Bảng 3.22: dựđoán phương pháp phẫu thuật trên CLVT
DPC Nối mật ruột Tổng PPphẫu thuật CLVT n % n % n % DPC 22 57,9 11 28,9 33 86,8 Nối mật ruột 1 2,6 4 10,5 5 13,2 Tổng số 23 60,6 15 39,4 38 100
Nhận xét: CLVT có độ nhậy 95,6%, độđặc hiệu 26,7%, giá trị dự báo dương tính 66,7%, giá trị dự báo âm tính 80%, độ chính xác 68,4% trong dự đoán phương pháp cắt khối tá tụy (DPC).
Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. MỘT SỐĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ U VÙNG BÓNG VATER
4.1.1. Tuổi và giới:
Trong 38 bệnh nhân được xác định là ung thư vùng bóng Vater bao gồm 21 nam (55%) và 17 nữ (44%) (biểu đồ 3.1), tuổi trung bình là 63,87±12,29; ít tuổi nhất là 38 tuổi, cao tuổi nhất là 94 tuổi, lứa tuổi mắc cao nhất từ 50 đến 70 tuổi chiếm 57,9 % (biểu đồ 3.2). Theo thống kê của chúng tôi thì ung thư
biểu mô bóng Vater gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ =1,2, nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Toàn có tỷ lệ nam:nữ là 1,16 [21]; nghiên cứu của Trần Công Hoan và Bùi Văn Lệnh có tỷ lệ nam/nữ
là 1,3 [5], tỷ lệ này cũng tương đương với một số tác giả nước ngoài: Dorandeu nghiên cứu 45 trường hợp từ năm 1970 đến năm 1992 thấy tỷ lệ
nam/nữ là 1,25 [34]. Như vậy tỷ lệ nam nhiều hơn nữ từ 1,1-1,3 lần, điều này có thể lý giải về mặt dịch tễ học mà một số nghiên cứu đã nhấn mạnh đó là thói quen ăn uống sinh hoạt: uống rượu, hút thuốc lá, tiếp xúc với môi trường hóa chất độc hại…có nguy cơ cao với ung thư vùng bóng Vater [25]
Bảng 4.1: tỷ lệ nam/nữ so sánh với một số tác giả
Tác giả
Trần Công Hoan
Bùi Văn Lệnh Nguyễn Văn Toàn Dorandeu Chúng tôi
Thống kê về độ tuổi của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu khác: Trần Công Hoan, Bùi Văn Lệnh thấy tuổi trung bình là 61,7 [5], Nguyễn Văn Toàn thấy tuổi trung bình là 59,45 [21]; các nghiên cứu ngoài cũng cho kết quả tương tự, Dorandeu thấy tuổi trung bình là 62,8 [34], Kubo.H khi nghiên cứu 35 bệnh nhân ung thư bóng Vater thấy tuổi trung bình là 65 tuổi [46], Jonathan thấy tuổi trung bình là 64 [42]. Theo chúng tôi, ung thư vùng bóng Vater liên quan chặt chẽ đến độ tuổi, độ tuổi hay gặp nhất từ
50-70 tuổi, chiếm 57,9%; dưới 50 tuổi ít gặp, chiếm 10,5 %; trên 70 tuổi chiếm 31,6 %, nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước [5], [21],[29], [42], [46]. Bảng 4.2: Độ tuổi trung bình của một số tác giả Tác giả Trần Công Hoan Nguyễn Văn Toàn
Dorandeu Kubo.H Chúng tôi
Tuổi trung
bình 61,7 59,4 62,8 65 63,87
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng để bệnh nhân đến khám là vàng da vàng mắt từ từ tăng dần, đau tức hạ sườn phải và sút cân được trình bày ở biểu đồ 3.3; trong 38 bệnh nhân có: 34 bệnh nhân (89,5%) vàng da vàng mắt, 32 bệnh nhân (84,2%) đau tức vùng hạ sườn phải, đau vùng thượng vị, 12 bệnh nhân (32,4%) có gầy sút cân. Nghiên cứu này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài nước: theo Nguyễn Đức Ninh vàng da chiếm 85-90 % các trường hợp, đau chiếm hơn 50% trường hợp, sút cân chiếm 50-70% các
trường hợp [15]; nghiên cứu của Trần Bảo Long và cộng sự thấy tỷ lệ này lần lượt là 98,3 %, 85% và 55 % [10]; theo Chen. H.C vàng da chiếm 66 %, đau hạ sườn phải chiếm 51% [32]. Tuy nhiên dấu hiệu vàng da và đau tức hạ sườn phải, gầy sút chỉ có giá trị gợi ý để tiến hành các phương pháp thăm dò tiếp theo.
Bảng 4.3: Các triệu chứng lâm sàng hay gặp so sánh với một số tác giả
Triệu chứng Chen.H.C Nguyễn Đức Ninh Trần Bảo Long Chúng tôi % % % % Vàng da 66 85-90 98,3 89,5 Đau hạ sườn phải 51 50 85 84,2 Sút cân 50-70 55 32,4 4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm 4.1.3.1. Đặc điểm xét nghiệm Billirubin:
Biểu đồ 3.4 cho thấy có 35 bệnh nhân (92,1%) trong số 38 bệnh nhân có nồng độ Billirubin máu tăng cao trên 19 umol/l, lượng billirubin thấp nhất là 6,6 umol/l; cao nhất là 402,8 umol/l. Theo chúng tôi nghiệm billirubin máu chỉ đánh giá tình trạng tắc nghẽn mật, không đặc hiệu cho chẩn đoán u vùng bóng Vater; Nguyễn Đức Ninh cũng có nhận xét tương tự khi làm nghiên cứu nồng độ billirubin máu [15].
4.1.3.2. Đặc điểm nồng độ CA 199:
Qua biểu đồ 3.5 cho thấy bệnh nhân có nồng độ CA 199 thấp nhất là 4,45 ng/ml, cao nhất là 86462,9 ng/ml. Nếu lấy ngưỡng nồng độ CA 199
trong máu trên 37 ng/ml thì trong nghiên cứu của chúng tôi có 26 bệnh nhân (74,3%) trong số 35 bệnh nhân có xét nghiệm CA199 tăng cao, 9 bệnh nhân (25,7%) có nồng độ CA199 thấp, có 11 bệnh nhân nồng độ CA199 tăng trên 500 ng/ml chiếm 28,9%. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác: theo Nguyễn Văn Toàn có 67,7 % số bệnh nhân có nồng độ
CA 199 tăng cao trên mức bình thường, 23,4 % số bệnh nhân có nồng độ tăng trên 500 ng/ml [21], nghiên cứu của Dorandeu cũng có kết quả tương tự [34]. Tuy nhiên chúng tôi cho rằng đây là xét nghiệm có độ nhậy, độ chính xác cao nhưng cần được sử dụng phối hợp với các phương pháp chẩn đoán khác để
chẩn đoán ung thư vùng bóng Vater, nếu nồng độ CA 199 trong ngưỡng 37- 500ng/ml thì nghi ngờ ung thư bóng Vater, nếu nồng độ >500 ng/ml thì chẩn
đoán ung thư gần như chắc chắn. Trong số nghiên cứu của chúng tôi có
25,7% bệnh nhân có nồng độ CA 199 dưới ngưỡng 37 ng/ml, điều này rất có
thể liên quan đến yếu tố nhóm máu Lewis mà theo Tian nghiên cứu có 4 bệnh
nhân âm tính với yếu tố này có nồng độ CA 199 thấp [55], tuy nhiên bệnh
nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không xét nghiệm yếu tố này.
Nồng độ CA 199 có thể liên quan đến kích thước khối u, khối có kích thước
càng lớn thì nồng độ CA 199 càng cao [34], tuy nhiên nghiên cứu của chúng
tôi chưa chứng minh được điều này.
4.1.3.3. Đặc điểm nội soi tá tràng:
Bảng 3.1 cho thấy, trong 35 trường hợp làm nội soi có 32 bệnh nhân (91,4 %) quan sát thấy u, trong đó có 27 bệnh nhân là u bóng Vater chiếm 77,1 %. Trong các bệnh nhân quan sát thấy u trên nội soi có tổn thương là sùi, loét, chảy máu và được sinh thiết qua nội soi, kết quả giải phẫu bệnh là
adenocarcinoma. Bảng 3.13 cho thấy nội soi có độ nhạy (91,4 %) cao hơn CLVT (89,5 %) và siêu âm (32,4%), kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu khác: Nguyễn Văn Toàn quan sát thấy 90% u bóng Vater trên nội soi, có độ chính cao hơn siêu âm và CLVT [21], theo Dorandeu có 80 % u khi nội soi chẩn đoán u bóng Vater [34]. Theo chúng tôi, phương pháp nội soi dạ
dày tá tràng là biện pháp chẩn đoán phối hợp, khi lâm sàng nghĩ đến bệnh cảnh có dấu hiệu tắc mật do u vùng bóng Vater, nếu các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm, CLVT chưa quan sát thấy u thì có thể tiến hành nội soi dạ dày tá tràng, qua đó có thể thấy cấu trúc nhú bóng Vater, đoạn DII tá tràng và xác định đặc điểm tổn thương, phối hợp với sinh thiết để chẩn đoán.
Bảng 4.4: so sánh kết quả quan sát thấy u trên nội soi tá tràng
Tác giả Dorandeu NguyToàn ễn Văn Chúng tôi Quan sát
thấy u 90 % 80 % 91,4 %
Hình 4.1: hình ảnh nội soi u bóng Vater
4.1.4 Một số nhận xét về phương pháp điều trị:
Bảng 3.2 cho thấy đối với U vùng bóng Vater thì phẫu thuật cắt khối tá tụy (DPC) chiếm tỷ lệ cao (63,9%) hơn so với phương pháp nối mật ruột (36,1%). Nghiên cứu của Trần Bảo Long thì tỷ lệ phẫu thuật DPC cao hơn của chúng tôi (76,67 %) [10], tác giả Talamini có tỷ lệ 88% [54]. Theo chúng tôi, phẫu thuật cắt khối tá tụy là phương pháp điều trị triệt để trong điều trị
ung thư vùng bóng Vater nhưng là phẫu thuật lớn, thời gian kéo dài, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, nó còn phụ thuộc vào thể trạng của bệnh nhân, do đó trước một bệnh nhân ung thư vùng bóng Vater chúng ta cần đánh giá tỷ mỉ giai đoạn bệnh, đánh giá tình trạng bệnh nhân một cách toàn diện từ đó đưa ra phương pháp điều trị thích hợp.
Bảng 4.5: so sánh phương pháp cắt khối tá tụy
Tác giả Talamini Trần Bảo Long Chúng tôi Cắt khối tá tụy 88 % 76,67 % 63,9 %
4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHỤP CLVT U VÙNG BÓNG VATER
4.2.1. Chẩn đoán u vùng bóng Vater:
Bảng 3.13 cho thấy trong chẩn đoán u vùng bóng Vater thì CLVT có độ
nhạy = 89,5 %; độ chính xác = 89,5%. Siêu âm có độ nhạy 32,4%, độ chính xác 32,4 %. Nội soi có độ nhạy và độ chính xác là 91,4 %. Hiện nay sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh trở nên phổ biến, chính vì vậy trước bệnh cảnh lâm sàng tắc mật thì việc chỉ định siêu âm gan mật tụy là lựa chọn đầu tiên, bệnh nhân được làm siêu âm ít nhất một lần trước mổ. Tuy nhiên việc phát hiện thấy u vùng bóng Vater trên siêu âm tương đối khó khăn do một số
nguyên nhân: bệnh nhân quá béo, vướng hơi của ống tiêu hóa, do đó đòi hỏi kinh nghiệm thăm khám của bác sĩ siêu âm, theo kinh nghiệm của chúng tôi trong các trường hợp này cần cho bệnh nhân uống nước, thay đổi tư thế bệnh nhân để tránh hơi trong ống tiêu hóa. Trong nghiên cứu này thì siêu âm có độ
nhạy (32,4%) thấp hơn so với tác giả khác, theo Nguyễn Văn Toàn siêu âm có
độ nhạy 48,4 % [21], theo Trần Công Hoan thì siêu âm có độ nhạy 30 – 60 % [5], theo Dorandeu thì tỷ lệ này là 53,6 % [34]. Sở dĩ có sự khác biệt này theo chúng tôi có thể do kỹ thuật thăm khám, do cỡ mẫu và cách chọn cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi.
Bảng 4.6: độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán u
Độ nhạy của siêu âm
Tác giả Trần Công Hoan Nguyễn Văn Toàn Dorandeu Chúng tôi
Độ nhạy 30-60 % 48,4 % 53,6 % 32,4 % - CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm hại, có độ
nhạy (89,5%) cao hơn siêu âm trong chẩn đoán có u do khắc phục được các hạn chế của siêu âm. Tuy nhiên kết quả còn phụ thuộc kỹ thuật thăm khám như cho bệnh nhân uống nước hoặc thuốc có đủ trước khi chụp, lớp cắt khu trú qua vùng bóng Vater dày hay mỏng, có hay không tái tạo hình ảnh qua các mặt phẳng... Nghiên cứu của Nguyễn Văn Toàn có độ nhạy (54,7%) thấp hơn của chúng tôi [21] có thể do thời gian và địa điểm nghiên cứu khác nhau, theo kết quả nghiên cứu của Buck J.L có độ nhạy là 80 %, Kezerooni có độ
nhạy là 94 % trong chẩn đoán khối u vùng bóng Vater, phù hợp với kết quả
Bảng 4.7: độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán u vùng bóng Vater
Độ nhạy của CLVT
Tác giả Nguyễn Văn Toàn Kazerooni Buck. J.L Chúng tôi
Độ nhạy 54,7% 94% 80% 89,5%
Hình 4.2: U bóngVater lồi vào lòng tá tràng trên lát cắt ngang
(Bệnh nhân Phan Văn H, mã số 7731/C24)
Hình 4.3: U bóng Vater trên hình ảnh dựng đứng dọc
- Nội soi cho phép quan sát tổn thương trong và quanh nhú tá tràng, cho phép sinh thiết, chải rửa tế bào để làm mô bệnh học, bảng 3.13 cho thấy độ
nhạy và độ chính xác (91,4%) của nội soi cao hơn CLVT và siêu âm. Theo chúng tôi khi nghi ngờ tắc mật do u bóng Vater trên siêu âm và CLVT thì nên phối hợp với nội soi để chẩn đoán, đồng thời sinh thiết nếu nghi nghờ có tổn thương u.
- Về chẩn đoán vị trí tổn thương: bảng 3.3 cho thấy trong 34 bệnh nhân quan sát thấy u trên CLVT: u bóng Vater chiếm 88,2%, u đoạn thấp OMC chiếm 5,9 %, u tá tràng quanh bóng Vater chiếm 5,9 %. Bảng 3.14 cho thấy có sự phù hợp vừa trong chẩn đoán vị trí của u trên CLVT và kết quả phẫu thuật với chỉ số Kappa =0,6; điều này rất rất có ý nghĩa trong điều trị phẫu thuật khoét u tại chỗ [3] hay trong điều trị tạm thời như đạt ống nhân tạo qua nội soi hoặc qua da. Tuy nhiên trong điều trị triệt căn thì vị trí u vùng bóng Vater ít ý nghĩa vì phẫu thuật đều là cắt khối tá tụy, Nguyễn Tấn Cường cũng có nhận xét tương tự [3].
4.2.2. Kích thước khối u:
Vị trí giải phẫu của bóng Vater liên quan đến đường mật chính và ống tụy chính, nên u bóng Vater thường gây tắc mật sớm, ngay cả khi u có kích thước nhỏ, trong nghiên cứu của chúng tôi các khối u có kích thước nhỏ hơn 3 cm chiếm chủ yếu (82,4%), nghiên cứu của Nguyễn Văn Toàn thấy kích thước khối u dưới 5 chiếm 89,1 % [21], theo Chen C.H kích thước u dưới 3 cm chiếm 76,9% [32]. Tuy nhiên theo chúng tôi và một số tác giả thì phương pháp điều trị không phụ thuộc kích thước khối u lớn hay nhỏ mà phụ thuộc vào mức độ xâm lấn các tạng xung quanh [16].
Bảng 4.8: so sánh tỷ lệ khối u có kích thước dưới 3 cm ở một số tác giả
Tỷ lệ các khối u có kích thước dưới 3 cm
Tác giả Chen. C.H Nguyễn Văn Toàn Chúng tôi
Tỷ lệ 76,9% 89,1% 82,4%
