Đối với điều trị u vùng bóng Vater, phẫu thuật là phương pháp điều trị
chủ yếu, trong đó có 2 kỹ thuật hay được áp dụng là cắt khối tá tụy và nối mật ruột, ngoài ra có thể điều trị tạm thời triệu chứng tắc mật do u bằng đặt dẫn lưu mật qua da hoặc qua nội soi.
- Chỉ định mổ cắt khối tá tụy khi chưa có di căn xa như di căn gan, phúc mạc, tổn thương hạch khu trú vùng đầu tụy, chưa có xâm lấn tĩnh mạch cửa, bó mạch mạc treo tràng trên.
- Phẫu thuật nối tắt, đặt dẫn lưu đường mật thường được áp dụng cho các bệnh nhân không có khả năng cắt bỏ khối u do xâm lấn trực tiếp vào mạch máu, có di căn xa…hoặc thể trạng bệnh nhân không cho phép thực hiện các cuộc phẫu thuật lớn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy CLVT có độ nhạy cao (95,6%) trong dự đoán phương pháp phẫu thuật, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính, độ chính xác lần lượt là: 26,7%, 66,7%, 80 %, 68,4 %. So sánh dự đoán phương pháp phẫu trên CLVT và phương pháp phẫu thuật không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Do đó chúng tôi cho rằng CLVT là phương tiên cần thiết để đánh giá sự lan rộng của khối u vùng bóng Vater, định hướng cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý, tránh các cuộc mở bụng không cần thiết.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 38 bệnh nhân được điều trị ung thư vùng bóng Vater từ
tháng 1/2009 đến tháng 6/2010 tại bệnh viện Việt Đức chúng tôi rút ra một số
kết luận sau:
1. Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT:
- Các khối u có kích thước chủ yếu dưới 3 cm (82,4%), đồng tỷ trọng với nhu mô tụy 85,3 %, tăng tỷ trọng 2,9%, giảm tỷ trọng 11,8 %, trong đó 73,5 % các khối u có bờ không rõ. 100% các khối u ngấm thuốc cản quang sau tiêm và ngấm chủ yếu ở thì tĩnh mạch cửa 76,5%. Có 73,5 % khối u vùng bóng Vater thâm nhiễm đầu tụy, 76,5 % có xâm lấn tá tràng.
- Dấu hiệu gián tiếp là giãn đường mật trong gan (97,4%), giãn ống mật chủ (100%), giãn ống tụy chính (84,2%), giãn túi mật (58,8 %).
2. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán u vùng bóng Vater:
- Chẩn đoán có u: độ nhạy 89,5%, độ chính xác 89,5%. Có 85,3 % bệnh nhân tổn thương giai đoạn I, II; tổn thương giai đoạn III chiếm 8,8 %, giai
đoạn IV chiếm 5,9 %. Dự đoán phương pháp phẫu thuật: độ nhạy 95,6%, độ đặc hiệu 26,7%, giá trị dự báo dương tính 66,7%, giá trị dự báo âm tính 80 %,
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ... 1 Chương 1: TỔNG QUAN... 3 1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH: ...3 1.2. DỊCH TỄ HỌC: ...3 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH: ...4 1.3.1. U bóng vater...4 1.3.2. U đoạn thấp ống mật chủ...5 1.3.3. U tá tràng quanh bóng Vater...6 1.4. CÁC BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU ỐNG MẬT CHỦ, ỐNG TỤY CHÍNH: ...8 1.5. GIẢI PHẪU CLVT VÙNG BÓNG VATER ...10 1.6. CHẨN ĐOÁN U VÙNG BÓNG VATER ...12 1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng...12 1.6.2. Xét nghiệm...12 1.6.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh...13
1.7. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ U VÙNG BÓNG VATER ...25
1.7.1. Một số nghiên cứu trên thế giới...25
1.7.2. Một số nghiên cứu trong nước...26
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 27
2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU ...27
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...27
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ...27
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...28
2.3.2. Nội dung nghiên cứu...28
2.4. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU...32
2.5. KỸ THUẬT THU THẬP SỐ LIỆU ...32
2.6. XỬ LÝ SỐ LIỆU...33
2.7. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ...35 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.8. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...35
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 37
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN U VÙNG BÓNG VATER ...37
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...37
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...37
3.1.3. Các triệu chứng lâm sàng...38 3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng:...38 3.1.5. Đặc điểm nội soi các khối u vùng bóng Vater...39 3.1.6. Đặc điểm về phương pháp điều trị...40 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH U VÙNG BÓNG VATER...40 3.2.1. Vị trí u vùng bóng Vater...40 3.2.2. Kích thước khối u...41 3.2.3. Hình ảnh bờ khối...41
3.2.4. Cấu trúc của khối u trước khi tiêm thuốc cản quang...42
3.2.5. Mức độ ngấm thuốc cản quang sau tiêm thuốc cản quang...42
3.2.6. Bảng thời điểm ngấm thuốc:...43
3.2.7. Dạng ngấm thuốc của khối u...43
3.2.8. Đặc điểm đường mật và ống tụy chính trong của vùng bóng Vater...44
3.2.9. Đặc điểm lan rộng của u vùng bóng Vater....44
3.2.10. Phân loại theo giai đoạn bệnh của CLVT...45
3.3. GIÁ TRỊ CỦA CLVT TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG BÓNG VATER ...45
3.3.1. Chẩn đoán có u...45
3.3.2. Chẩn đoán vị trí tổn thương...46
3.4. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ LAN RỘNG CỦA KHỐI U ...46
3.4.1. Chẩn đoán thâm nhiễm lớp mỡ quanh tụy, thâm nhiễm mạch máu:...46
3.4.2. Chẩn đoán thâm nhiễm các cấu trúc lân cận...47
3.4.3. Chẩn đoán di căn hạch trên CLVT...48
3.4.4. Chẩn đoán di căn gan trên CLVT...48
3.4.5. Giá trị chẩn đoán giãn túi mật trên CLVT...49
3.4.7. Dự đoán phương pháp phẫu thuật trên CLVT...50 Chương 4: BÀN LUẬN... 51 4.1. MỘT SỐĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ U VÙNG BÓNG VATER ...51 4.1.1. Tuổi và giới:...51 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng:...52 4.1.3. Đặc điểm xét nghiệm...53 4.1.4 Một số nhận xét về phương pháp điều trị:...56 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHỤP CLVT U VÙNG BÓNG VATER ...56 4.2.1. Chẩn đoán u vùng bóng Vater:...56 4.2.2. Kích thước khối u:...59
4.2.3. Cấu trúc khối u trước và sau tiêm thuốc cản quang:...60
4.2.4. Dạng ngấm thuốc của khối u:...63
4.2.5. Đặc điểm hình ảnh đường mật trong và ngoài gan:...63
4.2.6. Đặc điểm hình ảnh ống tụy chính:...66
4.2.7. Đặc điểm lan rộng của u vùng bóng Vater:...66
4.2.8. Đặc điểm phân loại giai đoạn bệnh trên CLVT:...69
4.2.9. Dự đoán phương pháp phẫu thuật:...70 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
KẾT LUẬN ... 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC BIỂU
Biểu đồ 2.1: khả năng phù hợp chẩn đoán ... 34
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới ... 37
Biểu đồ 3.2: phân bố tuổi của bệnh nhân... 37
Biểu đồ 3.3: các triệu chứng lâm sàng thường gặp... 38
Biểu đồ 3.4: kết quả xét nghiệm Billirubin... 38
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: đặc điểm nội soi tá tràng trong u vùng bóng Vater ... 39
Bảng 3.2: đặc điểm về phương pháp điều trị... 40
Bảng 3.3: vị trí u vùng bóng Vater... 40
Bảng 3.4: kích thước khối u trên chụp CLVT ... 41
Bảng 3.5: tính chất bờ khối u ... 41
Bảng 3.6: tỷ trọng của khối u trước khi tiêm thuốc cản quang... 42
Bảng 3.7: mức độ ngấm thuốc cản quang sau tiêm ... 42
Bảng 3.8: thời điểm ngấm thuốc sau tiêm ... 43
Bảng 3.9: dạng ngấm thuốc của các u vùng bóng Vater... 43
Bảng 3.10: đặc điểm đường mật và ống tụy chính của vùng bóng Vater... 44
Bảng 3.11: đặc điểm lan rộng của u bóng Vater... 44
Bảng 3.12: đặc điểm phân loại giai đoạn bệnh ... 45
Bảng 3.13: chẩn đoán u trên CLVT, siêu âm và nội soi ... 45
Bảng 3.14: sự phù hợp chẩn đoán vị trí trên CLVT và PT - GPB... 46
Bảng 3.15: giá trị chẩn đoán xâm lấn đầu tụy trên CLVT... 47
Bảng 3.16: giá trị chẩn đoán xâm lấn tá tràng trên CLVT... 47
Bảng 3.17: giá trị chẩn đoán di căn hạch trên CLVT ... 48
Bảng 3.18: sự phù hợp chẩn đoán di căn gan trên CLVT và PT-GPB ... 48
Bảng 3.19: phù hợp chẩn đoán giãn ống tụy chính trên CLVT và siêu âm.... 49
Bảng 3.20: giá trị chẩn đoán giãn túi mật trên CLVT ... 49
Bảng 3.21: giai đoạn bệnh trên CLVT và GPB ... 50 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 3.22: dựđoán phương pháp phẫu thuật trên CLVT ... 50
Bảng 4.1: tỷ lệ nam/nữ so sánh với một số tác giả... 51
Bảng 4.2: Độ tuổi trung bình của một số tác giả... 52
Bảng 4.4: so sánh kết quả quan sát thấy u trên nội soi tá tràng ... 55
Bảng 4.5: so sánh phương pháp cắt khối tá tụy ... 56
Bảng 4.6: độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán u... 57
Bảng 4.7: độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán u vùng bóng Vater ... 58
Bảng 4.8: so sánh tỷ lệ khối u có kích thước dưới 3 cm ở một số tác giả... 60
Bảng 4.9: ranh giới u với nhu mô xung quanh của một số tác giả... 67
Bảng 4.10. Di căn gan và hạch so sánh với một số tác giả... 68
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: niêm mạc bình thường của bóng Vater (1.1.A). Adenocarcinoma
của bóng Vater (1.1. C, D) . ... 5
Hình 1.2: hình ảnh minh họa xâm lấn của u vùng bóng Vater ... 7
Hình 1.3: các biến đổi giải phẫu ống tụy chính và ống tụy phụ... 8
Hình 1.4: Phân loại đường đi ống mật chủđoạn trong đầu tụy ... 9
Hình 1.5: các kiểu giải phẫu của ống mật chủ và ống tụy chính đổ vào bóng Vater ... 9
Hình 1.6: phân loại giải phẫu ống tụy phụ trên chụp nội soi ngược dòng... 10
Hình 1.7: lớp cắt ngang qua túi mật và đoạn thấp OMC ... 10
Hình 1.8: ống tụy chính đoạn thân tụy kích thước 1-3 mm ... 11
Hình: 1.9: hình ảnh cắt ngang đầu tụy ... 11
Hình: 1.10: hình ảnh XQ tá tràng đoạn DII: ... 13
Hình 1.11: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên trên phim chụp mạch máu . ... 14
Hình 1.12: hình ảnh nội soi tá tràng u bóng Vater lồi vào lòng tá tràng ... 15
Hình 1.13: hình ảnh chụp ống mật chủ (mũi tên nhỏ), đường mật ngoài gan, ống tụy chính (mũi tên lớn) bình thường ... 15
Hình 1.14: hình ảnh siêu âm nội và CLVT u vùng bóng Vater, tổn thương có vôi hóa trong khối . ... 16
Hình 1.15: hình ảnh siêu âm giãn đường mật trong gan... 18
Hình 1.16: hình ảnh giãn ống mật chủ (1.16.a), giãn ống tụy chính (h1.16.b) ... 18
Hình 1.17: hình ảnh siêu âm khối u bóng Vater ... 18
Hình 1.18: khối u bóng Vater lồi vào lòng tá tràng trước tiêm thuốc cản quang (1.18.a) và sau tiêm thuốc cản quang (1.18.b) ... 21 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình1.19: giãn ống mật chủ và ống tụy chính do u bóng Vater ... 23
Hình 1.20: hình ảnh CLVT xâm lấn hợp lưu tĩnh mạch cửa ... 24
Hình 4.1: hình ảnh nội soi u bóng Vater ... 55
Hình 4.2: U bóngVater lồi vào lòng tá tràng trên lát cắt ngang... 58
Hình 4.3: U bóng Vater trên hình ảnh dựng đứng dọc ... 58
Hình 4.4: hình ảnh khối u bóng Vater trước tiêm thuốc cản quang... 61
Hình 4.5: khối u vùng bóng Vater ngấm thuốc mạnh ở thì tĩnh mạch cửa... 61
Hình 4.6: hình ảnh dày thành tá tràng... 62
Hình 4.7: hình ảnh siêu âm u đoạn thấp OMC ... 63
Hình 4.8: hình ảnh giãn đường mật trong gan trên CLVT ... 65
Hình 4.9: hình ảnh giãn đường mật trong gan trên siêu âm... 65
Hình 4.10: hình ảnh giãn ống mật chủ... 65
Hình 4.11: hình ảnh giãn ống tụy chính... 66