2.2.3.1 Đặc điểm chung
- Tuổi - Giới
2.2.3.2. Các triệu chứng và dấu hiệu
- Đau bụng: vị trí khởi phát đau, mức độ đau.
+ Vị trí khởi phát: trên rốn, quanh rốn, khắp bụng, và từ một vị trí khác. + Mức độ đau: dựa vào mô tả của BN trong bệnh án
* Đau nhiều: cơn đau xảy ra đột ngột, dữ dội, diễn tiến nhanh, làm cho BN phải đến cơ sở y tế cấp cứu trong vòng một ngày sau khởi phát.
* Đau âm ỉ: cơn đau xảy ra âm thầm, mức độ vừa phải, diễn tiến chậm, BN có thể chịu đựng được trong một vài ngày đầu sau khởi phát.
- Buồn nôn, nôn, nôn ra máu - Tiêu chảy
- Tiêu ra máu: khi BN có tiêu ra máu đại thể, có máu khi thăm trực tràng hoặc xét nghiệm có máu ẩn trong phân.
- Sốt ≥ 380C - Thay đổi tri giác
- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg - Bụng trướng
- Viêm phúc mạc: khi khám bụng có dấu co cứng thành bụng hay dấu cảm ứng phúc mạc, kèm với tăng hay giảm số lượng bạch cầu, tăng CRP, procalcitonin.
2.2.3.3. Bệnh kết hợp - Rung nhĩ - Bệnh van tim - Bệnh mạch vành - Suy tim - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Tắc ĐM ngoại biên
2.2.3.4. Tiền căn
- Tắc ĐM ngoại biên - Tắc TM ngoại biên
- Phẫu thuật tim, mạch máu - Sử dụng Digoxin
2.2.3.5. Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm huyết học: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, hemoglobin - Xét nghiệm về đông máu: TQ, TCK, Protein S, protein C.
Rối loạn đông máu: khi BN có một trong số các điều kiện sau đây + Thời gian máu chảy > 6 phút
+ Giảm số lượng tiểu cầu < 100 x 109/L
+ PT > PT chứng ít nhất 2 giây hoặc INR > 1,2 + aPTT > aPTT chứng 10 giây
+ Định lượng fibrinogen < 2 g/L [1].
- Xét nghiệm sinh hóa: ure, creatinin, SGOT, SGPT, Amylase, LDH, CK, D-dimer, pH.
2.2.3.6. Các dấu hiệu hình ảnh và phẫu thuật
- Các dấu hiệu trên XQBKSS - Các dấu hiệu trên siêu âm bụng
- Các dấu hiệu trên CCLĐT
Chẩn đoán tắc ĐM hoặc TM tạng khi thân chính của ĐM thân tạng, ĐM hoặc TM MTTT, ĐM hoặc TM MTTD không tăng quang sau khi tiêm thuốc tương phản TM (Hình 1.11 A, Hình 1.12 A).
Chẩn đoán hơi trong thành ruột khi có hơi tập trung trong thành ruột dạng bóng, đường thẳng, hoặc đường cong phân bố theo chu vi của thành ruột (Hình 1.10 A).
Chẩn đoán hơi trong TM cửa-TM MTTT khi thấy hơi tập trung dưới dạng bóng, hoặc đường thẳng trong lòng TM cửa-TM MTTT, thường thấy ở các nhánh TM cửa ngoại vi trong gan (hình 1.10 B).
Chẩn đoán nhồi máu tạng đặc trong ổ bụng khi thấy có vùng tạng không bắt thuốc tương phản khu trú hoặc lan tỏa tương ứng với vùng chi phối của các nhánh mạch máu đến tạng, thường gặp là nhồi máu lách, thận (Hình 3.2 A).
Tiêu chuẩn để chẩn đoán giãn ruột non khi đường kính vượt quá 2,5 cm, giãn đại tràng khi đường kính vượt quá 8,0 cm.
Chẩn đoán tắc ruột cơ học khi có một vùng chuyển tiếp rõ ràng, với các quai ruột giãn ở phần gần và các quai ruột xẹp ở phần xa của vị trí tắc.
Chẩn đoán dày thành ruột khi có độ dày thành ruột ít nhất là 3 mm ở vị trí lòng ruột đủ căng (Hình 1.12 B).
Thành ruột không bắt thuốc tương phản khu trú hoặc lan tỏa được chẩn đoán khi quan sát không thấy có sự tăng quang của thành ruột so với trước lúc tiêm thuốc tương phản TM (Hình 1.11 A).
Phù mỡ mạc treo được xác định khi có tăng đậm độ lan tỏa mạc treo làm khó nhận ra các cấu trúc mạch máu trong đó (Hình 1.12 B) [123].
Dịch ổ bụng được chẩn đoán khi thấy có dịch tự do trong khoang bụng. - Các dấu hiệu trên chụp ĐM.
2.2.3.7. Điều trị phẫu thuật
Thời điểm can thiệp phẫu thuật
- Thời gian có triệu chứng: thời gian từ khi có triệu chứng đến khi can thiệp phẫu thuật.
- Thời gian chờ phẫu thuật: thời gian từ khi BN đến bệnh viện Chợ Rẫy đến khi được can thiệp phẫu thuật.
Các tổn thương trong mổ
- Vị trí huyết khối (ĐM hay TM).
- Phạm vi nhồi máu ruột (ở ruột non, đại tràng hay cả hai).
- Chiều dài đoạn ruột cần được cắt bỏ, chiều dài đoạn ruột non còn lại. - Mô tả các dấu hiệu trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý có nhồi máu ruột kèm với huyết khối ĐM hoặc TM mạc treo được xem như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
Phương pháp phẫu thuật
- Phương pháp phẫu thuật: chỉ cắt ruột nhồi máu, chỉ lấy huyết khối hoặc phối hợp cả hai hay chỉ mở bụng thám sát.
- Làm miệng nối ruột trong mổ hay đưa hai đầu ruột ra da.
Điều trị kháng đông sau mổ
- Tắc TM MTTT: sử dụng kháng đông ngay sau khi có chẩn đoán và tiếp tục ngay sau mổ [55],[80],[106].
- Tắc ĐM MTTT: sử dụng kháng đông vào ngày hậu phẫu thứ hai [23],[27].
2.2.3.8. Đánh giá kết quả sau mổ Biến chứng sau mổ
Gọi là suy hô hấp khi BN cần đặt nội khí quản hơn 72 giờ [19]. Suy hô hấp thường xảy ra đồng thời với các biến chứng khác trong bệnh cảnh suy đa tạng, gặp trong những ngày đầu sau mổ, đặc biệt là ở những BN có phẫu thuật tái lưu thông mạch máu nên đây là biến chứng rất nặng, liên quan với tử vong sau mổ.
Gọi là suy thận cấp trong giai đoạn hậu phẫu khi creatinin máu trên 1,5 mg/dL ở BN có chức năng thận bình thường hoặc tăng trên 20% ở BN suy thận mạn
[19]. Biến chứng này thường xảy ra trong những ngày đầu sau mổ, đây là yếu tố tiên lượng nặng sau mổ. Vì vậy, cần kiểm tra chức năng thận thường quy sau mổ, cần thiết phải bồi hoàn đủ thể tích tuần hoàn và cân bằng nước xuất-nhập.
TMCB ruột tiếp diễn có thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nào trong giai đoạn hậu phẫu, ở cả BN nhồi máu ruột do tắc ĐM hoặc tắc TM mạc treo, có hay không có sử dụng thuốc kháng đông sau mổ. Việc phát hiện biến chứng này thường dựa vào với triệu chứng đau không cải thiện hoặc mới xuất hiện sau mổ, các chỉ số cận lâm sàng không cải thiện hoặc xấu đi. Khẳng định chẩn đoán bằng hình ảnh CCLĐT hoặc phẫu thuật lại.
Chảy máu tiêu hóa và chảy máu vết mổ chỉ bao gồm những sự cố chảy máu mà cần phải truyền máu [19]. Chảy máu tiêu hóa thường xảy ra trong những ngày đầu sau mổ, đặc biệt ở những BN còn để lại những phần ruột nhồi máu chưa rõ ràng và có sử dụng thuốc kháng đông.
Tắc các mạch máu khác gây nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, hoại tử chi, thuyên tắc phổi có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong giai đoạn hậu phẫu vì nguyên nhân gây tắc mạch là tương tự nhau và nguồn tạo huyết khối hay cục thuyên tắc vẫn còn. Đây là những biến chứng làm nặng thêm tình trạng bệnh của BN trong giai đoạn hậu phẫu.
Nguy cơ xảy ra rò miệng nối xảy ra ở những TH thực hiện miệng nối trên vùng ruột không chắc chắn về khả năng sống còn hoặc miệng nối ruột non-đại tràng.
Nhiễm khuẩn vết mổ, viêm da quanh lỗ mở ruột ra da.
Tử vong sau mổ và các yếu tố liên quan
Gọi là tử vong sau mổ khi xảy ra tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ. Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ.
Thời gian nằm viện
Là thời gian từ khi BN vào bệnh viện Chợ Rẫy đến khi BN ra khỏi bệnh viện, bao gồm cả thời gian điều trị trước mổ và sau mổ.
Theo dõi kết quả sau mổ từ 2-97 tháng
Có 27 BN còn sống sau mổ, 2 TH mất liên lạc sau mổ 2 tháng và 3 tháng. Chúng tôi theo dõi được 25 BN đến khi kết thúc nghiên cứu là tháng 05 năm 2012. Có 5 TH (20%) tử vong trong thời gian theo dõi. Đa số TH chúng tôi phỏng vấn qua điện thoại, có 2 TH chúng tôi đến nhà để khám lại BN.