Nghiên cứu mật độ xương ở nam giới đái tháo đường týp 2 từ 50 tuổi trở lên và một số yếu tố liên quan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ), là bệnh thường gặp nhất trong số các bệnh nội tiết. Bệnh ĐTĐ cùng với ung thư và tim mạch là ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới. Theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế năm 1995 trên thế giới có khoảng 135 triệu người (4%) bị bệnh ĐTĐ, dự báo đến năm 2025 con số này là 330 triệu người (5,4%) [2]. Ở Việt nam, năm 1990 tỷ lệ mắc ĐTĐ tại Hà nội là 1,2%. Đến năm 2001 tỷ lệ mắc ĐTĐ tại khu vực nội thành của Hà nội là 4,0% tăng gần gấp bốn lần so với 10 năm trước [2]. Cho tới nay chưa có khả năng chữa khỏi bệnh ĐTĐ và nếu không điều trị, không quản lý tốt, bệnh sẽ có nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính nguy hiểm, để lại nhiều hậu quả nặng nề cho bản thân người bệnh, gia đình và xã hội. Một trong các biến chứng đó là loãng xương (LX) thứ phát do ĐTĐ [18, 21, 31]. Loãng xương là một vấn đề đang được thế giới rất quan tâm vì qui mô lớn và hệ quả nghiêm trọng của nó trong cộng đồng. Ở những người trên 60 tuổi có khoảng 20% phụ nữ, 10% nam giới bị LX [15]. Hậu quả nặng nhất của LX là gãy xương. Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới tỷ lệ gãy cổ xương đùi do LX trên thế giới sẽ tăng từ 1,7 triệu người năm 1990 lên 6,3 triệu người vào năm 2050. Ở Thái lan tỷ lệ gãy cổ xương đùi ở đàn ông trên 60 tuổi là khoảng 99/100.000 dân (ở nữ là 202/ 100.000 dân) [78]. Dựa vào số liệu này và số liệu dân số của nước ta, có thể ước tính hiện nay số ca gãy cổ xương đùi ở nam giới khoảng 6.300 và con số này sẽ tăng lên 17.000 vào năm 2030. Tại Austria tỷ lệ gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 3,4% [81]. Hàng năm, Mỹ chi phí tới hơn 14 tỷ đô la cho điều trị LX và gãy xương [15]. Bởi vì LX xảy ra một cách âm thầm, cho nên rất khó phát hiện. Khi có biểu hiện trên lâm sàng thì việc điều trị hầu như chỉ có thể làm giảm sự phát triển của bệnh. Do vậy việc dự phòng LX ở những cá thể có nguy cơ mới là quan trọng. Để đánh giá độ LX người ta dựa vào nhiều phương pháp đo mật độ xương như siêu âm, hấp thụ tia photon đơn và kép, hấp thụ tia X kép,... Đo mật độ xương bằng độ hấp thụ tia X kép (DXA) tại vị trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi là phương pháp tiên tiến, có giá trị chẩn đoán cao, được áp dụng phổ biến trên thế giới. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LX. Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về LX, hậu quả gãy xương do LX thấy có liên quan chặt chẽ giữa ĐTĐ và LX. Ở Việt nam đã có nghiên cứu mật độ xương ở nam giới bình thường từ 20–49 tuổi [5] và từ 50 tuổi trở lên bằng phương pháp đo hấp thụ tia X kép [13]. Tuy nhiên mật độ xương ở nam giới ĐTĐ týp 2 từ 50 tuổi trở lên ở Việt nam như thế nào? Cho tới nay chưa có công trình nào đề cập và công bố về vấn đề này. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu mật độ xương ở nam giới ĐTĐ týp 2 từ 50 tuổi trở lên và một số yếu tố liên quan”. Mục tiêu của đề tài: 1. Xác định mật độ xương ở nam giới ĐTĐ týp 2 từ 50 tuổi trở lên bằng phương pháp tia X kép (DXA). 2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến mật độ xương ở đối tượng trên.

Lê tiến vượng

Nghiên cứu mật độ xương ở nam giới

đái tháo đường týp 2 từ 50 tuổi trở lên

vμ một số yếu tố liên quan

Chuyên ngành: Bệnh học Nội khoa Mã số: 60.72.20

luận văn thạc sỹ y học

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đỗ Thị Khánh Hỷ

Hμ nội – 2009

Nhân dịp luận văn được hoàn thành, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cám ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà nội đã quan tâm, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp

PGS.TS Đỗ Thị Khánh Hỷ, phó chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà nội, phó viện trưởng viện Lão khoa Quốc gia Người thầy hết lòng dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện

đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

GS.TS Trần Ngọc Ân, Chủ tịch hội Thấp khớp học Việt nam, người thầy đã

định hướng và cho tôi lĩnh hội nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương, trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã giúp đỡ tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Đống đa Hà nội, khoa X quang-Siêu âm nơi tôi công tác, luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi, động viên, khuyến khích tôi trong suốt thời gian tôi học tập và làm luận văn

Tập thể cán bộ, nhân viên khoa Nội tiết – Chuyển hóa, khoa Nội tổng hợp, phòng đo mật độ xương, khoa xét nghiệm của viện Lão khoa Quốc gia đã giúp

đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu Tôi vô cùng biết ơn những bệnh nhân tham gia nghiên cứu này- họ là những người đã giúp rất nhiều cho tôi tìm tòi trong học tập và nghiên cứu khoa học Tôi xin cảm ơn các bạn lớp cao học Nội 16, các bạn học phổ thông, các bạn lớp CKI YHGĐ (2002-2004) và tất cả những người đã luôn ở bên tôi, động viên tôi trong thời gian tôi học tập, làm luận văn

viên trong cuộc sống, trong học tập và công tác, để tôi yên tâm học tập, vượt qua những khó khăn và hoàn thành luận văn này

Tôi xin kính tặng luận văn tốt nghiệp này cho cha mẹ, thầy cô và những người thân để bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng vô hạn

Hà nội, tháng 12 năm 2009

Lê Tiến Vượng

Đặt vấn đề Error! Bookmark not defined Chương 1 Tổng quan Error! Bookmark not defined 1.1 Cấu trúc, chức năng của xương Error! Bookmark not defined 1.1.1 Cấu trúc xương: Error! Bookmark not defined 1.1.2 Chức năng của mô xương: Error! Bookmark not defined 1.1.3 Sự tái tạo xương Error! Bookmark not defined 1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương: Error! Bookmark not

defined

1.2 Loãng xương, các phương pháp chẩn đoán loãng xương Error!

Bookmark not defined

1.2.1 Loãng xương: Error! Bookmark not defined 1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán loãng xương: Error! Bookmark not

defined.1

1.3 Bệnh đái tháo đường và loãng xương do ĐTĐ Error! Bookmark not

defined.6

1.3.1 Định nghĩa: Error! Bookmark not defined.6 1.3.2 Chẩn đoán: Error! Bookmark not defined.6 1.3.3 Phân loại ĐTĐ Error! Bookmark not defined.7

1.3.4 Cơ chế bệnh sinh của loãng xương trong ĐTĐ týp 2 19

1.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới MĐX của bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 Error! Bookmark not defined.1 1.3.6 Nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 Error! Bookmark not defined.3 1.4 Tình hình nghiên cứu loãng xương Error! Bookmark not defined.3 Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu: 26

2.2 Đối tượng nghiên cứu: 26

2.2.1 Phân nhóm đối tượng: 26

2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: Error! Bookmark not

defined

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ: Error! Bookmark not defined

2.3.2 Nội dung nghiên cứu: Error! Bookmark not defined

2.3.3 Xét nghiệm sinh hoá máu: 30 2.3.4 Chụp X quang cột sống lưng – thắt lưng: 30 2.3.5 Đo mật độ xương bằng hấp thụ tia X kép: 31

2.4 Xử lý số liệu: Error! Bookmark not defined Chương 3 Kết quả nghiên cứu Error! Bookmark not defined 3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu: Error! Bookmark not

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI): Error!

Bookmark not defined.6

3.2 đặc điểm của nhóm bị ĐTĐ týp 2: Error! Bookmark not defined.7 3.2.1 Đặc điểm thời gian bị bệnh Error! Bookmark not defined 3.2.2 Đặc điểm về HbA1C: Error! Bookmark not defined.7 3.2.3 Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hóa máu Error! Bookmark

not defined

3.3 Mật độ xương và tỷ lệ loãng xương 38 3.3.1 Giá trị trung bình của MĐX CSTL và CXĐ 38

3.3.2 Mật độ xương CSTL ở nhóm nghiên cứu Error! Bookmark not

defined

Chương 4 Bàn luận 57

4.1 Về đối tượng và phương pháp nghiên cứu 57

4.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 57

4.1.2 Phương pháp nghiên cứu: 58

4.2 Mật độ xương ở bệnh nhân ĐTĐ 58

4.3 Loãng xương ở bệnh nhân nam giới ĐTĐ Error! Bookmark not defined 4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương ở nam giới ĐTĐ týp 2 từ 50 tuổi trở lên Error! Bookmark not defined 4.4.1 ảnh hưởng của BMI Error! Bookmark not defined 4.4.2 ảnh hưởng của thời gian bị bệnh Error! Bookmark not defined 4.4.3 ảnh hưởng của HbA1C Error! Bookmark not defined 4.4.4 ảnh hưởng của nồng độ Insulin máu Error! Bookmark not defined 4.4.5 ảnh hưởng của nồng độ calci máu 68

4.4.6 ảnh hưởng của nồng độ calci ion hoá máu 69

Kết luận 71

Kiến nghị 73

Danh mục Các chữ viết tắt

BMD : Mật độ xương (Bone Mineral Density)

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BN : Bệnh nhân

CXĐ : Cổ xương đùi

CSTL : Cột sống thắt lưng

DXA : Đo hấp thụ tia X kép

(Dual Energy X ray Absorptiometry)

DPA : Đo hấp thụ photon kép (Dual Photon Absortiometry)

ĐTĐ : Đái tháo đường

ĐTTT : Đục thủy tinh thể

lX : Loãng xương

MĐX : Mật độ xương

PTH : Hormon tuyến cận giáp (Parathyroide Hormon) QCT : Chụp cắt lớp vi tính định lượng

(Quantitative Computed Tomography)

QUS : Siêu âm định lượng (Quantitative Ultrasound)

SD : Độ lệch chuẩn (Standard Derivasion)

SLBN : Số lượng bệnh nhân

WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

x : Trung bình

XN : Xét nghiệm

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng 35

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 36

Bảng 3.3 Đặc điểm về thời gian bị bệnh đái tháo đường 37

Bảng 3.4 Đặc điểm về HbA1C của nhóm ĐTĐ týp 2 (WHO-2002) 37

Bảng 3.5 Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hoá máu ở nhóm ĐTĐ 38

Bảng 3.6 Giá trị trung bình của MĐX CSTL và CXĐ 38

Bảng 3.7 Mật độ xương CSTL theo T-score ở nhóm nghiên cứu 40

Bảng 3.8 Mật độ xương CXĐ theo T-score ở nhóm nghiên cứu 41

Bảng 3.9 Liên quan giữa BMI và giá trị trung bình của MĐX CSTL 42

Bảng 3.10 Liên quan giữa BMI và giá trị trung bình của MĐX CXĐ 42

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa HbA1C và giá trị trung bình của MĐX CSTL 44

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa HbA1C và giá trị trung bình của MĐX CXĐ 45

Bảng 3.13 Liên quan giữa HbA1C và MĐX CSTL theo T-score 46

Bảng 3.14 Liên quan giữa HbA1C và MĐX CXĐ theo T-score 46

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và MĐX CSTL 47

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và MĐX CXĐ 47

Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian bị bệnh và MĐX CSTL theo T-score 48

Bảng 3.18 Liên quan giữa thời gian bị bệnh và MĐX CCXĐ theo T-score 49

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa Insulin máu và MĐX CSTL 49

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa Insulin máu và MĐX CXĐ 50

Bảng 3.22 Liên quan giữa nồng độ Insulin máu và MĐX CXĐ theo T-score

51

Bảng 3.23 Liên quan giữa nồng độ Calci máu với MĐX CSTL 52

Bảng 3.24 Liên quan giữa nồng độ Calci máu với MĐX CXĐ 52

Bảng 3.25 Liên quan giữa nồng độ Calci máu và MĐX CSTL theo T-score 53

Bảng 3.26 Liên quan giữa nồng độ Calci máu và MĐX CXĐ theo

T-score 54

Bảng 3.27 Liên quan giữa nồng độ Calci ion hoá máu với MĐX CSTL 54

Bảng 3.28 Liên quan giữa nồng độ Calci ion hoá với MĐX CXĐ 55

Bảng 3.29 Liên quan giữa nồng độ Calci ion hoá và MĐX CSTL theo T-score 55

Bảng 3.30 Liên quan giữa nồng độ Calci ion hoá và MĐX CXĐ theo T-score .55

Biểu đồ 3.1: So sánh phân bố nhóm tuổi giữa hai nhóm bệnh nhân 36

Biểu đồ 3.2: So sánh phân bố giá trị trung bình của MĐX CSTL và CXĐ giữa

hai nhóm bệnh nhân 39 Biểu đồ 3.3: Liên quan giữa BMI với MĐX CSTL theo T-score 43 Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa BMI với MĐX CXĐ theo T-score 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ), là bệnh thường gặp nhất trong số các bệnh nội tiết Bệnh ĐTĐ cùng với ung thư và tim mạch là ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất trên thế giới Theo báo cáo của Hiệp hội đái tháo đường

quốc tế năm 1995 trên thế giới có khoảng 135 triệu người (4%) bị bệnh

ĐTĐ, dự báo đến năm 2025 con số này là 330 triệu người (5,4%) [2]

Ở Việt nam, năm 1990 tỷ lệ mắc ĐTĐ tại Hà nội là 1,2% Đến năm

2001 tỷ lệ mắc ĐTĐ tại khu vực nội thành của Hà nội là 4,0% tăng gần gấp bốn lần so với 10 năm trước [2]

Cho tới nay chưa có khả năng chữa khỏi bệnh ĐTĐ và nếu không điều trị, không quản lý tốt, bệnh sẽ có nhiều biến chứng cấp tính và mạn tính nguy hiểm, để lại nhiều hậu quả nặng nề cho bản thân người bệnh, gia đình

và xã hội Một trong các biến chứng đó là loãng xương (LX) thứ phát do

ĐTĐ [18, 21, 31] Loãng xương là một vấn đề đang được thế giới rất quan

tâm vì qui mô lớn và hệ quả nghiêm trọng của nó trong cộng đồng Ở những người trên 60 tuổi có khoảng 20% phụ nữ, 10% nam giới bị LX [15] Hậu quả nặng nhất của LX là gãy xương Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới tỷ lệ gãy cổ xương đùi do LX trên thế giới sẽ tăng từ 1,7 triệu người năm 1990 lên 6,3 triệu người vào năm 2050 Ở Thái lan tỷ lệ gãy cổ xương đùi ở đàn ông trên 60 tuổi là khoảng 99/100.000 dân (ở nữ là 202/ 100.000 dân) [78] Dựa vào số liệu này và số liệu dân số của nước ta, có thể ước tính hiện nay số ca gãy cổ xương đùi ở nam giới khoảng 6.300 và con

số này sẽ tăng lên 17.000 vào năm 2030 Tại Austria tỷ lệ gãy cổ xương đùi

ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 3,4% [81] Hàng năm, Mỹ chi phí tới hơn 14 tỷ

đô la cho điều trị LX và gãy xương [15] Bởi vì LX xảy ra một cách âm thầm, cho nên rất khó phát hiện Khi có biểu hiện trên lâm sàng thì việc

và cổ xương đùi là phương pháp tiên tiến, có giá trị chẩn đoán cao, được áp dụng phổ biến trên thế giới Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LX

Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về LX, hậu quả gãy xương do LX thấy có liên quan chặt chẽ giữa ĐTĐ và LX

Ở Việt nam đã có nghiên cứu mật độ xương ở nam giới bình thường từ 20–49 tuổi [5] và từ 50 tuổi trở lên bằng phương pháp đo hấp thụ tia X kép [13] Tuy nhiên mật độ xương ở nam giới ĐTĐ týp 2 từ 50 tuổi trở lên ở Việt nam như thế nào? Cho tới nay chưa có công trình nào đề cập và công

bố về vấn đề này Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Nghiên cứu mật độ xương ở nam giới ĐTĐ týp 2 từ 50 tuổi trở lên

và một số yếu tố liên quan”

Mục tiêu của đề tài:

1 Xác định mật độ xương ở nam giới ĐTĐ týp 2 từ 50 tuổi trở lên bằng phương pháp tia X kép (DXA)

2 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến mật độ xương ở đối tượng trên

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Cấu trúc, chức năng của xương

Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào tạo xương và chất căn bản (bone matrix)

1.1.2 Cấu trúc xương:

+ Cấu trúc đại thể:

- Phần ngoài (vỏ xương, xương đặc) chiếm 80% khung xương

- Phần trong (xương bè, xương xốp) chiếm 20%

+ Cấu trúc vi thể: Xương được cấu tạo bởi các mô liên kết khác nhau

- Chất căn bản của mô xương:

Khung Protein: 95% là các sợi collagen được tạo nên bởi hydroxyprolin

và hydroxylysin, 1% là chất cơ bản mà bản chất là aminopolysaccarid, 2% là các tế bào tạo xương, 2% là nước

Muối khoáng: Chủ yếu là calci và phospho dưới dạng các tinh thể hydroxyapatit Ca10(PO4)6(OH)2 Chúng được gắn song song vào các sợi collagen của khung protein Tổ chức xương được tạo nên, phát triển và củng

cố bằng sự điều hòa của 2 quá trình tạo xương và hủy xương với sự tham gia của tạo cốt bào và hủy cốt bào

- Các tế bào tạo xương: có 2 loại

• Tạo cốt bào là các tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm vụ sản sinh ra các thành phần của nền xương (các sợi collagen và các chất nền), có vai trò quan trọng trong quá trình calci hóa

• Hủy cốt bào là các tế bào khổng lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương

1.1.2 Chức năng của mô xương:

+ Chức năng cơ giới:

- Chống đỡ và là chỗ bám để cơ vận động

- Chứa đựng, bảo vệ các tạng và tủy sống

+ Chức năng chuyển hóa: Dự trữ các ion cho toàn bộ cơ thể, đặc biệt là calci

và phosphat

1.1.3 Sự tái tạo xương [3,10,14,16]

1.1.3.1 Sự mất xương sinh lý:

+ Khối xương cao nhất vào cuối thời kỳ phát triển của cơ thể (đỉnh khối

xương) thường ở tuổi 30

+ Từ 35 đến 40 tuổi (mất xương chậm): Sự mất xương sinh lý bắt đầu xảy ra khoảng 0,1% - 0,5% mỗi năm

+ Giai đoạn mãn kinh (mất xương nhanh): Sự mất xương tăng lên 1-3% mỗi năm và kéo dài 5 đến 10 năm sau khi ngừng hoạt động kinh nguyệt Đến ngoài 70 tuổi do thiếu calci và vitamin D dẫn đến hậu quả cường cận giáp thứ phát, sự dư thừa PTH làm tăng hủy xương và tái tạo xương dẫn đến thiểu năng xương (đặc biệt xương đặc) làm tăng nguy cơ gãy xương

1.1.3.2 Chu kỳ tái tạo xương:

Bắt đầu bằng sự hủy xương (bone resorption) dưới tác dụng của hủy cốt bào Tiếp theo là giai đoạn đổi chiều (reversal phase) với sự kết thúc hủy xương và khởi đầu quá trình tạo xương Trong giai đoạn đổi chiều, các hốc xương tạo ra trong quá trình hủy xương được lót bởi các tế bào đơn nhân Giai đoạn 3 là giai đoạn tạo xương khi các tế bào đơn nhân được thay thế bởi các tế bào nguồn gốc xương, các tế bào này sau đó biệt hoá thành tạo cốt bào, chất căn bản chứa calci được lắng đọng, các hốc được làm đầy dần với xương mới

Giai đoạn huỷ xương kéo dài trong vài ngày Khi các hốc đầy, tạo cốt bào

trở thành những tế bào lát phẳng trong khi các chất cơ bản không calci hoá

hẹp lại, thậm chí biến mất Chu trình tái tạo xương kéo dài trong vài tháng [22,79] Nhờ quá trình hủy xương và tạo xương mà mô xương liên tục

được thay thế nhằm duy trì được hình dáng, trọng lượng, cấu trúc của xương Khi hai quá trình này bị mất cân đối, hủy xương nhiều hơn tạo xương sẽ dẫn

đến giảm khối lượng xương gây ra tình trạng loãng xương

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương:

+ Di truyền: Khối lượng xương ở những cặp sinh đôi cùng trứng giống nhau

nhiều hơn những cặp sinh đôi khác trứng [40,47,72]

+ Tuổi: Tuổi càng cao, mật độ xương càng giảm, hiện tượng mất xương theo

tuổi đời đã được nhiều tác giả nghiên cứu chứng minh MĐX giảm dần theo

tuổi và tỷ lệ gãy xương tăng theo tuổi [90], do:

• Chức năng của của tạo cốt bào suy giảm

• Sự suy giảm hấp thu calci ở ruột và sự giảm tái hấp thu calci ở ống thận

Tham gia vào quá trình hấp thu calci ở ruột có vai trò của chất 1-25 dihydroxycholecalciferol Ở người già nồng độ Hydroxycholecalciferol

(tiền chất của 1-25 dihydroxycholecalciferol) trong máu cũng giảm do chế độ

dinh dưỡng, do giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời [81]

+ Dinh dưỡng: Chế độ ăn không đầy đủ calci sẽ ảnh hưởng đến sự đạt đỉnh

khối lượng xương và sự mất xương sau này [46,61] Sử dụng thường xuyên

những sản phẩm của sữa cũng làm giảm tỷ lệ gãy xương

Chế độ ăn có nhiều phospho mà hàm lượng calci thấp không tương xứng

cũng sẽ đưa đến giảm mật độ xương [28]

Chế độ ăn thiếu protein đưa đến giảm khối lượng xương, người ta thấy khối

lượng xương giảm rõ rệt nếu chế độ bị thiếu protein Ngược lại, nếu cung cấp

quá nhiều protein cũng dẫn đến mất chất xương, do làm tăng mức lọc cầu

thận, dẫn đến giảm tái hấp thu calci ở ống thận [24]

+ Vận động: Cần thiết để duy trì mô xương Sự giảm vận động ở người lớn

tuổi cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến sự mất xương Sự vận động của các cơ

kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương Ngược lại, sự giảm vận

động dẫn tới mất xương nhanh [38]

+ Cân nặng: Trọng lượng cơ thể cũng ảnh hưởng tới mật độ xương Năm

1986, viện quốc gia về sức khoẻ của Đan mạch [73] đã thông báo rằng trọng

lượng cơ thể thấp là một yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển của LX

CoinA và cộng sự [29] đã nghiên cứu hai nhóm nam giới cao tuổi, một nhóm có cân nặng thấp với BMI < 22, nhóm kia có cân nặng bình thường với BMI từ 22-36 Kết quả là ở nhóm cân nặng thấp có mật độ xương giảm với T-score < -2,5 (-3 ở cổ xương đùi và -2,7 ở toàn bộ xương đùi), trong khi ở nhóm còn lại có mật độ xương bình thường

+ Chiều cao: Nhiều nghiên cứu thấy rằng chiều cao có ảnh hưởng đến MĐX Compston và cộng sự (1992) nghiên cứu thấy rằng những người có chiều cao thấp có nguy cơ đối với sự giảm mật độ xương [30]

Vũ Thị Thanh Thuỷ [11,12] trong nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở phụ nữ mãn kinh tại khu vực Hà nội thấy chiều cao cơ thể dưới 145 cm là yếu tố nguy cơ gây lún đốt sống do LX sau mãn kinh

+ Nội tiết: Nội tiết tố có ảnh hưởng trên quá trình phát triển của khối xương, đặc biệt ở giai đoạn cơ thể đang phát triển đến lúc trưởng thành đạt đến đỉnh cao của khối xương

Androgen có ảnh hưởng lên sự phát triển khối xương ở nam giới Bên cạnh sự suy giảm lượng testosterol, việc thiếu hụt của estradiol cũng góp phần vào loãng xương ở nam giới [87] Ngày nay, người ta đã chứng minh được rằng có tình trạng này là do có sự thiếu hụt lượng lớn estrogen trong giai đoạn mãn kinh ở nữ giới và sự thiếu hụt androgen ở nam giới Đồng thời việc điều trị bằng hormon thay thế đã có tác động tốt trong việc làm giảm tốc

độ mất xương [43]

Một số hormon tác động trực tiếp hoặc gián tiếp lên sự hấp thu calci ở ruột, loại bỏ calci-phospho ở thận Các hormon tác động lên mô xương và chuyển hóa calci-phospho: PTH, calcitonin, estrogen, hormon giáp, cortisol, insulin + Vitamin D tác động lên chuyển hóa calci-phospho kích thích hủy xương và ảnh hưởng trên sự hoạt động của tạo cốt bào

+ Phosphatse kiềm là cần thiết cho sự vô cơ hóa các sụn và mô xương

+ Các yếu tố khác: Sử dụng một số thuốc (Glucocorticoid, heparin, ), chủng tộc, uống rượu, hút thuốc lá, tình trạng sinh đẻ, một số bệnh lý (cường giáp, cường cận giáp, cushing, đái tháo đường, sau cắt dạ dày, ruột, rối loạn tiêu hoá kéo dài, suy thận, xơ gan, suy giáp, viêm khớp mạn tính, ), đều có ảnh

hưởng đến mật độ xương

1.2 Loãng xương, các phương pháp chẩn đoán loãng xương

1.2.1 Loãng xương:

1.2.1.1 Định nghĩa: Loãng xương là một bệnh được đặc trưng bởi giảm khối

lượng xương của cơ thể, tổn hại vi cấu trúc của mô xương dẫn đến xương giòn và tăng nguy cơ gãy xương [1]

Năm 1994, Tổ chức y tế thế giới đã thống nhất đưa ra định nghĩa loãng xương dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMD-Bone Mineral Density) theo chỉ số T (T - score) như sau:

T - score của một cá thể là chỉ số mật độ xương (BMD) của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi làm chứng Trên cơ sở đó, có các giá trị của BMD như sau:

- BMD bình thường khi T - score > - 1: Tức là BMD của đối tượng trên -1

độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi

- Thiểu xương (khối lượng xương thấp, giảm mật độ xương) khi - 1 ≥ T - score ≥ -2,5: Tức là BMD từ - 1 đến - 2,5 độ lệch chuẩn so với

giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi

- Loãng xương khi T - score< - 2,5: Tức là BMD dưới - 2,5 độ lệch chuẩn so

với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi, ở tại bất kỳ vị trí nào

của xương

- Loãng xương nặng khi T - score < - 2,5 và kèm gãy xương

Vị trí xương hay bị gãy: Đốt sống, cổ xương đùi, đầu dưới xương cẳng tay

1.2.1.2 Phân loại:

Theo nguyên nhân, LX được chia làm 2 loại:

+ Loãng xương nguyên phát [1]:

LX tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc những yếu tố có thể gây nên:

- Bệnh nội tiết: Tăng tiết hormon vỏ thượng thận, giảm chức năng tuyến sinh dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, bệnh to đầu chi,

- Bệnh tiêu hóa: Cắt dạ dày, cắt ruột với đoạn dài, kém hấp thu, thiếu dinh dưỡng, bệnh gan mãn tính

- Bệnh khớp: Viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống

- Bệnh ung thư: Kahler, ung thư di căn,

- Bệnh di truyền: bệnh Marfan, nhiễm sắc tố sắt,

- Sử dụng corticoid, heparin kéo dài, bất động dài ngày cũng hay bị LX

1.2.1.3 Triệu chứng học loãng xương:

Hầu hết các tác giả khẳng định rằng tình trạng LX thường tiến triển thầm lặng trong một thời gian dài mà không gây một triệu chứng nào, những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi mật độ xương giảm trên 30% [1] Trong nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của LX lại là gãy xương [23] Trường hợp đau cột sống do xẹp các đốt sống cấp tính: Đau xuất hiện khi có một đốt sống mới bị xẹp hoặc đốt sống ban đầu bị xẹp nặng thêm

- Hội chứng kích thích rễ thần kinh: Có thể có các dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh như đau dọc theo dây thần kinh liên sườn, thần kinh toạ, nhưng không bao giờ gây hội chứng ép tuỷ

- Trường hợp đã có biến dạng cột sống: Các biến dạng này làm cho bệnh

nhân đau cột sống và do cọ sát vào xương chậu

- Gãy xương: Các vị trí gãy xương thường gặp là đầu trên xương đùi,

xương cánh tay, đầu dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu và

xương cùng

1.2.2 Các phương pháp chẩn đoán loãng xương:

Phân tích một mô xương, người ta có thể sử dụng nhiều phương pháp thăm

dò: chụp Xquang quy ước, chẩn đoán hình thái tổ chức học, phương pháp

sinh hóa, đồng vị phóng xạ, Gần đây, những phương pháp thăm dò mới

xuất hiện như: chụp cắt lớp vi tính, đánh giá khả năng hấp thụ tia gama của

xương (hấp thụ proton đơn, kép), hấp thụ tia X năng kép, siêu âm định lượng,

sinh thiết xương (để định lượng calci, phospho trong mẫu sinh thiết),…

1.2.2.1 Xét nghiệm sinh hóa:

Quá trình chuyển hóa của xương thông qua hoạt động tạo xương và hủy

xương do đó luôn tạo ra sự thay đổi của một số thành phần nội môi trong cơ

thể Định lượng một số chỉ số sinh hóa trong máu và nước tiểu, người ta có

thể đánh giá được sự thay đổi quá trình chuyển hóa chất khoáng của xương

Tạo xương Hủy xương

Huyết thanh - Phosphatase acid

- Kháng acid Tartric (TRAP)

1.2.2.2 Phương pháp chụp Xquang quy ước:

Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương bằng phương pháp Xquang như

tính theo các chỉ số: Barnett-Nordin, Meunier, Buchanan J.R, Singh

+ Chỉ số Barnett-Nordin (đo chỉ số tủy-vỏ): chụp xương đốt bàn tay thứ 2

(D-d)Barnett-Nordin =

D Trong đó: D là đường kính của thân xương

d là đường kính của phần tủy xương

Nếu chỉ số này < 0,45 được coi là loãng xương (theo Barnett-Nordin)

+ Chỉ số Meunier: Chụp nghiêng cột sống lưng và thắt lưng (từ D6 – D12

và D12 – L5) Sử dụng thước compa đo các chiều cao trước, giữa và sau của

10 thân đốt sống từ D7 – L4 Dựa vào kết quả đo và quan sát hình thái thân đốt sống, cho điểm từng đốt theo phương pháp của Meunier:

- Đốt sống bình thường: 1 điểm

- Đốt sống lõm một hoặc hai mặt: 2 điểm

- Đốt sống hình chêm (chiều cao trước dưới 80% chiều cao sau): 3 điểm

- Đốt sống xẹp toàn bộ (hình lưỡi): 4 điểm Tính tổng số điểm của 10 đốt sống (từ D7 đến L4) ta có chỉ số Meunier

• Khi tất cả các đốt sống bình thường: Chỉ số Meunier bằng 10 (không loãng xương)

• Khi có một hoặc nhiều đốt sống bị biến dạng: Chỉ số Meunier lớn hơn 10 (có loãng xương)

+ Chỉ số Singh: Chụp đầu trên xương đùi với tư thế thẳng Bình thường thấy

4 hệ thống các dải xương hiện rõ, khi các dải xương bị đứt gãy, mất đi ít hay

nhiều, cho điểm từ 1 đến 7 (7 điểm là bình thường, 1 điểm là rất nặng)

1.2.2.3 Các phương pháp đo mật độ xương [10,14,25,27,32,58,81]

+ Đo hấp thụ Photon đơn (Single photon Absortiometry – SPA)[9,50,51,88]

Năm 1963, Cameron và cộng sự phát minh ra kỹ thuật này

- Nguyên lý: Sử dụng nguồn tia Gama phát ra từ iode 125 (I125) chiếu vào vùng xương cần thăm dò Sự hấp thụ năng lượng khác nhau của xương

và phần mô mềm cho phép tính được khối lượng chất khoáng trên vùng tia chiếu qua Kết quả được tính bằng g/cm Thời gian thăm dò trong 15 phút, phương pháp này có độ chính xác cao, tỷ lệ sai số 4 – 5%, tia xạ yếu (5-10 mrem) Kỹ thuật này thường áp dụng để đo khối lượng xương

ở vị trí ngoại vi như xương quay, xương gót

- Ưu điểm: Máy gọn nhẹ, liều tia xạ thấp (5-10mrem), sử dụng thuận lợi trong các nghiên cứu ở cộng đồng

- Nhược điểm: Chỉ cho phép đo được mật độ các xương ngoại vi, không

đo được vị trí trung tâm như xương đùi, cột sống

+ Đo hấp thụ Photon kép (Dual Photon Adsortiometry – DPA)[16]

Kỹ thuật này được tìm ra từ những thập niên 1960 – 1970 và được Mazess cùng cộng sự phát triển

- Nguyên lý: Sử dụng hai nguồn photon có mức năng lượng khác nhau 44kev và 100kev Nguồn phát xạ thường là Gadolinium 153 (Gd153) Với hai nguồn photon này, hệ số hấp thụ của xương và mô mềm khác nhau cho phép đánh giá chính xác khối lượng xương Kết quả được biểu diễn bằng lượng chất khoáng trên một đơn vị diện tích vùng được quét (g/cm2) Liều tia là 5 mrem, thời gian thăm dò khoảng 20 phút, sai số

3 – 6% tùy từng vị trí đo

- Ưu điểm: Cho phép nghiên cứu bất kỳ vị trí nào của xương

- Nhược điểm: Thời gian thăm dò dài, không đánh giá được tách biệt giữa phần xương đặc và xương xốp

+ Siêu âm định lượng (Quantitative Ultrasound – QSU)[53,88]

Đây là phương pháp mới được áp dụng để đánh giá chất lượng xương

- Nguyên lý: Phát chùm tia sóng siêu âm có tần số từ 200 – 1000 kHz qua vị trí cần đo để đánh giá MĐX Khi xương xốp do LX thì khả năng dẫn truyền tia siêu âm qua xương sẽ giảm và khả năng hấp thụ tia siêu âm của xương cũng giảm theo

- Phương pháp đo: Có 2 loại

• Đo tốc độ dẫn truyền âm

• Hấp thụ siêu âm dải rộng (Broadban ultrasound attenuation-BUA)

- Ưu điểm: Dễ sử dụng, giá thành rẻ, không bị ảnh hưởng của tia phát xạ

- Nhược điểm: Tuy nhiên độ chính xác bị hạn chế bởi phần mềm bao quanh

+ Chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computed Tomography - QCT) [42,53]

Ruegsegger và cộng sự đã tìm ra phương pháp này năm 1976 khi thăm dò mật độ xương cánh tay

- Nguyên lý: Dựa vào đặc tính hấp thụ khác nhau của tổ chức calci ion hóa với nguồn tia xạ ion hóa, với những lát cắt 8 – 10 mm đi qua trung tâm các thân đốt sống từ L1 đến L5 Tỷ trọng khoáng của xương được so sánh với một phantom đi kèm chứa K2HPO4 hoặc CaCO3 ở các nồng độ khác nhau Kết quả tính bằng g/cm3 Thời gian thăm dò 15 phút, tỷ lệ sai số 5 – 10%

- Ưu điểm: Cho biết tỷ trọng khoáng thực theo 3 chiều của xương Thành

phần xương đặc và xương xốp được đánh giá một cách biệt lập

+ Đo hấp thụ tia X đơn (Single Energy X-ray Absortiometry-SXA [9,50,54,55]

Kỹ thuật này được Kelly và cộng sự sử dụng từ năm 1994, dùng để đo mật

độ xương ở những vị trí xương ngoại vi, kỹ thuật này cho phép đo ở những vị

trí tránh dùng chất phóng xạ Người ta thường áp dụng phương pháp này để thay thế phương pháp đo hấp thụ photon đơn, tuy nhiên kỹ thuật này khó thực hiện ở phần xương đùi và cột sống

+Đo hấp thụ tia X kép (Dual Energy X-ray Absortiometry - DXA) [9,44,51,54,55,65]

Trong những năm gần đây Mazess và Wahner (1988), Stein và cộng sự (1988) đã công bố phương pháp đánh giá mật độ xương bằng đo hấp thụ tia X kép Đây là kỹ thuật tiên tiến, giá trị chẩn đoán cao, đã được nhiều nước trên thế giới sử dụng

- Nguyên lý: tương tự như DPA, nhưng nguồn tia Gama phát ra từ Gadolinium 153 trong DPA được thay thế bởi nguồn phát ra tia X Nguồn tia

X có thể tạo ra luồng phóng xạ cao hơn nhiều so với nguồn chất đồng vị phóng xạ dùng trong DPA (gấp 500 – 1000 lần) Vì vậy, độ chính xác cao hơn nhiều so với DPA Thời gian tiến hành đo khoảng dưới 5 phút

- Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia xạ thấp (2 - 4 mrem), khả năng tái lập kỹ thuật tốt Phương pháp này cho phép đo mật độ xương ở nhiều vị trí như: xương cột sống, xương đùi, các xương ngoại vi toàn

cơ thể Đây là phương pháp dùng trong chẩn đoán LX và được sử dụng rộng rãi trong các thử nghiệm lâm sàng và trong các nghiên cứu dịch tễ học

- Các thiết bị DXA ngày càng được phát triển hoàn thiện hơn, phần mềm của máy có thể tự động xác định khu vực cần đo một cách riêng rẽ Nó còn có thể

đo mật độ xương cột sống ở mặt chiếu phía sau, do đó đánh giá chính xác được phần bè của xương đốt sống mà kết quả không bị sai lệch bởi các yếu tố như gai xương, calci hóa của động mạch chủ,

mô xương và phần mềm bao quanh khá rõ ràng

Lựa chọn phương pháp thăm dò mật độ xương

Có nhiều phương pháp đánh giá mật độ xương, tuy nhiên để lựa chọn một

phương pháp có nhiều ưu điểm phải dựa trên một số tiêu chí như: độ chính xác cao, tiện lợi, chi phí thấp, ít ảnh hưởng đến sức khỏe đối tượng nghiên cứu Chúng tôi lựa chọn phương pháp đo mật độ xương dựa trên nguyên lý hấp thụ tia X kép (DXA)

Ở nước ta, đã có nhiều nghiên cứu áp dụng phương pháp DXA để đo mật

độ xương Gần đây, hầu hết các nghiên cứu sử dụng loại máy PIXI-Lunar của Mỹ để đo mật độ xương ở xương cẳng tay và xương gót Nhưng tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương theo WHO là đo mật độ xương ở cột sống và cổ xương đùi Để đáp ứng tiêu chuẩn trên, nghiên cứu của chúng tôi

sử dụng máy Osteocore được sản xuất ở Pháp để đo mật độ xương ở hai vị trí: cột sống L1 đến L4 và cổ xương đùi

1.3 Bệnh đái tháo đường và loãng xương do ĐTĐ

1.3.1 Định nghĩa:

Đái tháo đường (ĐTĐ), là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid gây tăng

đường huyết mạn tính do thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy

1.3.2 Chẩn đoán:

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO năm 2001 [6]:

- Chẩn đoán xác định ĐTĐ khi bệnh nhân có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

Mao mạch Tĩnh mạch Mao mạch Tĩnh mạch

Đái tháo đường ≥ 6,1 ≥ 7,0 ≥ 11,1 ≥ 11,1

Rối loạn dung nạp

Glucose

< 6,1 < 7,0 ≥ 7,8 ≥ 7,8

1.3.3 Phân loại ĐTĐ

1.3.3.1 ĐTĐ týp 1 (ĐTĐ phụ thuộc Insulin IDDM)

Do tế bào β bị phá hủy dẫn tới thiếu insulin hoàn toàn

+ ĐTĐ týp 1 tự miễn: Tế bào β bị phá hủy do tự miễn dịch có sự tham gia của các yếu tố mang tính khởi động: môi trường, virus,

- Virus → tế bào β → tổn thương → khởi động quá trình tự miễn → tế bào

bị phá hủy > 90% → Đái tháo đường

- Xuất hiện tự kháng thể kháng tiểu đảo tụy trong huyết thanh bệnh nhân: ICA (Islet Cell Autoantibodies), GAD (Autoantibodies Glutamic acid Decarboxylase)

- Liên quan tới hệ kháng nguyên bạch cầu người HLA DR3, DR4

+ ĐTĐ týp 1 vô căn: Chưa rõ nguyên nhân gây bệnh

+ ĐTĐ khởi phát muộn: ĐTĐ tự miễn tiến triển chậm – LADA (Latent Autoimmuno Diabetes in Adult)

1.3.3.2 ĐTĐ týp 2 (ĐTĐ không phụ thuộc Insulin)

- Kháng insulin phối hợp với giảm bài tiết insulin tương đối

- Tăng sản xuất glucose nội sinh từ gan do hiện tượng kháng insulin ở

tế bào gan

- Giảm sử dụng glucose ở tổ chức ngoại vi: cơ vân,

- Liên quan tới béo phì, tăng cân nhanh, béo bụng, tuổi, ít vận động thể lực

1.3.3.3 Các týp đặc biệt khác

+ ĐTĐ thai nghén: ĐTĐ xuất hiện khi có thai, đặc biệt là 3 tháng cuối

+ Khiếm khuyết gen hoạt động tế bào β: ĐTĐ khởi phát sớm ở người trẻ thường dưới 25 tuổi Gồm các thể MODY 1, MODY 2, MODY 3, MODY 4

+ Khiếm khuyết gen hoạt động của insulin: bất thường hoạt động của insulin

do đột biến thụ thể insulin

+ Bệnh tụy ngoại tiết: tất cả những tác động gây tổn thương lớn ở tuyến tụy

có thể gây bệnh ĐTĐ Các nguyên nhân gây tổn thương như viêm tụy, chấn thương, xơ nang tụy, sỏi tụy,

+ Các bệnh nội tiết: một số bệnh nội tiết như hội chứng Cushing, cường giáp,

u tủy thượng thận, tiết quá nhiều hormon có tác dụng đối lập hoạt động của insulin như GH, cortisol, glucagon, epinephrin, có thể gây đái tháo đường

+ Đái tháo đường do thuốc hoặc hóa chất: chất diệt chuột (varco), pentamidin, nicotinic acid, glucocorticoid,

+ Một số bệnh nhiễm trùng: nhiễm một số loại virus như coxsackie B, cytomegalovirus, adenovirus, virus quai bị có thể gây đái tháo đường

1.3.4 Cơ chế bệnh sinh của loãng xương trong ĐTĐ týp 2

1.3.4.1 Ức chế quá trình tạo xương mới do sự thiếu hụt Insulin hoặc kháng Insulin

về mức độ bình thường [16,31]

Insulin kích thích quá trình tổng hợp các chất nền của xương là kết quả của tác động trực tiếp lên hoạt động của tế bào tạo xương hơn là làm tăng các tế bào sản sinh collagen [33,35]

Insulin kích thích trực tiếp vào các mô xương hoặc tác động thông qua việc gắn lên receptor của Insulin như một yếu tố tăng trưởng giống Insulin (IFG-1) kích thích tạo xương [26]

Insulin không điều hoà quá trình tái hấp thu xương nhưng nó kích thích quá trình tổng hợp khung xương và tạo sụn Insulin cần thiết cho quá trình khoáng hoá bình thường của xương

Kathry M Trường đại học Arkansas cho rằng: Insulin hoạt động như một chất đồng hoá trong xương, nó có ảnh hưởng đến việc hình thành xương [57]

PM Jele cho biết nồng độ Insulin trong máu như là một yếu tố hợp thành của sự tăng trưởng có ảnh hưởng trực tiếp với quá trình chuyển hoá tại xương

ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 [34]

Mặt khác khi Insulin giảm cũng làm giảm yếu tố IGF-1 (yếu tố tăng trưởng như insulin) dẫn đến giảm hoạt động của các nguyên bào tạo xương Do vậy khi insulin thấp sẽ dẫn đến nguy cơ loãng xương cao

Doping và cộng sự cho rằng ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 việc tăng đường

máu kéo dài dẫn đến giảm mật độ xương có liên quan đến kháng Insulin [81]

1.3.4.2 Do ảnh hưởng của yếu tố tăng trưởng giống như Insulin insulin live growth factor 1) lên MĐX

IGF1 được sản xuất tại gan có tác dụng làm tăng tạo xương nhờ quá trình

tăng tổng hợp acid amin và collagen tạo chất nền của xương

Tế bào xương có receptor cho cả insulin và IGF1 Khi Insulin giảm cũng làm giảm IGF1, từ đó gây ra hiện tượng giảm nguyên bào tạo xương dẫn đến giảm tạo xương Các mức IGF1 có khuynh hướng bị giảm ở BN kiểm soát

1.3.4.3 Giảm hấp thu calci tại ruột, tăng bài tiết qua thận

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thường có tổn thương thành mạch dẫn đến quá trình

hấp thu calci tại ruột bị giảm, đồng thời quá trình tái hấp thu calci tại ruột cũng bị giảm Nhiều nghiên cứu thấy rằng ở bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng thận, giảm hấp thu calci tại thận dẫn đến giảm mật độ xương [34]

Domingue LJ và cộng sự Italian khi nghiên cứu về LX ở những bệnh nhân

bị bệnh ĐTĐ týp 2 có biến chứng, tác giả thấy rằng có hiện tượng tăng calci niệu, giảm IGF1 ở những bệnh nhân có albumin niệu dương tính [37]

1.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới MĐX của bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2

1.3.5.1 Bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 cũng chịu ảnh hưởng của các yếu tố thông thường ảnh hưởng đến MĐX:

+ Tuổi: Nhiều nghiên cứu cho thấy tuổi liên quan mật thiết đến sự tái tạo

xương (tuổi càng cao, mật độ xương càng giảm) Ở bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2

sự mất xương xảy ra nhanh trong giai đoạn mạn kinh do giảm hormon sinh dục và thiếu hụt Insulin

+ Yếu tố vận động: Sự giảm vận động ở người lớn tuổi cũng là yếu tố nguy

cơ gây loãng xương Khi cơ thể hoạt động, vận động của cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng xương Giảm vận động dẫn đến mất xương nhanh + Các hormon ảnh hưởng đến sự tái tạo xương:

- PTH (Parathyroid hormon): Là hormon tuyến cận giáp, bản chất là polypeptit, trọng lượng phân tử là 9.500 dalton, có tác dụng:

• Kích thích tăng hủy xương

• Kích thích tạo cốt bào, hoạt hóa collagen kết dính hủy cốt bào với chất cơ bản xương, PTH còn kích thích tạo xương và kích thích tạo cốt bào tiết ra yếu tố Mitogen

- Estrogen tác động lên sự tái tạo xương:

Là hormon sinh dục cần thiết cho sự trưởng thành của mô xương Thiếu hụt estrogen sẽ dẫn đến giảm khối lượng xương và gây loãng xương

- Glucocorticoid: Là hormon do vỏ thượng thận tiết ra có tác dụng lên chuyển hóa xương và chất khoáng của xương do làm tăng thoái hóa protein của khuôn xương Glucocorticoid còn giảm hấp thu calci, tăng đào thải calci, phosphat ở thận ảnh hưởng đến chuyển hóa vitamin D và làm tăng PTH

- Calcitonin: Là một polypeptit gồm 32 aminoacid, trọng lượng phân tử 3.000 được tiết bởi tế bào C của tuyến giáp có tác động ngược với PTH, ức chế sự hủy xương, nhưng không làm thay đổi sự tái tạo xương

- 1,25 Dihydroxy Vitamin D3 (Calcitiol): Là một hormon được tổng hợp chủ yếu từ thận có chức năng tương tự như PTH Vai trò quan trọng của vitamin D3 là tăng hủy xương và ức chế tổng hợp Collagen của xương hoặc chất nền xương Quan trọng nhất là vitamin D3 làm tăng quá trình hấp thụ calci ở ruột, kìm hãm tăng tiết PTH Như vậy vitamin D3 cần thiết cho sự trưởng thành và calci hóa bình thường của xương

1.3.5.2 Bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 còn chịu ảnh hưởng của một số yếu tố đặc trưng của bệnh ĐTĐ

+ Nồng độ Insulin: Insulin được tổng hợp từ tế bào β của tuyến tụy có tác

dụng tổng hợp chất nền của xương, Insulin còn cần thiết cho sự khoáng hóa

+ HbA1C: Khi HbA1C > 8% sẽ có hiện tượng tăng cường chuyển hóa Sự tăng cường chuyển hóa này là nguyên nhân gây giảm sút calci, giảm PTH, giảm phosphat máu và làm giảm tốc độ thay xương

+ Cân nặng và BMI: Ở phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn những phụ nữ béo và tần suất gãy xương đùi và loãng xương cao hơn

1.3.5.3 Đặc điểm của loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Tình trạng giảm mật độ xương ở bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 có thể trở về bình thường sau một thời gian từ 2,5 năm đến 12,5 năm nếu bệnh nhân được kiểm soát tốt đường máu [16]

1.3.6 Nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2

Nguy cơ gãy xương tăng lên ở bệnh nhân bị ĐTĐ týp 2 Có mối quan hệ khăng khít giữa MĐX đo được và nguy cơ gãy xương: MĐX giảm 10% làm tăng 1,6 - 2,6 lần nguy cơ gãy xương chậu và 1,7 – 2,3 lần nguy cơ gãy xương cột sống [16]

1.4 Tình hình nghiên cứu loãng xương

Thời gian gần đây, đã có nhiều tác giả đi sâu nghiên cứu về loãng xương

Dobnig H và cộng sự (2006) nghiên cứu 538 BN ĐTĐ týp 2 và 1081 BN

nhóm chứng thấy có giảm MĐX [81]

ME Levin, cộng sự thấy MĐX ở BN ĐTĐ týp 2 giảm so với nhóm chứng

Ling Xu, Mei Cheng và các cộng sự Mỹ (1995) nghiên cứu trên 109 BN

tuổi từ 35 – 66 tuổi, trong đó có 46 người ĐTĐ týp 1 và 46 người ĐTĐ týp 2,

thời gian bị bệnh từ 2,5 năm đến 12,5 năm Đo MĐX tại vị trí cổ xương đùi

và cột sống thắt lưng bằng phương pháp DXA Kết quả có hiện tượng giảm

khối lượng xương ở những BN bị ĐTĐ týp 2

WH Lida Kao và cộng sự Mỹ (2002) nghiên cứu trên 600 BN ĐTĐ týp 2

tuổi từ 30 – 96 bằng phương pháp DXA, thấy có hiện tượng giảm MĐX so

với người bình thường

Ling Xu Mei Cheng nghiên cứu trên 31 BN nam ĐTĐ týp 2 lớn tuổi Đo

MĐX tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng, thấy có 29– 31% bị giảm MĐX

Tại Việt nam đã có nhiều tác giả nghiên cứu loãng xương như:

+ GS Trần Ngọc Ân đề cập nhiều về bệnh lý loãng xương trong “Bài giảng

bệnh học nội khoa” [1]

+ GS Trần Đức Thọ nói về “Bệnh loãng xương ở người cao tuổi” [9]

+ Vũ Thị Thanh Thủy đề cập tình trạng LX ở phụ nữ tiền mãn kinh [37]

+ Mai Thị Minh Tâm, năm 2002 đã nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân

nữ Basedow tại bệnh viện Bạch mai cho thấy tỷ lệ BN bị loãng xương gót là

42,6%, tỷ lệ loãng xương cẳng tay là 17% [8]

+ Nguyễn Thị Nga, năm 2008 đã nghiên cứu mật độ xương cột sống thắt

lưng và cổ xương đùi ở bệnh nhân mắc bệnh khớp có sử dụng Glucocorticoid cho thấy tỷ lệ LX tại cột sống ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh

khớp có sử dụng Glucocorticoid là 64,4% so với 28,9% ở nhóm chứng

(p < 0,001) Tỷ lệ LX tại cổ xương đùi ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh khớp có

sử dụng Glucocorticoid là 59,3% so với 13,2% ở nhóm chứng (p < 0,001) [4] Nhưng chưa có một nghiên cứu nào đề cập đến loãng xương ở nam giới ĐTĐ týp 2 từ 50 tuổi trở lên Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm cung cấp bằng chứng về mật độ xương và các yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương của các đối tượng này

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu:

+ Thời gian: Từ tháng 01/2009 đến tháng 10/2009

+ Địa điểm: Tại khoa Nội tiết - Chuyển hoá và Khoa khám bệnh Viện Lão khoa Quốc gia

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

Chúng tôi chọn 140 nam giới tuổi từ 50 trở lên

2.2.1 Phân nhóm đối tượng:

+ Bệnh nhân được chia làm hai nhóm:

- Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl) sau ăn 10 giờ

- Đường máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) có kèm theo các triệu chứng

ăn nhiều, sụt cân, uống nhiều, đái nhiều

- Đường máu tĩnh mạch 2 giờ sau uống 75g Glucose với 250ml nước sôi để nguội trong 5 phút ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl)

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2.1 Nhóm chứng:

- Không bị đái tháo đường và các bệnh nội tiết khác

- Không có tiền sử dùng các chế phẩm Steroid

- Không bị bệnh lý khớp mạn tính

- Chưa điều trị loãng xương

- Là những người đến khám kiểm tra sức khoẻ tại Khoa khám bệnh của viện Lão khoa quốc gia, đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu các đối tượng có một trong các yếu tố sau:

+ Không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân,

+ Tiền sử hoặc hiện tại đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến loãng xương như: thuốc điều trị loãng xương, Glucocorticoid kéo dài với liều cao, + Bất động lâu (kéo dài trên 1 tháng); cắt dạ dày, ruột,

+ Bệnh nhân mắc các bệnh liên quan đến chuyển hoá xương:

- Ung thư di căn xương

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không hợp tác trong

quá trình nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang

2.3.2 Nội dung nghiên cứu:

2.3.2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn

Khám lâm sàng (chẩn đoán bệnh)

Xét nghiệm máu

Đo mật độ xương (cổ xương đùi và cột sống thắt lưng)

2.3.2.1 Tiến hành nghiên cứu :

Dựa vào mẫu phiếu điều tra chung, mỗi đối tượng có 1 phiếu điều tra Mỗi phiếu điều tra gồm:

* Hỏi tiền sử và thông tin cá nhân :

Thông qua những câu hỏi ghi trên phiếu điều tra, bao gồm :

+ Tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ

+ Tiền sử gia đình: Bố, mẹ, anh, chị, em ruột có ai bị ĐTĐ, bị bệnh nội tiết

+ Tiền sử bản thân: bệnh nội tiết (đa u tuỷ xương, cường cận giánguyễn, ), bệnh cấp tính (nhiễm trùng máu, ), bệnh mạn tính (suy gan, suy thận, )

+ Tiền sử dùng các loại thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hoá xương: Thuốc

điều trị loãng xương, corticoid,

* Khám và làm bệnh án theo mẫu:

+ Đo chiều cao:

Dùng thước đo nhân trắc Martin, có chia vạch tới milimet Đối tượng được

đo ở tư thế đứng thẳng mà không đi giày hoặc dép, hai gót chân chạm vào nhau, hai tay buông thẳng, bàn tay úp vào mặt ngoài đùi, đầu ở tư thế sao cho đường nối lỗ tai ngoài với đuôi mắt tạo thành một đường thẳng song song với mặt đất, chạm gót, mông, lưng, chẩm vào thước Chiều cao được tính bằng m

+ Đo cân nặng:

Dùng cân Trung quốc để đo Thời gian đo xa bữa ăn Đối tượng được đo chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, bỏ giày dép Cân nặng được tính bằng kg

+ Tính chỉ số khối cơ thể (BMI- Body Mass Index) :

- Chỉ số khối của cơ thể (BMI) được tính theo công thức của Kaup:

PBMI=

h2 Trong đó : BMI là chỉ số khối của cơ thể

P là cân nặng, được tính bằng kilogam (kg)

h là chiều cao, được tính bằng mét (m)

- Phân loại độ gầy béo theo tiêu chuẩn người châu Á Thái Bình Dương [70]: BMI < 18,5 : Gầy

18,5 ≤ BMI < 23,0 : Trung bình

23 ≤ BMI < 25 : Thừa cân

BMI ≥ 25 : Béo

+ Khám toàn diện để phát hiện các bệnh có liên quan đến chuyển hoá xương

2.3.3 Xét nghiệm sinh hoá máu:

Bệnh nhân được lấy máu làm các xét nghiệm tại khoa sinh hoá, viện Lão khoa Quốc gia :

Đánh giá các chỉ số sinh hóa

Xét nghiệm Giá trị bình thường

2.3.4 Chụp X quang cột sống lưng – thắt lưng:

Đánh giá X quang cột sống theo Buchanan J.C và cộng sự năm 2007

+ Tư thế chụp nghiêng 90o

+ Chụp 2 đoạn: - Đoạn lưng: từ D4 đến D12

- Đoạn thắt lưng: từ L1 đến L5

+ Cách xác định đốt sống bị lún:

Dùng compa kỹ thuật và thước thẳng có độ chính xác cao để đo chiều cao

bờ trước, bờ giữa và bờ sau của thân mỗi đốt sống nghi ngờ bị lún ép