Ở nước ta, cho đến nay, có ít công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị TMMT được công bố.
Trong năm 2008, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu thí điểm (pilot) về chẩn đoán TMMT cấp tính [6]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi tổng kết 21 TH có chẩn đoán ra viện là TMMT cấp tính được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 2 năm để mô tả biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của TMMT. Bên cạnh đó, chúng tôi cũng thực hiện nghiên cứu kết quả bước đầu sử dụng CCLĐT trong chẩn đoán TMMT cấp tính [7]. Mặc dù chỉ nghiên cứu với 13 BN TMMT cấp tính được CCLĐT trước mổ để chẩn đoán, chúng tôi đã tập trung vào việc phát hiện các dấu hiệu của CCLĐT và tỉ lệ chẩn đoán đúng trước mổ của CCLĐT.
Võ Tấn Long và cs [3] cũng đã tổng kết 25 TH TMMT cấp tính được CCLĐT trước mổ. Các tác giả cũng tập trung vào việc phát hiện các dấu hiệu của CCLĐT và tỉ lệ chẩn đoán đúng bằng CCLĐT. Nghiên cứu của tác giả cũng như của chúng tôi đã hồi cứu tất cả TH CCLĐT có hoặc không có tiêm thuốc tương phản TM để chẩn đoán TMMT cấp tính nên khả năng phát hiện các dấu hiệu đặc hiệu trong chẩn đoán không cao.
Nguyễn Văn Việt và cs [8] đã tổng kết 44 TH TMCB mạc treo cấp tính được CCLĐT có tiêm thuốc tương phản TM. Tác giả đã mô tả được gần như đầy đủ các dấu hiệu và tỉ lệ xuất hiện của các dấu hiệu, tuy nhiên, tác giả không sử dụng nhóm chứng nên không thể tính được độ đặc hiệu của các dấu hiệu và cũng không có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng nên không đánh giá được độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT.
Năm 2010, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu CCLĐT có cản quang trong chẩn đoán TMMT [4]. Mặc dù có sử dụng nhóm chứng, tiêu chuẩn chẩn đoán TMMT của CCLĐT nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này còn thấp do chúng tôi đã không áp dụng triệt để CCLĐT hai thì trong việc khảo sát mạch máu mạc treo. Chúng tôi cũng đã thực hiện nghiên cứu kết quả điều trị ngoại khoa TMMT [5] trên 21 BN. Trong nghiên cứu này bao gồm cả những BN nhồi máu ruột không do tắc nghẽn mạch máu, chúng tôi chỉ xác định được phương pháp phẫu thuật, tỉ lệ biến chứng và tử vong tại bệnh viện, mà không xác định được tỉ lệ tử vong sau mổ và kết quả lâu dài.
Vũ Hữu Vĩnh [9] có nêu khái quát tình hình điều trị phẫu thuật TMMT tại bệnh viện Chợ Rẫy, qua đó cũng nhấn mạnh vai trò của can thiệp mạch máu trong TMMT.
Nguyễn Văn Khôi và cs [2] tổng kết 10 TH tắc TM mạc treo cấp tính được điều trị phẫu thuật hoặc nội khoa; tác giả nhấn mạnh vai trò của CCLĐT trong chẩn đoán trước khi điều trị. Trong các TH điều trị phẫu thuật, tác giả đề cao vai trò của việc lấy huyết khối TM có hay không có kèm theo cắt ruột.
Như vậy, trong nước vẫn còn ít tác giả công bố nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và giá trị của các phương tiện chẩn đoán TMMT. Một số tác giả tập trung nghiên cứu các dấu hiệu của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính, tuy nhiên, số BN trong mỗi nghiên cứu không nhiều và mẫu BN nghiên cứu không đồng bộ. Vấn đề điều trị TMMT cũng chưa được nghiên cứu nhiều, đặc biệt là kết quả điều trị phẫu thuật, theo dõi lâu dài sau mổ.
Tóm lại, tổng quan từ Y văn trong và ngoài nước cho thấy chẩn đoán TMMT là một vấn đề khó, nhưng liệu đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM có gì giống và khác nhau? Đặc điểm lâm sàng có gợi ý cho chẩn đoán không? Gần đây CCLĐT được chú trọng sử dụng trong việc chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính, nhưng liệu sử dụng hình ảnh cắt lớp điện toán có giúp chẩn đoán được nhồi máu ruột do TMMT trước mổ không? Có nhiều phương pháp điều trị TMCB mạc treo cấp tính được áp dụng, nhưng phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu với nhồi máu ruột do TMMT thì cho kết quả như thế nào? Và kết quả điều trị phẫu thuật của tắc ĐM và tắc TM mạc treo có khác nhau không? Với mong muốn giải quyết các vấn đề này trên cùng một nhóm BN nghiên cứu nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.
Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi chọn những BN có chẩn đoán nhồi máu ruột hoặc hoại tử ruột do TMMT trước và/ hoặc sau điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 06 năm 2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tiêu chuẩn chọn nhóm bệnh:
- BN được chẩn đoán ra viện là hoại tử ruột hoặc nhồi máu ruột do TMMT. - Có CCLĐT hai thì khảo sát mạch máu mạc treo để chẩn đoán.
Tiêu chuẩn chọn nhóm chứng:
- Các TH bụng cấp ngoại khoa, trước mổ có chẩn đoán phân biệt với TMCB mạc treo cấp tính hoặc nhồi máu/ hoại tử ruột do TMMT.
- Có CCLĐT hai thì khảo sát mạch máu mạc treo để chẩn đoán.
- Chẩn đoán sau mổ không phải là hoại tử ruột hoặc nhồi máu ruột do TMMT.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN có chẩn đoán ra viện là TMMT nhưng không được điều trị phẫu thuật. - BN có chẩn đoán ra viện là TMMT nhưng mô tả phẫu thuật không rõ ràng là tắc ĐM hay tắc TM mạc treo.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Loại hình và cỡ mẫu nghiên cứu 2.2.1. Loại hình và cỡ mẫu nghiên cứu
2.2.1.1. Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca, đoàn hệ cho mục tiêu (1) và (3), nghiên cứu bệnh chứng cho mục tiêu (2).
2.2.1.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Theo kết quả nghiên cứu bệnh chứng của Taourel và cs [123], với nhóm nghiên cứu có 39 BN, nhóm đối chứng có 24 BN, khi sử dụng một hoặc nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán (dấu hiệu đặc hiệu): tắc mạch máu mạc treo, hơi trong thành ruột, hơi TM cửa, giảm bắt cản quang thành ruột hoặc nhồi máu
gan, lách hoặc thận thì độ nhạy của CCLĐT là 64%, và độ đặc hiệu là 92%. Do đó, chúng tôi tính được tỉ số chênh OR (odds ratio) là 19,64 [khoảng tin cậy (KTC) 95%: 4,0-96]. Chúng tôi đặt tỉ số khả năng chẩn đoán của CCLĐT trong nghiên cứu này là OR = 16.
Ứng dụng công thức tính cỡ mẫu sau: N = (1 + r)
2 (Z + Z1 - )2 r(ln OR)2 p(1-p) Trong đó:
- N: số BN của nhóm chứng
- r: tỉ số cỡ mẫu của nhóm chứng so với nhóm bệnh, đặt r = 1 (chúng tôi chọn cỡ mẫu hai nhóm tương đương nhau).
- p: tần suất xuất hiện ít nhất một dấu hiệu đặc hiệu của CCLĐT ở nhóm chứng, p= 0,08 [123].
- α: sai số loại I là 5%. Zα = 1,64 - β: sai số loại II là 20%. Z1-β = 0,85
Tính ra, chúng tôi được N 44 BN cho mỗi nhóm.
2.2.1.3. Cách tìm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 10 năm 2010, tại bệnh viện Chợ Rẫy có 200 BN có chẩn đoán ra viện là thiếu máu ruột, nhồi máu ruột hoặc hoại tử ruột do TMMT. Trong đó, có 51 TH không có CCLĐT trước mổ để chẩn đoán, 6 TH có CCLĐT chẩn đoán nhưng BN hay thân nhân của BN không đồng ý phẫu thuật, 62 TH có CCLĐT chẩn đoán trước mổ nhưng không khảo sát đủ cả thì ĐM và TM cửa và 33 TH có CCLĐT chẩn đoán trước mổ nhưng mô tả trong mổ không rõ ràng là tắc ĐM hay tắc TM mạc treo. Vì vậy, nhóm BN hội đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh để được đưa vào nghiên cứu của chúng tôi là 48 BN.
2.2.1.4. Cách tìm nhóm đối chứng
Trước hết, chúng tôi hồi cứu ở 21 BN được chẩn đoán ra viện là hoại tử ruột hoặc nhồi máu ruột do TMMT được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 02 năm 2005 đến tháng 05 năm 2007 để xem các chẩn đoán trước mổ là gì?
Chúng tôi ghi nhận chẩn đoán trước mổ của các BN này như ở Bảng 2.1 [6]. Kết quả này cũng phù hợp với chẩn đoán của các BN thuộc nhóm chứng trong các nghiên cứu khác [20],[72],[123],[131].
Bảng 2.1. Chẩn đoán trước mổ của 21 BN nhồi máu ruột do TMMT [6]
Chẩn đoán Số BN Tỉ lệ (%)
TMMT 5 23,9
Viêm phúc mạc 8 38,1
Tắc ruột 3 14,3
Viêm ruột thừa 2 9,5
Viêm ruột hoại tử 2 9,5
Viêm tụy hoại tử 1 4,7
Từ đó, chúng tôi xác định nhóm chứng phù hợp với thực tế trong thời gian từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 09 năm 2008 bằng cách đối chiếu các bệnh án của những BN có chẩn đoán sau phẫu thuật là viêm phúc mạc, tắc ruột, viêm ruột thừa, viêm ruột hoại tử và viêm tụy hoại tử đồng thời trước mổ có chẩn đoán phân biệt với TMCB ruột hoặc nhồi máu ruột hoặc hoại tử ruột do TMMT và có CCLĐT khảo sát đủ cả thì ĐM và TM cửa trước mổ để chẩn đoán, chúng tôi đã có được 25 TH hội đủ điều kiện để đưa vào nhóm đối chứng.
Trong thời gian từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 06 năm 2010, chúng tôi trực tiếp theo dõi các BN điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy hàng ngày để xác định những BN thích hợp với tiêu chuẩn chọn làm nhóm đối chứng, chúng tôi đã chọn thêm được 24 BN phù hợp. Như vậy, tổng số BN thuộc nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 49 BN.
2.2.2. Các khái niệm dùng trong nghiên cứu
2.2.2.1. Tắc mạch mạc treo
TMMT là tình trạng bệnh cấp tính do cục thuyên tắc hay huyết khối gây bít tắc hoàn toàn lòng mạch, ngăn chặn dòng máu lưu thông trong mạc treo.
2.2.2.2. Thiếu máu cục bộ ruột
Gọi là TMCB ruột do TMMT khi có dấu hiệu thiếu máu ruột lúc mổ nhưng sẽ hồi phục sau khi mạch máu được lưu thông, không cần phải cắt ruột.
2.2.2.3. Nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo
Gọi là nhồi máu ruột do TMMT khi ruột không có khả năng tự phục hồi sau khi mạch máu được lưu thông, cần phải cắt bỏ.
2.2.2.4. Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính
TMCB mạc treo cấp tính khi thời gian có triệu chứng dưới 4 tuần [62].
2.2.3. Các biến số chính trong nghiên cứu
2.2.3.1 Đặc điểm chung
- Tuổi - Giới
2.2.3.2. Các triệu chứng và dấu hiệu
- Đau bụng: vị trí khởi phát đau, mức độ đau.
+ Vị trí khởi phát: trên rốn, quanh rốn, khắp bụng, và từ một vị trí khác. + Mức độ đau: dựa vào mô tả của BN trong bệnh án
* Đau nhiều: cơn đau xảy ra đột ngột, dữ dội, diễn tiến nhanh, làm cho BN phải đến cơ sở y tế cấp cứu trong vòng một ngày sau khởi phát.
* Đau âm ỉ: cơn đau xảy ra âm thầm, mức độ vừa phải, diễn tiến chậm, BN có thể chịu đựng được trong một vài ngày đầu sau khởi phát.
- Buồn nôn, nôn, nôn ra máu - Tiêu chảy
- Tiêu ra máu: khi BN có tiêu ra máu đại thể, có máu khi thăm trực tràng hoặc xét nghiệm có máu ẩn trong phân.
- Sốt ≥ 380C - Thay đổi tri giác
- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg - Bụng trướng
- Viêm phúc mạc: khi khám bụng có dấu co cứng thành bụng hay dấu cảm ứng phúc mạc, kèm với tăng hay giảm số lượng bạch cầu, tăng CRP, procalcitonin.
2.2.3.3. Bệnh kết hợp - Rung nhĩ - Bệnh van tim - Bệnh mạch vành - Suy tim - Tăng huyết áp - Đái tháo đường - Tắc ĐM ngoại biên
2.2.3.4. Tiền căn
- Tắc ĐM ngoại biên - Tắc TM ngoại biên
- Phẫu thuật tim, mạch máu - Sử dụng Digoxin
2.2.3.5. Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm huyết học: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu, hemoglobin - Xét nghiệm về đông máu: TQ, TCK, Protein S, protein C.
Rối loạn đông máu: khi BN có một trong số các điều kiện sau đây + Thời gian máu chảy > 6 phút
+ Giảm số lượng tiểu cầu < 100 x 109/L
+ PT > PT chứng ít nhất 2 giây hoặc INR > 1,2 + aPTT > aPTT chứng 10 giây
+ Định lượng fibrinogen < 2 g/L [1].
- Xét nghiệm sinh hóa: ure, creatinin, SGOT, SGPT, Amylase, LDH, CK, D-dimer, pH.
2.2.3.6. Các dấu hiệu hình ảnh và phẫu thuật
- Các dấu hiệu trên XQBKSS - Các dấu hiệu trên siêu âm bụng
- Các dấu hiệu trên CCLĐT
Chẩn đoán tắc ĐM hoặc TM tạng khi thân chính của ĐM thân tạng, ĐM hoặc TM MTTT, ĐM hoặc TM MTTD không tăng quang sau khi tiêm thuốc tương phản TM (Hình 1.11 A, Hình 1.12 A).
Chẩn đoán hơi trong thành ruột khi có hơi tập trung trong thành ruột dạng bóng, đường thẳng, hoặc đường cong phân bố theo chu vi của thành ruột (Hình 1.10 A).
Chẩn đoán hơi trong TM cửa-TM MTTT khi thấy hơi tập trung dưới dạng bóng, hoặc đường thẳng trong lòng TM cửa-TM MTTT, thường thấy ở các nhánh TM cửa ngoại vi trong gan (hình 1.10 B).
Chẩn đoán nhồi máu tạng đặc trong ổ bụng khi thấy có vùng tạng không bắt thuốc tương phản khu trú hoặc lan tỏa tương ứng với vùng chi phối của các nhánh mạch máu đến tạng, thường gặp là nhồi máu lách, thận (Hình 3.2 A).
Tiêu chuẩn để chẩn đoán giãn ruột non khi đường kính vượt quá 2,5 cm, giãn đại tràng khi đường kính vượt quá 8,0 cm.
Chẩn đoán tắc ruột cơ học khi có một vùng chuyển tiếp rõ ràng, với các quai ruột giãn ở phần gần và các quai ruột xẹp ở phần xa của vị trí tắc.
Chẩn đoán dày thành ruột khi có độ dày thành ruột ít nhất là 3 mm ở vị trí lòng ruột đủ căng (Hình 1.12 B).
Thành ruột không bắt thuốc tương phản khu trú hoặc lan tỏa được chẩn đoán khi quan sát không thấy có sự tăng quang của thành ruột so với trước lúc tiêm thuốc tương phản TM (Hình 1.11 A).
Phù mỡ mạc treo được xác định khi có tăng đậm độ lan tỏa mạc treo làm khó nhận ra các cấu trúc mạch máu trong đó (Hình 1.12 B) [123].
Dịch ổ bụng được chẩn đoán khi thấy có dịch tự do trong khoang bụng. - Các dấu hiệu trên chụp ĐM.
2.2.3.7. Điều trị phẫu thuật
Thời điểm can thiệp phẫu thuật
- Thời gian có triệu chứng: thời gian từ khi có triệu chứng đến khi can thiệp phẫu thuật.
- Thời gian chờ phẫu thuật: thời gian từ khi BN đến bệnh viện Chợ Rẫy đến khi được can thiệp phẫu thuật.
Các tổn thương trong mổ
- Vị trí huyết khối (ĐM hay TM).
- Phạm vi nhồi máu ruột (ở ruột non, đại tràng hay cả hai).
- Chiều dài đoạn ruột cần được cắt bỏ, chiều dài đoạn ruột non còn lại. - Mô tả các dấu hiệu trong mổ và kết quả giải phẫu bệnh lý có nhồi máu ruột kèm với huyết khối ĐM hoặc TM mạc treo được xem như là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
Phương pháp phẫu thuật
- Phương pháp phẫu thuật: chỉ cắt ruột nhồi máu, chỉ lấy huyết khối hoặc phối hợp cả hai hay chỉ mở bụng thám sát.
- Làm miệng nối ruột trong mổ hay đưa hai đầu ruột ra da.
Điều trị kháng đông sau mổ
- Tắc TM MTTT: sử dụng kháng đông ngay sau khi có chẩn đoán và tiếp tục ngay sau mổ [55],[80],[106].
- Tắc ĐM MTTT: sử dụng kháng đông vào ngày hậu phẫu thứ hai [23],[27].
2.2.3.8. Đánh giá kết quả sau mổ Biến chứng sau mổ
Gọi là suy hô hấp khi BN cần đặt nội khí quản hơn 72 giờ [19]. Suy hô hấp thường xảy ra đồng thời với các biến chứng khác trong bệnh cảnh suy đa tạng, gặp trong những ngày đầu sau mổ, đặc biệt là ở những BN có phẫu thuật tái lưu thông mạch máu nên đây là biến chứng rất nặng, liên quan với tử vong sau mổ.
Gọi là suy thận cấp trong giai đoạn hậu phẫu khi creatinin máu trên 1,5