ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH và điều TRỊ CAN THIỆP nút MẠCH cấp cứu BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN vỡ tự PHÁT tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRN VIT HNG ĐáNH GIá HìNH ảNH Và ĐIềU TRị CAN THIệP NúT MạCH CấP CứU BệNH NHÂN UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN Vỡ Tự PHáT TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC CNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRN VIT HNG ĐáNH GIá HìNH ảNH Và ĐIềU TRị CAN THIệP NúT MạCH CấP CứU BệNH NHÂN UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN Vỡ Tự PHáT TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyờn ngnh: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS Dư Đức Thiện HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan là ung thư phổ biến thứ thế giới với 500.000 ca chẩn đoán mới mỗi năm [1] Tỉ lệ ung thư tế bào gan ở châu Á nói chung cũng Việt Nam nói riêng cao so với các nước phương Tây Khối u không được phát hiện, phát triển lớn có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm, một số những biến chứng có thể gây đe dọa tính mạng bệnh nhân đó là biến chứng vỡ khối u tự phát với tỉ lệ tử vong nội viện 25-75% [1] Ở các nước châu Âu tỉ lệ HCC vỡ tự phát thấp dưới 3% [2], đó ở các nước châu Á tỉ lệ này là tương đối cao, từ 12% đến 15% [2] Về mặt chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính là phương pháp hiệu quả HCC vỡ tự phát [3],[4] Chụp cắt lớp vi tính không những có thể chẩn đoán xác định được HCC vỡ tự phát mà còn có thể xác định được các tổn thương mạch máu kèm theo, góp phần hướng dẫn và chỉ định điều trị nút mạch cầm máu [1] Điều trị HCC vỡ tự phát gồm các phương pháp điều trị bảo tồn, phẫu thuật và nút mạch cầm máu cấp cứu đường động mạch [2] Trong đó điều trị bảo tồn chỉ áp dụng cho những trường hợp huyết động ổn định, vậy tỉ lệ chảy máu lại còn cao Phẫu thuật là phương pháp hiệu quả để cầm máu cho bệnh nhân HCC vỡ tự phát, nhiên bệnh nhân phải trải qua cuộc mổ và tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật còn tương đối cao Ngày với tiến bộ các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và điều trị can thiệp mạch máu, nút mạch cầm máu đường động mạch (TAE) đã dần dần thay thế phương pháp phẫu thuật điều trị cấp cứu HCC vỡ tự phát Có nhiều báo cáo thế giới đã cho thấy rằng tỉ lệ cầm máu sau TAE là rất cao [1],[5],[6] Việt Nam nằm nhóm các nước có tỉ lệ ung thư tế bào gan cao, đồng thời tỉ lệ biến chứng u gan vỡ tại khu vực cũng cao [2], nhiên chưa có một nghiên cứu nào cụ thể về đặc điểm hình ảnh HCC vỡ tự phát chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch cũng hiệu quả điều trị nút mạch cấp cứu cầm máu cho biến chứng này tại Việt Nam Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hình ảnh và điều trị can thiệp nút mạch cấp cứu bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau đây: Đánh giá đặc điểm hình ảnh ung thư biểu mô tế bào gan vỡ chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch Đánh giá tính an toàn và hiệu quả nút mạch điều trị cầm máu ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát Chương TỔNG QUAN 1.1 Ung thư biểu mô tế bào gan 1.1.1 Đại cương 1.1.2 Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi 1.1.3 Chẩn đoán xác định 1.1.4 Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan triệt 1.1.5 Các biến chứng 1.2 Biến chứng ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát HCC vỡ tự phát là một biến chứng cấp tính đòi hỏi xử trí cấp cứu và có tỉ lệ tử vong cao, tại châu Á và châu Phi nơi tỉ lệ mắc ung thư cao tỉ lệ u vỡ là 6.9-14% sớ ca u gan và là nguyên nhân chảy máu gan không chấn thương phổ biến nhất ở đàn ông, vậy tỉ lệ này tương đối thấp ở châu Âu [7],[8] Lí sự khác biệt này còn chưa rõ ràng, nhiên nó cỏ thể liên quan đến kích thước khối u được chẩn đoán 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân Nhiều giả thuyết đã được đưa để giải thích về chế bệnh sinh và nguyên nhân vỡ tự phát HCC Một số tác giả cho rằng chảy máu HCC vỡ tự phát là vỡ các mạch máu ngoại vi cấp máu cho u, ví dụ động mạch hoặc tĩnh mạch dưới hoành cấp máu hoặc dẫn lưu cho u [9] Một số tác giả khác lại cho rằng chảy máu này bắt nguồn từ sự rách bề mặt nông khối u các vi chấn thương, có thể từ lực ngoài thể hoặc bản thân hoạt động hô hấp [10] Một giả thuyết khác lại cho rằng áp lực mạch máu u tăng lên u phát triển xâm lấn vào các nhánh tĩnh mạch dẫn lưu đi, khối u trở nên xung huyết cấp tính và khối u vỡ các tĩnh mạch dẫn lưu bị tắc đến giới hạn [10],[11] Ngoài một số nghiên cứu khác lại cho rằng chế bệnh sinh là thoái hóa elastin và collagen type IV ở thành mạch máu làm cho mạch máu trở nên cứng và yếu, có thể bị vỡ dễ dàng có tăng áp lực nội mạch hoặc các vi chấn thương Tóm lại, các khối u lớn và nằm ở ngoại vi hay gặp biến chứng vỡ các khối u không có tính chất này [4],[12] 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng Chẩn đoán lâm sàng HCC vỡ tự phát rất khó khăn không có các triệu chứng đặc hiệu, đồng thời các triệu chứng này cũng không rầm rộ và không phân biệt được với trường hợp một bệnh nhân có HCC không biến chứng [13] Triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng và phản ứng thành bụng Các vi chấn thương vào phần nhu mô gan có u gây các tụ máu dưới bao, sau đó là vỡ tạo thành chảy máu ổ bụng Triệu chứng đau có thể được giải thích là sự căng giãn bao Glisson chảy máu cấp tính [14] Triệu chứng toàn thân HCC vỡ tự phát hay gặp nhất là sốc, từ 33% đến 90% số ca 1.2.3 Xét nghiệm công thức máu cấp cứu và lượng máu trùn 1.3 Chẩn đốn hình ảnh u gan vỡ 1.3.1 Siêu âm 1.3.2 Cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao chẩn đoán HCC vỡ tự phát Ngoài các đặc điểm khối u tính chất HCC đã được nói đến ở phần trên, phim chụp cắt lớp vi tính trước tiêm, ta có thể phát hiện dễ dàng máu cục hoặc dịch máu tăng tỷ trọng tự nhiên 1.3.3 Chụp mạch 1.4 Xử trí cấp cứu ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát Mục tiêu điều trị cấp cứu u gan vỡ đó là đạt được huyết động ổn định và bảo tổn nhu mô gan tối đa có thể Khoảng từ những năm 1960 đến 1980 phẫu thuật là phương pháp điều trị đầu tay cho biến chứng này Nhiều phương pháp phẫu thuật khác đã được tiến hành: chèn gạc cầm máu quanh gan, khâu phần nhu mô u vỡ, tiêm cồn tuyệt đối, thắt động mạch gan, và cắt gan; tất cả đều cho thấy hiệu quả nhất định việc đảm bảo huyết động Phẫu thuật mở có tỉ lệ huyết động ổn định cao, nhiên tỉ lệ tử vong nội viện còn cao (30-54% tử vong ngày sau mổ) Ngày với sự tiến bộ kĩ thuật, phương pháp nút mạch đường động mạch (TAE) và nút mạch hóa chất đường động mạch (TACE) được dùng ngày càng nhiều xử trí cấp cứu HCC vỡ tự phát Phẫu thuật mở trở thành lựa chọn hàng thứ hai TAE thất bại hoặc không thể thực hiện Hiện chưa có một nghiên cứu nào thực sự có đủ bằng chứng để tìm phương pháp tớt nhất để cầm máu ở bệnh nhân HCC vỡ Sau là chiến lược điều trị được nêu theo một cách logic để kiểm soát chảy máu HCC vỡ Sơ đồ 1.1 Chiến lược xử trí HCC vỡ tự phát 1.4.1 Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tổn HCC vỡ gồm điều chỉnh đông máu, theo dõi sát, kèm theo có các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấp cứu để theo dõi chẩn đoán Điều trị bảo tởn thường được dùng ở bệnh nhân tình trạng nặng và với những khối u không thể phẫu thuật.5,10,15,37 Do vậy điều trị bảo tồn thường có kết quả rất kém.8,12,36 Chearanai và cộng sự báo cáo tỉ lệ bệnh nhân tử vong là 100% ở 16 bệnh nhân điều trị bảo tồn Miyamoto và cộng sự báo cáo rằng tỉ 10 lệ sống sau tháng bệnh nhân điều trị bảo tồn chỉ đạt 10%, thời gian sống trung bình là 19.2 ngày Bên cạnh đó, điều trị bảo tồn được sử dụng ở một vài trung tâm những bệnh nhân ổn định, không có dấu hiệu chảy máu tiếp diễn.16,18,19,38 Ở những bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu tiếp diễn chức gan còn tớt can thiệp cầm máu được tiến hành, có thể là phẫu thuật hoặc nút mạch cầm máu Xu và Yan 16 điều trị bảo tổn theo cách trên, tỉ lệ tử vong sau tuần và tháng lần lượt là 26.5% và 48.5% Tuy vậy điều trị bảo tồn có lợi thế đó là phương pháp không xâm lấn cũng không tốn kém cho bệnh nhân 1.4.2 Phẫu thuật Packing Chèn gạc cầm máu khối u dựa hiệu ứng tamponade Phương pháp này hiệu quả với khối u oozing ở gần hoành Ong và Taw6 khuyến cáo rằng chèn gạc chỉ nên để tại chỗ từ 24-48 giờ, nếu để lâu có thể có các biến chứng nhiễm trùng Tuy vậy các tài liệu y văn hiện chưa có nghiên cứu cụ thể nào về việc quy định thời gian chèn gạc cầm máu lâu, hầu các nghiên cứu tìm được đều là chèn gạc cầm máu bệnh cảnh chấn thương gan Tỉ lệ áp xe ổ bụng và nhiễm khuẩn huyết sau chèn gạc vòng 72 giờ là 23% to 32%39,40 Nếu phần gạc nằm 72 giờ, tỉ lệ nhiễm trùng tăng lên đáng kể.41,42, vậy chèn gạc cầm máu nên được rút trước 72 giờ Tuy vậy rút gạc cầm máu cũng làm tăng nguy chảy máu lại.6,40 Chèn gạc cầm máu là phương pháp tốt các bệnh nhân tình trạng hút đợng khơng ởn định, là phương pháp kiểm soát thương tổn nhanh chóng để có thể xử trí các tiếp theo 20 2.3 Thu thập số liệu Thu thập số liệu theo bệnh án nghiên cứu áp dụng với bệnh nhân tiến cứ và hồi cứu 2.4 Các biến số chỉ số nghiên cứu 2.4.1 Các đặc điểm chung đối tương nghiên cứu: Tuổi, giới Tiền sử viêm gan virus B, C, … 2.4.2 Triệu chứng lâm sàng Các chỉ số sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp Triệu chứng năng: Đau bụng Triệu chứng thực thể: Phản ứng thành bụng 2.4.3 Đặc điểm xét nghiệm và lượng máu truyền 2.4.3.1 Xét nghiệm máu trước và sau can thiệp Công thức máu: Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit, Bạch cầu Sinh hóa máu: Men gan (AST; ALT), bilirubin Xét nghiệm virus và alphaFP 2.4.3.2 Lượng máu truyền Tổng lượng máu cần truyền 2.4.4 Đặc điểm tổn thương chụp CLVT Kích thước khối u Vị trí khối u so với bờ gan Tính chất đẩy lồi bờ gan Đặc điểm cục máu tụ cạnh u 21 Tổn thương mạch máu: thoát th́c, giả phình mạch Hút khới tĩnh mạch cửa 2.4.5 Đặc điểm tổn thương mạch máu chụp mạch số hóa xóa nền Nhánh mạch cấp máu cho u Biến đởi giải phẫu mạch máu Dạng tởn thương: giả phình, thoát thuốc, thông động tĩnh mạch,… 2.4.6 Biện pháp can thiệp mạch máu Dụng cụ can thiệp Nhánh mạch nút tắc Vật liệu nút tắc: vật liệu tạm thời hay vĩnh viễn, spongel, lipiodol (có thể kèm hóa chất doxorubicine), keo, coils Đánh giá sau nút mạch: tổn thương được loại bỏ hoàn toàn, không hoàn toàn 2.4.7 Đánh giá sau can thiệp Bệnh nhân còn chảy máu không: không chảy máu, giảm hay hết Chảy máu lại: có phải can thiệp lần khơng Tình trạng mất máu: hết, giảm, không thay đổi Công thức máu sau can thiệp: HC HCT Hgb Các biến chứng: + Biến chứng sớm: tụ máu vùng chọc, nhiễm trùng… + Tiến triển sau nút mạch: hội chứng sau nút mạch (sốt, tăng men gan, đau hạ sườn phải), suy gan, … 22 Tử vong sau can thiệp: đánh giá tỉ lệ tử vong sau điều trị vòng tháng và tháng sau can thiệp 2.5 Xử lý số liệu Các số liệu thu thập được mẫu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê y học dùng chương trình SPSS 16.0 2.6 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 2.7 Đạo đức nghiên cứu Các thông tin riêng về bệnh tật bệnh nhân hồ sơ bệnh án hoàn toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu Mỗi bệnh nhân được gắn cho một mã số riêng để đảm bảo tính chính xác cũng tính bảo mật thông tin Lợi ích đề tài: số liệu rút từ kết quả nghiên cứu sẽ góp phần cải thiện về chuyên môn chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát Đề cương học viên được thông qua Hội đồng xét duyệt đề cương Trường Đại học Y Hà Nội Nghiên cứu được sự chấp nhận Khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Việt Đức và trường Đại học Y Hà Nội 23 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm về giới Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo t̉i T̉i trung bình nhóm bệnh nhân là Tuổi bệnh nhân cao nhất là, tuổi bệnh nhân thấp nhất là Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ phần trăm 20-29 30-39 40-49 50-59 >60 3.2 Tiền sử marker viêm gan Tỉ lệ bệnh nhân có marker virus viêm gan dương tính được thể hiện bảng 3.2 Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có marker virus viêm gan dương tính Số BN (n=) HbsAg (+) HCVAb (+) Một marker (+) Tỉ lệ % 24 3.3 Triệu chứng lâm sàng 3.3.1 Triệu chứng và thực thể Tỉ lệ bệnh nhân vào viện đau bụng là % Tỉ lệ bệnh nhân có phản ứng thành bụng là % 3.3.2 Biểu hiện Shock mất máu cấp Bảng 3.4 Triệu chứng shock máu cấp Triệu chứng Shock Số bệnh nhân Tỷ lệ Có Không 3.3.3 Công thức máu trước can thiệp Hồng cầu Số bệnh nhân % Số bệnh nhân % ≤3.0 >3.0 Hgb ≤100 >100 25 HCT Số bệnh nhân % ≤0.3 >0.3 3.3.4 Lượng máu truyền Lượng máu truyền trung bình tất cả bệnh nhân ml 3.4 Đặc điểm hình ảnh CLVT Kích thước trung bình khới u là mm Tỉ lệ bệnh nhân xơ gan hình ảnh Phần đẩy lời bờ gan trung bình là mm Bảng 3.5 Số Tỉ lệ bệnh nhân phần trăm Huyết khối tĩnh Huyết khối hoàn toàn Nhánh phải mạch cửa Nhánh trái Nhánh phân thùy Không có huyết khối tĩnh mạch cửa Bảng 3.6 Tởn thương mạch Giả Thốt chụp CLVT Sớ BN Tỷ lệ (%) phình thuốc Thơng đợng Khơng phát tĩnh mạch tổn thương 26 3.5 Đặc điểm hình ảnh chụp mạch Bảng 3.7: Các tởn thương mạch máu chụp mạch Tởn thương mạch Giả Thốt Thơng đợng Khơng phát chụp mạch phình thuốc tĩnh mạch tổn thương Số BN Tỷ lệ (%) Tỉ lệ các nhánh mạch cấp máu cho u và số lượng bất thường giải phẫu (nếu có) 3.6 Tương quan tổn thương mạch máu CLVT chụp mạch Bảng 3.8 Chụp mạch CLVT Giả phình Thoát th́c Thơng đợng tĩnh mạch Khơng thấy tởn thương Giả Thốt Thơng đợng Khơng thấy phình thuốc tĩnh mạch tởn thương X x x 27 3.7 Điều trị nút mạch 3.7.1 Lựa chọn vật liệu nút mạch Lựa chọn vật liệu nút mạch phân chia theo nhóm bệnh nhân có và không có hút khới tĩnh mạch cửa được trình bày bảng 3.9 Bảng 3.9 Lựa chọn vật liệu nút mạch phân chia theo nhóm bệnh nhân có hoặc không có huyết khối tĩnh mạch cửa Nhóm Số bệnh nhân Vật liệu nút mạch được dùng bệnh nhân Lipiodol + Doxorubicine + Spongel Có huyết Lipiodol + Spongel khối tĩnh Histoacryl + Lipiodol mạch cửa Spongel Không Histoacryl + Lipiodol + Spongel Lipiodol + Doxorubicine + Spongel huyết khối Lipiodol + Spongel tĩnh mạch Lipiodol + Doxorubicine + Histoacryl Histoacryl + Lipiodol cửa 3.7.2 Hiệu quả điều trị Tỉ lệ huyết động ổn định sau điều trị Tỉ lệ tử vong nội viện 3.7.3 Biến chứng và tỉ lệ tử vong sau can thiệp Tỉ lệ bệnh nhân có các biến chứng chảy máu, nhiễm trùng sau can thiệp Tỉ lệ các bệnh nhân có hội chứng sau nút mạch Tỉ lệ suy gan cấp sau nút mạch, gặp ở nhóm bệnh nhân nào Tỉ lệ tử vong sau tháng Bảng so sánh tỉ lệ tử vong sau tháng, sau tháng giữa nhóm có và không có huyết khối tĩnh mạch cửa 28 Bảng 3.10 Tỉ lệ tử vong sau can thiệp nút mạch cầm máu Tỉ lệ tử vong tháng đầu Tỉ lệ tử vong sau tháng Tỉ lệ tử vong sau tháng Nhóm có huyết khối Nhóm không có huyết tĩnh mạch cửa (n=) khối tĩnh mạch cửa (n=) p 29 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến bàn luận theo mục tiêu nghiên cứu 30 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO C T Kung, B M Liu, S H Ng et al (2008), "Transcatheter arterial embolization in the emergency department for hemodynamic instability due to ruptured hepatocellular carcinoma: analysis of 167 cases", AJR Am J Roentgenol, 191(6), W231-9 M Yamagata, T Maeda, Y Ikeda et al (1995) "Surgical results of spontaneously ruptured hepatocellular carcinoma", Hepatogastroenterology, 42(5), 461-4 M Ishihara, H Kobayashi, T Ichikawa et al (1997) "The value of emergency CT studies in spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma Analysis for tumor protrusion and hemorrhagic ascites", Nihon Ika Daigaku Zasshi, 64(6), 532-7 B G Choi, S H Park, J Y Byun et al (2001) "The findings of ruptured hepatocellular carcinoma on helical CT", Br J Radiol, 74(878), 142-6 L Castells, M Moreiras, S Quiroga et al (2001) "Hemoperitoneum as a first manifestation of hepatocellular carcinoma in western patients with liver cirrhosis: effectiveness of emergency treatment with transcatheter arterial embolization", Dig Dis Sci, 46(3), 555-62 H Yoshida, Y Mamada, N Taniai et al (2016) "Spontaneous ruptured hepatocellular carcinoma", Hepatol Res, 46(1), 13-21 B Davidson, R Carratta, F Paccione et al (1991) "Surgical emergencies in liver disease", Baillieres Clin Gastroenterol, 5(4), 737-58 M P Fernandez, R D Redvanly (1998) "Primary hepatic malignant neoplasms", Radiol Clin North Am, 36(2), 333-48 M Kanematsu, T Imaeda, Y Yamawaki et al (1992), "Rupture of hepatocellular carcinoma: predictive value of CT findings", AJR Am J Roentgenol, 158(6), 1247-50 10 O Chearanai, U Plengvanit, C Asavanich et al (1983) "Spontaneous rupture of primary hepatoma: report of 63 cases with particular reference to the pathogenesis and rationale treatment by hepatic artery ligation", Cancer, 51(8), 1532-6 11 N Nagasue, K Inokuchi, M Kobayashi et al (1977), "Hepatoportal arteriovenous fistula in primary carcinoma of the liver", Surg Gynecol Obstet, 145(4), 504-8 12 C Y Chen, X Z Lin, J S Shin et al (1995), "Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma A review of 141 Taiwanese cases and comparison with nonrupture cases", J Clin Gastroenterol, 21(3), 238-42 13 L X Zhu, G S Wang, S T Fan (1996), "Spontaneous rupture of hepatocellular carcinoma", Br J Surg, 83(5), 602-7 14 V J Casillas, M A Amendola, A Gascue et al (2000), "Imaging of nontraumatic hemorrhagic hepatic lesions", Radiographics, 20(2), 36778 15 "Golzarian, J.A.H.T (2006) Vascular embolotherapy Vol 1, Vol 1, Springer, Berlin" 16 "Jenkins, H.P., E.H Senz, and et al (1946) Present status of gelatin sponge for the control of hemorrhage; with experimental data on its use for wounds of the great vessels and the heart J Am Med Assoc 132, 614-9" 17 "Rosen, R.J and S Contractor (2004) The use of cyanoacrylate adhesives in the management of congenital vascular malformations Semin Intervent Radiol 21, 59-66" ...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRN VIT HNG ĐáNH GIá HìNH ảNH Và ĐIềU TRị CAN THIệP NúT MạCH CấP CứU BệNH NHÂN UNG THƯ BIểU MÔ Tế BàO GAN Vỡ Tự PHáT TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC. .. ml 3.4 Đặc điểm hình ảnh CLVT Kích thư? ?́c trung bình khới u là mm Tỉ lệ bệnh nhân xơ gan hình ảnh Phần đẩy lời bờ gan trung bình là mm Bảng 3.5 Số Tỉ lệ bệnh nhân phần trăm Huyết... mạch 1.4 Xử trí cấp cứu ung thư biểu mô tế bào gan vỡ tự phát Mục tiêu điều trị cấp cứu u gan vỡ đó là đạt được huyết động ổn định và bảo tổn nhu mô gan tối đa có thể