NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ điều TRỊ nút NHÁNH MẠCH NGOÀI GAN NUÔI KHỐI u GAN TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2019 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN ĐỨC HUY NGHI£N CøU HIệU QUả ĐIềU TRị NúT NHáNH MạCH NGOàI GAN NUÔI KHốI U GAN TRÊN BệNH NHÂN UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN TạI BệNH VIệN BạCH MAI 2019 - 2020 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN ĐỨC HUY NGHIÊN CứU HIệU QUả ĐIềU TRị NúT NHáNH MạCH NGOàI GAN NUÔI KHốI U GAN TRÊN BệNH NHÂN UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN TạI BệNH VIệN BạCH MAI 2019 - 2020 Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số : 8720111 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM MINH THÔNG HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐÔ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) loại ung thư hay gặp khối u gan ác tính nguyên nhân gây tử vong hàng đầu người trưởng thành số ung thư nguyên phát Theo thống kê năm 2012 của Cơ quan nghiên cứu quốc tế về ung thư (IARC),Việt Nam có khoảng 22.000 ca bệnh ung thư gan mắc mới (76% bệnh nhân nam) với 21.000 ca tử vong, nhiều loại ung thư nam đứng thứ hai loại ung thư nữ [1] Hiện có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan phẫu thuật, ghép gan, đốt sóng cao tần, nút hóa chất động mạch gan (TACE) phối hợp giữa phương pháp với Trong đó, phẫu thuật phương pháp điều trị triệt để đối với những bệnh nhân có định Tuy vậy, tỉ lệ những bệnh nhân không phẫu thuật lên đến 70 – 80%, xơ gan giai đoạn tiến triển của bệnh khiến bệnh nhân khơng định phẫu thuật [2] Ngày nay, TACE những phương pháp điều trị HCC phổ biến nhất, sử dụng rộng rãi, cải thiện rõ rệt thời gian sống thêm của bệnh nhân [3] [4] Nguyên nhân của phương pháp mang lại hiệu cao tế bào gan bình thường cấp máu chủ yếu tĩnh mạch gan, nhiên, tế bào HCC cấp máu động mạch gan [5] Hiệu của phương pháp phụ thuộc vào việc phải xác định xác, đầy đủ nguồn ĐM cấp máu cho khối u Vì vậy, việc nhận định hình thái giải phẫu nguồn mạch ni khối u có ý nghĩa đối với bác sĩ điều trị nút mạch u gan nhằm nâng cao hiệu điều trị tránh biến chứng cho bệnh nhân Việc xác định đầy đủ nguồn mạch nuôi khối UTBMTBG không đơn giản, khối UTBMTBG không nhận nguồn cấp máu từ nhánh của động mạch gan, mà từ nhánh của động mạch ngồi gan Trên thực hành lâm sàng, điều xảy phổ biến [6] [7] [8] Việc xuất hiện nhánh động mạch gan cấp máu cho khối u gan làm có thể làm thay đổi hoàn toàn chiến lược điều trị cho bệnh nhân, nhiên lại thường dễ bị bỏ sót, làm giảm hiệu của điều trị, đặc biệt đối với TACE Đã có nhiều nghiên cứu về hiệu của phương pháp điều trị HCC hiệu của phương pháp TACE với vật liệu nút mạch khác nhau, nhiên chưa có báo cáo đầy đủ về đánh giá nguồn cấp máu cho khối ung thư biểu mô tế bào gan, đặc biệt đánh giá nhánh mạch gan hiệu của phương pháp can thiệp đối với nhánh mạch gan, thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu nút nhánh mạch ngồi gan ni khối u gan bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan bệnh viện Bạch Mai năm 2019 - 2020” với mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá tương quan đặc điểm khối u gan hình ảnh CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang/ CHT gan có sử dụng thuốc đối quang từ với nhánh mạch ngồi gan ni u có đối chiếu với DSA Đánh giá hiệu nút nhánh mạch ngồi gan ni khối u gan CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu động mạch gan 1.1.1 Nguyên ủy đường - ĐMG chung tách từ ĐMTT, sau đó chạy trước sang phải xuống dưới bắt chéo bờ trái tĩnh mạch cửa để trước tĩnh mạch chia thành hai nhánh ĐM gan riêng ĐM vị tá tràng[9] 1.1.2 Phân nhánh - ĐM gan riêng chạy ngược lên cuống gan, tách nhánh ĐM vị phải quặt ngược về phía mơn vị bờ cong nhỏ của dày chia thành hai ngành trước sau ngược lên nối tiếp với ĐM vị trái để tạo thành vòng động mạch bờ cong bé Khi lên đến gần cửa gan tận hết bằng cách chia thành hai ngành phải trái • Ngành trái trước dưới ngành trái tĩnh mạch cửa, tách nhánh cho thùy vuông ĐM cấp máu cho gan bằng ba nhánh ĐM phân thùy giữa, ĐM phân thùy bên nhánh cho thùy vuông, nhánh coi ngành giữa có thể tách từ ngành trái từ ngành phải từ chỗ chia đôi của ĐM gan riêng • Ngành phải bắt chéo sau ống gan chung, chạy chếch lên sang phải, trước ngành phải tĩnh mạch cửa, tách ĐM túi mật Ngành cấp máu cho gan bằng ba nhánh ĐM phân thùy trước, ĐM phân thùy sau ĐM túi mật - ĐM vị tá tràng dưới chia thành hai nhánh ĐM vị mạc nối phải ĐM tá tụy • ĐM vị mạc nối phải chạy sang trái giữa lớp của mạc nối lớn, song song với bờ cong lớn tiếp nối với ĐM vị mạc nối trái của ĐM lách để tạo thành vòng ĐM bờ cong lớn • ĐM tá tụy tiếp nối với nhánh tá tụy dưới của ĐM mạc treo tràng nhánh tụy của ĐM lách 1.1.3 Các biến thể giải phẫu ĐMG - Theo Trịnh Văn Minh : • Ở gan ĐM gan riêng có thể xuất phát từ những nguyên ủy khác có thể tách đôi hay tách ba Toàn hay phần nhánh của nó có thể xuất phát từ ĐMGC, ĐMCB, ĐMMTTT từ ĐMVT • Ở gan hay cửa gan ĐM phân thùy có thể tách đôi hay tách ba thành những hạ phân thùy khác của nó từ những nguyên ủy bất thường khác -Theo Frank H Netter ĐMG gan gồm có biến thể : • • • • • • • • Dạng 1: ĐMG chung thay xuất phát từ ĐMMTTT Dạng 2: Sự phân đôi sớm của ĐMG chung Dạng 3: ĐMG phải thay xuất phát từ ĐMMTTT Dạng 4: ĐMG trái thay xuất phát từ ĐM vị trái Dạng 5: ĐMG phải phụ xuất phát từ ĐMMTTT Dạng 6: ĐMG trái phụ từ ĐM vị trái Dạng 7: ĐMG trái phụ xuất phát từ ĐMG phải Dạng 8: ĐMG phải bắt chéo trước ống gan chung thay bắt chéo sau - Theo Hiatt nghiên cứu 1000 hồ sơ của người cho ghép gan mô tả những biến đổi giải phẫu của ĐM gan gan phân thành sáu nhóm sau [11]: • Nhóm I: Mạch máu cung cấp cho gan ĐM gan riêng xuất phát từ ĐM gan chung, nhánh của ĐM thân tạng chiếm 75,7% • Nhóm II: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM vị trái, ĐMG phải từ ĐMG riêng bắt nguồn từ ĐM thân tạng chiếm 9,7% • Nhóm III: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐMTT, ĐMG phải từ ĐMMTTT chiếm 10,6% • Nhóm IV: ĐMG trái bắt nguồn từ ĐM vị trái, ĐMG phải từ ĐMMTTT chiếm 2,3% • Nhóm V: ĐM cấp máu cho gan ĐMMTTT chiếm 1,5% • Nhóm VI: ĐMG bắt nguồn trực tiếp từ ĐMCB chiếm 0,2% - Theo Michels: Biến thể ĐMG chia làm 10 nhóm [11] • Nhóm 1: Giải phẫu ĐMG bình thường (ĐMGC tách từ ĐMTT sau đó chia thành ĐMG riêng ĐMVTT ĐMGR cấp máu cho gan ĐMGP ĐMGT) 10 • • • • • • • • • Nhóm 2: ĐMG trái thay bắt nguồn từ ĐMVT Nhóm 3: ĐMG phải thay tách từ ĐMMTTT Nhóm 4: ĐMG trái thay từ ĐMVT ĐMG phải thay từ ĐMMTTT Nhóm 5: Có thêm ĐMG trái phụ từ ĐMVT Nhóm 6: Có thêm ĐMG phải phụ từ ĐMMTTT Nhóm 7: Có ĐMG trái phụ từ ĐMVT ĐMG phải phụ từ ĐMMTTT Nhóm 8: ĐMG phải thay từ ĐMMTTT ĐMG trái phụ từ ĐMVT Nhóm 9: ĐMG chung từ ĐMMTTT Nhóm 10: ĐMG chung từ ĐMVT 1.2 Các mạch máu ngoài gan lân cận có thể cấp máu cho khối u gan Mạch phụ cấp máu cho khối u gan phổ biến trường hợp khối u to, nằm ngoại vi Bởi phát triển của mạch máu cung cấp máu cho khối u ảnh hưởng lớn tới nút mạch điều trị khối u, nhà can thiệp nên có thói quen xác định mạch cung cấp máu cho chúng giai đoạn sớm có thể Theo nghiên cứu của Kim 2104 mạch máu số 860 bệnh nhân 5,5 năm [12] Các mạch máu phụ gan quan sát có nguồn gốc từ: ĐM hoành dưới, nhánh mạc nối, động mạch thượng thận, động mạch gian sườn, động mạch túi mật, động mạch vú trong, động mạch thận bao thận, nhánh của ĐM MTTT, động mạch vị phải trái, ĐM thắt lưng Các tác giả đưa trường hợp gợi ý có mạch cấp máu gan như: 1) 2) 3) 4) 5) Khối u lồi bao gan xâm lấn quan lân cận Khối u tiếp xúc với dây chằng vùng trần của gan Giãn to mạch máu gan gần khối u CT Vùng khuyết thuốc tồn dư ngoại vi sau can thiêp Tái phát cục phát triển phần ngoại vi của khối u điều trị theo dõi 6) Duy trì tăng cao nồng độ AFP mặt dù nút mạch gan Khi mạch máu gan gan cung cấp máu cho khối u, việc can thiệp nút tắc nhánh mạch gan sẽ làm tăng hiệu điều trị cho bệnh nhân HCC 1.3 Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan Có nhiều phương pháp chẩn đoán áp dụng để phát hiện đánh giá ung thư biểu mơ tế bào gan khía cạnh khác Các phương pháp 25 + Còn phần khuyết thuốc + AFP tăng/ ít thay đổi 3.2 Đặc điểm của khối u gan MSCT/CHT 3.2.1.Vị trí khối u gan phân bố theo phân thùy Couinaud Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí u gan theo hạ phân thùy Nhận xét: 26 3.2.2.Vị trí khối u gan tương quan với bề mặt gan Bảng 3.1 Vị trí khối u gan so với bề mặt gan Vị trí khới u với bề mặt gan Không bề mặt gan Ở bề mặt gan + Ở vùng trần của gan + Tiếp xúc với thận phải + Đẩy lồi bao gan và tiếp xúc với đại tràng + Tiếp xúc và/hoặc xâm lấn thành ngực phải + Ở gan trái và đẩy lồi bao gan Tổng Số khối u Nhận xét: 3.2.3 Kích thước khối u gan Bảng 3.2 Kích thước khối u gan theo đường kính lớn nhất Kích thước (cm) ≤ Trên đến Trên đến 10 Trên 10 Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tỷ lệ % 27 3.3 Các biến số DSA 3.3.1.Các mạch máu gan cấp máu cho khối u: Bảng 3.3 Tỉ lệ nhánh mạch gan tăng sinh Nhánh mạch ngoài gan ĐM vú phải ĐM vú trái ĐM hoành dưới phải ĐM hoành dưới trái Các nhánh ĐM gian sườn Các nhánh ĐM thắt lưng ĐM túi mật ĐM thận bao thận ĐM MTTT ĐM vị phải ĐM vị trái Tổng Số lượng (N) Tỉ lệ ( %) Nhận xét: 3.3.2 Tương quan nhánh mạch ngồi gan ni u với vị trí u Bảng 3.4 Tương quan nhánh mạch gan với vị trí u Vị trí u Mạch ngoài gan ĐM vú phải ĐM vú trái ĐM hoành dưới phải ĐM hoành dưới trái Các nhánh ĐM gian sườn Các nhánh ĐM thắt lưng ĐM túi mật ĐM thận bao thận ĐM MTTT ĐM vị phải ĐM vị trái Tổng Nhận xét: S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) 28 3.3.3 Tương quan vị trí đặc biệt khối u với nhánh mạch ngồi gan ni u Bảng 3.5 Tương quan vị trí đặc biệt u với nhánh mạch ngồi gan Vị trí u Mạch ngoài gan Vùng Tiếp xúc Tiếp xúc Tiếp xúc Gan trái đẩy trần gan thận phải đại tràng thành ngực lồi bao gan n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) ĐM vú phải ĐM vú trái ĐM hoành dưới phải ĐM hoành dưới trái Các nhánh ĐM gian sườn Các nhánh ĐM thắt lưng ĐM túi mật ĐM thận bao thận ĐM MTTT ĐM vị phải ĐM vị trái Tổng Nhận xét: N(%) N(%) N(%) N(%) N(%) 29 3.3.4 Khả tiếp cận nhánh gan Bảng 3.6 Khả tiếp cận nhánh mạch gan Nhánh mạch ngoài gan ĐM vú phải ĐM vú trái ĐM hoành dưới phải ĐM hoành dưới trái Các nhánh ĐM gian sườn Các nhánh ĐM thắt lưng ĐM túi mật ĐM thận bao thận ĐM MTTT ĐM vị phải ĐM vị trái Tổng Nhận xét: Tiếp cận thành công n % Tiếp cận không thành công n % Tổng N % 30 3.3.5 Kích thước microcatheter dùng để tiếp cận nhánh gan Bảng 3.7 Kích thước Microcatheter Nhánh mạch ngoài gan ĐM vú phải ĐM vú trái ĐM hoành dưới phải ĐM hoành dưới trái Các nhánh ĐM gian sườn Các nhánh ĐM thắt lưng ĐM túi mật ĐM thận bao thận ĐM MTTT ĐM vị phải ĐM vị trái Tổng Nhận xét: 1.98Fr n % 2.0Fr n % 2.5Fr n % 2.7Fr n % Tổng N % 31 3.3.6 Loại Catheter dùng để tiếp cận nhánh gan Bảng 3.8 Các loại Catheter Nhánh mạch ngoài gan Yashiro 4Fr n % RH 4Fr n % Cobra 4Fr n % Tổng N ĐM vú phải ĐM vú trái ĐM hoành dưới phải ĐM hoành dưới trái Các nhánh ĐM gian sườn Các nhánh ĐM thắt lưng ĐM túi mật ĐM thận bao thận ĐM MTTT ĐM vị phải ĐM vị trái Tổng Nhận xét: 3.3.7 Vật liệu dùng để nút nhánh mạch gan Bảng 3.9 Các loại vật liệu nút mạch Vật liệu Lipiodol + Famorubicin Tandem + Famorubicin Hepasphere + Famorubicin Lipiodol + Cồn tuyệt đối Tổng Nhận xét: Số lượng (n) Tỉ lệ (%) n % 3.3.8 Các biến chứng trình can thiệp: Bảng 3.10 Các biến chứng can thiệp Biến chứng Co thắt mạch Thủng mạch Lóc tách thành mạch Tổng Số lượng ( n) Tỉ lệ (%) N 100% Nhận xét: 3.4 Hiệu quả điều trị nút nhánh mạch ngoài gan: % 32 3.8.1 Các triệu chứng lâm sàng BN sau can thiệp Bảng 3.11 Triệu chứng sau can thiệp Triệu chứng Suy gan cấp Đau bụng Đau ngực Sốt Nôn, buồn nôn Liệt chi Liệt ruột Không triệu chứng Nhận xét: Số lượng bệnh nhân (N) Tỉ lệ (%) 33 3.8.2 Đánh giá thay đổi sau điều trị: - Thay đổi về tình trạng u gan: Bảng 3.12 Thay đổi về tình trạng u gan Có n % Không n % Tổng N % Khối được can thiệp tăng sinh Nhánh mạch ngoài gan tắc hoàn toàn sau can thiệp Tăng sinh thêm nốt mới Nhận xét: - Thay đổi điểm u Bảng 3.13 Thay đổi điểm u AFP Không giảm Có giảm Không ý nghĩa Tổng Số bệnh nhân ( N ) Tỉ lệ (%) Nhận xét: - Đánh giá đáp ứng theo mRECIST Bảng 3.14 Đánh giá đáp ứng theo mRECIST mRECIST Sớ bệnh nhân ( N) Đáp ứng hồn tồn Đáp ứng phần Không thay đổi Bệnh tiến triển Nhận xét: CHƯƠNG BÀN LUẬN DỰ KIẾN Bàn luận theo kết nghiên cứu KẾT LUẬN DỰ KIẾN Tỷ lệ (%) 34 Kết luận theo hai mục tiêu nghiên cứu TÀI LIỆU THAM KHẢO El-Serag HB, Mason AC Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States N Engl J Med 1999;340:745–750 Carr BI Hepatocellular carcinoma: Current management and future trends Gastroenterology 2004;127:S218–S224 Lo CM, Ngan H, Tso WK, Liu CL, Lam CM, Poon RT, et al Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma Hepatology 2002;35:1164–1171 Llovet JM, Bruix J Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: chemoembolization improves survival Hepatology 2003;37:429–442 Nakakuma K, Tashiro S, Hiraoka T, Uemura K, Konno T, Miyauchi Y, et al Studies on anticancer treatment with an oily anticancer drug injected into the ligated feeding hepatic artery for liver cancer Cancer 1983;52:2193– 2200 Kim JH, Chung JW, Han JK, Park JH, Choi BI, Han MC Transcatheter arterial embolization of the internal mammary artery in hepatocellular carcinoma J Vasc Interv Radiol 1995;6:71–74 Chung JW, Park JH, Han JK, Choi BI, Kim TK, Han MC Transcatheter oily chemoembolization of the inferior phrenic artery in hepatocellular carcinoma: the safety and potential therapeutic role J Vasc Interv Radiol 1998;9:495–500 Kim HC, Chung JW, Lee W, Jae HJ, Park JH Recognizing extrahepatic collateral vessels that supply hepatocellular carcinoma to avoid complications of transcatheter arterial chemoembolization Radiographics 10 2005;25:S25–S39 Trịnh Văn Minh (2011): Giải phẫu người, nhà xuất giáo dục, Hà Nội Hiatt JR , Gabbay J , Busuttil RW Surgical anatomy of the hepatic arteries 11 in 1000 cases Ann Surg 1994;220:50–2 Michels NA Newer anatomy of the liver and its variant blood supply and collateral circulation Am J Surg 1966;112:337–47 12 Hyo-Cheol Kim, Jin Wook Chung et al ( 2015) Recognizing Extrahepatic Collateral Vessels That Supply Hepatocellular Carcinoma to Avoid Complications of Transcatheter Radiographics 2015;1:S25–S39 Arterial Chemoembolization PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU HÀNH CHÍNH: Họ tên: SN: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Mã bệnh án: Ngày vào viện: Ngày can thiệp: BỆNH SƯ:  U gan mới  U gan điều trị: - Giới:  Nam  Nữ Khoa: Mã hồ sơ lưu trữ: Ngày viện: Thời điểm phát hiện u gan: tháng năm Số lần RFA Số lần TACE Lần TACE gần nhất: tháng năm Lần TACE thứ: Điều trị khác: TIỀN SƯ:  Viêm gan B  Viêm gan C  Nghiện rượu………………………………………………………  Bệnh kèm theo:…………………………………………………… XÉT NGHIỆM MÁU APF (ng/ml): CLVT/MRI: - Số khối u: Khối Khối Khối Khối Khối Khối Vị trí hpt Kích thước Vị trí đặc biệt Vùng trần gan Gan trái đẩy lồi bao tiếp xúc với thành ngực Đẩy lồi bao tiếp xúc thận phải Đẩy lồi bao tiếp xúc đại tràng Nhánh gan nghi ngờ DSA: - Số khối u Nhánh gan cấp máu Tiếp cận thành cơng nhánh ngồi gan Có Khơng Loại Catheter Yashiro 4Fr RH 4Fr Cobra 4Fr Khác ( cụ thể) Loại Microcatheter 2.7Fr 2.5Fr 2.0Fr 1.98Fr Loại vật liệu: Lipi + Famo Lipi + Cồn Hạt + Famo Lipi Khác ( Cụ thể) Biến chứng can thiệp Tách thành mạch Thủng mạch Co tắt mạch Khác ( cụ thể) Theo dõi tuần: - Sốt: Đau bụng: Đau ngực: Nôn/buồn nôn: Thủng ruột/ liệt ruột: Liệt chi:  Có  Có  Có  Có  Có  Có  Không  Không  Không  Không  Không  Không Bệnh nhân đến khám lại: - - CT/MRI: o Kích thước khối sau can thiệp o Khối tăng sinh o Nhánh mạch gan can thiệp tắc o Tăng sinh nốt mới AFP:  Có  Có  Có  Không  Không  Không ... – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN C HUY NGHIÊN C U HI U QUả ĐI U TRị NúT NHáNH MạCH NGOàI GAN NUÔI KHốI U GAN TRÊN BệNH NHÂN UNG THƯ BI U MÔ Tế BàO GAN TạI BệNH. .. thư bi u mô tế bào gan, đặc biệt đánh giá nhánh mạch gan hiê u của phương pháp can thiệp đối với nhánh mạch gan, thực hiện đề tài: Nghiên c u hi u nút nhánh mạch ngồi gan ni khối u gan bệnh. .. bệnh nhân ung thư bi u mô tế bào gan bệnh viện Bạch Mai năm 2019 - 2020 với mục ti u nghiên cư u: Đánh giá tương quan đặc điểm khối u gan hình ảnh CLVT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang/ CHT gan