- Tuổi: tính theo năm dương lịch o Đơn vị: năm
o Phương pháp thu thập: theo bệnh án. - Nhóm tuổi: o Dưới 50 tuổi o Từ 50 đến 70 tuổi o Trên 70 tuổi - Giới tính: o Nam o Nữ - Triệu chứng lâm sàng: o Đau o Vàng da o Sút cân
Đánh giá theo tiêu chuẩn lâm sàng - Xét nghiệm:
o Billirubin máu o CA 19-9
o Nội soi u vùng bóng Vater: u vùng nhú tá tràng, có thể loét sùi, chảy máu
o Kết quả giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô bóng Vater Thu thập theo bệnh án
* Mô tảđặc điểm hình ảnh chụp CLVT u vùng bóng Vater: theo phim CLVT - Vị trí u: o U bóng Vater: khối tỷ trọng tổ chức nằm sau hợp lưu ống mật chủ và ống tụy chính. o U tá tràng: u thành tá tràng đoạn DII hoặc thành tá tràng dày > 2 cm. o U đoạn thấp ống mật chủ: khối tỷ trọng tổ chức nằm trong lòng đoạn thấp ống mật chủ. Tiêu chuẩn: theo vị trí giải phẫu
- Kích thước khối u: đo theo chiều dài nhất của khối u, đơn vị (cm) - Cấu trúc khối u trước tiêm: so sánh với tỷ trọng nhu mô đầu tụy.
o Tăng tỷ trọng o Giảm tỷ trọng o Đồng tỷ trọng o Tỷ trọng hỗn hợp
- Cấu trúc khối sau tiêm thuốc cản quang: so sánh tỷ trọng của khối u trước tiêm thuốc cản quang.
o Không ngấm thuốc: không thay đổi tỷ trọng sau tiêm thuốc cản quang
o Ngấm thuốc ít: tỷ trọng tăng dưới 10 HU o Ngấm thuốc vừa: tỷ trọng tăng từ 10-20 HU o Ngấm thuốc nhiều: tỷ trọng tăng trên 20 HU
đo tỷ trọng của khối u trên phim, do đó chúng tôi đánh giá cấu trúc khối u sau tiêm bằng so sánh giữa phim có đo tỷ trọng và phim không đo tỷ trọng. Do vậy biến số nghiên cứu sau tiêm thuốc cản quang là:
o Không ngấm thuốc o Có ngấm thuốc - Bờ khối u:
o Bờ rõ: còn ranh giới giữa khối u và tổ chức xung quanh
o Bờ không rõ: mất ranh giới giữa khối u và tổ chức xung quanh - Dạng ngấm thuốc:
o Ngấm thuốc đều: tỷ trọng đo ở các vị trí của khối u sau tiêm cản quang giống nhau o Ngấm thuốc không đều: tỷ trọng đo ở các vị trí của khối u khác nhau - Thời điểm ngấm thuốc: o Ngấm thuốc ở thì động mạch: tỷ trọng khối u cao nhất ở thì động mạch
o Ngấm thuốc ở thì tĩnh mạch cửa: tỷ trong khối u cao nhất ở thì tĩnh mạch cửa
- Tình trạng xâm lấn của khối u:
o Xâm lấn lớp mỡ vùng đầu tụy: tăng tỷ trọng lớp mỡ vùng đầu tụy (bình thường từ -50 đến -100HU)
o Xâm lấn mạch máu:
- Phân loại dựa vào chiều dài các đoạn máu tiếp xúc với khối u, chu vi của mạch tổn thương, khi một đoạn mạch máu tiếp xúc với tổn thương với chiều dài lớn hơn 2cm hoặc chu vi tổn thương trên 1800 thì chống chỉđịnh cắt khối tá tụy.
bình thường. Loại B một bờ tĩnh mạch không đều. Loại C hai bờ tĩnh mạch không đều hoặc tĩnh mạch bị hẹp 2/3 khẩu kính. Loại D hình ảnh cắt cụt hoặc tổn thương như loại C kèm theo có tuần hoàn phụ
o Di căn gan: tổn thương biều hiện bằng các nốt giảm tỷ trọng (20- 40 HU) giới hạn rõ, trung tâm có thể tỷ trọng dịch trong trường hợp hoại tử từng phần, đôi khi tạo nên hình ảnh nang có vách ngăn. Di căn có thể thấy dạng tăng tỷ trọng tự nhiên do chảy máu trong khối hoặc trên nền gan nhiễm mỡ. Sau khi tiêm thuốc cản quang, vùng trung tâm giảm tỷ trọng, vùng ngoại vi tăng tỷ trọng kéo dài từ thì động mạch sang thì tĩnh mạch cửa; đôi khi khối ngấm thuốc đồng nhất hoặc không bắt thuốc; có một thể di căn ngấm thuốc dạng như u máu đó là ngấm thuốc dạng chấm nốt thì
động mạch và đầy dần thuốc vào trung tâm ở thì tĩnh mạch cửa o Di căn phúc mạc được phát hiện trên cắt lớp vi tính khi kích
thước khối u trên 5mm trên bề mặt gan và trên 15mm ở giữa các quai ruột, ngấm thuốc rõ sau tiêm thuốc cản quang, dấu hiệu gián tiếp của di căn phúc mạc là dịch ổ bụng
- Tình trạng đường mật, ống tụy chính:
o Giãn ống mật chủ: kích thước ống mật chủ trên 8mm
o Giãn đường mật trong gan: kích thước đường mật rốn gan trên 3mm
o Giãn túi mật: đường kính ngang túi mật trên 4 cm
o Giãn ống tụy chính: đường kính ống tụy chính trên 3 mm hoặc quan sát thấy ống tụy trên phim CLVT (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Đánh giá giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u vùng bóng Vater: - Có u trên CLVT và PT-GPB: tính độ nhạy, độ chính xác.
- Phù hợp chẩn đoán vị trí, kích thước giữa CLVT và PT- GPB: tính chỉ
số Kappa
- Phù hợp chẩn đoán xâm lấn hạch, mạch máu, xâm lấn tá tràng, di căn xa giữa CLVT và PT- GPB: tính chỉ số Kappa
- Phân loại giai đoạn bệnh: theo phân loại TMN o Giai đoạn 0 o Giai đoạn I o Giai đoạn II o Giai đoạn III o Giai đoạn IV - Dự kiến phương pháp điều trị: DPC, nối mật ruột... 2.4. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU:
- Máy chụp cắt lớp vi tính Somatom Emotion 2 dãy đầu dò của hãng Siemens, được đặt tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức hoặc bệnh nhân được chụp CLVT ổ bụng tại các cơ sở khác với điều kiện chụp
đúng kỹ thuật, có thể phân tích hình ảnh tổn thương trên phim.
2.5. KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU: thu thập theo bệnh án mẫu:
- Người thu thập số liệu: học viên được tập huấn, thống nhất cách thức ghi chép, phương pháp đọc kết quả, được ghi chép đầy đủ vào hồ sơ bệnh án mẫu của từng trường hợp theo ngày vào viện và số thứ tự. Cụ thể :
+ Các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm huyết học sinh hóa được khai thác từ hồ sơ bệnh án
+ Các dấu hiệu hình ảnh đọc từ phim CLVT
- Giám sát viên: thầy hướng dẫn trực tiếp giám sát về chuyên môn, giám sát ghi số liệu hàng ngày.
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU :
- Làm sạch số liệu. - Mã hóa số liệu.
- Nhập số liệu bằng phần mềm Epi-Info 6.04 của Tổ chức y tế thế giới. - Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS16.0
- Trình bày số liệu bằng các bảng, biểu, tính toán các chỉ số trung bình, tỷ
lệ %,…
- Phân tích số liệu: bao gồm việc tính toán, ước lượng, so sánh các chỉ số
của CLVT với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh, kiểm định sự khác biệt có ý nghĩa hay không, xác định mức độ của sự phù hợp giữa chẩn đoán CLVT và kết quả phẫu thuật, giải phẫu bệnh. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán u vùng bóng Vater bao gồm: chẩn đoán có u, chẩn đoán vị trí u, chẩn
đoán mức độ xâm lấn, dự đoán phương pháp điều trị. Các giá trị là độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính, giá trị dự báo dương tính độ chính xác.
Công thức tính được trình bày bằng bảng 2x2: Bảng kết quả xét nghiệm Có bệnh Không bệnh Tổng Xét nghiệm (+) a b a+b Xét nghiệm (-) c d c+d Tổng a+c b+d a +b+c+d Các giá trị là: Độ nhạy (Se) = a/(a+c) Độđặc hiệu (Sp) = d/(d+b)
Giá trị dự báo dương tính (PPV) = a/(a+b) Giá trị dự báo âm tính (NPV) = d/(d+c)
Độ chính xác (Acc) =(a+d)/(a+b+c+d)
- Giá trị a: là các trường hợp trên CLVT và trên phẫu thuật, giải phẫu bệnh đều phát hiện được tổn thương.
- Giá trị b: thấy tổn thương trên CLVT nhưng không thấy tổn thương trên phẫu thuật, giải phẫu bệnh.
- Giá trị c: không thấy tổn thương trên CLVT, nhưng kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh có tổn thương u vùng bóng Vater.
- Giá trị d: không thấy tổn thương trên CLVT và phẫu thuật, giải phẫu bệnh.
- Tính chỉ số Kappa (K) đểđánh giá khả năng phù hợp trong chẩn đoán: Tỷ lệ phù hợp thực tại
K = (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tỷ lệ phù hợp tiềm ẩn
Trong đó: Phù hợp thực tại = Phù hợp quan sát - Phù hợp ngẫu nhiên Phù hợp tiềm ẩn = Phù hợp hoàn toàn - Phù hợp ngẫu nhiên
Biểu đồ 2.1: khả năng phù hợp chẩn đoán Phù hợp hoàn toàn (100%) Phù hợp quan sát Phù hợp ngẫu nhiên Phï hîp thùc t¹i OA - EA Phù hợp tiềm ẩn
Nếu: K = 0,0 - 0,2 là phù hợp quá ít K = 0,2 - 0,4 là phù hợp thấp K = 0,4 - 0,6 là phù hợp vừa K = 0,6 - 0,8 là phù hợp khá K = 0,8 - 1,0 là phù hợp cao. 2.7. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ:
- Sai số hệ thống: là sai số do ghi chép số liệu từ hồ sơ bệnh án. - Sai số chẩn đoán: do đánh giá tổn thương của người đọc kết quả. - Cách khắc phục:
+ Có phiếu thu thập số liệu chi tiết, rõ ràng, mẫu phiếu thiết kế phù hợp,
đượctham khảo ý kiến của các chuyên gia chuyên ngành và thầy hướng dẫn trước khi đưa vào thực hiện
+ Loại bỏ các hồ sơ bệnh án không ghi chép đầy đủ rõ ràng, không có phim chụp CLVT hoặc ẩm mốc không đảm bảo chẩn đoán.
+ Đọc phim ít nhất 2 lần, đọc cùng với thầy hướng dẫn.
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU:
- Đề cương nghiên cứu được thông qua hội đồng xét duyệt đề cương luận văn thạc sĩ, trường Đại học Y Hà Nội.
- Đảm bảo các số liệu trong nghiên cứu là trung thực.
- Các thông tin về bệnh nhân được mã hoá, nhập vào máy tính và được giữ bí mật.
- Các hồ sơ nghiên cứu được giữ gìn cẩn thận, không thất lạc.
- Nghiên cứu không ảnh hưởng đến tiến độ và kết quảđiều trị của bệnh nhân.
2.9. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU:
- Do nghiên cứu chủ yếu trên hồ sơ bệnh án nên khai thác và hỏi tiền sử
lâm sàng, đánh giá tổn thương bị hạn chế.
- Do phải loại bỏ các hồ sơ bệnh án không có phim chụp CLVT hoặc phim chụp không đủ tiêu chuẩn đọc, không có kết quả giải phẫu bệnh, hồ sơ
bệnh án ghi chép không rõ nên cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 38 bệnh nhân.
- Do cách lấy mẫu nghiên cứu chỉ có những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư bóng Vater bằng kết quả giải phẫu bệnh nên nghiên cứu này không tính được độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính trong chẩn đoán khối u.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN U VÙNG BÓNG VATER
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: - Trong nghiên cứu này, tỷ lệ có 21 bệnh nhân nam chiếm 55 % và 17 bệnh nhân nữ chiếm 45%
- Tỷ lệ: Nam/Nữ = 1,2
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.2: phân bố tuổi của bệnh nhân (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhận xét: - Nhóm tuổi hay gặp là từ 50-70 tuổi, chiếm 57,9 %, ít gặp nhóm dưới 50 tuổi (10,5%) và trên 70 tuổi (31,6%).
- Cao tuổi nhất là 94 tuổi
- Độ tuổi trung bình 63,87±12,29
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.3: các triệu chứng lâm sàng thường gặp
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Vàng da Đau HSP Sút cân Nhận xét: - Triệu chứng vàng da, vàng mắt 89,5% - Đau tức hạ sườn phải 84,2 %. - Gầy sút cân 32,4 % 3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng: Biểu đồ 3.4: kết quả xét nghiệm Billirubin
Trong số bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi thấy lượng billirubin thấp nhất là 6,6 umol/l; cao nhất là 402,8 umol/l; số bệnh nhân có lượng billirubin trên 19 umol/l chiếm 92,1 %.
Biểu đồ 3.5: kết quả xét nghiệm CA 199
Nhận xét: - Có 26 trong số 35 bệnh nhân có CA 199 tăng cao trên 37 ng/ml chiếm 74,3%.
- Nồng độ CA 199 thấp nhất là 4,45 ng/ml, cao nhất là 86462,9 ng/ml.
3.1.5. Đặc điểm nội soi các khối u vùng bóng Vater
Bảng 3.1: đặc điểm nội soi tá tràng trong u vùng bóng Vater
Nội soi n %
Quan sát thấy u 32 91,4
Không quan sát thấy u 3 8,6
Nhận xét: - Trong 35 trường hợp làm nội soi có 32 bệnh nhân quan sát thấy u, chiếm 91,4 %
- Có 27 bệnh nhân là u bóng Vater chiếm 77,1 %.
3.1.6. Đặc điểm về phương pháp điều trị Bảng 3.2: đặc điểm về phương pháp điều trị DPC Nối mật ruột Tổng PPĐT Loại u n % n n % U bóng Vater 21 58,3 11 30,6 32 88,9 U đoạn thấp OMC 2 5,6 0 0 2 5,6 U tá tràng 0 0 2 5,6 2 5,6 Tổng 23 63,9 13 36,1 36 100
Nhận xét: - Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ phẫu thuật cắt khối tá tụy (DPC) chiếm 63,9% - Phương pháp nối mật ruột chiếm 36,1 % 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH U VÙNG BÓNG VATER 3.2.1. Vị trí u vùng bóng Vater Bảng 3.3: vị trí u vùng bóng Vater CLVT Siêu âm Loại u n % n % U bóng Vater 30 88,2 12 100 U đoạn thấp OMC 2 5,9 0 0 U tá tràng 2 5,9 0 0 Tổng 34 100 12 100
Nhận xét: - Trên CLVT có 88,2 % trường hợp u bóng Vater - U đoạn thấp ống mật chủ 5,9% - U tá tràng 5,9 % 3.2.2. Kích thước khối u Bảng 3.4: kích thước khối u trên chụp CLVT Kích thước (cm) n % < 3 28 82,4 3 - 5 6 17,6 > 5 0 0 Tổng 34 100
Nhận xét: - Trên hình ảnh CLVT, có 28 trong số 34 bệnh nhân chiếm 82,4% có u kích thước < 3 cm (82,4%).
- Kích thước từ 3-5 cm chiếm 17,6 %.
- Không thấy bệnh nhân nào có u kích thước trên 5 cm
3.2.3. Hình ảnh bờ khối Bảng 3.5: tính chất bờ khối u Bờ khối u n % Không rõ 25 73,5 Rõ 9 26,5 Lan tỏa 0 0 Tổng 34 100
Nhận xét: - 73,5% có u bờ không rõ trên CLVT - 26,5 % các khối u có bờ rõ trên CLVT
3.2.4. Cấu trúc của khối u trước khi tiêm thuốc cản quang
Bảng 3.6: tỷ trọng của khối u trước khi tiêm thuốc cản quang
U bóng Vater U đoạn thấp OMC U tá tràng Tổng Loại u Cấu trúc u n % n % n % n % Đồng tỷ trọng 26 76,5 1 2,9 2 5,9 29 85,3 Giảm tỷ trọng 3 8,8 1 2,9 0 0 4 11,8 Tăng tỷ trọng 1 2,9 0 0 0 0 1 2,9 Tổng 30 88,2 2 5,9 2 5,9 34 100,0
Nhận xét: - 85,3 % u có đồng tỷ trọng với nhu mô tụy trước khi tiêm thuốc cản quang
- 11,8% giảm tỷ trọng với nhu mô tụy - 2,9 % tăng tỷ trọng với nu mô tụy (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.5. Mức độ ngấm thuốc cản quang sau tiêm thuốc cản quang
Bảng 3.7: mức độ ngấm thuốc cản quang sau tiêm
U bóng Vater U đoạn thấp OMC U tá tràng Tổng Loại u Mức độ n % n % n % n % Có ngấm thuốc 30 88,2 2 5,9 2 5,9 34 100 Tổng 30 88,2 2 5,9 2 5,9 34 100
3.2.6. Bảng thời điểm ngấm thuốc:
Bảng 3.8: thời điểm ngấm thuốc sau tiêm
U bóng Vater U đoạn thấp OMC U tá tràng Tổng Loại u Thời điểm n % n % n % n % Thì động mạch 8 23,5 0 0 0 0 8 23,5 Thì tĩnh mạch cửa 22 64,7 2 5,9 2 5,9 26 76,5 Tổng 30 88,2 2 5,9 2 5,9 34 100 Nhận xét: - 76,5 % u vùng bóng Vater ngấm thuốc ở thì tĩnh mạch cửa - 23,5 % khối u ngấm thuốc thì động mạch. 3.2.7. Dạng ngấm thuốc của khối u Bảng 3.9: dạng ngấm thuốc của các u vùng bóng Vater