4.6.1. Những điểm mới
Cho đến nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá về giá trị của CCLĐT hai thì ở BN trên lâm sàng có nghi ngờ nhồi máu ruột do TMMT. Dù là hồi cứu, đây là nghiên cứu đầu tiên đánh giá khá đầy đủ các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo. Qua đó chúng tôi cũng xác định được kết quả điều trị phẫu thuật ngắn hạn và lâu dài của nhồi máu ruột do tắc ĐM và tắc TM mạc treo.
Ngoài ra, đến thời điểm này, y văn trên thế giới và trong nước chưa có công trình nào thực hiện đánh giá cả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp điện toán hai thì trước mổ và kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do TMMT trên cùng một nhóm BN đủ lớn như nghiên cứu này.
4.6.2. Những ứng dụng
Cần nhận biết nhồi máu ruột do TMMT có hai nguyên nhân chính là tắc ĐM và tắc TM mạc treo. Tắc ĐM mạc treo thường xảy ra ở BN lớn tuổi, có yếu tố tạo cục thuyên tắc từ tim hoặc mạch máu lớn hoặc trên BN có xơ vữa ĐM, lâm sàng thường có đau bụng nhiều, nhanh chóng diễn tiến nặng và tiên lượng sau phẫu thuật rất xấu. Tắc TM mạc treo thường xảy ra ở BN trẻ tuổi hơn, có yếu tố tăng đông, lâm sàng thường có đau bụng nhẹ hơn, diễn tiến chậm và tiên lượng sau phẫu thuật cũng tốt hơn.
CCLĐT hai thì cho các dấu hiệu đáng tin cậy có thể giúp chẩn đoán bệnh và nguyên nhân nhồi máu ruột do TMMT trước mổ, giúp bác sĩ lâm sàng hoạch định kế hoạch điều trị và tiên lượng bệnh. Vì vậy, nên được chỉ định sớm và thường quy cho những BN mà lâm sàng nghi ngờ TMCB hay nhồi máu ruột.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 48 BN nhồi máu ruột do TMMT được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 06 năm 2010, chúng tôi rút ra các kết luận sau đây:
1. Về đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do TMMT
- Tuổi trung bình của BN nhồi máu ruột do tắc TM (37 tuổi) thấp hơn rõ rệt so với nhóm tắc ĐM (73 tuổi).
- Tất cả BN nhồi máu ruột do TMMT đều có đau bụng, mức độ đau bụng nhiều xảy ra ở tất cả BN tắc ĐM mạc treo.
- Các BN nhồi máu ruột do tắc ĐM thường có bệnh kèm là rung nhĩ (55,9%), bệnh van tim (29,4%), tăng huyết áp (64,7%), trong khi 50% BN tắc TM mạc treo có tiền căn tắc TM ngoại biên.
- Thời gian trung bình từ khi khởi phát bệnh đến khi được phẫu thuật ở nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM (2,3 ngày) ngắn hơn so với nhóm tắc TM (4,2 ngày).
- Tất cả BN nhồi máu ruột do tắc TM chỉ bị nhồi máu ở ruột non, trong khi trên phân nửa TH tắc ĐM (58,8%) có nhồi máu cả ruột non và đại tràng.
- Tỉ lệ BN tắc ĐM có chiều dài đoạn ruột hoại tử trên 100 cm (73,5%) cao hơn hẳn so với nhóm tắc TM (35,7%).
2. Giá trị của CCLĐT trong nhồi máu ruột do TMMT
Với một BN có bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ nhồi máu ruột do TMMT, khi sử dụng một trong các dấu hiệu hình ảnh sau đây làm tiêu chuẩn chẩn đoán: huyết khối ĐM MTTT, huyết khối TM MTTT, hơi trong thành ruột, hơi trong TM cửa và nhồi máu gan, lách, hoặc thận thì CCLĐT hai thì có độ nhạy là 85,4%, độ đặc hiệu là 98%, độ chính xác là 91,8% và giá trị tiên đoán dương tính là 97,6%.
3. Kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do TMMT
- Tỉ lệ biến chứng sau mổ là 58,3%, trong đó biến chứng thường gặp là suy hô hấp (20,8%), suy thận (18,8%), TMCB ruột tiếp diễn (12,5%).
- Tỉ lệ tử vong sau mổ là 43,8%. Tỉ lệ tử vong sau mổ của nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM (58,8%) cao hơn so với nhóm tắc TM (7,1%).
- Tỉ lệ sống còn lâu dài của nhóm BN nhồi máu ruột do tắc TM cao hơn so với nhóm tắc ĐM.
KIẾN NGHỊ
1. CCLĐT hai thì nên được xem như là phương tiện chẩn đoán hàng đầu, cần được chỉ định sớm ở những BN trên lâm sàng có nghi ngờ TMCB mạc treo cấp tính. 2. Cần có một nghiên cứu đánh giá giá trị của CCLĐT hai thì thực hiện bởi máy CCLĐT nhiều hàng đầu dò (64 hàng đầu dò) trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính nhằm có chẩn đoán sớm hơn giai đoạn nhồi máu ruột để can thiệp nội mạch kịp thời.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
1. Nguyễn Tuấn, Cao Thiên Tượng, Nguyễn Tấn Cường. (2012), “Chụp cắt lớp điện toán hai thì khảo sát mạch máu mạc treo trong chẩn đoán nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo”. Y học TP.HCM, Tập 16 (Số 2), trang 73-80.
2. Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường. (2012), “Kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo”. Y học TP.HCM, Tập 16 (Số 3), trang 144-151.
3. Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường. (2010), "Chụp cắt lớp điện toán có cản quang trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo". Y học TP.HCM, Tập 14 (Phụ bản của Số 1), trang 91-98.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1 Lưu Thị Tuyết Hồng, Phan Thị Thu Hồng, Lê Quang Nghĩa (2008), "Rối loạn đông máu thường gặp trên bệnh nhân phẫu thuật", Y học TP.HCM, Tập 12(Phụ bản của Số 1), tr. 190-202.
2 Nguyễn Văn Khôi, và cs (2012), "Tắc tĩnh mạch mạc treo cấp: thái độ xử trí và vai trò của việc lấy huyết khối tĩnh mạch", Y học TP.HCM, Tập 16(Phụ bản của số 2), tr. 116-124.
3 Võ Tấn Long, và cs. (2009), "Khảo sát hình ảnh CT scan trong tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, Tập 13(Số 1), tr. 303-307.
4 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường. (2010), "Chụp cắt lớp điện toán có cản quang trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, Tập 14(Phụ bản của Số 1), tr. 91-98.
5 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường, và cs. (2008), "Kết quả điều trị ngoại khoa tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, 12(Phụ bản của Số 1), tr. 224-228.
6 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường, và cs. (2008), "Chẩn đoán tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, Tập 10(Số 1), tr. 53-57.
7 Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường, và cs. (2008), "Kết quả bước đầu sử dụng chụp cắt lớp điện toán trong chẩn đoán tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM,
Tập 12(Số 2), tr. 70-75.
8 Nguyễn Văn Việt, và cs. (2010), "Góp phần nghiên cứu các dấu hiệu hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp tính", Y Dược học quân sự, Tập 35, tr. 39-43.
9 Vũ Hữu Vĩnh. (2008), "Vai trò của can thiệp mạch máu trong tắc mạch mạc treo", Y học TP.HCM, Tập 12(Phụ bản của Số 3), tr. 9-13.
TIẾNG ANH
10 Acosta-Merida, M. A., Marchena-Gomez, J., Hemmersbach-Miller, M., Roque-Castellano, C., Hernandez-Romero, J. M. (2006), "Identification of risk factors for perioperative mortality in acute mesenteric ischemia", World J Surg,
30(8), pp. 1579-1585.
11 Acosta, S., Nilsson, T. K., Bjorck, M. (2004), "D-dimer testing in patients with suspected acute thromboembolic occlusion of the superior mesenteric artery",
Br J Surg, 91(8), pp. 991-994.
12 Acosta, S., Ogren, M., Sternby, N. H., Bergqvist, D., Bjorck, M. (2004), "Incidence of acute thrombo-embolic occlusion of the superior mesenteric artery--a population-based study", Eur J Vasc Endovasc Surg, 27(2), pp. 145-150.
13 Acosta, S., Ogren, M., Sternby, N. H., Bergqvist, D., Bjorck, M. (2005), "Clinical implications for the management of acute thromboembolic occlusion of
the superior mesenteric artery: autopsy findings in 213 patients", Ann Surg, 241(3), pp. 516-522.
14 Acosta, S., Sonesson, B., Resch, T. (2009), "Endovascular therapeutic approaches for acute superior mesenteric artery occlusion", Cardiovasc Intervent Radiol, 32(5), pp. 896-905.
15 Acosta, S., Wadman, M., Syk, I., Elmstahl, S., Ekberg, O. (2010), "Epidemiology and prognostic factors in acute superior mesenteric artery occlusion", J Gastrointest Surg, 14(4), pp. 628-635.
16 Akyildiz, H., Akcan, A., Ozturk, A., Sozuer, E., Kucuk, C., Karahan, I. (2009), "The correlation of the D-dimer test and biphasic computed tomography with mesenteric computed tomography angiography in the diagnosis of acute mesenteric ischemia", Am J Surg, 197(4), pp. 429-433.
17 Alpern, M. B., Glazer, G. M., Francis, I. R. (1988), "Ischemic or infarcted bowel: CT findings", Radiology, 166(1), pp. 149-152.
18 Altinyollar, H., Boyabatli, M., Berberoglu, U. (2006), "D-dimer as a marker for early diagnosis of acute mesenteric ischemia", Thromb Res, 117(4), pp. 463-467. 19 Arthurs, Z. M., Titus, J., Bannazadeh, M., Eagleton, M. J., Srivastava, S., Sarac, T. P., et al. (2010), "A comparison of endovascular revascularization with traditional therapy for the treatment of acute mesenteric ischemia", J Vasc Surg,
53(3), pp. 698-704.
20 Aschoff, A. J., Stuber, G., Becker, B. W., Hoffmann, M. H., Schmitz, B. L., Schelzig, H., et al. (2009), "Evaluation of acute mesenteric ischemia: accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT angiography", Abdom Imaging, 34(3), pp. 345-357.
21 Balthazar, E. J., Yen, B. C., Gordon, R. B. (1999), "Ischemic colitis: CT evaluation of 54 cases", Radiology, 211(2), pp. 381-388.
22 Barmase, M., Kang, M., Wig, J., Kochhar, R., Gupta, R., Khandelwal, N. (2011), "Role of multidetector CT angiography in the evaluation of suspected mesenteric ischemia", Eur J Radiol, 80(3), pp. 582-587.
23 Batellier, J., Kieny, R. (1990), "Superior mesenteric artery embolism: eighty- two cases", Ann Vasc Surg, 4(2), pp. 112-116.
24 Bick, R. L., Baker, W. F. (1992), "Diagnostic efficacy of the D-dimer assay in disseminated intravascular coagulation (DIC)", Thromb Res, 65(6), pp. 785-790. 25 Bingol, H., Zeybek, N., Cingoz, F., Yilmaz, A. T., Tatar, H., Sen, D. (2004), "Surgical therapy for acute superior mesenteric artery embolism", Am J Surg,
188(1), pp. 68-70.
26 Boley, S. J., Brandt, L. J., Sammartano, R. J. (1997), "History of mesenteric ischemia. The evolution of a diagnosis and management", Surg Clin North Am,
77(2), pp. 275-288.
27 Boley, S. J., Brandt, L. J., Veith, F. J. (1978), "Ischemic disorders of the intestines", Curr Probl Surg, 15(4), pp. 1-85.
28 Boley, S. J., Kaleya, R. N. (2003). Mesenteric ischemic disorders. In
29 Bradbury, A. W., Brittenden, J., McBride, K., Ruckley, C. V. (1995), "Mesenteric ischaemia: a multidisciplinary approach", Br J Surg, 82(11), pp. 1446- 1459.
30 Brandt, L. J., Boley, S. J. (2000), "AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association", Gastroenterology, 118(5), pp. 954-968.
31 Brown, R. A., Chiu, C. J., Scott, H. J., Gurd, F. N. (1970), "Ultrastructural changes in the canine ileal mucosal cell after mesenteric arterial occlusion", Arch Surg, 101(2), pp. 290-297.
32 Bulkley, G. B., Zuidema, G. D., Hamilton, S. R., O'Mara, C. S., Klacsmann, P. G., Horn, S. D. (1981), "Intraoperative determination of small intestinal viability following ischemic injury: a prospective, controlled trial of two adjuvant methods (Doppler and fluorescein) compared with standard clinical judgment", Ann Surg,
193(5), pp. 628-637.
33 Chang, J. B., Stein, T. A. (2003), "Mesenteric ischemia: acute and chronic",
Ann Vasc Surg, 17(3), pp. 323-328.
34 Chang, K. C., Weng, Y. M., Chen, S. Y., Chang, Y. C. (2011), "Nephrotic syndrome complicated with acute mesenteric ischemia", Am J Emerg Med, 29(2), pp. 241-243.
35 Chiu, Y. H., Huang, M. K., How, C. K., Hsu, T. F., Chen, J. D., Chern, C. H., et al. (2009), "D-dimer in patients with suspected acute mesenteric ischemia",
Am J Emerg Med, 27(8), pp. 975-979.
36 Chou, C. K. (2002), "CT manifestations of bowel ischemia", AJR Am J Roentgenol, 178(1), pp. 87-91.
37 Chou, C. K., Mak, C. W., Tzeng, W. S., Chang, J. M. (2004), "CT of small bowel ischemia", Abdom Imaging, 29(1), pp. 18-22.
38 Clark, R. A., Gallant, T. E. (1984), "Acute mesenteric ischemia: angiographic spectrum", AJR Am J Roentgenol, 142(3), pp. 555-562.
39 Clavien, P. A., Durig, M., Harder, F. (1988), "Venous mesenteric infarction: a particular entity", Br J Surg, 75(3), pp. 252-255.
40 Clavien, P. A., Muller, C., Harder, F. (1987), "Treatment of mesenteric infarction", Br J Surg, 74(6), pp. 500-503.
41 Demirpolat, G., Oran, I., Tamsel, S., Parildar, M., Memis, A. (2007), "Acute mesenteric ischemia: endovascular therapy", Abdom Imaging, 32(3), pp. 299-303. 42 Divino, C. M., Park, I. S., Angel, L. P., Ellozy, S., Spiegel, R., Kim, U. (2001), "A retrospective study of diagnosis and management of mesenteric vein thrombosis", Am J Surg, 181(1), pp. 20-23.
43 Dubin, A., Estenssoro, E., Murias, G., Canales, H., Sottile, P., Badie, J., et al. (2001), "Effects of hemorrhage on gastrointestinal oxygenation", Intensive Care Med, 27(12), pp. 1931-1936.
44 Edwards, M. S., Cherr, G. S., Craven, T. E., Olsen, A. W., Plonk, G. W., Geary, R. L., et al. (2003), "Acute occlusive mesenteric ischemia: surgical management and outcomes", Ann Vasc Surg, 17(1), pp. 72-79.
45 Eltarawy, I. G., Etman, Y. M., Zenati, M., Simmons, R. L., Rosengart, M. R. (2009), "Acute mesenteric ischemia: the importance of early surgical consultation",
Am Surg, 75(3), pp. 212-219.
46 Endean, E. D., Barnes, S. L., Kwolek, C. J., Minion, D. J., Schwarcz, T. H., Mentzer, R. M., Jr. (2001), "Surgical management of thrombotic acute intestinal ischemia", Ann Surg, 233(6), pp. 801-808.
47 Ernst, O., Asnar, V., Sergent, G., Lederman, E., Nicol, L., Paris, J. C., et al. (2000), "Comparing contrast-enhanced breath-hold MR angiography and conventional angiography in the evaluation of mesenteric circulation", AJR Am J Roentgenol, 174(2), pp. 433-439.
48 Evennett, N. J., Petrov, M. S., Mittal, A., Windsor, J. A. (2009), "Systematic review and pooled estimates for the diagnostic accuracy of serological markers for intestinal ischemia", World J Surg, 33(7), pp. 1374-1383.
49 Furukawa, A., Kanasaki, S., Kono, N., Wakamiya, M., Tanaka, T., Takahashi, M., et al. (2009), "CT diagnosis of acute mesenteric ischemia from various causes", AJR Am J Roentgenol, 192(2), pp. 408-416.
50 Furukawa, A., Yamasaki, M., Furuichi, K., Yokoyama, K., Nagata, T., Takahashi, M., et al. (2001), "Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction", Radiographics, 21(2), pp. 341-355.
51 Gore, R. M., Yaghmai, V., Thakrar, K. H., Berlin, J. W., Mehta, U. K., Newmark, G. M., et al. (2008), "Imaging in intestinal ischemic disorders", Radiol Clin North Am, 46(5), pp. 845-875.
52 Goykhman, Y., Ben-Haim, M., Rosen, G., Carmiel-Haggai, M., Oren, R., Nakache, R., et al. (2010), "Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: current indications, patient selection and results", Isr Med Assoc J, 12(11), pp. 687-691. 53 Greenwald, D. A., Brandt, L. J., Reinus, J. F. (2001), "Ischemic bowel disease in the elderly", Gastroenterol Clin North Am, 30(2), pp. 445-473.
54 Haglund, U., Bergqvist, D. (1999), "Intestinal ischemia -- the basics",
Langenbecks Arch Surg, 384(3), pp. 233-238.
55 Harnik, I. G., Brandt, L. J. (2010), "Mesenteric venous thrombosis", Vasc Med, 15(5), pp. 407-418.
56 Hassan, H. A., Raufman, J. P. (1999), "Mesenteric venous thrombosis",
South Med J, 92(6), pp. 558-562.
57 Hata, J., Kamada, T., Haruma, K., Kusunoki, H. (2005), "Evaluation of bowel ischemia with contrast-enhanced US: initial experience", Radiology, 236(2), pp. 712-715.
58 Heiss, P., Loewenhardt, B., Manke, C., Hellinger, A., Dietl, K. H., Schlitt, H. J., et al. (2010), "Primary percutaneous aspiration and thrombolysis for the treatment of acute embolic superior mesenteric artery occlusion", Eur Radiol,
20(12), pp. 2948-2958.
59 Hollingshead, M., Burke, C. T., Mauro, M. A., Weeks, S. M., Dixon, R. G., Jaques, P. F. (2005), "Transcatheter thrombolytic therapy for acute mesenteric and portal vein thrombosis", J Vasc Interv Radiol, 16(5), pp. 651-661.
60 Horton, K. M., Fishman, E. K. (2001), "Multi-detector row CT of mesenteric ischemia: can it be done?", Radiographics, 21(6), pp. 1463-1473.
61 Horton, K. M., Fishman, E. K. (2007), "Multidetector CT angiography in the diagnosis of mesenteric ischemia", Radiol Clin North Am, 45(2), pp. 275-288.
62 Hsu, H. P., Shan, Y. S., Hsieh, Y. H., Sy, E. D., Lin, P. W. (2006), "Impact of etiologic factors and APACHE II and POSSUM scores in management and clinical outcome of acute intestinal ischemic disorders after surgical treatment",
World J Surg, 30(12), pp. 2152-2162.
63 Hussain, D., Sarfraz, S. L., Baliga, S. K., Hartung, R. (2009), "Acute mesenteric ischemia: experience in a tertiary care hospital", J Ayub Med Coll Abbottabad, 21(4), pp. 70-72.
64 Johnson, J. O. (2012), "Diagnosis of acute gastrointestinal hemorrhage and acute mesenteric ischemia in the era of multi-detector row CT", Radiol Clin North Am, 50(1), pp. 173-182.
65 Kaleya, R. N., Sammartano, R. J., Boley, S. J. (1992), "Aggressive approach to acute mesenteric ischemia", Surg Clin North Am, 72(1), pp. 157-182.
66 Kasirajan, K., Mascha, E. J., Heffernan, D., Sifuentes, J., 3rd (2004), "Determinants of in-hospital mortality and length of stay for acute intestinal gangrene", Am J Surg, 187(4), pp. 482-485.
67 Kassahun, W. T., Schulz, T., Richter, O., Hauss, J. (2008), "Unchanged high