Tỉ lệ tử vong chung sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 43,8%. Theo bảng 4.5, tỉ lệ tử vong sau mổ giảm dần theo thời gian công bố của các nghiên cứu. Điều này cũng phù hợp với việc ứng dụng tích cực các phương tiện chẩn đoán hình ảnh sớm, nhất là việc ứng dụng CCLĐT nhiều hàng đầu dò để chẩn đoán ở những BN nghi ngờ có TMCB mạc treo cấp tính [112]. Do đó, chỉ định phẫu thuật tái lưu thông mạch máu kịp thời trước khi có nhồi máu ruột thì sẽ không cần cắt ruột phối hợp hoặc chỉ cắt bỏ một đoạn ngắn ruột hoại tử sau khi tái lưu thông mạch máu [23],[25],[77],[112].
Bảng 4.5. Tỉ lệ tử vong sau mổ TMCB ruột do TMMT
Tác giả Năm Số BN
Tỉ lệ tử vong (%)
Thuyên tắc ĐM Huyết khối ĐM Huyết khối TM Chung Ottinger [98] 1978 103 77 96 85 Clavien [40] 1987 81 75 Batellier [23] 1990 65 50,5 Klempnauer [75] 1997 78 76 81 37 63 Newman [95] 1998 121 50 Mamode [85] 1999 57 75 89 50 81 Endean [46] 2001 58 59 62 13 48 Edwards [44] 2003 76 50 70 62 Merle [90] 2004 131 74,8 Ritz [108] 2005 187 70 59,1 70,6 Acosta-Merida [10] 2006 132 72,7 68,2 33,3 65,2 Hsu [62] 2006 77 53,3 15,8 38,8 Kougias [77] 2007 72 28 25 26 Kassahun [67] 2008 60 50 78,9 52,4 60 Arthurs [19] 2010 70 50 Ryer [112] 2012 93 22 Chúng tôi 2012 48 58,8 7,1 43,8
Nghiên cứu của Bingol [25] cho thấy, các TH phẫu thuật tái lưu thông mạch máu được tiến hành trong vòng 6 giờ từ khi khởi phát triệu chứng thì không cần cắt ruột phối hợp và không có tử vong. Ryer [112] tiến hành nghiên cứu 93 BN TMCB mạc treo cấp tính được điều trị tái lưu thông mạch máu trong hai thập niên, tỉ lệ tử vong trong thập niên 1990 là 27% và tỉ lệ tử vong trong thập niên 2000 là 17%. Mặc dù, sự khác biệt này là chưa rõ ràng nhưng có sự thay đổi trong việc ứng dụng các phương tiện chẩn đoán và điều trị. Trong thập niên 2000, hầu hết các BN được chẩn đoán bằng CCLĐT nhiều hàng đầu dò thay vì là chụp ĐM như trong thập niên 1990 và trong giai đoạn sau của nghiên cứu tỉ lệ BN được điều trị tái lưu thông mạch máu bằng việc đặt stent ĐM MTTT qua đường mở ĐM và chỉ định phẫu thuật xem lại nhiều hơn. Tỉ lệ tử vong chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 43,8%, cao hơn so
với các nghiên cứu có phẫu thuật tái lưu thông mạch máu hoặc điều trị nội mạch thường quy [77],[112]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự như các nghiên cứu khác [10],[46],[62],[67],[75],[85],[108] là tỉ lệ tử vong sau mổ của nhóm BN nhồi máu ruột do tắc TM thấp hơn so với nhóm tắc ĐM.
4.4.4. Các yếu tố tiên lượng tử vong sau mổ
- Khi thực hiện phân tích các yếu tố nguy cơ từ dữ liệu về dịch tễ học, lâm sàng trước mổ, dấu hiệu trong mổ và biến chứng sau mổ liên quan với tử vong sau mổ, chúng tôi nhận thấy các yếu tố sau đây có làm tăng tỉ lệ tử vong là: BN ≥ 70 tuổi, có huyết áp tâm thu < 90 mmHg khi nhập viện, nhồi máu ruột do tắc ĐM mạc treo, rung nhĩ, tăng huyết áp, có dùng digoxin trước mổ, hoại tử cả ruột non và đại tràng, suy thận sau mổ và biến chứng hô hấp. Vì số lượng BN trong nghiên cứu này không nhiều nên chúng tôi không thể thực hiện được phân tích đa biến để tìm ra các yếu tố nguy cơ độc lập đối với tử vong sau mổ; tuy nhiên, một số trong các yếu tố trên có liên quan đến nguyên nhân nhồi máu ruột do tắc ĐM mạc treo như rung nhĩ, tăng huyết áp, có dùng digoxin trước mổ, hoại tử cả ruột non và đại tràng.
Kết quả nghiên cứu của Acosta-Merida [10], Kougias [77] và Ryer [112] cho thấy suy thận trước mổ là yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ. Trong nghiên cứu của Acosta-Merida [10], tiền sử bệnh tim, sử dụng digoxin, và huyết áp tâm thu < 90 mmHg khi nhập viện, liên quan với tử vong chu phẫu; trong đó tiền sử bệnh tim là yếu tố nguy cơ độc lập. Clavien [40] và Ryer [112] cũng ghi nhận suy tim sung huyết là yếu tố liên quan đến tử vong sau mổ. Trong nghiên cứu của Acosta-Merida [10], những TH hoại tử đại tràng và ruột non là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập; vì trong các TH này, mạch máu thường bị tắc nghẽn ở đoạn gần, do đó ruột bị tổn thương lan rộng và lượng vi khuẩn trong đại tràng nhiều và dày đặc hơn trong ruột non.
Cũng như kết quả nghiên cứu của chúng tôi, Kougias [77] và Kassahun [67] cũng thấy BN trên 70 tuổi có nguy cơ tử vong sau mổ cao hơn từ 3,64 đến 3,8 lần so với nhóm BN dưới 70 tuổi (KTC 95%, từ 1,2 đến 11,2). Nghiên cứu của Acosta- Merida [10] ghi nhận BN lớn tuổi có tăng nguy cơ tử vong sau mổ, trong khi nghiên
cứu của Ryer [112] chưa thấy có sự liên quan này, tuy nhiên Ryer ghi nhận những BN trên 70 tuổi có nhiều bệnh kèm hơn. Kết quả nghiên cứu của Kassahun [67] cho thấy những BN có phân độ ASA càng cao thì tỉ lệ tử vong sau mổ càng tăng.
- Theo Kougias [77] và Ritz [108], khoảng thời gian từ khi có triệu chứng đến khi phẫu thuật cũng là yếu tố tiên đoán độc lập cho tử vong sau mổ. Thời gian có triệu chứng là biến số mà các bác sĩ có thể kiểm soát được, vì nó liên quan chặt chẽ đến sự chậm trễ trong chẩn đoán và thời gian BN trải qua tại phòng cấp cứu hoặc thực hiện những xét nghiệm chẩn đoán không cần thiết [77].
Tuy nhiên, vấn đề chủ yếu vẫn là đến viện trễ của BN. Các BN trong nghiên cứu của Ritz [108] chỉ mất 1,2 giờ từ lúc có chẩn đoán đến khi phẫu thuật, trong khi hầu hết BN đến khoa phẫu thuật từ 12 đến 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Eltarawy [45] nghiên cứu trên 72 BN có chẩn đoán là TMCB mạc treo cấp tính, nhận thấy, chậm trễ trong phẫu thuật sau khi hội chẩn ngoại khoa trên 6 giờ làm tăng tỉ lệ tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian từ khi có triệu chứng đến khi phẫu thuật trung bình là 3,4 ngày (4,2 ngày ở nhóm BN tắc TM và 2,3 ngày ở nhóm BN tắc ĐM). Khi phân tích sự liên quan giữa thời gian có triệu chứng trên 3 ngày với tử vong sau mổ thì đây là yếu tố bảo vệ, mặc dù là trái ngược với kết quả của các nghiên cứu khác, nhưng là yếu tố hợp lý vì trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết BN tắc ĐM, có tỉ lệ tử vong cao, thường được phẫu thuật trong vòng 3 ngày đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Kết quả này cũng tương tự như của các tác giả khác [25],[46],[67],[77],[108] là đa số BN trong nhóm tắc TM, có tiên lượng tốt hơn, có thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi phẫu thuật là trên 3 ngày. Điều này được củng cố qua nghiên cứu của Nguyễn Văn Khôi [2] là thời gian khởi bệnh trung bình của BN tắc TM mạc treo cấp tính ở nhóm điều trị phẫu thuật là 8 ngày. Theo Endean [46], thời gian khởi phát triệu chứng đến khi vào viện trung bình trong nhóm huyết khối TM mạc treo là 15 ngày. Kassahun [67] nhận thấy, trong nhóm huyết khối TM mạc treo, 80% BN có triệu chứng trên 3 ngày.