Hầu hết bệnh nhân BN TMCB mạc treo cấp tính được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu thường ở giai đoạn ruột đã có nhồi máu; tuy nhiên, đa số trường hợp lại được chẩn đoán trong mổ.. Tại Việt
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN TUẤN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
HÌNH ẢNH CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN,
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
NHỒI MÁU RUỘT DO TẮC MẠCH MẠC TREO
Chuyên ngành: NGOẠI – TIÊU HÓA
Mã số: 62.72.07.01
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2014
Trang 2Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN TẤN CƯỜNG
Phản biện 1:
GS.TS LÊ TRUNG HẢI
Bệnh viện 103 – Học viện Quân Y
Phản biện 2:
PGS.TS NGUYỄN DUY HUỀ
Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Vào lúc giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1 Đặt vấn đề
Thiếu máu cục bộ (TMCB) mạc treo cấp tính bao gồm những hội chứng lâm sàng khác nhau được đặc trưng bởi sự tưới máu ruột không đủ Hầu hết bệnh nhân (BN) TMCB mạc treo cấp tính được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu thường ở giai đoạn ruột đã
có nhồi máu; tuy nhiên, đa số trường hợp lại được chẩn đoán trong
mổ
Tại Việt Nam các nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị nhồi máu ruột do tắc mạch mạc treo (TMMT) còn rất ít Các nghiên cứu còn chưa hệ thống hóa các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, chưa đánh giá được giá trị của chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) trong chẩn đoán và chưa có nghiên cứu theo dõi kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do TMMT Các mục tiêu nghiên cứu của đề tài gồm:
1 Xác định các đặc điểm lâm sàng của nhồi máu ruột do TMMT
2 Xác định giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán ở bệnh nhân mà lâm sàng nghi ngờ bị nhồi máu ruột do TMMT
3 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của nhồi máu ruột do TMMT
2 Tính cấp thiết của đề tài
TMCB mạc treo chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân (BN) nhập viện và có xu hướng tăng lên dần, tỉ lệ tử vong lên đến khoảng 30% đến 90% tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh Hầu hết BN TMCB mạc treo cấp tính được chẩn đoán và điều trị đặc hiệu ở giai đoạn ruột đã có nhồi máu, hoại tử Tuy ở giai đoạn nhồi máu ruột, nhưng các phương tiện cận lâm sàng được thực hiện trong cấp cứu như xét nghiệm máu, siêu âm bụng, X quang bụng không sửa soạn (XQBKSS) thường không giúp khẳng định chẩn đoán và đưa ra quyết định điều trị Gần đây, CCLĐT được sử dụng rộng rãi,
Trang 4là phương tiện chẩn đoán đáng tin cậy, cung cấp thông tin về toàn bộ tình trạng ổ bụng trong một thời gian ngắn; tuy nhiên, giá trị của phương pháp này trong chẩn đoán nhồi máu ruột do TMMT vẫn còn nhiều tranh cãi Ngoài ra, hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào theo dõi được kết quả điều trị phẫu thuật nhồi máu ruột do TMMT Do vậy, đề tài nghiên cứu có tính thời sự và cần thiết
3 Những đóng góp của luận án
- Nghiên cứu đã hệ thống lại những biểu hiện lâm sàng của nhồi máu ruột do TMMT và chỉ ra những khác biệt về đặc điểm lâm sàng của tắc động mạch (ĐM) so với tắc tĩnh mạch (TM) mạc treo
- Chứng minh được CCLĐT bụng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm hại và có giá trị cao trong chẩn đoán nguyên nhân cũng như đánh giá mức độ tổn thương ruột
- Cho thấy biến chứng và tử vong sau mổ nhồi máu mạc treo ruột còn khá cao Nhóm tắc TM có kết quả điều trị trước mắt và lâu dài tốt hơn so với tắc ĐM
4 Bố cục của luận án
Luận án gồm 110 trang Bao gồm phần mở đầu 3 trang, tổng quan tài liệu 40 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 11 trang, kết quả nghiên cứu 22 trang, bàn luận 31 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang Có 27 bảng, 5 biểu đồ, 22 hình, 131 tài liệu tham khảo (9 tài liệu tiếng Việt, 122 tài liệu tiếng Anh)
Trang 5Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh sinh của tắc mạch máu mạc treo cấp tính
1.1.1 Thuyên tắc động mạch mạc treo
Thuyên tắc ĐM mạc treo tràng trên (MTTT) là nguyên nhân phổ biến nhất và chiếm khoảng một nửa các TH của TMCB mạc treo cấp tính Thông thường cục thuyên tắc xuất nguồn từ tim, tại vùng bất động hoặc vùng phình của thất trái sau nhồi máu cơ tim, trong nhĩ trái ở BN có rung nhĩ Cục thuyên tắc thường nằm trong ĐM MTTT ở những vị trí vừa chia ra các nhánh chính nơi mà mạch máu
ở phía xa có xu hướng nhỏ dần đi một ít
1.1.2 Huyết khối động mạch mạc treo
Những tổn thương tắc nghẽn do xơ vữa ĐM thường xảy ra tại nguyên ủy, hoặc rất gần chỗ xuất phát của các ĐM mạc treo Huyết khối làm bít phần lòng còn lại của ĐM mạc treo bị hẹp là nguyên nhân gây ra khoảng 25% các TH TMCB mạc treo cấp tính Tình trạng này thường xảy ra sau một khoảng thời gian bị hạ huyết
áp, giảm thể tích tuần hoàn, mà mất nước là một trong những nguyên nhân thường gặp ở những BN lớn tuổi
1.1.3 Huyết khối tĩnh mạch mạc treo
Sự hiện diện của huyết khối trong hệ thống TM cửa và TM MTTT có thể gây ra TMCB ruột, đe dọa khả năng sống của ruột bị ảnh hưởng Vì tuần hoàn bàng hệ TM mạc treo rất phong phú, đặc biệt là các cung TM (venous arcades) và các mạch thẳng (vasa recta), nên phần lớn các TH có huyết khối TM mạc treo không dẫn đến TMCB mạc treo nặng Tuy nhiên, nhồi máu ruột do huyết khối TM mạc treo chiếm 5% đến 10% TMCB mạc treo cấp tính
Trang 61.2 Biểu hiện lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng của TMCB mạc treo cấp tính rất đa dạng, tùy thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn bệnh
Ở giai đoạn sớm của TMCB mạc treo cấp tính do thuyên tắc hay huyết khối ĐM MTTT, BN thường có đau giữa bụng khởi phát đột ngột, đau kiểu quặn thắt liên tục kèm với nôn ói và/ hoặc tiêu chảy ngay tức thì Triệu chứng đau thường không tương xứng với các dấu hiệu lâm sàng khi thăm khám Các TH thuyên tắc ĐM MTTT thường xảy ra ở BN có biến cố thuyên tắc ĐM trước đây, rung nhĩ, mới xảy ra nhồi máu cơ tim, bệnh tim hậu thấp, có van tim nhân tạo, có can thiệp qua mạch máu gần đây Còn các TH huyết khối ĐM MTTT xảy ra ở BN có triệu chứng TMCB mạc treo mạn tính, bệnh xơ vữa ĐM hệ thống, bóc tách ĐM chủ, viêm mạch máu, tình trạng tăng đông, mất nước, suy tim sung huyết
BN có huyết khối TM mạc treo thường biểu hiện với nhiều triệu chứng không đặc hiệu, do đó chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn Bệnh nhân thường có đau quặn bụng, đau bụng lan tỏa, buồn nôn, ói, tiêu chảy và cả táo bón Các TH huyết khối TM mạc treo thường xảy ra trên các BN có rối loạn tăng đông máu di truyền hay mắc phải, mất nước, suy tim sung huyết, đa hồng cầu, tiền sử viêm tắc TM do huyết khối, mới được phẫu thuật bụng, tăng áp lực TM cửa, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết, viêm mạc treo, uống thuốc ngừa thai và đang mang thai
Khi TMCB diễn tiến đến nhồi máu xuyên thành ruột, BN đau bụng lan tỏa, buồn nôn, nôn, đi tiêu ra máu, nôn ra máu, liệt ruột, bụng trướng nhiều, ấn bụng đau, có dấu hiệu viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết và trụy tim mạch
Trang 71.3 Các dấu hiệu của CCLĐT trong TMCB mạc treo cấp tính
TMCB ruột cấp tính thường thể hiện qua những thay đổi về hình thái và tính chất bắt thuốc tương phản của thành ruột, mạch máu
mạc treo, và mạc treo trên hình CCLĐT
Dày thành ruột – Dày thành ruột là dấu hiệu CCLĐT không
đặc hiệu nhưng lại thường gặp nhất trong TMCB mạc treo, chiếm khoảng 26% đến 96% các TH
Thay đổi đậm độ của thành ruột – Dấu hiệu thay đổi đậm độ
của thành ruột cần phải được đánh giá trên cả hình ảnh CCLĐT trước
và sau tiêm thuốc tương phản Trên hình ảnh CCLĐT sau tiêm thuốc tương phản, dấu hiệu giảm hoặc không bắt cản quang của thành ruột
có độ nhạy 18% đến 42%
Hơi trong thành ruột và hơi trong TM cửa-TM mạc treo –
Hơi trong thành ruột và hơi trong TM cửa-TM mạc treo là các dấu hiệu hiếm gặp nhưng đặc hiệu hơn của TMCB ruột cấp tính, hơi trong thành ruột thấy ở 6-28% các TH, và hơi trong TM cửa-TM mạc treo có ở 3-14% các TH TMCB mạc treo cấp tính
Giãn lòng ruột – Dấu hiệu giãn lòng ruột và/ hoặc các mức
khí-dịch là khá thường gặp trong nhồi máu ruột cấp tính, chiếm khoảng 56%-91% các TH
Tắc ruột – Trong nghiên cứu của Taourel và cs, 10% BN
nhồi máu ruột do TMMT có dấu hiệu tắc ruột
Phù mỡ mạc treo và dịch ổ bụng – Phù mỡ mạc treo
(mesenteric fat stranding) và dịch ổ bụng cũng là các dấu hiệu CCLĐT không đặc hiệu trong TMCB ruột cấp tính Trong nhồi máu mạc treo cấp tính, phù mỡ mạc treo hiện diện ở 58% đến 69% TH và dịch ổ bụng xuất hiện trong khoảng từ 49% đến 88% các TH
Trang 8Dấu hiệu trên mạch máu mạc treo – Trên hình ảnh CCLĐT
có tiêm thuốc tương phản ở thì ĐM, cục thuyên tắc và huyết khối biểu hiện là những chỗ khuyết thuốc trong ĐM MTTT và các nhánh của nó; ngoài ra, một dấu hiệu gián tiếp có thể thấy là kích thước
ĐM MTTT lớn hơn TM MTTT Khả năng phát hiện cục thuyên tắc hoặc huyết khối trong ĐM mạc treo là từ 18% đến 88%
Trên hình ảnh CCLĐT có tiêm thuốc tương phản ở thì TM cửa, huyết khối trong TM MTTT, TM cửa và TM lách biểu hiện là một vùng đậm độ thấp được bao quanh bởi một đường viền của thành mạch máu bắt cản quang Huyết khối trong lòng TM MTTT có thể được khẳng định bởi CCLĐT trên 90% TH nhồi máu ruột do huyết khối TM MTTT
1.4 Các phương pháp điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo
1.4.1 Phẫu thuật lấy huyết khối động mạch mạc treo tràng trên
Năm 1951, Klass là người đầu tiên báo cáo TH lấy huyết khối trong ĐM MTTT giúp tái tưới máu ruột thành công, và tránh phải cắt ruột
1.4.2 Phẫu thuật bắc cầu động mạch mạc treo tràng trên
Năm 1973, Ribet đã thực hiện phẫu thuật bắc cầu ĐM chủ bụng-ĐM mạc treo thành công lần đầu tiên trong cấp cứu để điều trị huyết khối ĐM MTTT cấp tính
1.4.3 Phẫu thuật mở tĩnh mạch mạc treo tràng trên lấy huyết khối
Khi huyết khối TM mạc treo được khẳng định trong lúc phẫu thuật thì nên cố gắng lấy huyết khối, mặc dù việc điều trị chủ yếu đối với tình trạng này vẫn là dùng thuốc kháng đông
1.4.4 Cắt ruột
Thách thức là phải cắt hết ruột hoại tử nhưng phải đảm bảo
còn đủ chiều dài ruột để tránh hội chứng ruột ngắn
Trang 9Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi chọn những BN có chẩn đoán nhồi máu ruột hoặc hoại tử ruột do TMMT trước và/ hoặc sau điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 06 năm 2010
- Có CCLĐT hai thì khảo sát mạch máu mạc treo để chẩn đoán
- Chẩn đoán sau mổ không phải là hoại tử ruột hoặc nhồi máu ruột do TMMT
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- BN có chẩn đoán ra viện là TMMT nhưng không được điều trị phẫu thuật
- BN có chẩn đoán ra viện là TMMT nhưng mô tả phẫu thuật không rõ ràng là tắc ĐM hay tắc TM mạc treo
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca, đoàn hệ cho mục
tiêu (1) và (3), nghiên cứu bệnh chứng cho mục tiêu (2)
Trang 102.2.2 Thu thập số liệu
Tất cả các bệnh án được ghi nhận chi tiết về thời điểm khởi bệnh, triệu chứng cơ năng, thực thể, toàn thân, thời điểm CCLĐT, dấu hiệu CCLĐT, chẩn đoán của CCLĐT, chẩn đoán trước mổ, thương tổn khi mổ (vị trí TMMT, mức độ hoại tử ruột…), phương pháp phẫu thuật, điều trị sau mổ, biến chứng, tử vong, thời gian nằm viện
Theo dõi lâu dài sau mổ: Có 27 BN còn sống sau mổ, 2 TH mất liên lạc sau mổ 2 tháng và 3 tháng Chúng tôi theo dõi được 25
BN đến khi kết thúc nghiên cứu là tháng 05 năm 2012 Có 5 TH (20%) tử vong trong thời gian theo dõi Đa số TH chúng tôi phỏng vấn qua điện thoại, có 2 TH chúng tôi đến nhà để khám lại BN
2.2.3 Người đọc phim chụp cắt lớp điện toán
- Bác sĩ khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy đọc phim trước mổ (không biết kết quả mổ)
- Người làm nghiên cứu đọc lại phim trên cơ sở đối chiếu lâm sàng, hình ảnh CCLĐT với thương tổn khi mổ ở tất cả các BN
- Tất cả các dấu hiệu ghi nhận được trên hình ảnh CCLĐT đều được tham khảo và đồng thuận của bác sĩ có nhiều kinh nghiệm của khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy (không biết kết quả mổ) trước khi ghi số liệu vào bảng kết quả
Phân tích kappa cho thấy tỉ lệ tương đồng về kết quả đọc các dấu hiệu CCLĐT giữa người làm nghiên cứu và bác sĩ của khoa chẩn
đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy thay đổi từ 83,5% đến 100%
2.2.4 Phương pháp thống kê xử lý số liệu
- Các kết quả được trình bày dưới dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm đối với các biến số định danh; các kết quả được trình bày dưới dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn (nếu phân bố chuẩn)
Trang 11hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị (25% - 75%) (nếu không phân
bố chuẩn) đối với các biến số định lượng
- So sánh giữa hai nhóm biến số định lượng phân bố chuẩn bằng phép kiểm t, biến số định lượng không phân bố chuẩn bằng phép kiểm Mann-Whitney U
- So sánh giữa hai nhóm biến số định danh bằng phép kiểm chi bình phương (2
)
- Đường cong Kaplan-Meier cho biết khả năng sống còn ở hai nhóm BN nhồi máu ruột do tắc ĐM và TM mạc treo theo thời gian
- Kiểm định sự khác biệt về khả năng sống còn theo thời gian giữa hai nhóm BN bằng phép kiểm log-rank
- Giá trị p < 0,05 được xem như là có ý nghĩa thống kê
- Tất cả các phân tích trên được thực hiện bằng phần mềm SPSS 16.0 (SPSS Inc, Chicago, Ill)
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm bệnh nhân
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi tổng kết được 48 TH đạt được các tiêu chuẩn chọn bệnh Trong đó, có cả nhồi máu ruột do tắc ĐM (34 TH: 70,8%) và nhồi máu ruột do tắc TM (14 TH: 29,2%) Nhóm tuổi thường gặp nhất là 70-79 tuổi Tuổi nhỏ nhất: 24, tuổi lớn nhất: 88, tuổi trung bình: 56 ± 19, trung vị (khoảng tứ phân vị) là 55 (42; 76) tuổi Có 20 BN dưới 50 tuổi (41,7%)
29 TH (60,4%) là nam và 19 TH (39,6%) là nữ Tỉ lệ nam/nữ vào khoảng 1,5/1 Tuổi trung bình của nhóm BN có nguyên nhân tắc
Trang 12TM là 39 ± 13 (thấp nhất là 24 tuổi, cao nhất là 75 tuổi) và của nhóm tắc ĐM là 66 ± 16 tuổi (thấp nhất là 37 tuổi, cao nhất là 88 tuổi)
Bảng 3.1 So sánh tuổi, giới tính và thời gian đến viện theo nhóm
nguyên nhân
(n = 48)
Tắc ĐM (n = 34)
Tắc TM (n = 14)
Tổng số (n = 48)
Tỉ lệ đau nhiều của nhóm tắc ĐM cao hơn nhóm tắc TM (phép kiểm Fisher, p = 0,005) Trong nhóm tắc ĐM, có 3 TH (8,8%) tắc ĐM ngoại biên đồng thời với tắc ĐM mạc treo Còn trong nhóm tắc TM thì không có TH nào có tắc TM đồng thời
- Bệnh kèm: 34/48 TH (70,8%) có bệnh kèm (Bảng 3.5)
Ngoài ra, trong nhóm BN nhồi máu ruột do nguyên nhân tắc TM mạc treo có 1 TH đang mang thai 7 tháng, 1 TH mắc hội chứng thận hư
Trang 13Bảng 3.5 So sánh bệnh kèm giữa hai nhóm
Tình trạng Tổng số
(n = 48)
Tắc ĐM (n = 34)
Tắc TM (n = 14)
có ý nghĩa (phép kiểm Fisher, p = 0,023)
- Tiền căn phẫu thuật và sử dụng thuốc:
Bảng 3.6 So sánh tiền sử bệnh tật giữa hai nhóm
(n = 48)
Tắc ĐM (n = 34)
Tắc TM (n = 14)
Trang 14TH (5,9%) có phẫu thuật bụng trong vòng 1 năm, gồm có: 1 TH cắt ruột thừa nội soi cách 1 năm, 1 TH cắt ruột thừa cách 4 tháng
Nhóm BN tắc TM có tiền căn bị tắc TM nhiều hơn nhóm BN tắc ĐM (phép kiểm Fisher, p < 0,001)
3.3 Giá trị của chụp cắt lớp điện toán
- Nhóm chứng: Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi
tổng kết được 49 TH thỏa các tiêu chuẩn chọn vào nhóm chứng Trong nhóm chứng, có 17 TH (34,7%) là nữ và 32 TH (65,3%) là nam Tuổi trung bình là 61 ± 18 tuổi (nhỏ nhất là 22 tuổi, lớn nhất là
105 tuổi), trung vị (khoảng tứ phân vị) là 63 (50; 74) tuổi
Bảng 3.11 So sánh tuổi trung bình, sự phân bố giới tính và thời gian
trung bình từ CCLĐT đến phẫu thuật giữa nhóm bệnh và nhóm chứng
Nhóm bệnh (n = 48) Nhóm chứng (n = 49) Giá trị p
Như vậy, xét về tuổi trung bình, giới tính, thời gian trung bình từ khi CCLĐT đến khi được phẫu thuật thì hai nhóm bệnh và chứng khác biệt không có ý nghĩa, nên thỏa điều kiện tương đương
để so sánh
Trong các dấu hiệu CCLĐT có độ đặc hiệu cao trên 95% đối với chẩn đoán nhồi máu ruột do TMMT cấp tính bao gồm: huyết khối ĐM MTTT, huyết khối TM MTTT, hơi trong thành ruột, hơi trong TM cửa và nhồi máu tạng khác trong ổ bụng thì không có dấu hiệu nào có độ nhạy cao (Bảng 3.13) Có ít nhất một trong các dấu hiệu này ở 41/48 TH (85,4%) của nhóm bệnh và ở 1/49TH (2,0%)
