Từ kết quả nghiên cứu hồi cứu của Taourel [123], các dấu hiệu huyết khối ĐM MTTT, huyết khối TM MTTT, hơi trong thành ruột, hơi TM cửa, giảm bắt cản quang thành ruột và TMCB những tạng khác trên hình ảnh CCLĐT có độ đặc hiệu trên 95%. Tuy nhiên, không có dấu hiệu nào trong số này có độ nhạy cao, dưới 30% [123]. Vì vậy, để có được độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất, các tác giả đã lấy tiêu chuẩn chẩn đoán là có ít nhất một dấu hiệu của CCLĐT có độ đặc hiệu cao (độ đặc hiệu trên 95%) được sử dụng cho việc chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính, thì CCLĐT có độ nhạy là 64% và độ đặc hiệu là 92%.
Với các nghiên cứu tiền cứu, khi các tác giả đã dựa vào kết quả chẩn đoán ban đầu của bác sĩ chẩn đoán hình ảnh so với chẩn đoán cuối cùng của BN để tính độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT, kết quả nghiên cứu của Kirkpatrick [72], Aschoff [20], Ofer [96], và Akyildiz [16], được thể hiện như trong bảng 4.4.
Bảng 4.4. Độ nhạy và độ đặc hiệu của CCLĐT
Tác giả Năm Số lượng BN Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
Kirkpatrick và cs [72] 2003 72 100 89
Aschoff và cs [20] 2009 79 96 98
Ofer và cs [96] 2009 93 89 97
Akyildiz và cs [16] 2009 47 93 89
Tuy nhiên, sau khi hồi cứu lại các dấu hiệu của CCLĐT theo chẩn đoán cuối cùng và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán là bao gồm có hơi trong thành ruột, hơi trong TM cửa, tắc ĐM mạc treo, hoặc sự phối hợp của dấu hiệu dày thành ruột với giảm bắt cản quang thành ruột khu trú, nhồi máu tạng đặc hoặc huyết khối TM mạc treo thì Kirkpatrick [72] đã tính ra được độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính là 96% và độ đặc hiệu là 94%. Aschoff [20] áp dụng các tiêu chuẩn CCLĐT để chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính là hiện diện của một trong các dấu hiệu hơi trong thành ruột, hơi TM cửa, tắc ĐM hoặc sự phối hợp của dấu hiệu dày thành ruột kèm với huyết khối TM cửa-TM mạc treo hoặc nhồi máu tạng đặc, tác giả đã tính được độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính là 100%, độ đặc hiệu là 93%, giá trị tiên đoán dương là 100% và giá trị tiên đoán âm là 96%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với việc sử dụng một trong các dấu hiệu CCLĐT có độ đặc hiệu cao trên 95% bao gồm huyết khối ĐM MTTT, huyết khối TM MTTT, hơi trong thành ruột, hơi tĩnh mạch cửa và thiếu máu các tạng đặc làm tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu ruột do TMMT, thì phương pháp này có độ nhạy là 85,4%, độ đặc hiệu là 98%, độ chính xác là 91,8% và giá trị tiên đoán dương là 97,6%.
Năm 2011, Yikilmaz [131] công bố nghiên cứu tiền cứu trên 200 BN được CCLĐT hai thì bằng cách sử dụng máy CCLĐT 16 hàng đầu dò để chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính. Tác giả sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán là một dấu hiệu trực tiếp (tắc ĐM hoặc tắc TM mạc treo) kèm với ít nhất hai dấu hiệu gián tiếp bao
gồm dày thành ruột, ruột giãn, dịch ổ bụng, phù mỡ mạc treo, niêm mạc tăng quang lan rộng, giảm bắt cản quang khu trú, hơi TM cửa, hơi trong thành ruột, nhồi máu tạng đặc, hơi tự do trong ổ bụng và tắc ruột. Tác giả đã xác định được độ nhạy của CCLĐT nhiều hàng đầu dò trong chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính là 100% và độ đặc hiệu là 100%. Với kết quả này, tác giả đã đề nghị CCLĐT nhiều hàng đầu dò là phương tiện chẩn đoán hình ảnh ưu tiên hàng đầu cho việc chẩn đoán TMCB mạc treo cấp tính [131].
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.4.1. Các dấu hiệu trong mổ và phương pháp phẫu thuật
Các dấu hiệu trong mổ: Tất cả BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều được phẫu thuật và có ghi nhận nhồi máu ruột do tắc ĐM hoặc TM mạc treo. Toàn bộ các TH nhồi máu ruột do tắc TM mạc treo chỉ ảnh hưởng đến ruột non và 5/14 TH (35,7%) tắc TM có chiều dài đoạn ruột bị hoại tử trên 100 cm. Trong nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM có 58,8% TH nhồi máu cả ruột non và đại tràng và 25/34 TH (73,5%) tắc ĐM có đoạn ruột hoại tử dài trên 100 cm. Kết quả này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Hsu và cs [62], huyết khối TM mạc treo thường ảnh hưởng đến hỗng tràng (74% so với 31% của nhóm BN tắc ĐM), trong khi nhóm BN tắc ĐM thường ảnh hưởng đến đại tràng (55% so với 11% của nhóm huyết khối TM), sự khác biệt này có ý nghĩa. Ritz [108] nghiên cứu hồi cứu 187 TH nhồi máu mạc treo được điều trị phẫu thuật từ 1980 đến 2002, trong đó 61 TH có cắt bỏ đoạn ruột, tỉ lệ BN có cắt bỏ trên 100 cm ruột là 50%.
Phương pháp phẫu thuật: Điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do TMMT nhằm hai mục đích: thứ nhất, là phục hồi lưu thông dòng máu nuôi ruột; thứ hai, là cắt bỏ những phần ruột không thể sống được.
- Mở ĐM mạc treo lấy huyết khối: Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3/34 TH (8,8%) mở ĐM mạc treo lấy huyết khối thì các BN này đều tử vong sau phẫu thuật. Tỉ lệ BN được phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu không nhiều là do tất cả BN trong nghiên cứu này đều đã có nhồi máu ruột, hầu hết được bác sĩ phẫu thuật ngoại bụng chỉ định mổ, nhiều TH không chẩn đoán được trước mổ là TMMT
[3],[6],[9] đến khi mổ phát hiện nhồi máu ruột do TMMT mới mời bác sĩ phẫu thuật mạch máu vào phối hợp lấy huyết khối ĐM hoặc TM mạc treo. Kết quả này tương tự như các nghiên cứu khác có tỉ lệ BN nhồi máu ruột cao thì tỉ lệ BN được phẫu thuật mở mạch máu mạc treo lấy huyết khối thấp, chiếm từ 3% đến 22,8% TH [10],[40],[62],[67],[90]. Tuy nhiên, do sự can thiệp mạch máu trong TMMT còn nhiều tranh cãi nên việc can thiệp mạch máu còn chưa được quan tâm đúng mức và chưa có sự phối hợp tốt giữa bác sĩ phẫu thuật ngoại bụng và bác sĩ phẫu thuật mạch máu [2],[9]. Batellier [23] nhận thấy ở những BN thuyên tắc ĐM MTTT được khởi đầu bằng phẫu thuật lấy huyết tắc kèm với cắt rộng phần ruột bị hoại tử để thực hiện miệng nối ruột ở vùng ruột lành thường cho kết quả tốt. Clavien [40] cũng khẳng định sự cần thiết của điều trị khởi đầu tích cực ở tất cả các TH mà khả năng sống của ruột còn nghi vấn. Việc này giúp làm giảm nguy cơ TMCB ruột tiếp diễn cũng như làm giảm số lượng BN cần mở bụng xem lại. Trong những nghiên cứu điều trị phẫu thuật ở BN TMCB mạc treo cấp tính, tỉ lệ BN được phẫu thuật tái lập lưu thông mạch máu càng nhiều thì tỉ lệ BN cần phải cắt ruột càng thấp và kết quả càng tốt [23],[25],[44],[77],[112]. Các nghiên cứu này được thực hiện ở hầu hết các BN TMCB mạc treo có chẩn đoán sớm, khi chưa có hiện tượng hoại tử ruột.
- Mở TM mạc treo lấy huyết khối: Theo Bradbury [29], trong TH có nhồi máu ruột rõ ràng gần toàn bộ ruột non hoặc nhồi máu ruột do tắc TM mạc treo thì phẫu thuật tái lưu thông mạch máu là không có ý nghĩa. Điều này đã được củng cố qua các nghiên cứu của Endean [46], Kassahun [67], Clavien [39], Rhee [107] là không có TH nhồi máu ruột do tắc TM mạc treo được phẫu thuật lấy huyết khối TM mà chỉ cắt phần ruột bị nhồi máu rõ và điều trị kháng đông sau mổ. Tuy nhiên, cũng có một vài báo cáo lẻ tẻ về phẫu thuật mở TM lấy huyết khối [62],[75], nhưng lấy huyết khối TM thường khó khăn vì ở hầu hết BN, huyết khối TM lan tỏa và trải rộng ra các nhánh xa nên kết quả chưa được cải thiện rõ và chưa được khuyến cáo rộng rãi [106]. Mặc dù vậy, trong TH phát hiện huyết khối TM MTTT trong mổ thì mở TM lấy huyết khối trong thân chính và các nhánh lớn của TM cửa, TM lách và TM MTTT vẫn được chấp nhận [120]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, các tác giả Vũ Hữu
Vĩnh [9] và Nguyễn Văn Khôi [2] đã cho thấy phẫu thuật lấy huyết khối TM mạc treo kèm với cắt ruột hoại tử đã cho kết quả tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 trong 14 TH (28,6%) nhồi máu ruột do tắc TM mạc treo được mở TM lấy huyết khối đều ghi nhận có những đoạn ruột hồng trở lại và không có TH nào tử vong sau mổ.
- Cắt ruột: Trong TH thuyên tắc chỉ ở một nhánh hoặc phần xa của ĐM MTTT sau khi phân nhánh ĐM hồi-đại tràng gây ra hoại tử một đoạn ruột ngắn thì chỉ cần cắt đoạn ruột hoại tử mà không cần phối hợp lấy cục thuyên tắc [23]. Trong 34 TH nhồi máu ruột do tắc ĐM của chúng tôi, 26,5% TH có đoạn ruột hoại tử dài dưới 100 cm là không cần mở ĐM lấy huyết khối.
Trong nghiên cứu này, có 46/48 TH (95,8%) có cắt ruột, còn lại 2 TH (4,2%) không tiến hành cắt ruột. Trong đó 1 TH bị nhồi máu ruột quá nhiều (phẫu thuật thám sát); 1 TH sau khi mở ĐM lấy huyết khối nhưng không phân định được rõ ranh giới vùng ruột hoại tử và vùng ruột còn sống, chúng tôi quyết định không cắt ruột và theo dõi chờ phẫu thuật xem lại để xác định rõ vùng ruột hoại tử; cả hai TH này đều tử vong sau mổ 1 ngày. Trong số các TH có cắt đoạn ruột, có 23 TH (50%) hai đầu ruột được nối lại ngay, các TH còn lại hai đầu ruột được đưa ra ngoài.
So với các nghiên cứu khác tỉ lệ BN được cắt ruột trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều, nhưng tỉ lệ BN được phẫu thuật thám sát trong nghiên cứu của chúng tôi rất thấp so với các tác giả khác (thay đổi từ 21,4% đến 42,2%) [40],[46],[67],[90],[108]. Điều này là do trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN chỉ có nhồi máu ruột non chiếm đến 58,3% và các bác sĩ phẫu thuật tại khoa ngoại bụng của bệnh viện Chợ Rẫy thường có chủ trương cắt hết đoạn ruột hoại tử cho dù BN có hoại tử ruột lan rộng và khi cắt hết sẽ dẫn đến hội chứng ruột ngắn.