỡ mẫu nghiên cứu
2.2.1.1. Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca, đoàn hệ cho mục tiêu (1) và (3), nghiên cứu bệnh chứng cho mục tiêu (2).
2.2.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Theo kết quả nghiên cứu bệnh chứng của Taourel và cs [123], với nhóm nghiên cứu có 39 BN, nhóm đối chứng có 24 BN, khi sử dụng một hoặc nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán (dấu hiệu đặc hiệu): tắc mạch máu mạc treo, hơi trong thành ruột, hơi TM cửa, giảm bắt cản quang thành ruột hoặc nhồi máu
gan, lách hoặc thận thì độ nhạy của CCLĐT là 64%, và độ đặc hiệu là 92%. Do đó, chúng tôi tính được tỉ số chênh OR (odds ratio) là 19,64 [khoảng tin cậy (KTC) 95%: 4,0-96]. Chúng tôi đặt tỉ số khả năng chẩn đoán của CCLĐT trong nghiên cứu này là OR = 16.
Ứng dụng công thức tính cỡ mẫu sau: N = (1 + r)
2 (Z + Z1 - )2 r(ln OR)2 p(1-p) Trong đó:
- N: số BN của nhóm chứng
- r: tỉ số cỡ mẫu của nhóm chứng so với nhóm bệnh, đặt r = 1 (chúng tôi chọn cỡ mẫu hai nhóm tương đương nhau).
- p: tần suất xuất hiện ít nhất một dấu hiệu đặc hiệu của CCLĐT ở nhóm chứng, p= 0,08 [123].
- α: sai số loại I là 5%. Zα = 1,64 - β: sai số loại II là 20%. Z1-β = 0,85
Tính ra, chúng tôi được N 44 BN cho mỗi nhóm.
2.2.1.3. Cách tìm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 10 năm 2010, tại bệnh viện Chợ Rẫy có 200 BN có chẩn đoán ra viện là thiếu máu ruột, nhồi máu ruột hoặc hoại tử ruột do TMMT. Trong đó, có 51 TH không có CCLĐT trước mổ để chẩn đoán, 6 TH có CCLĐT chẩn đoán nhưng BN hay thân nhân của BN không đồng ý phẫu thuật, 62 TH có CCLĐT chẩn đoán trước mổ nhưng không khảo sát đủ cả thì ĐM và TM cửa và 33 TH có CCLĐT chẩn đoán trước mổ nhưng mô tả trong mổ không rõ ràng là tắc ĐM hay tắc TM mạc treo. Vì vậy, nhóm BN hội đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh để được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi là 48 BN.
2.2.1.4. Cách tìm nhóm đối chứng
Trước hết, chúng tôi hồi cứu ở 21 BN được chẩn đoán ra viện là hoại tử ruột hoặc nhồi máu ruột do TMMT được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02 năm 2005 đến tháng 05 năm 2007 để xem các chẩn đoán trước mổ là gì?
Chúng tôi ghi nhận chẩn đoán trước mổ của các BN này như ở Bảng 2.1 [6]. Kết quả này cũng phù hợp với chẩn đoán của các BN thuộc nhóm chứng trong các nghiên cứu khác [20],[72],[123],[131].
Bảng 2.1. Chẩn đoán trước mổ của 21 BN nhồi máu ruột do TMMT [6]
Chẩn đoán Số BN Tỉ lệ (%)
TMMT 5 23,9
Viêm phúc mạc 8 38,1
Tắc ruột 3 14,3
Viêm ruột thừa 2 9,5
Viêm ruột hoại tử 2 9,5
Viêm tụy hoại tử 1 4,7
Từ đó, chúng tôi xác định nhóm chứng phù hợp với thực tế trong thời gian từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 09 năm 2008 bằng cách đối chiếu các bệnh án của những BN có chẩn đoán sau phẫu thuật là viêm phúc mạc, tắc ruột, viêm ruột thừa, viêm ruột hoại tử và viêm tụy hoại tử đồng thời trước mổ có chẩn đoán phân biệt với TMCB ruột hoặc nhồi máu ruột hoặc hoại tử ruột do TMMT và có CCLĐT khảo sát đủ cả thì ĐM và TM cửa trước mổ để chẩn đoán, chúng tôi đã có được 25 TH hội đủ điều kiện để đưa vào nhóm đối chứng.
Trong thời gian từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 06 năm 2010, chúng tôi trực tiếp theo dõi các BN điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy hàng ngày để xác định những BN thích hợp với tiêu chuẩn chọn làm nhóm đối chứng, chúng tôi đã chọn thêm được 24 BN phù hợp. Như vậy, tổng số BN thuộc nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 49 BN.
2.2.2. Các khái niệm dùng trong nghiên cứu
2.2.2.1. Tắc mạch mạc treo
TMMT là tình trạng bệnh cấp tính do cục thuyên tắc hay huyết khối gây bít tắc hoàn toàn lòng mạch, ngăn chặn dòng máu lưu thông trong mạc treo.
2.2.2.2. Thiếu máu cục bộ ruột
Gọi là TMCB ruột do TMMT khi có dấu hiệu thiếu máu ruột lúc mổ nhưng sẽ hồi phục sau khi mạch máu được lưu thông, không cần phải cắt ruột.
2.2.2.3. Nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo
Gọi là nhồi máu ruột do TMMT khi ruột không có khả năng tự phục hồi sau khi mạch máu được lưu thông, cần phải cắt bỏ.
2.2.2.4. Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính
TMCB mạc treo cấp tính khi thời gian có triệu chứng dưới 4 tuần [62].
2.2.3. Các biến số chính trong nghiên cứu
2.2.3.1 Đặc điểm chung
- Tuổi - Giới
2.2.3.2. Các triệu chứng và dấu hiệu
- Đau bụng: vị trí khởi phát đau, mức độ đau.
+ Vị trí khởi phát: trên rốn, quanh rốn, khắp bụng, và từ một vị trí khác. + Mức độ đau: dựa vào mô tả của BN trong bệnh án
* Đau nhiều: cơn đau xảy ra đột ngột, dữ dội, diễn tiến nhanh, làm cho BN phải đến cơ sở y tế cấp cứu trong vòng một ngày sau khởi phát.
* Đau âm ỉ: cơn đau xảy ra âm thầm, mức độ vừa phải, diễn tiến chậm, BN có thể chịu đựng được trong một vài ngày đầu sau khởi phát.
- Buồn nôn, nôn, nôn ra máu - Tiêu chảy
- Tiêu ra máu: khi BN có tiêu ra máu đại thể, có máu khi thăm trực tràng hoặc xét nghiệm có máu ẩn trong phân.
- Sốt ≥ 380C - Thay đổi tri giác
- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg - Bụng trướng
- Viêm phúc mạc: khi khám bụng có dấu co cứng thành bụng hay dấu cảm ứng phúc mạc, kèm với tăng hay giảm số lượng bạch cầu, tăng CRP, procalcitonin.
2.2.3.3. Bệnh kết hợp - Rung nhĩ - Bệnh van tim - Bệnh mạch vành - Suy tim - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Tắc ĐM ngoại biên
2.2.3.4. Tiền căn
- Tắc ĐM ngoại biên - Tắc TM ngoại biên
- Phẫu thuật tim, mạch máu - Sử dụng Digoxin
2.2.3.5. Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm huyết học: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, hemoglobin - Xét nghiệm về đông máu: TQ, TCK, Protein S, protein C.
Rối loạn đông máu: khi BN có một trong số các điều kiện sau đây + Thời gian máu chảy > 6 phút
+ Giảm số lượng tiểu cầu < 100 x 109/L
+ PT > PT chứng ít nhất 2 giây hoặc INR > 1,2 + aPTT > aPTT chứng 10 giây
+ Định lượng fibrinogen < 2 g/L [1].
- Xét nghiệm sinh hóa: ure, creatinin, SGOT, SGPT, Amylase, LDH, CK, D-dimer, pH.
2.2.3.6. Các dấu hiệu hình ảnh và phẫu thuật
- Các dấu hiệu trên XQBKSS - Các dấu hiệu trên siêu âm bụng
- Các dấu hiệu trên CCLĐT
Chẩn đoán tắc ĐM hoặc TM tạng khi thân chính của ĐM thân tạng, ĐM hoặc TM MTTT, ĐM hoặc TM MTTD không tăng quang sau khi tiêm thuốc tương phản TM (Hình 1.11 A, Hình 1.12 A).
Chẩn đoán hơi trong thành ruột khi có hơi tập trung trong thành ruột dạng bóng, đường thẳng, hoặc đường cong phân bố theo chu vi của thành ruột (Hình 1.10 A).
Chẩn đoán hơi trong TM cửa-TM MTTT khi thấy hơi tập trung dưới dạng bóng, hoặc đường thẳng trong lòng TM cửa-TM MTTT, thường thấy ở các nhánh TM cửa ngoại vi trong gan (hình 1.10 B).
Chẩn đoán nhồi máu tạng đặc trong ổ bụng khi thấy có vùng tạng không bắt thuốc tương phản khu trú hoặc lan tỏa tương ứng với vùng chi phối của các nhánh mạch máu đến tạng, thường gặp là nhồi máu lách, thận (Hình 3.2 A).
Tiêu chuẩn để chẩn đoán giãn ruột non khi đường kính vượt quá 2,5 cm, giãn đại tràng khi đường kính vượt quá 8,0 cm.
Chẩn đoán tắc ruột cơ học khi có một vùng chuyển tiếp rõ ràng, với các quai ruột giãn ở phần gần và các quai ruột xẹp ở phần xa của vị trí tắc.
Chẩn đoán dày thành ruột khi có độ dày thành ruột ít nhất là 3 mm ở vị trí lòng ruột đủ căng (Hình 1.12 B).
Thành ruột không bắt thuốc tương phản khu trú hoặc lan tỏa được chẩn đoán khi quan sát không thấy có sự tăng quang của thành ruột so với trước lúc tiêm thuốc tương phản TM (Hình 1.11 A).
Phù mỡ mạc treo được xác định khi có tăng đậm độ lan tỏa mạc treo làm khó nhận ra các cấu trúc mạch máu trong đó (Hình 1.12 B) [123].
Dịch ổ bụng được chẩn đoán khi thấy có dịch tự do trong khoang bụng. - Các dấu hiệu trên chụp ĐM.
2.2.3.7. Điều trị phẫu thuật
Thời điểm can thiệp phẫu thuật
- Thời gian có triệu chứng: thời gian từ khi có triệu chứng đến khi can thiệp phẫu thuật.
- Thời gian chờ phẫu thuật: thời gian từ khi BN đến bệnh viện Chợ Rẫy đến khi được can thiệp phẫu thuật.
Các tổn thương trong mổ
- Vị trí huyết khối (ĐM hay TM).
- Phạm vi nhồi máu ruột (ở ruột non, đại tràng hay cả hai).
- Chiều dài đoạn ruột cần được cắt bỏ, chiều dài đoạn ruột non còn lại. - Mô tả các dấu hiệu trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý có nhồi máu ruột kèm với huyết khối ĐM hoặc TM mạc treo được xem như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
Phương pháp phẫu thuật
- Phương pháp phẫu thuật: chỉ cắt ruột nhồi máu, chỉ lấy huyết khối hoặc phối hợp cả hai hay chỉ mở bụng thám sát.
- Làm miệng nối ruột trong mổ hay đưa hai đầu ruột ra da.
Điều trị kháng đông sau mổ
- Tắc TM MTTT: sử dụng kháng đông ngay sau khi có chẩn đoán và tiếp tục ngay sau mổ [55],[80],[106].
- Tắc ĐM MTTT: sử dụng kháng đông vào ngày hậu phẫu thứ hai [23],[27].
2.2.3.8. Đánh giá kết quả sau mổ Biến chứng sau mổ
Gọi là suy hô hấp khi BN cần đặt nội khí quản hơn 72 giờ [19]. Suy hô hấp thường xảy ra đồng thời với các biến chứng khác trong bệnh cảnh suy đa tạng, gặp trong những ngày đầu sau mổ, đặc biệt là ở những BN có phẫu thuật tái lưu thông mạch máu nên đây là biến chứng rất nặng, liên quan với tử vong sau mổ.
Gọi là suy thận cấp trong giai đoạn hậu phẫu khi creatinin máu trên 1,5 mg/dL ở BN có chức năng thận bình thường hoặc tăng trên 20% ở BN suy thận mạn
[19]. Biến chứng này thường xảy ra trong những ngày đầu sau mổ, đây là yếu tố tiên lượng nặng sau mổ. Vì vậy, cần kiểm tra chức năng thận thường quy sau mổ, cần thiết phải bồi hoàn đủ thể tích tuần hoàn và cân bằng nước xuất-nhập.
TMCB ruột tiếp diễn có thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nào trong giai đoạn hậu phẫu, ở cả BN nhồi máu ruột do tắc ĐM hoặc tắc TM mạc treo, có hay không có sử dụng thuốc kháng đông sau mổ. Việc phát hiện biến chứng này thường dựa vào với triệu chứng đau không cải thiện hoặc mới xuất hiện sau mổ, các chỉ số cận lâm sàng không cải thiện hoặc xấu đi. Khẳng định chẩn đoán bằng hình ảnh CCLĐT hoặc phẫu thuật lại.
Chảy máu tiêu hóa và chảy máu vết mổ chỉ bao gồm những sự cố chảy máu mà cần phải truyền máu [19]. Chảy máu tiêu hóa thường xảy ra trong những ngày đầu sau mổ, đặc biệt ở những BN còn để lại những phần ruột nhồi máu chưa rõ ràng và có sử dụng thuốc kháng đông.
Tắc các mạch máu khác gây nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, hoại tử chi, thuyên tắc phổi có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong giai đoạn hậu phẫu vì nguyên nhân gây tắc mạch là tương tự nhau và nguồn tạo huyết khối hay cục thuyên tắc vẫn còn. Đây là những biến chứng làm nặng thêm tình trạng bệnh của BN trong giai đoạn hậu phẫu.
Nguy cơ xảy ra rò miệng nối xảy ra ở những TH thực hiện miệng nối trên vùng ruột không chắc chắn về khả năng sống còn hoặc miệng nối ruột non-đại tràng.
Nhiễm khuẩn vết mổ, viêm da quanh lỗ mở ruột ra da.
Tử vong sau mổ và các yếu tố liên quan
Gọi là tử vong sau mổ khi xảy ra tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ.
Thời gian nằm viện
Là thời gian từ khi BN vào bệnh viện Chợ Rẫy đến khi BN ra khỏi bệnh viện, bao gồm cả thời gian điều trị trước mổ và sau mổ.
Theo dõi kết quả sau mổ từ 2-97 tháng
Có 27 BN còn sống sau mổ, 2 TH mất liên lạc sau mổ 2 tháng và 3 tháng. Chúng tôi theo dõi được 25 BN đến khi kết thúc nghiên cứu là tháng 05 năm 2012. Có 5 TH (20%) tử vong trong thời gian theo dõi. Đa số TH chúng tôi phỏng vấn qua điện thoại, có 2 TH chúng tôi đến nhà để khám lại BN.
2.2.4. Phương pháp chụp cắt lớp điện toán
Do vai trò của CCLĐT là một trong những nội dung chính của nghiên cứu nên chúng tôi đề cập chi tiết như sau:
2.2.4.1. Chỉ định
CCLĐT hai thì khảo sát mạch máu mạc treo được chỉ định trong chẩn đoán ở bệnh nhân mà lâm sàng nghi ngờ bị nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo.
2.2.4.2. Kỹ thuật chụp cắt lớp điện toán
Hầu hết các BN trong nghiên cứu được chụp bằng máy cắt lớp điện toán 4 hàng đầu dò hiệu Siemens Somatom-4 (Siemens Medical System, Erlangen, Đức) với các thông số như độ mở cửa sổ 2,5×4 mm, tốc độ dịch chuyển bàn là 1:1, cường độ dòng điện là 120-130 mA, điện thế là 120 KVp, trường chụp từ bờ trên của gan đến khớp mu. Khoảng cách dựng hình là 5-7 mm. Chụp trước và sau tiêm thuốc tương phản. Thuốc tương phản dùng đường TM không iôn hóa (Xenetix 300, Ultravist 300-370; Schering, Berlin, Đức) với liều trung bình là 100-150 ml (1,2-2 ml/ kg cân nặng) được tiêm bằng máy bơm tự động Medrad – IV (Medrad, Pittsburgh, PA) với thể tích 3-4 ml/ giây qua kim 18-gauge lưu ở TM khuỷu tay, bơm một thì không dùng test bolus. Áp dụng quy trình chụp hai thì, thì ĐM được chụp ở thời điểm 25-30 giây kể từ khi bơm bắt đầu tiêm thuốc tương phản, chiều dày lát cắt là 2,5 mm và thì TM chụp ở thời điểm 65-70 giây, chiều dày lát cắt là 5 mm, tốc độ di chuyển bàn là 12 mm/ giây, trường chụp từ vòm hoành đến khớp mu. Hình ảnh thu được ở mặt phẳng ngang tiêu chuẩn, khi cần thiết sẽ tái tạo ảnh ở mặt phẳng trán hoặc mặt phẳng dọc. Phim được đặt ở cửa sổ mô mềm (độ rộng cửa sổ là 300-350 HU (Hounsfield unit), mức trung tâm cửa sổ là 40-50 HU) để đánh giá thành ruột, các tạng đặc, cấu trúc mạch máu; và ở cửa sổ phổi (độ rộng
cửa sổ là 500-1000 HU, mức trung tâm cửa sổ là từ -100 đến 0 HU) để tìm các dấu hiệu hơi ngoài lòng ruột.
2.2.4.3. Người đọc phim chụp cắt lớp điện toán
- Bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy đọc phim trước mổ (không biết kết quả mổ).
- Người làm nghiên cứu đọc lại phim trên cơ sở đối chiếu lâm sàng, hình ảnh CCLĐT với thương tổn khi mổ ở tất cả các BN.
- Tất cả các dấu hiệu ghi nhận được trên hình ảnh CCLĐT đều được tham khảo và đồng thuận của bác sĩ có nhiều kinh nghiệm của khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy (không biết kết quả mổ) trước khi ghi số liệu vào bảng kết quả.
Bảng 2.2. Tỉ lệ tương đồng về kết quả đọc các dấu hiệu trên phim CCLĐT
Dấu hiệu Tỉ lệ tương đồng (%) (n=97)
Huyết khối ĐM MTTT 95/97 (97,9)
Huyết khối TM MTTT 96/97 (99,0)
Hơi trong thành ruột 90/97 (92,8)
Hơi TM cửa 97/97 (100)
Nhồi máu tạng khác 95/97 (97,9)
Ruột giảm bắt cản quang khu trú 93/97 (96,0)
Ruột giãn 94/97 (96,9)
Tắc ruột 93/97 (96,0)
Thành ruột dày có bắt cản quang 81/97 (83,5)
Phù mỡ mạc treo 86/97 (88,7)
Dịch ổ bụng 94/97 (96,9)
- Như vậy, phân tích kappa cho thấy tỉ lệ tương đồng về kết quả đọc các