Trong nghiên cứu của Endean và cs [46], tuổi trung bình ở nhóm BN thuyên tắc ĐM là 75 tuổi (thay đổi từ 44-91 tuổi), tỉ lệ nam/nữ là 0,8. Tuổi trung bình ở nhóm huyết khối ĐM là 59 tuổi (thay đổi từ 41-80 tuổi); tỉ lệ nam/nữ là 0,3. Tuổi trung bình ở nhóm huyết khối TM là 43 tuổi (thay đổi từ 20-63 tuổi), tỉ lệ nam/nữ là 2,8. BN tắc ĐM mạc treo có độ tuổi thay đổi lớn. Tắc TM mạc treo có xu hướng xảy ra ở BN trẻ hơn, chiếm ưu thế là nam giới, dưới 50 tuổi.
Theo Kassahun và cs [67], tuổi trung bình ở nhóm BN thuyên tắc ĐM là 74 tuổi (thay đổi từ 61-96 tuổi), tỉ lệ nam/nữ là 0,7. Tuổi trung bình trong nhóm BN huyết khối ĐM là 74 tuổi (thay đổi từ 47-91 tuổi), tỉ lệ nam/nữ là 0,4. Tuổi trung bình trong nhóm BN huyết khối TM là 65 tuổi (thay đổi từ 43-85 tuổi), tỉ lệ nam/nữ là 1. So với những BN tắc ĐM mạc treo, BN trong nhóm tắc TM có trẻ hơn một ít và có tỉ lệ phân bố nam-nữ là tương đương.
Nghiên cứu ở Malmo, Thụy Điển từ năm 1970 đến 1982 trên 213 TH TMCB mạc treo cấp tính biểu hiện trên lâm sàng và tử thiết đã ước tính được xuất độ chung của bệnh tắc ĐM mạc treo cấp tính là 8,6/100.000 dân/ năm. Xuất độ này tăng theo hàm mũ của tuổi, lên đến 217/100.000 dân/ năm ở nhóm trên 85 tuổi trong khi không có TH nào xảy ra ở người dưới 35 tuổi. Xuất độ bệnh nam-nữ là tương đương nhau [13].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của nhóm BN tắc ĐM là 73 tuổi (thay đổi từ 37-88 tuổi); tỉ lệ nam/nữ là 1,1. Tuổi trung bình của nhóm BN tắc TM là 37 tuổi (thay đổi từ 24-75 tuổi); tỉ lệ nam/nữ là 3,7. BN trong nhóm tắc TM là trẻ hơn so với BN trong nhóm tắc ĐM (p < 0,001).
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 4.2.1. Đau bụng 4.2.1. Đau bụng
Theo số liệu nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN vào viện đều có triệu chứng đau bụng. Thời gian đến bệnh viện trung bình của nhóm tắc TM là 18 giờ, có trễ
hơn nhóm tắc ĐM, là 12 giờ, nhưng sự khác biệt này là chưa rõ ràng. Đau bụng âm ỉ chỉ xảy ra ở 28,6% BN có tắc TM mạc treo, trong khi tất cả BN nhồi máu ruột do tắc ĐM đều có đau bụng nhiều, có sự khác biệt về mức độ đau ở nhóm BN tắc ĐM so với nhóm BN tắc TM.
- Tắc ĐM mạc treo cấp tính: Theo y văn, đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất ở BN có tắc ĐM mạc treo cấp tính, chiếm 92% đến 100% [19],[44],[46],[67],[77],[98],[112]; trong nghiên cứu của các tác giả Ottinger [98], Edwards và cs [44], Kassahun và cs [67], toàn bộ BN đều có triệu chứng đau bụng. Theo Endean và cs [46], 95% TH thuyên tắc ĐM mạc treo có triệu chứng đau bụng khởi phát đột ngột và tất cả BN có huyết khối ĐM mạc treo đều có khởi phát đau bụng đột ngột. Đau bụng là dấu hiệu gần như luôn có, nhưng ở những BN có nguyên nhân TMCB mạc treo cấp tính do tắc ĐM thì đau bụng nổi bật hơn, làm cho BN đến bệnh viện sớm hơn. Các tác giả còn ghi nhận trong nhóm BN có huyết khối ĐM mạc treo, 19% BN có biểu hiện đau thắt ruột sau khi ăn, và 10% có biểu hiện sụt cân. Trong nghiên cứu của Ryer và cs [112] ghi nhận có 40% BN TMCB mạc treo do tắc ĐM có triệu chứng gợi ý TMCB mạc treo mạn tính. Ngoài ra, đau bụng không tương xứng với các dấu hiệu khi thăm khám hay đau bụng dữ dội nhưng các phát hiện ở bụng thì rất ít chỉ có ở 35% đến 38% các TH [15],[112]. Khi BN đến bệnh viện trễ, ruột đã có dấu hiệu nhồi máu thì khái niệm đau bụng không tương xứng với các dấu hiệu khi thăm khám trở nên vô ích [44],[67].
Tất cả 103 BN tắc ĐM MTTT của tác giả Ottinger [98] đều có triệu chứng đau bụng, tác giả khẳng định các TH không có đau bụng, chẩn đoán TMCB hoặc nhồi máu mạc treo do tắc ĐM có thể được loại bỏ. Tính chất và vị trí đau bụng có nhiều thay đổi, hầu hết các TH có đau bụng nhiều và kéo dài liên tục; vị trí khởi phát đau phổ biến là vùng giữa bụng, nhưng đôi khi cũng thấy khởi phát đau ở vùng thượng vị hoặc trên xương mu. Tuy nhiên, trong nghiên cứu 82 TH thuyên tắc ĐM MTTT của Batellier và cs [23], 74,5% BN có biểu hiện đau bụng cấp tính, 23% BN không có đau bụng hoặc có đau bụng không điển hình. Do đó, với những lý do trên, việc chẩn đoán sớm trở thành một thách thức thật sự.
Theo Ottinger [98], thời gian đau bụng trước khi chẩn đoán được nghi ngờ cũng khác nhau, thay đổi từ vài giờ đến 14 ngày. Tác giả đã ghi nhận, thời gian đau không liên quan đến khả năng tái hồi phục tổn thương của ruột sau khi các mạch máu được tái lưu thông. Không phải thời gian đau kéo dài hay chậm trễ trong chẩn đoán làm xấu đi tiên lượng của BN, và cho thấy tỉ lệ sống còn chủ yếu phụ thuộc vào các yếu tố khác.
- Huyết khối TM mạc treo cấp tính: Theo Kumar và cs [80], biểu hiện lâm sàng phần lớn phụ thuộc vào phạm vi của huyết khối, kích thước của mạch máu bị ảnh hưởng, và độ sâu của TMCB thành ruột. Khi TMCB giới hạn trong lớp niêm mạc, biểu hiện lâm sàng có thể chỉ là đau bụng và tiêu chảy; TMCB xuyên thành ruột dẫn đến hoại tử ruột, biểu hiện sẽ là chảy máu đường tiêu hóa, thủng ruột, và viêm phúc mạc.
Có 83% đến 100% BN huyết khối TM cấp tính có đau bụng [39],[42],[46],[67],[94],[107]. Trong đó, theo các tác giả Kassahun [67], Divino [42] và Clavien [39], tất cả các BN có nhồi máu ruột do huyết khối TM mạc treo đều có đau bụng. Theo Morasch và cs [94], thông thường, BN bị huyết khối TM mạc treo có đau bụng, cơn đau này có thể khởi phát đột ngột, nhưng thường là bắt đầu với tính chất âm thầm, và tiến triển xấu dần. Trong nghiên cứu của tác giả có 84% BN có đau bụng, trong đó có 68% BN chỉ biểu hiện đau mơ hồ [94]. Ngoài ra, Mathew và White đã ghi nhận rằng khoảng 50% BN có đau từ 5 ngày đến 30 ngày trước khi vào viện [39],[94]. Trong nhóm 15 BN nhồi máu ruột do huyết khối TM mạc treo của Endean và cs [46], chỉ có 3 BN (20%) nhập viện trước 24 giờ, thời gian có triệu chứng trung bình trước nhập viện là 15 ± 6 ngày. Nghiên cứu của Clavien và cs [39], cho thấy thời gian đau trung bình trước nhập viện của BN có nhồi máu ruột do huyết khối TM mạc treo là dài hơn đáng kể (trung bình là 8 ngày, thay đổi từ 2 ngày đến 6 tuần) so với thời gian đau trung bình ở BN nhồi máu mạc treo do các nguyên nhân khác (trung bình là 2 ngày, thay đổi từ 2 giờ đến 11 ngày) (p = 0,0001).
Theo Rhee và cs [107], trong số 53 TH huyết khối TM mạc treo cấp tính, có 83% BN biểu hiện đau bụng; trong đó chỉ có 9% BN vào viện với thời gian có triệu chứng trong vòng 24 giờ, trong khi 75% BN vào viện với thời gian có triệu chứng trên 48 giờ. 57% BN có đau bụng lan tỏa, thường là đau giữa bụng và quặn cơn, cho thấy nguồn gốc ở ruột non. Các tác giả cũng ghi nhận, trong TH có đau bụng khu trú, thì thường xảy ra ở một phần tư bụng dưới (71%). Divino và cs [42] hồi cứu 9 TH nhồi máu ruột do huyết khối TM mạc treo cho thấy biểu hiện lâm sàng có thể thay đổi từ đau bụng khởi phát âm thầm không có các dấu hiệu của viêm phúc mạc đến thủng ruột, viêm phúc mạc. Ban đầu tình trạng này thường xuyên được chẩn đoán nhầm là tắc ruột non không hoàn toàn hoặc viêm dạ dày ruột, và chẩn đoán xác định thường được đưa ra khi mở bụng hoặc tử thiết [42].
4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng khác
- Tắc ĐM mạc treo cấp tính: Ngoài triệu chứng đau bụng, biểu hiện lâm sàng của tắc ĐM MTTT cấp tính còn có các triệu chứng khác đi kèm như buồn nôn (32-63%) [19],[67]; nôn (27-85%) [15],[19],[44],[46],[67],[77],[98],[112]; nôn ra máu (6-8%) [15],[77]; tiêu chảy (18-40%) [15],[46],[77],[98],[112]; tiêu ra máu (13-18%) [15],[77],[112]; có 2% đến 10% BN được ghi nhận là có táo bón [15],[77],[112]. Acosta và cs [15] nhận thấy 13% TH có thiểu niệu và 55% TH có mất hoặc tăng âm ruột; triệu chứng lú lẫn có ở 12% đến 25% BN [15],[67]. Kougias và cs [77] ghi nhận tỉ lệ BN có sốt trên 380C là 21%; huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg là 30% TH [44]. Ấn bụng đau có ở 58-90% BN [15],[112]; biểu hiện viêm phúc mạc có ở 24-92% TH [15],[44],[67],[77]. Khi so sánh với các triệu chứng lâm sàng có ở các BN tắc ĐM trong nghiên cứu của chúng tôi, thì triệu chứng sốt trên 380C biểu hiện ở 32,4% BN; có 50% BN thay đổi tri giác lúc vào viện, huyết áp tâm thu < 90 mmHg xảy ra ở 41,2% TH, 88,2% BN có bụng trướng và 70,6% BN của chúng tôi có viêm phúc mạc. Điều này chứng tỏ các BN của chúng tôi đã có biểu hiện tổn thương ruột nặng trên lâm sàng.
- Huyết khối TM mạc treo cấp tính: Đau bụng thường đi kèm với các triệu chứng như buồn nôn và/ hoặc nôn (32-100%) [39],[42],[46],[67],[94],[107]; nôn ra
máu (10-28%) [46],[94],[107]. Endean [46], Morasch [94] và Rhee [107] đều nhấn mạnh đến triệu chứng nôn ra máu nhưng nội soi dạ dày tá tràng không phát hiện chỗ chảy máu. Tiêu chảy có ở 13-43% BN [46],[94],[107]; tiêu ra máu xảy ra ở 13-43% BN [42],[46],[67],[94],[107]. Khi so sánh với các số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ bụng trướng là 100% và viêm phúc mạc là 57,1% BN chứng tỏ tình trạng nhồi máu ruột do tắc TM của các BN trong nghiên cứu của chúng tôi ở giai đoạn trễ hơn và nặng hơn.
Khi so sánh về triệu chứng lâm sàng giữa hai nhóm, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ BN có tiêu chảy và có huyết áp tâm thu < 90 mmHg trong nhóm BN tắc ĐM cao hơn ở nhóm tắc TM. Triệu chứng huyết áp tâm thu < 90 mmHg thì có thể giải thích là do BN bị tắc ĐM mạc treo thường có khởi phát bệnh với đau bụng đột ngột, dữ dội; diễn tiến đến nhồi máu ruột nhanh hơn tắc TM mạc treo, do đó chậm trễ trong chẩn đoán có thể làm cho BN biểu hiện triệu chứng huyết áp tâm thu < 90 mmHg khi nhập viện cũng nhiều hơn. Hai nghiên cứu có tiến hành so sánh các triệu chứng giữa hai nhóm nguyên nhân của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo, nhưng không mô tả những sự khác biệt này [46],[67].
4.2.3. Bệnh kèm và các yếu tố nguy cơ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ở nhóm tắc ĐM có 19 BN (55,9%) có rung nhĩ, 10 BN (29,4%) có bệnh van tim, 22 BN (64,7%) có tăng huyết áp. Tỉ lệ BN có rung nhĩ, bệnh van tim và tăng huyết áp ở nhóm tắc ĐM nhiều hơn ở nhóm tắc TM. Trong nghiên cứu của Endean [46], tỉ lệ BN mắc bệnh tim, suy tim sung huyết và rung nhĩ trong nhóm tắc ĐM nhiều hơn so với nhóm tắc TM. Batellier [23], Edwards [44], Kassahun [67] đã lý giải rằng rung nhĩ, suy tim và bệnh van tim chính là các nguồn tạo huyết khối từ tim, gây ra sự di trú huyết khối đến ĐM mạc treo. Các tác giả cũng gợi ý rằng, khi BN vào viện với triệu chứng đau bụng cấp tính kèm với các dấu hiệu thuyên tắc mạch máu ngoại biên, TMCB mạc treo mạn tính, hoặc rối loạn nhịp thì nên được nghi ngờ ở mức độ cao về TMCB ruột cấp tính và cần được đánh giá nhanh chóng để khẳng định hoặc loại trừ chẩn đoán [44],[67].
- Rung nhĩ: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN có rung nhĩ ở nhóm tắc ĐM nhiều hơn ở nhóm tắc TM. Theo Edwards [44], trong 32 BN bị thuyên tắc ĐM cấp tính, tiền sử mới bị rối loạn nhịp tim được ghi nhận ở 53% TH và thuyên tắc ĐM ngoại biên đồng thời xảy ra ở 31% TH. Tình trạng loạn nhịp tim phổ biến nhất là rung nhĩ mạn tính (53%). Theo Batellier [23], trong 82 BN thuyên tắc ĐM MTTT cấp tính, chỉ có 3,5% TH không biết nguyên nhân gây tắc, tất cả các BN còn lại đều có bệnh tạo cục thuyên tắc. Cục thuyên tắc xuất phát từ các buồng tim trái ở 74 TH (90%), 65 BN trong số này có rối loạn nhịp tim hoàn toàn do rung nhĩ. Theo Endean [46], nguồn gốc của cục thuyên tắc thường xuất phát từ tim, liên quan nhiều nhất đến rung nhĩ. Trong nhóm BN thuyên tắc ĐM, 82% có rung nhĩ, trong khi ở nhóm huyết khối ĐM không có TH nào có rung nhĩ. Nghiên cứu của Kougias [77] cũng có kết quả tương tự, nhóm BN thuyên tắc ĐM có tỉ lệ mắc bệnh rung nhĩ cao hơn so với nhóm huyết khối ĐM (46% so với 13%, p = 0,02).
- Bệnh tim: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ BN có bệnh van tim ở nhóm tắc ĐM nhiều hơn ở nhóm tắc TM. Theo Endean [46], trong nhóm thuyên tắc ĐM, 91% có kèm bệnh tim, 27% có nhồi máu cơ tim, 5% có can thiệp mạch vành trước đó, bệnh van tim 9%, suy tim 45%. Trong nhóm BN huyết khối ĐM, 45% có bệnh tim, 25% có nhồi máu cơ tim, 20% có can thiệp mạch vành trước đó, 4% có bệnh van tim, 15% có suy tim. Tác giả nhận thấy, huyết khối thuyên tắc ĐM thường xảy ra ở nhóm BN có bệnh tim.
- Tăng huyết áp: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN bị tăng huyết áp ở nhóm tắc ĐM cao hơn so với nhóm tắc TM, điều này được lý giải một phần là nhóm BN tắc ĐM lớn tuổi hơn nhóm tắc TM, và tăng huyết áp là yếu tố thuận lợi cho tắc ĐM do thuyên tắc hay do huyết khối. Theo Hsu [62], BN TMCB ruột cấp tính do tắc ĐM có tỉ lệ tăng huyết áp cao hơn so với nhóm tắc TM. Theo Endean [46], trong nhóm thuyên tắc ĐM 50% có tăng huyết áp, nhóm huyết khối ĐM 45% có tăng huyết áp.
- Tắc ĐM ngoại biên kèm theo: Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 BN (6,2%) có tắc ĐM ngoại biên, và 4 BN (8,3%) có nhồi máu tạng khác trong ổ bụng
xảy ra đồng thời. Có 14 BN (29,2%) có tiền sử tắc ĐM ngoại biên và 7 BN (14,6%) tắc TM ngoại biên. Tất cả các TH có tiền sử tắc TM ngoại biên đều nằm trong nhóm tắc TM mạc treo.
Theo Edwards [44], trong số 32 BN bị thuyên tắc ĐM mạc treo cấp tính, 19 BN có nguồn của cục thuyên tắc được khẳng định, tim là vị trí xuất nguồn phổ biến nhất (89%). Thuyên tắc ĐM ngoại biên đồng thời xảy ra ở 31% TH và vị trí thuyên tắc ĐM ngoại biên thường gặp nhất là ở chân (90%). Theo Ottinger [98], 14% BN thuyên tắc ĐM mạc treo có thuyên tắc ĐM ngoại biên trước đó, và tiền sử này giúp gợi ý chẩn đoán bệnh thuyên tắc ĐM mạc treo. Theo Batellier [23], trong 82 BN thuyên tắc ĐM MTTT cấp tính, bệnh sử cho thấy một hoặc nhiều đợt thuyên tắc ĐM ở 29 BN (35%). Có tổng cộng 46 thuyên tắc đồng thời được thấy trong các phần khác của cơ thể ở 36 BN (44%); 5 xảy ra ở tay; 21 ở chân và 15 TH ở ĐM thận hoặc ở một ĐM tạng khác.
- Các yếu tố nguy cơ huyết khối TM mạc treo cấp tính: Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, 10 BN (71,4%) huyết khối TM mạc treo có nguyên nhân rõ ràng bao gồm 7 TH có huyết khối TM ngoại biên, một TH phẫu thuật nhồi máu ĐM mạc treo cách 4 năm, một TH mắc hội chứng thận hư và một TH cắt tử cung kèm cắt ruột thừa cách nửa tháng. Tất cả các BN này đều liên quan đến yếu tố tăng đông đã được đề cập trong nghiên cứu của các tác giả khác [34],[80],[94]. Khi xét nghiệm máu để tìm nguyên nhân tăng đông, chúng tôi chỉ thực hiện được ở 3 BN. Chỉ có một TH ghi nhận có thiếu hụt protein C và protein S. Cũng như kết quả nghiên cứu của Kassahun và cs [67], tỉ lệ BN có tình trạng tăng đông ở nhóm BN tắc TM cao hơn ở nhóm BN tắc ĐM có ý nghĩa. Tỉ lệ BN bị huyết khối TM có tình trạng tăng đông là từ 33% đến 54% [39],[42],[67],[94],[107].
Rhee [107] báo cáo 57/72 BN (79%) có huyết khối TM mạc treo thứ phát. Nguyên nhân phổ biến là mới được phẫu thuật bụng, tình trạng tăng đông, hút thuốc lá, tiền sử có huyết khối TM mạc treo, và huyết khối TM sâu. Theo các tác giả, hiện