Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân cơ hamstring tại bệnh viện việt đức từ 2011 2013

Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp như vậy nhưng kỹ thuật tạo hìnhDCCT một bó qua nội soi vẫn là kỹ thuật phổ biến và căn bản nhất hiện nay,kết quả của kỹ thuật một bó tương đối tốt, có nhữ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương DCCT là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương khớpgối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35 trên 100.000 người[1] Ở mỹ mỗi năm cókhoảng 75.000-100.000 bệnh nhân được tái tạo DCCT [2], các báo cáo chothấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật này đạt kết quả tốt từ 85-95%, tuy nhiên10-30% bệnh nhân vẩn thấy đau khớp gối dai dãng kéo dài sau phẫu thuật [3],[4].Nghiên cứu về giải phẫu và sinh cơ học khớp gối cho thấy DCCT khớpgối gồm hai bó, bó trước trong(TT) và bó sau ngoài (SN),chức năng của hai

bó khác nhau, khi gối chuyển động hai bó từ song song ở tư thế gối duỗi vàbắt đầu chéo nhau khi gối gấp [2]

Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp như vậy nhưng kỹ thuật tạo hìnhDCCT một bó qua nội soi vẫn là kỹ thuật phổ biến và căn bản nhất hiện nay,kết quả của kỹ thuật một bó tương đối tốt, có những bệnh nhân có thể trở lạihoạt động thể thao như trước khi chấn thương,tuy nhiên chỉ có khoảng 30-40%bệnh nhân có chỉ số theo thang điểm của hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) nhưbình thường, 60% bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn như trước chấn thương,

có 40-90% bệnh nhân có hình ảnh thoái hóa khớp trên X-Quang sau 7-12 nămsau phẫu thuật [5-7],các nghiên cứu về cơ sinh học cho thấy kỹ thuật một khôngkhôi phục được hoàn toàn động học của khớp gối[1,8,9] vì vậy câu hỏi đặt ra là

có phải kỹ thuật một bó không khôi phục được giải phẫu của DCCT nên chưathể kiểm soát được đầy đủ ổn định của khớp gối sau tái tạo?

Trong những năm gần đây nhờ sự hiểu biết về giải phẫu và cơ sinh họccủa DCCT mà nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bóvới mục tiêu khôi phục lại giải phẫu của DCCT.Như vậy về mặt lý thuyết tái tạolại giải phẫu DCCT làm giảm thất bại và cải thiện tốt hơn chức năng khớp gối

Bệnh viện Y Dược TPHCM, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 198, Bệnh viện

108, Bệnh viện đại học Y Hà Nội…Nhưng rất ít báo cáo về kết quả tạo hìnhDCCT hai bó

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

"Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân cơ Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ 2011-2013”

Với hai mục tiêu là:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của tổn thương DCCT khớp gối trong tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó

2. Đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước qua nội soi kỹ thuật hai bó bằng gân cơ hamstring tại bệnh viện Việt Dức từ năm 2011-2013

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu DCCT khớp gối

1.1.1 Giải phẫu bào thai của DCCT [11-13]

Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuầnthứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCTkhớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành Từ lúc nàyDCCT chỉ phát triễn về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc

1.1.1.1 Đại Thể:

DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó

TT và bó SN như ở người trưởng thành,tên hai bó này được đạt theo tươngquan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành.Tuy nhiên ở bàothai tương quan này giữa chúng chưa thật giống người trưởng thành.Cụ thể là

tư thế gối 0̊ hai bó này song song với nhau,khi gối từ từ gấp lại thì bó SN có

xu hướng di chuyển ra trước so với bó TT ,ở tư thế gối 90̊ bó TT nằm nganghơn, còn bó SN có xu hướng nằm dọc

Hình 1.1: Hình ảnh hai bó của DCCT khớp gối bào thai

( LFC: Lồi cầu ngoài, PCL: Dây chằng chéo sau,AM: Bó trước trong,

PL:Bó sau ngoài) [12]

khi gối ở tư thế gấp.

Hình 1.2: Vị trí bám của hai bó DCCT vào lồi cầu xương đùi ở

tư thế duỗi(A) và tư thế gấp (B),[12]

Ở mâm chày bó TT của DCCT nằm phía ngoài và sau chổ bám của sừngtrước sụn chêm trong và mở rộng ra sừng trước của sụn chêm ngoài,còn bó SNnằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài,phía sau ngoài so với bó TT

Hình 1.3: Vị trí bám của bó (AM) và bó sau ngoài (PL) so với sụn chêm

trong (MM) và sụn chêm ngoài (LM) ,[12]

1.1.2 Giải phẩu DCCT ở người trưởng thành

1.1.2.1 Đại thể [14-20]

DCCT có nguyên ủy từ hố trên lồi cầu của xương đùi nằm ở măt trongcủa lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện trước của mâm chày theohướng từ trên xuống dưới từ sau ra trước và từ ngoài vào trong.Nhìn bề ngoàiDCCT như một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao bọc

DCCT có chiều dài trung bình là 38.2cm và có đường kính khoảng1,1cm, tuy nhiên một số tác giả khác công bố kết quả có sự khác biệt một chút,sự khác biệt này là do đo đặc ở tư thế khác nhau của khớp gối

DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là hình bầu dục, trong đó phầngiữa của dây chằng là phần hẹp nhất với diện tích tương ứng là 36cm² ởnữ,42cm² ở nam tức là nhỏ hơn 3,5 lần diện bám của dây chằng

Trục của DCCT so với trục cơ thể và trục chi là 26,6˚

1.1.2.2 Vi thể [20-22]

DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi collagen(có đường kính từ 250nm), các sợi này không chạy song song mà đan chéo với nhau, tạo thànhcác sợi có đường kính lớn hơn( 1-20 micromet),các sợi này tạo thành các bólớn hơn có đường kính 100-250 micromet, các bó này có mô liên kết chứamạch máu nuôi bao xung quanh Các bó này tập trung thành các bó to hơn,chúng có thể đi thẳng từ vị trí bám lồi cầu đùi đến vị trí bám mâm chày Toàn

150-bộ DCCT được bao bọc bởi mô liên kết có trúc tương tự nhưng mỏng hơn lớpnội mô

Tại vị trí bám vào xương các sợi collagen của DCCT hòa lẫn với cácsợi collagen của vùng xương lân cận, sự chuyển đổi từ mô dây chằng đàn hồisang mô xương cứng thông qua một vùng chuyển tiếp được cấu tạo bởi môsụn sợi và mô sụn sợi khoáng hóa , tạo thành 4 lớp rỏ rệt

Hình 1.4: Hình ảnh nhuộm toluidin cho thấy rỏ 4 vùng tại vị trí bám của

DCCT vào xương ,[ 20]

Do điểm bám của DCCT vào mâm chày rộng , giống chân vịt, lan ra rấtsát bờ trước của mâm chày với khoảng cách là 10-14mm nên khi gối gấp dâychằng sẽ bị kẹt vào khe gian lồi cầu gây ra hiện tượng “kẹt sinh lý” (physicalimpingement) Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học của vùng này thấy vùng này

có cấu trúc khác với cấu trúc các phần khác của dây chằng, vùng này không

có mạch máu, nhiều tế bào gân và tế bào dạng sụn.Cấu trú này được giải thích

là do tính thích nghi chức năng của dây chằng khi chịu lực tiếp xúc tái diễnliên tục giữa xương và dây chằng,[20],[23]

1.1.2.3 Mạch máu và thần kinh

Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh từ động mạch gốigiữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và động mạchgối dưới ngoài, [20] Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạtdịch quang dây chằng và thông nối với nhau

Hình 1.5: Phân bố mạch máu cho DCCT, [20]

DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày ( Là nhánhkhớp sau của thần kinh chày), các nhánh này đi cùng mạch máu đến dâychằng và tận cùng là thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi Các thụ thể thần kinhcủa dây chằng gồm 3 loại chính: những thụ thể nhận cảm sự biến dạng chiếmkhoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ cảm nhạy cảm với nhữngthích nghi nhanh( Ruffini) và những thụ cảm nhạy cảm với những thích nghichậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế và góc xoay Các thụ thểnày ( Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trongkiểm soát cảm giác bản thể của khớp ngoài ra còn rất ít thụ thể cảm giác đau,[20],[22],

1.1.2.4 Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT

Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xươngđùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn, với bờ phía trướcthẳng bờ phía sau cong lồi Khoảng cách từ điểm bám này đến mặt sụn của lồicầu ngoài xương đùi là 2-3mm Một số nghiên cứu khác cho kết quả là vị trí

chỉ chứng tỏ sự đa dạng về hình thái, điều này được phillip colombet khẳngđịnh trong nghiên cứu của ông [20]

Hình 1.6: Các hình thái bám vào lồi cầu đùi của DCCT [18],

Tương quan vị trí bám của hai bó DCCT củng rất khác nhau, bó trước

TT nằm cao hơn và trước hơn so với bó sau ngoài Khoảng cách từ trung tâmcủa bó TT đến đường liên lồi cầu khoảnh 5-6mm Trên mặt phẳng đứngngang vị trí trung tâm của bó TT trong tương ứng khoảng 10h30 bên phải và1h30 bên trái

Hình 1.7: Khoảng cách từ trung tâm của bó TT và bó SN

đến bờ sụn của lồi cầu xương đùi,[18]

Bó SN nằm phía trước và dưới so với bó TT, khoảng cách từ trung tâm

bó SN đến bờ sụn phía dưới của lồi cầu đùi là khoảng 3mm.Trên mặt phẳngđứng ngang vị trí của bó SN tương ứng là 9h30 bên phải và 2h30 bên trái,khoảng cách giữa trung tâm 2 bó khoảng 8-10mm,[21] Một số tác giả có sự

mô tả khác hơn một chút [18],[25],

Hình 1.8: Tương quan vị trí tâm của bó trước trong và sau ngoài

trên mặt phẳng đứng ngang [25],( Gối trái)

hình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim X-quang gối nghiêng giớihạn bởi hai điểm: điểm phía sau là bờ sau của lồi cầu đùi, điểm phía trước là

bờ dưới lồi cầu đùi, dựa trên những đo đạc chính xác thì tâm của bó TT bằngkhoảng 26.6% chiều dài của đường blumensat, tâm của bó SN bằng 32.4%chiều dài đường blumensat tính từ phía sau của đường này[15] Bên cạnh việcxác định di tích của đường hầm theo di tích của DCCT thì một mốc giải phẩunữa cũng được mô tả như gờ liên bó, gờ resident’s…[26],

Hình 1.9: Hình ảnh minh họa tâm của hai bó trên x-quang thường quy

dựa vào đường blumensaat theo Bernard,[18],

1.1.2.5 Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của DCCT

Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước của mâm chầy 14mm kéo dài về phía sau và nằm phía trong gai chày ngoài ,kích thước điểmbám trên diện đứng dọc là 10-13mm, trên diện đứng ngang là 15-19mm ( Sựkhác nhau tùy vào kích thước cơ thể) [27],Do DCCT xòe ra hình nan quạt khibám vào mâm chầy nên diên bám của DCCT lớn hơn tiết diện của DCCT vàlớn hơn diện bám của DCCT vào lối cầu đùi, ước tính khoảng 120%

10-Về đại thể bờ sau của DCCT cách bờ trước của DCCS khoảng 6-7mm.Tuy nhiên DCCS không phải là tổ chức cứng nên không thể dùng làm mốcgiải phẫu được.Tương tự như ở lồi cầu đùi, ở mâm chầy có một mốc giảiphẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi phẫu thuật nội soi đó là”retro-eminence ridge”(RER), gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám của DCCSvào mâm chày.[28],

Hình 1.10: Hình ảnh minh họa gờ” retro-eminence ridge”(RER )

vị trí của gờ này dánh dấu bằng chữ g [18]

từ tâm của bó SN đến bờ trước mâm chầy là 20-25mm, khoảng cách từ bờ saucủa DCCT đến gờ RER thay đổi do sự đa dạng về hình thái chổ bám DCCTnhưng ít nhất là 7mm [18],

Vị trí chổ bám của DCCT vào mâm chầy trên x-quang được xác địnhdựa vào đường Amis Jacob Đường này được vẻ từ điểm sau nhất của mâmchầy ngoài và song song với mặt phẳng mâm chầy, dựa trên những đo đạcchính xác thì khoảng cách từ bờ trước của đường Amis Jacod đến tâm của bó

TT chiếm 36% chiều dài của đường Amis Jacob và tâm của bó SN chiếm52% chiều dài của đường này [18],

Hình 1.11: Sơ đồ minh họa vị trí tâm của bó sau ngoài ( điểm f) và tâm

của bó trước trong( điểm e) trên đường Amis Jacod[18]

1.2 Chức năng của DCCT khớp gối,[29-32],

DCCT tham gia vào giữ vững khớp gối theo chiều trước sau,đảm bảocho mâm chầy không bị trược ra trước trong động tác gập và duổi gối, đặcbiệt là khi gối gấp 300 Những nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minhrằng ở tư thế này DCCT là thành phần duy nhất chống sự trượt ra trước củamâm chầy so với lồi cầu đùi [33].Ngoài ra DCCT còn đảm bảo sự vững trắccủa khớp gối trong động tác xoay, nhất là khi gối duỗi Khi DCCT bị tổnthương,gối sẽ mất vững do đó khả năng vận động củ gối giảm

Khi khớp gối vận động,cơ tứ đầu đùi co,lực co gân sẽ truyền qua gânbánh chè đến lồi củ chầy tạo ra lực kéo mâm chày ra trước , DCCT sẻ đốikháng lại lực này.Trong trường hợp DCCT bị đứt , sừng sau của sụn chêm vàcác cấu trúc ở phía sau trong của bao khớp sẻ đối kháng với lực trên, và đôikhi các thành phần này có thể bù trừ thậm chí thích nghi để đảm nhận vai tròcủa DCCT,trường hợp này giải thích tại sao nhiều trường hợp chức năng khớpgối gần như bình thường sau đứt DCCT

Cùng với DCCS, DCCT tạo ra sự vững của khớp gối theo chiều trướcsau và quan trọng hơn là quan hệ giữa DCCT và DCCS đảm bảo cho khớp gốivận động bình thường với hai động tác chính là trượt và xoay nhờ vào hệthống bốn thanh chéo[34],

Hình 1.12: Sơ đồ minh họa giữa DCCT và DCCS trong đảm bảo

hoạt động của khớp gối,[34]

Một trong những khái niệm về sinh cơ học của DCCT là khái niệm “Đẳng trường”(isometricity), khái niệm này nói lên là chiều dài của dây chằngchéo trước không thay đổi khi khớp gối vận động, tuy nhiên trong thực tế khôngtồn tại điểm đẳng trường vì các bó của DCCT thay đổi khác nhau Matzar Veselko

và Ivan Godler cho rằng điểm này có thể tồn tại và vị trí của nó nằm cách tâm củachổ bám vào lồi cầu đùi của DCCT 5mm về phía sau [35],

Hai bó của DCCT thì không tồn tại khái niệm đẳng trường trong quá trìnhgấp duỗi của khớp gối, khi gối ở tư thế gấp thì bó TT căng con bó SN thìchùng,khi khớp gối ở tư thế duỗi thì bó TT chùng,bó SN căng, hai bó có sự tương

hổ lẩn nhau khi gối di chuyển bảo đảm cho vận động của khớp gối [22],

1.3 Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối

1.3.1 Lâm sàng [36-40],

Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững của khớp gối theochiều trước sau

Có 3 nghiệm pháp thăm khám chính là:

- Nghiệm pháp ngăn kéo trước: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 90˚

- Nghiệm pháp Lachman: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 30˚

- Nghiệm pháp chuyển trục( Pivot shift):Đánh giá sự trượt của mâm chàykhi gối duỗi từ từ ở tư thế cẳng chân xoay trong

Ngoài ra còn nhiều nghiệm pháp để đánh giá tổn thương kèm theo như,vẹo trong, vẹo ngoài,nghiệm pháp Mc murray, nghiệm pháp Apley…

1.3.2 Cân lâm sàng : chủ yếu là phim MRI [31],[41-44],

Với MRI khớp gối các tổn thương dây chằng và sụn chêm được nhìnthấy khá rõ ràng, các tổn thương DCCT trên MRI có thể thấy là:

- Trên mặt phẳng đứng dọc : dấu hiệu trực tiếp là dây chằng còn đoạndưới và nằm ngang và dấu hiệu dây chằng trùng là hay gặp nhất

- Trên mặt phẳng ngang: là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú

- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp khác như: mâm chầy lệch ratrước, DCCS trùng,đụng dập khối xương lồi cầu ngoài…

Ngoài ra còn có thể đánh giá độ vững khớp gối bằng máy đo KT 1000hay đánh giá nghiệm pháp lachman lượng giá trên x-quang[45],

1.4 Các phương pháp tái tạo DCCT

Hiện nay việc phân loại các phương pháp tái tạo DCCT dựa trên nhữngtiêu chí sau:

- Theo cách thức tạo đường hầm

- Theo kỹ thuật cố định dây chằng

- Theo số bó của dây chằng được tái tạo

- Theo vật liệu sử dụng làm dây chằng

phát triển của dụng cụ nội soi thì xuất hiện kỹ thuật tất cả bên trong hay kỹthuật không rạch da.

Hình 1.13: Hình ảnh minh họa kỹ thuật trong ra (Bên trái) và ngoài vào

(Bên phải),[46]

- Kỹ thuật ngoài vào hay hai đường rạch da: Đặc trưng của kỹ thuật này

là hai đường rạch ra, đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâmchầy, đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm lồi cầu đùi

Hình 1.14: Hình ảnh khoan lồi cầu đùi với kỹ thuật ngoài vào ( C),A hình ảnh curet đỡ mủi khoan sẻ vào trong khớp, B là hình ảnh đường hầm đã

hoàn thành quan sát qua nội soi[ 47]

- Kỹ thuật trong ra hay kỹ thuât một đường rạch da

Kỹ thuật này được thực hiện với một đường rạch da cho việc tạo đườnghầm mâm chầy, sau đó tạo đường hầm lồi cầu đùi từ trong ra dưới hướng dẩncủa nội soi

- Kỹ thuật tất cả bên trong hay kỹ thuật không rạch da

Kỹ thuật này được thực hiện việc cả đường hầm mâm chầy và xương đùiđều được thực hiện từ trong ra [48-51], vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa mộtkirchner dẩn đường cho việc tạo đường hầm mâm chày nên phương pháp nàycòn được gọi là phương pháp không rach da

Hình 1.15 Hình ảnh minh họa kỹ thuật tất cả bên trong bằng dụng cụ

Dual retrocutter ( DR) của James H lubowitz [49]

Đầu DR được gắn với thành định vị mâm chày (1) , sau khi khoan đường hầm mâm chầy song đầu DR sẻ chuyển sang kim định vị(2) và thực hiện khoan đường hầm mâm chày(3) và khoan đường hầm xương đùi(4)

1.4.2 Kỹ thuật theo số bó DDCT được tạo hình

- Kỹ thuật tạo hình DCCT một bó:

Nguyên tắc của kỹ thuật này là tạo ra điểm bám mới của dây chằngđược tạo hình gần đúng với vị trí bám của dây chằng nguyên thủy, đồng thờitạo ra khoảng cách đẳng trường giữa hai vị trí của đường hầm, [32]

- Kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó:

Nguyên lý của tạo hình của kỹ thuật một bó là nguyên lý đẳngtrường, còn kỹ thuật hai bó dựa vào nguyên lý giải phẩu của DCCT.kỹthuật này dựa trên cơ sở hai bó giải phẫu và khả năng chống xoay của dâychằng để taọ nên [19]

Hình 1.16 Tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó[ trích từ 51]

- Kỹ thuật lai (Hybrid): Đây được được xem là kỹ thuật lai giữa kỹ thuậtmột bó và hai bó, đó là sử dụng một đường hầm xương đùi và hai đường hâmmâm chầy riêng rẽ như của Daren A Frank [52], hay hai đường hầm lồi cầuđùi riêng rẽ và một đường hầm mâm chày như của Jin Hwan Ahn [53]

1.4.3 Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép:

- Cố đinh mảnh ghép bằng vít chốt dọc

- Cố định mảnh ghép bằng vit chốt ngang

- Vít chốt theo kiểu Endo button:

Kỹ thuật này thực hiện chốt mảnh ghép lồi cầu đùi và áp dụng cho nhiềuloại mảnh ghép,

Hình 1.17: hình ảnh minh họa kỹ thuật Endo Button(bên trái),

vít chốt ngang ( Giữa), vít chốt dọc (bên phải) [54]

-Mảnh ghép tự thân: gân achilles,gân hamstring, gân cơ mác…

- Mảnh ghép đồng loại: Đây là vật liệu đang được sử dụng phổ biến và rộngrải vì những ưu điểm về khả năng hòa hơp mô củng như tính sẳn có của nó

- Mảnh ghép tổng hợp: Đây là vật liệu đầu tiên sử dụng làm mảnh ghépnhưng chỉ dừng ở mức ngiên cứu , kết quả lâm sàng không mấy khả quan.

- Mảnh ghép dị loại: Mảnh ghép dị loại đang được nghiên cứu,nhưngnhững kết quả bước đầu mang tính khả thi và hứa hẹn một hướng mới tronglựa chon mảnh ghép [55],

1.5 Lịch sử tái tạo DCCT

1.5.1 Lịch sử tạo hình dây chằng chéo trước trên thế giới[54],[56]

Vào năm 1845 ,Amedee Bonnet của trường Lyon là người đầu tiên mô

tả những tổn thương về DCCT Ông đã mô tả 3 dấu hiệu của tổn thương cấptính DCCT: “ trong những bệnh nhân không bị gãy xương ,xuất hiện tiếngtách,tràn máu khớp và mất chức năng là đặc trưng của chấn thương dây chằng

ở đầu gối’’.Công bố của ông dựa vào kinh nghiệm lâm sàng , nghiên cứu tửthi.nhưng nó không được xuất bản bản bằng tiếng Anh

Năm 1895 , A.W Mayo Robson ( Leeds , Vương quốc Anh ) thực hiệnđầu tiên khâu lại dây chằng của công nhân mỏ 41 tuổi bị tổn thương cả haidây chằng chéo trước và chéo sau Sau 6 năm khớp gối của bệnh nhân hoàntoàn khỏe mạnh, có thể đi bộ mà không khập khiễng trường hợp này đãkhông được thông báo trong y văn cho mãi đến 1903 vì vào năm 1900 , Brit,W.H Battle đã báo cáo trường hợp sữa chữa DCCT của ông tại hội lâm sàng

ở London và cho đó là trường hợp đầu tiên

Năm 1917, Ernest W Hey Groves của Bristol là người đầu tiên tạohình DCCT bằng dãi chậu chầy, ông dùng đường rạch hình móng ngựa phíatrước để bộc lộ khớp và cắt lồi củ chầy , mảnh ghép được xuyên qua lồi cầuđùi và sau đó qua mâm chày và được cố định vào màng xương và mạc cân

Và lồi củ chầy được cố định lại

Hình 1.19 hình ảnh minh họa kỹ thuật Hey Groves [56]

Năm 1935 , Willis C Campbell là người đầu tiên mô tả phương pháp

sử dụng 1/3 trong gân bánh chè để thay thế cho DCCT Ông luồn mảnh ghépvào 2 đường hầm đi qua mâm chày trong và lồi cầu ngoài xương đùi Ôngnhận thấy rằng phương pháp này dễ thực hiện và ít gây phản ứng sau mổ hơnphương pháp của Hey Groves

Hình 1.20 Hình ảnh minh họa kỹ thuật Campbell[56]

Năm 1939, Harry B Macey ở Rochester , Minnesota, mô tả kỹ thuậtđầu tiên sử dụng gân cơ bán gân Gân được giữ nguyên điểm bám luồn quađường hầm mâm chầy và đường hầm lồi cầu đùi và được khâu cố định vàomàng xương

Hình 1.21 Hình ảnh minh họa kỹ thuật Harry B Macey[56]

Giai đoạn 1940-1950 do ảnh hưởng của chiến tranh thế giới thứ II nên ítbáo cáo về tạo hình DCCT

Năm 1969, Kurt Franke (Berlin ) đi tiên phong trong việc sử dụng mảnhghép xương-gân-xương bánh chè được cắt rời.ông đã báo cáo kết quả 100trường hợp tạo hình DCCT năm 1976, và trong đó có những bệnh nhân có thểtham gia vào Olympic Ông cũng tìm thấy sự liên quan giữa tổn thương sụn

và đau sau mổ trong 10% bệnh nhân

Những năm 70 là thời kỳ hoàng kim của kỹ thuật tái tạo dây chằng ngoàikhớp không giải phẫu

Trong năm 1972, DL MacIntosh của Toronto ,quay lại mô tả của dấuhiệu mà Hey Groves năm 1920 đã mô tả và gọi là Pivot shift Ông cũng mô

tả phương thức điều trị sự mất vững khớp sử dụng dãi chậu chày giữ điểmbám ở xương chày sau đó luồn dưới dây chằng bên và khâu vào vách liên cơ.Sau đó ông cải tiến đưa mảnh ghép đưa mảnh ghép qua trong khớp và cố địnhvào đường hầm mâm chầy (Macintosh 2)

Hình 1.22 Hình ảnh minh hoạ kỹ thuật MacIntosh 2[54]

Năm 1975 , M Lemaire đã mô tả kỹ thuật bên ngoài khớp sữ dụng gân

cơ thon làm dây chằng bên trong, dãi chậu chày tái tạo DCCT bị tổn thương.Ông cho rằng kỹ thuật này đã đưa ra viễn cảnh tốt hơn cho vận động viên thểthao.sau đó kỹ thuật của ông được cải tiến nhiều lần( Lemaire II ,III, IV ).Ông đã báo cáo kết quả đạt 91% tốt và ông cho rằng tổn thương sụn chêmảnh hưởng không tốt đến kết quả

Hình 1.23 Hình ảnh minh họa kỹ thuật M Lemaire[56]

Năm 1979, DL Macintosh và JL Marshall đã thay đổi loại mảnhghép.Ông sử dụng mảnh ghép 1/3 giữa của hệ thống gân duỗi gối bao gồm cảphần gân tứ dầu đùi và gân bánh chè giữ lại điểm bám ở lồi củ chày

Hình 1.24 Hình ảnh minh họa kỹ thuật Macintosh 3 [54]

Trong thập niên 70 các tác giả đã sử dụng đến mô mềm làm mảnh ghépnhưng kết quả không luôn tốt.Đây là lý do tại sao vào thập niên 80 các phẩuthuật viên quay lại sử dụng vật liệu tổng hợp.và thời gian này phẩu thuật nộisoi được áp dụng và phát triển mạnh mẽ đem lại kết quả khả quan cho phẩuthuật tạo hình DCCT

Mặc dù lúc khởi đầu, nội soi khớp chỉ được xem là một phương tiện trợgiúp cho chẩn đoán, nhưng với những ưu điểm hơn hẳn so với mổ mở

Sự ra đời của nội soi đã giúp ích rất nhiều cho các phẩu thuật viên chấnthương chỉnh hình, đặc biệt là các phẩu thuật viên khớp gối trong việc tái tạoDCCT Vai trò quan trọng nhất của nội soi là giúp xác định chính xác các vịtrí giải phẩu có ích cho phẫu thuật và phục hồi chức năng sau mổ dể dàng.Năm 1981 D.J Dany ( Canbrige) là người đầu tiên sử dụng nội soi tạohình DCCT bằng sợi carbon tổng hợp nhưng kết quả ngèo nàn

trong, sau đó mới khoan đường hầm mâm chày và cố định mảnh ghép bằngvít xiết chạt Với rất nhiẻu ưu điểm, phương pháp này đã được nhiều phẫuthuật viên trên thế giới sử dụng [57].

1.5.2 Lịch sử tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó:

Vào năm 1983.Mott lần đầu tiên mô tả kỹ thuật tạo hình DCCT kỹ thuậthai bó với hai đường hầm ở cả xương chày và lồi cầu đùi nhưng không báocáo kết quả lâm sàng[58], sau đó Zaricznyj đã báo cáo kết quả lâm sàng tạohình DCCT hai bó với hai đường hầm mâm chày và một ở lồi cầu đùi bằnggân cơ bán gân vào năm 1987[59], 14 bệnh nhân được điều trị bằng phươngpháp này với 12 bệnh nhân Pivot Shift(+), sau phẩu thuật 2 năm thì 12 bệnhnhân có kết quả rất tốt

Vào đầu những năm 1990 không có báo cáo về kỹ thuật này,do kỹthuật một bó được hoàn thiện và kết quả lâm sàng rất tốt

Năm 1994 Rosenberg và Graf mô tả kỹ thuật sử dụng hai đường hầm ởlồi cầu đùi và một đường hầm mâm chày [60]

Muneta và cộng sự cải tiến kỹ thuật sử dụng hai đường hầm cả xươngchày và xương đùi và báo cáo kết quả năm 1999[61] Ông khoan đường hầm

ở lồi cầu đùi của bó trước trong vị trí 12:30 và bó sau ngoài vị trí1:30 ở gốitrái, và báo cáo kết quả sau 2 năm theo dõi,sau đó một số tác giả báo đã sửdụng kỹ thuật hai bó để tạo hình DCCT như; Yasuda K 2004, Aglietti P, Yagi

M ,Jarvela T Muneta T năm 2007, Sastre S năm 2010,[62-66] và đều chorằng khả năng kiểm soát vững trước –sau và kiểm soát xoay tốt hơn

1.5.3 Lịch sử tạo hình DCCT tai Việt Nam:

Tổn thương DCCT được chẩn đoán và điều trị thành công đầu tiên đượcthông báo trong y văn việt nam là của Dương Đức Bính 1983.[67],

Năm 1996 Đoàn Lê Dân [68] thông báo kết quả điều trị 15 trường hợpphục hổi lại DCCT, trong đó có 7 trường hợp khâu lại điểm bám, 8 trườnghợp tái tạo lại dây chằng bằng gân cơ bán gân với một giải cân đùi theo kỹthuật của Zarins

Nguyễn Văn Quang và cộng sự (1996) tạo hình DCCT bằng mổ mở, xửdụng mảnh ghép bằng gân bánh chè theo phương pháp của Clancy cho kếtquả tốt 55,5%

Trịnh Đức Thọ năm 1997 [69], đành giá kết quả tạo hình DCCT qua 24trường hợp,

Năm 2000, Nguyễn Tiến Bình [70], thông báo 26 trường hợp tạo hìnhDCCT qua nội soi với chất liệu là gân bánh chè (6/21 trường hợp) và gân cơbán gân Năm 2002, tác giả tiếp tục thổng báo 36 trường hợp tạo hình bằnggân bánh chè qua nội soi với kết quả tốt và rất tốt trên 90% Trong báo cáocủa mình, tác giả cũng đã có nhận xét về những nguyên nhân gây biến chứng

và nguy cơ thất bại khi ứng dụng kỹ thuật nội soi

Năm 2004,[71], tác giả lại có thông báo so sánh, nhận xét kết quả phụchồi DCCT qua nội soi với hai chất liệu là gân bánh chè và gân cơ bán gân.Tuy nhiên, trong báo cáo này, tác giả thấy chưa có sự khác biệt về giá trị cũngnhư sự khác biệt rõ rệt của hai loại chất liệu

Phạm Chí Lăng và cộng sự [72], mổ qua nội soi với mảnh ghép là gânbánh chè cho kết quả tốt và rất tốt là 83%

Trong hơn 10 năm trở lại đây nội soi điều trị những tổn thương khớp gối

đã và đang phát triển mạnh mẽ và đạt được nhiều kết quả tích cực, nhiều

năm , từ đó nhiều trung tâm lớn về phẩu thuật nội soi, bệnh viện Việt Đức, YDược Thành phố Hồ Chí Minh, Y Hà Nội, Quân Đội 108…đã tiến hành thựchiện kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó,nhưng những báo cáo về tạo hình DCCThai bó rất ít.

Năm 2013.Nguyễn Hoàng Tùng báo cáo kết quả tạo hình DCCT hai bóbằng gân đồng loại sau 6 tháng theo dõi và kết quả tốt 93,6% tại hội nghikhoa học thường niên Viện Chấn Thương Chinh bênh viện Việt Đức, cùngnăm Nguyễn Hoài An bệnh viện 198 Bộ công an đã báo cáo kết quả tạo hìnhDCCT bằng gân hamstring đạt kết quả tốt 92,06% tại hội nghị chấn thươngchỉnh hình toàn quốc tại quảng ninh

Đù sao tạo hình DCCT hai bó tại việt năm cũng đang dần được ứng dụngrộng rãi và hy vọng mang lại kết quả khả quan trong điều trị tổn thương DCCT

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán đứt DCCT khớp gối đơn thuần tạiBệnh Viện Việt Đức đã được chỉ định tạo hình DCCT hai bó từ năm 2011đến 2013

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Là bệnh nhân chẩn đoán xác định đứt DCCT đơn thuần và có chỉ địnhtạo hình DCCT và có nhu cầu vận động cao

- Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và MRI:

+ Lâm sàng: lõng gối rõ dựa vào các dấu hiệu nghăn kéo trước, lachman,Pivot shift (+)

+ MRI: hình ảnh đứt DCCT hoàn toàn không có tổn thương khác kèm theo

- Chỉ định mổ tạo hình:

 Đau,lỏng gối ảnh hưởng đến sinh hoạt

 Mức độ lỏng gối nhiều:Lachman độ III,IV

 Mức độ lỏng gối vừa bệnh nhân có nhu cầu vận động :Lachman độ II

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.

- Có tổn thương kèm :dây chằng bên trong, bên ngoài ,gãy xương lồicầu mâm chày…

- Có tình trạng viêm khớp cấp, mạn tính

2.2 Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả

2.2.1 Đánh giá bệnh nhân trước khi phẩu thuật dựa vào hồ sơ bệnh án

- Dấu hiệu Lachman: bệnh nhân nằm ngữa trên bàn khám ,gối gấp 30˚,người khám một tay giữ lấy đầu dưới xương đùi ,một tay giữ sau gối và kéomâm chày ra trước,ngón cái và ngón trỏ ở khe khớp để cảm nhận sự trượt củamâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh hai bên và khi mâm chàytrượt ra trước trên 3mm thì nghiệm pháp có ý nghĩa Tùy theo mức độ trượtcủa mâm chày ra trước mà nghiệm pháp Lachman được chia lam 4 độ:

Độ 1: Âm tính

Độ 2: Mâm chày trượt ra trước 3-5mm

Độ 3: Mâm chày trượt ra trước 6-10mm

Độ 4: Mâm chày trượt ra trước trên 10mm

- Dấu hiệu ngăn kéo trước: người bệnh nằm ngữa trên bàn khám ,gối gấp90˚, người khám ngồi đè lên mu chân của bệnh nhân, hai bàn tay đặt sau gối

để cảm nhận sự trùng của khối cơ sau đùi, dùng hai tay kéo mạnh đầu trên

xương chày ra trước , nghiệm pháp dương tính khi mâm chày trượt ra trước từ6-8mm, khám xo sánh hai bên.

- Dấu hiệu chuyển trục (Pivot Shift) Nghiệm pháp được thực hiện vớicẳng chân xoay trong đồng thời tác đọng một lực phía ngoài gối( lực gây vẹongoài), sau đó từ từ cho gối duỗi thẳng sẽ thấy được mâm chày trượt trước khigối gáp 30˚, nghiệm pháp được chia làm 4 độ:

Độ 1: Âm tính

Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày

Độ 3: Nghe tiếng va chạm như kim khí

Độ 4: Nge tiếng lục cục thô

- Nghiệm pháp Mc Murray : bệnh nhân nẳm ngữa với gối và đùi gấp 90˚,một tay người khám giữ gối đưa ngon trỏ và ngón cái vèo khe khớp,một taycầm cổ chân bênh nhân xoay trong, xoay ngoài nhẹ nhàng ,nếu sụn chêm bitổn thương sẽ nghe tiếng click hay cảm nhận được qua ngón tay

- Nghiệm pháp Apley:Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90° Người khám giữlấy bàn chân của bệnh nhân, vừa ấn xuống theo trục cẳng chân, vừa xoaytrong hoặc xoay ngoài.Nếu bệnh nhân đau ở phía trong hoặc phía ngoài cùakhe khớp thì tương ứng sụn chêm phía đó bị tổn thương

Ngoài ra con một số phương pháp khác để đánh giá tổn thương DCCT

và tổn thương kèm theo nhưng không phổ biến

2.2.1.2.Cận lâm sàng: [31],[41-44], MRI khớp gối cho ta thấy rõ tổn thương

DCCT,xác định diện bám mâm chày của DCCT và tổn thương kèm theo

- Trên mặt phẳng đứng dọc (sagital): DCCT chỉ còn đoạn dưới và nằmngang

mâm chày của DCCT rỏ nhất, dựa trên thước đo trên MRI ta có thể xác địnhđược diện bám mâm chày Bằng cách xác định điểm trước nhất và sau nhấtcủa diện bám và đo khoảng cách giữa hai điểm [74-75],

2.2.1.3.Thang điểm đánh giá mức độ tổn thương và lỏng khớp theo Lyshome

*Thang điểm Lyshome và Gillquist (1982) [76],

• Nhẹ hay thỉnh thoảng 3 • Đau nhẹ khi hoạt động nặng 20

• Nặng và thường xuyên 0 • Đau nhiều khi hoạt động nặng 15 Cần dùng dụng cụ trợ giúp khi đi • Đau nhiều khi đi bộ > 2 km 10

• Không đứng được 0 Sưng gối:

• Không bị kẹt khớp và khồng có cảm

giác

15 • Có khi hoạt động nặng 6Vướng kẹt ở trong khớp

• Có cảm giác vướng ở trong khớp 10 • Có khi sinh hoạt bình thường 2không kẹt khớp

• Kẹt khớp thưòng xuyên 2 Lên cầu thang

• Luôn có biểu hiên kẹt khớp khi thăm

khám

• Đồi khi có khi chơi thể thao hay hoạt

• Đôi khi có trong sinh hoạt hàng ngày 10 • Dễ dàng 5

• Thường có trong sinh hoạt hàng ngày 5 • Hơi khó khăn 4

• Mổi khi bước đi đều có 0 • Không thể ngồi > 90° 2

Đánh giá theo tổng điểm:

- 95-100 điểm: Rất tốt

- 84-94 điểm : Tốt

- 65-83 điểm : khá

- <65 điểm : xấu

* Bệnh nhân được gây tê tuỷ sống, hoặc gây mê

* Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngữa trên bàn phẩu thuật.chân được

kê ở bàn chân và đùi cho phép chân có thể di chuyển gấp duỗi tối đa ,đặt garohơi ở 1/3 trên đùi ( hình 2.1)

Hình 2.2 Hình ảnh minh họa tư thế bênh nhân [77]