Đánh giá kết quả xa điều trị sỏi đường mật trong gan bằng nội soi tán sỏi điện thủy lực trong mổ tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh lý thường gặp nhiều nơi giới Tuỳ theo địa dư dân tộc mà vị trí sỏi mật có khác nhau, Châu Âu phần lớn gặp sỏi túi mật, gặp sỏi đường mật sỏi gan, ngược lại nước Châu Á Trung Quốc, Triều Tiên, Việt Nam thường gặp sỏi ống mật chủ sỏi gan Theo Lê Trung Hải Việt Nam sỏi đường mật sỏi gan chiếm đa số (70 – 95%), sỏi gan chiếm tỷ lệ đáng kể (20 – 56%) [1] Sỏi đường mật, đặc biệt sỏi gan bệnh lý phức tạp gây nhiều biến chứng nghiêm trọng, vấn đề quan trọng nhà ngoại khoa làm để lấy sỏi tối đa, hạn chế sót sỏi sỏi tái phát cho bệnh nhân Mặc dù có nhiều phương pháp phẫu thuật như: mở OMC lấy sỏi, mở nhu mô gan lấy sỏi, cắt gan sỏi mật, nối mật ruột, lấy sỏi qua da nhà ngoại khoa giới Việt Nam áp dụng để điều trị sỏi gan tỷ lệ sót sỏi cao, Việt Nam sỏi mật nói chung tỷ lệ sót sỏi từ 31- 49% [2], [3] Khi có sỏi gan tỷ lệ sót sỏi từ 50-81,5% [4], [5], [6] Với tác giả nước ngồi tỷ lệ sót sỏi gan từ 78,2-90,1% [7], [8] Chẩn đốn hình ảnh sỏi gan quan trọng Siêu âm phương pháp hình ảnh đơn giản có độ nhạy cao từ 93-95,5% [9], [10] để chẩn đoán sỏi gan Tuy nhiên kết phụ thuộc vào bác sỹ thực Chụp cắt lớp vi tính (CTVT) phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại có độ nhạy 87,8-94%, độ đặc hiệu 94-100% [11], [12] để chẩn đoán sỏi gan, sỏi OMC xơ teo gan Tuy nhiên CLVT không xác định hẹp đường mật bỏ sót sỏi gan nhỏ Chụp cộng hưởng từ đường mật (CHTĐM) khơng cho phép chẩn đốn sỏi mật với độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cao ( 81-95%,9198%,85-100%) mà cho phép chẩn đốn vị trí hẹp đường mật, vị trí mức độ hẹp miệng nối mật ruột bất thường giải phẫu đường mật [13], [14] Ở Việt Nam nội soi đường mật (NSĐM) tác giả Đỗ Kim Sơn đưa vào ứng dụng bệnh viện Việt Đức từ năm 1999 Từ có NSĐM ống soi mềm áp dụng việc quan sát trực tiếp vị trí sỏi, đường mật bất thường giải phẫu đường mật, tổn thương đường mật gan sỏi, kết hợp với tán sỏi điện thủy lực (TSĐTL) mổ hạ thấp tỷ lệ sót sỏi xuống 35,8-40% [15], [16] So với trước chưa có nội soi tán sỏi phẫu thuật cổ điển tỷ lệ sót sỏi cao 50-81,5% [4], [6] giảm tỷ lệ sỏi mật tái phát cách đáng kể Một vấn đề khó khăn điều trị sỏi gan tỷ lệ sỏi tái phát tăng theo thời gian theo dõi, làm tăng nguy nhiễm trùng đường mật, xơ gan thứ phát ung thư đường mật sau Chính hiệu NSĐM TSĐTL mổ điều trị sỏi đường mật nguy sỏi mật tái phát nên tiến hành đề tài: “Đánh giá kết xa điều trị sỏi đường mật gan nội soi tán sỏi điện thủy lực mổ bệnh viện Việt Đức ” Nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm mổ kết sau mổ bệnh nhân sỏi gan sử dụng nội soi tán sỏi mổ Đánh giá kết xa sau mổ sỏi đường mật gan kết hợp nội soi tán sỏi mổ từ tháng năm 2012 đến tháng 12 năm 2016 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.1.1 Trên giới - Từ trước công nguyên người ta phát sỏi đường mật Năm 1877 Charcot mô tả tam chứng: đau, sốt, vàng da - Năm 1891 Hartmann phát vi khuẩn dịch mật - Các kỹ thuật mổ sử dụng điều trị sỏi mật: Mở dẫn lưu túi mật (Bobs năm 1867), cắt túi mật Langenbuch năm 1882 [17], mở ống mật chủ Langenbuch Kummel năm 1884 [17], nối ống mật chủ với tá tràng (Riedel năm 1888), mở rộng Oddi (Mc Burney năm 1898), dẫn lưu Kehr năm 1897 [18] - Năm 1941 McIver MA người có cơng đầu phát triển dụng cụ nội soi đường mật [17] - Năm 1953 Wildegans VH cho đời ống soi loại Berlin nhiều người ca ngợi hiệu xử trí sỏi OMC [15] - Từ năm 1950 nhiều nguyên lý tán sỏi phát minh Tán sỏi siêu âm Mulvaney phát minh năm 1953 Tán sỏi điện thủy lực Yutkin phát minh năm 1955 Tán sỏi lase Mulvaney Beck thực năm 1968 Các loại tán sỏi lúc đầu sử dụng tán sỏi đường niệu, sau tán sỏi điện thủy lực lase ứng dụng sang lĩnh vực tán sỏi đường mật - Năm 1974 Yamakawa (Nhật) người sử dụng ống soi mềm soi đường mật qua đường hầm Kehr [19] - Nội soi đường mật xuyên gan qua da để chẩn đoán bệnh lý đường mật Takada T thực năm 1974 Nhật bước đầu ông sử dụng ống soi phế quản Sau năm 1977 Nimura Y phát triển kỹ thuật dùng ống soi mềm cỡ nhỏ để chẩn đoán can thiệt bệnh lý đường mật [20] - Năm 1975 Burhenne HJ báo cáo trường hợp tán sỏi điện thuỷ lực Trong thập niên 1980 có nhiều nghiên cứu tán sỏi điện thuỷ lực [21], [22], [23], [24] Cuối thập niên 80 kỹ thuật nội soi phát triển, tán sỏi điện thuỷ lực sử dụng hiệu quan sát trực tiếp qua nhiều đường: Qua PT mở, PTNS, Qua đường hầm Kehr, qua miệng nối mật - ruột - da, qua Oddi, qua đường xuyên gan qua da [25], [26], [27], [28], [29] 1.1.2 Tại Việt Nam - Năm 1971 Tôn Thất Tùng có cơng trình nghiên cứu chảy máu đường mật nhiệt đới sỏi gan kết hợp với giun đũa [30] - Từ năm 1956 – 1977 Bệnh Viện Việt Đức mổ cắt gan mở nhu mô gan lấy sỏi để điều trị sỏi gan [31] - Năm 1988 Vương Hùng nối mật ruột có van chống trào ngược cho trường hợp nhiều sỏi gan [32] - Năm 2003 Lê Quan Anh Tuấn lấy sỏi qua đường hầm Kehr [33] - Năm 2004 Đặng Tâm tán sỏi đường mật qua da máy điện thuỷ lực [26] Cùng năm Trần Đình Thơ, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết nội soi đường mật mổ [3], [34], [35] Trong năm gần bệnh viện Việt Đức việc áp dụng kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh (CĐHA) đại, máy móc hệ ống soi chiều kết hợp kỹ chuẩn hóa [12], [15], [16], [34], [36], [37], [38], [39] mang lại nhiều ưu điểm vượt trội Chính đề tài thực mục tiêu nghiên cứu trình bày 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU GAN, ĐƯỜNG MẬT 1.2.1 Giải phẫu gan 1.2.1.1 Hình thể ngồi gan [40] Gan có ba mặt: trên, sau - Mặt trên: Cong lồi trước chia thành thùy phải thùy trái dây chằng liềm treo gan vào hoành, dây chằng kéo dài tới rốn dây chằng tròn - Mặt dưới: quay xuống sang trái Nó phân chia ba rãnh hình chữ H + Rãnh trước - sau trái + Rãnh trước - sau phải + Rãnh ngang - Mặt sau: Thẳng đứng lõm phía trước tương ứng chỡ lồi lên cột sống Có hai rãnh: rãnh phải tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái phần rãnh Arantius Bên phải tĩnh mạch chủ thùy gan phải, bên trái rãnh Arantius thùy gan trái, hai rãnh hạ phân thùy I hay thùy đuôi hay thùy Spiegel - Các khe gan Gan chia thành nhiều phần nhỏ khe hay rãnh Có khe chính: khe giữa, khe rốn, khe bên phải, khe bên trái + Khe giữa: Là mặt phẳng hợp với mặt gan góc 75 - 80 mở phía trái, mặt khe từ điểm hố túi mật tới bờ trái tĩnh mạch chủ chỗ đổ tĩnh mạch gan trái Khe chia gan thành gan phải gan trái, khe có tĩnh mạch gan + Khe rốn: Còn gọi khe cửa rốn, khe hợp với mặt gan góc 45 mở phía trái, mặt khe tương ứng với dây chằng tròn đầu trước rãnh Arantius đầu sau, mặt khe tương ứng với chỗ bám dây chằng liềm Khe rốn chia gan thành thùy: thùy phải thùy trái + Khe bên phải: Bắt đầu phía trước nơi điểm góc gan phải bờ phải hố túi mật, kết thúc phía sau nơi tĩnh mạch gan phải đổ vào tĩnh mạch chủ Khe chia gan thành thùy: trước sau; khe có tĩnh mạch gan phải + Khe bên trái: Đường khe khác tùy theo tác giả, theo Tôn Thất Tùng [41], thùy trái to theo đường chéo từ bờ trái tĩnh mạch chủ tới bờ trước gan điểm cách điểm đoạn nối từ dây chằng tròn với dây chằng tam giác khốt ngón tay Khi thùy trái nhỏ theo đường ngang Trong khe có tĩnh mạch gan trái 1.2.1.2 Mạch máu gan Mạch máu gan bao gồm hai hệ thống vào gan khỏi gan Sự phân chia tạo nên đơn vị giải phẫu chức năng: hạ phân thùy, phân thùy thùy - Mạch máu vào gan: tĩnh mạch cửa tạo hợp lưu tĩnh mạch lách tĩnh mạch mạc treo tràng trên; động mạch gan xuất phát từ động mạch thân tạng - Mạch máu khỏi gan: ba tĩnh mạch gan: phải, giữa, trái Ba tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chủ Hình 1.1 Hệ thống mạch máu gan 1.2.2 Giải phẫu đường mật Đường mật chia thành đường mật gan đường mật gan Mật từ gan tiết đổ vào ống hạ phân thùy phân thùy đến ống gan ống gan chung xuống ống mật chủ đổ vào tá tràng Ống gan ống mật chủ đường mật Túi mật ống túi mật đường mật phụ Đường dẫn mật gan gồm ống gan chung, ống mật chủ, túi mật ống túi mật [42] Hình 1.2 Hình ảnh đường mật gan 1.2.2.1 Đường mật gan Đường mật gan bao gồm ống gan trái (OGT) ống gan phải (OGP) với ống hạ phân thuỳ nhánh mật nhỏ Ống gan trái hợp với ống gan phải tạo thành ngã ba đường mật - Ống gan trái tạo thành từ ống mật phân thuỳ hạ phân thuỳ 2,3 Ống gan trái nằm nghiêng từ 30-45 độ dài khoảng 1,5 – cm Ống mật hạ phân thuỳ phía sau sừng trái rãnh rốn, chạy ngược phía sau để hợp với ống hạ phân thuỳ điểm nơi mà nhánh tĩnh mạch cửa trái đổi hướng trước ngách Rex, ống gan trái chạy ngang qua phía gan trái sát đáy phân thuỳ 4, liền kề phía trước tĩnh mạch cửa trái - Ống gan phải hình thành từ ống mật phân thùy trước(gồn hạ phân thùy 5,8) ống mật phân thùy sau (gồm hạ phân thuỳ 6, 7) Mỗi ống có tĩnh mạch cửa tương ứng + Ống phân thuỳ sau theo Tôn Thất Tùng thường theo đường ngang tạo thành từ ống hạ phân thuỳ 6, [40] Có 25% ống phân thùy sau đổ vào đường mật gan trái + Ống phân thuỳ trước tạo thành từ ống hạ phân thuỳ 5, Theo Tôn Thất Tùng, ống mật phân thuỳ trước thường theo đường thẳng đứng bờ trái tĩnh mạch cửa tương ứng Chỗ nối ống phân thuỳ trước phân thuỳ sau thường phía tĩnh mạch cửa phải - Ống gan phải ngắn (khoảng 9mm) hợp với ống gan trái tạo thành ngã ba đường mật nằm phía trước tĩnh mạch cửa phải sau thành ống gan chung - Phân thuỳ hay gọi phân thuỳ có đường mật riêng có 44% có ống mật tách biệt phần thuỳ Có 26% có ống chung nửa phải phần chính, củ ống độc lập phần trái thuỳ đuôi Trong 78% trường hợp dẫn mật thuỳ đuôi đổ vào ống gan trái ống gan phải, 15% đổ vào hệ thống đường mật gan trái, 7% đổ vào hệ thống đường mật gan phải [43] 1.2.2.2 Sự phân chia gan Sự phân chia gan giới có nhiều quan điểm khác Sau cách phân chia gan theo giải phẫu đường mật gan Tôn Thất Tùng [40] Gan chia thành gan phải gan trái cách khe Hai thùy: thùy phải thùy trái cách khe rốn Bao gồm phân thùy hạ phân thùy 10 Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu hạ phân thùy gan theo đường mật [40] 1.2.2.3 Đường mật gan Đường mật gan phần ống mật gan ống gan phải (OGP) ống gan trái (OGT) hợp thành ngã ba đường mật hệ thống dẫn mật đổ vào tá tràng Hệ thống dẫn mật phụ bao gồm túi mật ống túi mật * Ống gan phải, ống gan trái ống gan chung Ống mật phân thuỳ gan tập hợp thành ống gan phải trái ngồi nhu mơ gan rốn gan Sau ống gan phải ống gan trái hợp với thành ống gan chung Ngã ba đường mật vị trí bên phải rốn gan, phía trước ngã ba tĩnh mạch cửa phải trái trèo lên nơi bắt đầu tĩnh mạch cửa phải Phần ống gan phải ngắn, ống gan trái dài Ngã ba đường mật tách biệt với phận phía sau thuỳ vuông (phân thuỳ 4) gan mảnh rốn gan Đường mật có đường kính trung bình khoảng mm chia làm phần: phần gọi ống gan chung, phía ống túi mật xuống hợp với ống túi mật tạo thành ống mật chủ Chiều dài ống gan trái trung 10 Nguyễn Thái Bình (2011), “Giá trị siêu âm chẩn đoán sỏi đường mật”, Luận văn bác sĩ nội trú bệnh viện: Hà Nội tr 62-68 11 Bùi Văn Lệnh, Đỡ Đình Cơng, Lê Tuấn Linh, Nguyễn Việt Thành, Lê Hùng, Nguyễn Hữu Thịnh (2005), “Cắt lớp vi tính Cộng hưởng từ chẩn đốn bệnh sỏi mật Nghiên cứu ứng dụng tiến khoa học, cơng nghệ chẩn đốn điều trị sớm bệnh sỏi mật”, Đề tài cấp nhà nước, tr 100-136 12 Lê Tuấn Linh (2006), "Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn sỏi mật", Luận văn bác sĩ nội trú bệnh viện, Hà Nội 2006 13 Phùng Tấn Cường (2008) “Nội soi chẩn đoán can thiệp sỏi gan - hẹp đường mật gan sỏi”, Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị hẹp đường mật gan sỏi mật chụp cộng hưởng từ mật tụy, Nhà xuất Y Học, Hà Nội - 2008 14 Phùng Tấn Cường (2006) “Nghiên cứu đặc điểm đường mật gan sỏi mật cộng chup cộng hưởng từ đường mật”, Y học Việt Nam 15 Thái Nguyên Hưng (2006) “Nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật ống soi mềm kết hợp với tán sỏi điện thủy lực mổ mở để chẩn đoán điều trị sỏi đường mật”,Luận án tiến sỹ Y học _Hà Nội 2006 16 Trần Đình Thơ (2006): “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm kết hợp với nội soi đường mật mổ để điều trị sỏi gan” Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 17 Crawjord.D.L et al, (1999), “laparoscopic common bile duct exploration”, Wolrd.J.Surg, 23:343-349 18 Thái Nguyên Hưng, (2003) “Những nghiên cứu giá trị nội soi đường mật ống soi mềm hiệu tán sỏi điện thủy lực mổ mở sỏi đường mật”, Luận văn thạc sỹ Y học-Trường đại học Y khoa Hà Nội 19 Yamakawa T, komaki F, et al (1978) “Experience with routine postoperative choledochoscopy via the T- Tube sinus tract”, Word, J, Surg ; 379- 384 20 Nimura Y, Shionoya S, et al (1988) “Value of percutaneous transhepatic cholangioscopy”, Surg, Endosc, 2 ; 213- 219 21 Arya N, Nelles SE, Haber GB, Kim YI, Kortan PK(2004) “Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients: a safe and effective therapy for difficult bile duct stones”, Am J Gastroenterol 2004 Dec;99(12):2330-4 22 Grocela JA, Dretler SP(1997) “Intracorporeal lithotripsy- Instrumentation and development”, Urol Clin North, Am, 24(1); 13-22 23 Tung GA, Mueller PR, et al (1990) “Gallstone framentation with contract electrohydraulic lithotripsiy in vitro study of physical and technical radiology”, Am, 174 ; 781- 785 24 Yucel O, Arregui ME (1993) “Electrohydraulic lithotripsy combined with laparoscopy and endoscopy for managing difficult biliary stones”, Surg Laparosc Edosc, volume 3, No 5: 398 – 402 25 Đặng Tâm, (2001) “Tán sỏi điện thủy lực nội soi xuyên qua da điều trị sỏi đường mật”, Ngoại khoa, 6: 16-22 26 Đặng Tâm, (2004) “Xác định vai trò phương pháp tán sỏi qua da điện thủy lực”, Luận án tiến sĩ y học - thành phố Hồ Chí Minh 27 Choi TK et al (1990) “Current management of intrahepatic stones”, World, J Surg, 14: 489 - 491 28 Huang MH, Cheng CH, Yang JC et al (2003) “Long – Tem Outcom of Percutaneous transhepatic cholanggioscopic lithotomy for hepatolithiasis”, The American Journal of Gastroenterology, 98 (12): 2655 – 2662 29 Nguyễn Đình Tâm, Nguyễn Đình Huy Song, Lê Công Khánh (1999) “Lấy sỏi đường mật qua da”, báo cáo hội nghị ngoại khoa lần thứ 10, Ngoại khoa, 1: 56 - 62 30 Tôn Thất Tùng (1984) “Chảy máu đường mật nhiệt đới”, Một số cơng trình nghiên cứu khoa học giáo sư Tơn Thất Tùng, Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội 1984:266 - 275 31 Nguyễn Dương Quang (1980) "Bệnh lý ngoại khoa gan mật thường gặp Việt Nam", Nhà xuất Y Học, Hà Nội: - 30 32 Nguyễn Đình Hối (2008) “Bệnh sỏi dường mật Việt Nam”, Chuyên đề sỏi đường mật chẩn đoán điều trị, Tài liệu lớp tập huấn phẫu thuật nội soi nâng cao, Trung tâm huấn luyện nội soi Bệnh Viện Đại Học Y dược TPHCM 2008: 1- 33 Lê Quan Anh Tuấn (2003) “ Lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr”, Y học TPHCM, Tập 7, Phụ số 4; 356-361 34 Trần Bảo Long, Đỗ Kim Sơn (2004) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân kết điều trị trường hợp sỏi mật mổ lại”, Y học thực hành, 491; 30-35 35 Trần Đình Thơ, Đỡ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết cs (2004) “Vai trò nội soi đường mật mổ chẩn đoán hỗ trợ điều trị phẫu thuật sỏi gan”, Y học thực hành, 491; 196-200 36 Bùi Tuấn Anh, Hoàng Mạnh An, Phạm Duy Hùng (2010) “Nội soi tán sỏi đường mật xuyên gan qua da điều trị sỏi đường mật gan”, Ngoại khoa số đặc biệt, 4-5-6/2010; 33-37 37 Nguyễn Ngọc Bích (2006) “Sỏi mật”, Bài giảng bệnh học ngoại (tập1), trường Đại học Y Hà Nội, Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội:84 – 90 38 Thái Nguyên Hưng (2009), “Đánh giá kết nội soi đường mật ống soi mềm phát sỏi tổn thương đường mật sỏi điều trịphẫu thuật sỏi đường mật”, Y học thực hành3, tr 6-10 39 Trần Bảo Long (2005) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân kết điều trị trường hợp sỏi mật mổ lại”, Luận án tiến sỹ y học, trường đại học y Hà Nội 40 Tôn Thất Tùng, (1984), “Các khái niệm giải phẫu phân chia gan”, Một số cơng trình nghiên cứu khoa học NXB Y học 1984: 15-48 41 Tôn Thất Bách, Trần Bình Giang, Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Thanh Long.“Phẫu thuật gan mật” Nhà xuất Y học 2005: 11-19 42 Đỗ Xuân Hợp (1997) “Các đường dẫn mật”, Giải phẫu bụng – Nhà xuất Y Học, Hà Nội – 1977: 164 – 171 43 Trịnh Hồng Sơn (2004) “ Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật”, Nhà xuất y học, Hà Nội; 24-41 44 Trịnh Hồng Sơn (2004) “ Những biến đổi giải phẫu đường mật ứng dụng phẫu thuật”, Nhà xuất y học, Hà Nội; 24-41 45 Lê Thị Thiều Hoa, 1996, “Kết nuôi cấy phân lập 632 bệnh nhân tìn vi khuẩn kỵ khí phòng xét nghiệm vi trùng bệnh viện Việt Đức từ 30-12-1992 đến 5-10-1995”, Tạp chí Y học thực hành, 11:17-19 46 Lê Văn Hải, Phạm Duy Hiển Hồng Cơng Đắc (1999), “Thăm dò khả xâm nhập vi khuẩn vào đường mật bệnh sỏi mật” Báo cáo khoa học tập I, Đại hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tr 293-298 47 Oh HC, Lee SK et al (2007) “Analysis of percutaneous transhepatic cholangioscopy – related complications and the risk factor for those complication”, Endoscopy, 39: 731 – 736 48 Nguyễn Quang Hùng (2002) “Sỏi đường mật”, Bệnh học ngoại khoa tập 2, Nhà xuất Quân Đội Nhân Dân, Hà Nội – 2002: 111 – 124 49 Nguyễn Đức Ninh (2001) “Sỏi mật biến chứng cấp cứu”, Cấp cứu ngoại khoa bụng, Nhà xuất khoa học kỹ thuật: 14 – 59 50 Lê Văn Cường, (1994) “ Thành phần hóa học sỏi mật”, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân - 1994 51 Nguyễn Duy Huề (2000) “Chẩn đốn hình ảnh hệ tiêu hóa”, Bài giảng chẩn đốn hình ảnh- Trường đại học y Hà Nội: 103 -108 52 Đỗ Trọng Hải (2007) “Điều trị ngoại khoa sỏi đường mật”, Điều trị ngoại khoa tiêu hóa, Bộ môn ngoại Đai Học Y Dược TPHCM – 2007: 145 - 157 53 Nguyễn Tiến Quyết, Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn (2002) “Kết bước đầu 50 trường hợp mở nhu mô gan lấy sỏi dẫn lưu gan nối mật ruột Roux-en-Y tận-bên để điều trị sỏi gan”, Ngoại khoa: 29-32 54 Đỗ Tuấn Anh, Trần Bình Giang cộng (2006), “Phẫu thuật nội soi cắt gan kinh nghiệm bệnh viện Việt Đức qua 22 trường hợp” Y học Việt Nam, 329(12) tr 282-289 55 Nguyễn Hải Nam, Nguyễn Tiến Quyết, Đoàn Thanh Tùng (2007) “Kết điều trị sỏi mật sót sau mổ nội soi tán sỏi qua đường hầm kehr”, Y học Việt Nam (Số 1): 43 – 49 56 Berci.G, (2000) “Choledochoscopy”, Surgery of live and biliary tract W.B.Saunders company LTD 2000, 1: 491-497 57 Shore.J.M et al, (1970), Operative biliary endoscopy: "experience with the flexible choledochoscope in 100 consecutive choledocholithotomies", Annals of Surgery, 2:269-278 58 Đỗ Anh Thuấn (2015) “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật mổ mở sỏi đường mật ngồi gan khâu kín ống mật chủ có sử dụng nội soi đường mật mổ” Luận án thạc sỹ Y học 2015, Trường đại học Y Hà Nội 59 Hồng Trọng Nhật Phương, Phan Đình Tuấn Dũng, Đặng Ngọc Hùng, Phan Hải Thanh, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc (2008) “Hiệu tán sỏi điện thuỷ lực điều trị sỏi đường mật”, Y học TPHCM, Tập 12, Phụ số 4; 114-118 60 Lê Quan Anh Tuấn (2003) “ Lấy sỏi mật qua đường hầm Kehr”, Y học TPHCM, Tập 7, Phụ số 4; 356-361 61 Lê Trung Hải (2008), “Sỏi ống mật chủ”, Lâm sàng Ngoại khoa Gan Mật - Tụy, Nhà xuất Y Học, Hà Nội - 2008: 111- 131 62 Lê Văn Luận, Đặng Việt Dũng (2013), “Đánh giá kết nội soi mở ống mật chủ điều trị sỏi đường mật bệnh viện Trưng Vương”, Tạp chí ngoại khoa Việt Nam, số 1, tập 63: 24 - 29 63 Nguyễn Khắc Đức cs (2006), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật bệnh viện Việt Đức”, Y Học Việt Nam, số đặc biệt, tháng 2, (319): 157 - 162 64 Nguyễn Hoàng Bắc (2007) “Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật chính”, Luận án tiến sỹ y học: 70-71 65 Nguyễn Cao Cường, Võ Văn Hùng, Võ Thiện Lai, Lương Thanh Tùng, Lê Văn Cường, Văn Tần (2006) “Kết sớm điều trị sỏi đường mật gan”, Y học Việt Nam, 329; 326-333 66 Đoàn Thanh Tùng, Hourt Kay (2006), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sang, cận lâm sàng kết điều trị sớm sỏi đường mật chính”, Y Học Việt Nam (329): 15 - 20 67 Masumoto Shinji, Hideki Fujji, Yang Yang (1997), “Current Prolems with Intrahepatic Bile Duct Stone in Japans-Congenital Biliary Malformation as a Cuase”,Hepato-Gastroentoterology ,(44), pp.328-341 68 Lee SK, Seo DW, Myung SJ, et al (2001), “Percutaneous transhepatic cholangioscopic treatment for hepatolithiasis: an evaluation of long term results and risk factors for recurrence”, Gastrointest Endosc, Mar, 53(3): 318 - 23 69 Đỗ Kim Sơn, Đỡ Tuấn Anh, Đồn Thanh Tùng (1996), “Điều trị phẫu thuật sỏi gan”, Ngoại khoa, Tháng 1: 10 - 15 70 Lê Văn Đương, Nguyễn Thanh Nguyên cs (2002), “Đánh giá phương pháp tán sỏi thủy điện lực sau phẫu thuật mở ống mật chủ để giải sỏi đường mật gan 1999-2001”, Ngoại khoa: 127-138 71 Nguyễn Quang Trung (2012), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thái độ xử trí sỏi đường mật người cao tuổi", Luận án tiến sỹ y học, Học Viện Quân Y 72 Văn Tần, Dương Văn Hải cộng (2005) “ Những tiến điều trị ung thư đường mật: định điều trị kết quả”, Bệnh lý đường mật, Nhà xuất Y Học : 404-423 73 Văn Tần, Hoàng Danh Tấn cộng 2004 “ Ung thư đường mật gan”, Bệnh lý đường mật, Nhà xuất Y Học: 414-426 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - LÊ ĐỨC THÀNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN BẰNG NỘI SOI TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC TRONG MỔ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS ĐỖ TUẤN ANH HÀ NỘI - 2017 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CĐHA : Chẩn đốn hình ảnh CHTMT : Cộng hưởng từ mật tụy CLVT : Cắt lớp vi tính HSP : Hạ sườn phải MRI : chụp cộng hưởng từ NSĐM : Nội soi đương mật NSTS : Nội soi tán sỏi OGC : Ống gan chung OGP : Ống gan phải OGT : Ống gan trái OMC : Ống mật chủ SMTP : Sỏi mật tái phát MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM .3 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU GAN, ĐƯỜNG MẬT 1.2.1 Giải phẫu gan 1.2.2 Giải phẫu đường mật .7 1.2.2.4 Một số biến đổi đường mật gan 11 1.3 SINH LÝ BÀI TIẾT DỊCH MẬT 14 1.4 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ QUÁ TRÌNH TẠO SỎI MẬT 14 1.5 TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT 16 1.5.1 Triệu chứng lâm sàng 16 1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng 16 1.5.3 Chẩn đoán 19 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN .19 1.6.1 Lấy sỏi phương pháp mổ mở kinh điển: .19 1.6.2 Lấy sỏi gan phương pháp can thiệp qua da .21 1.7 CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ TRONG MỔ 22 1.7.1 Nội soi đường mật mổ .22 1.7.2 Tán sỏi mổ 23 CHƯƠNG ĐỔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 25 2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu .25 2.3.2 Phương tiện nghiên cứu 26 2.3.3 Khái niệm sỏi sót sỏi tái phát 28 2.3.4 Nội dung nghiên cứu kỹ thuật tiến hành 28 2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU .33 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 33 CHƯƠNG KẾT QUẢ .34 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 3.1.1 Tuổi .34 3.1.2 Giới 35 3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 35 3.1.4 Phân bố theo địa dư: 36 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 36 3.2.1 Tiền sử bệnh 36 3.2.1.1 Tiền sử mổ sỏi mật 36 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng 37 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng .38 3.2.3.1 Xét nghiệm .38 3.2.3.2 Chẩn đốn hình ảnh 38 3.3 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT TRONG MỔ 40 3.3.1.Cách thức phẫu thuật: 40 3.3.2 Tổn thương mổ 40 3.3.2 Tổn thương đường mật qua NSĐM 42 3.3.3 Sỏi vị trí sỏi qua nội soi đường mật mổ 43 3.3.4 Dịch mật 44 3.4 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN KẾT HỢP NSTS TRONG MỔ 46 3.4.1 Tỷ lệ sỏi .46 3.4.2 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ sót sỏi .47 3.4.2 Biến chứng sau mổ NSTS: 48 3.4.3 Một số xét nghiệm cận lâm sàng đánh giá sau mổ 49 3.4.4 Thời gian nằm viện: 50 3.4.5 Theo dõi bệnh nhân sau mổ sỏi gan có NSTS 50 3.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA: .50 3.5.1 Đánh giá lâm sàng: .51 3.5.2 Đánh giá siêu âm 52 3.5.3 Đánh giá sỏi tổn thương khác qua chụp CLVT CHTĐM 53 3.5.4 Đánh giá SMTP 53 3.5.5 Kết xa 55 CHƯƠNG BÀN LUẬN 56 4.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG 56 4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân đến khám lại 56 4.1.2 Phân bố bệnh theo độ tuổi 56 4.1.3 Phân bố giới 57 4.1.4 Phân bố nghề nghiệp dịa dư .57 4.1.5 Đặc điểm tiền sử bệnh 57 4.1.6.Đặc điểm lâm sàng .58 4.1.7 Đặc điểm cận lâm sàng .59 4.2 TỔN THƯƠNG TRONG MỔ .60 4.2.1 Gan .60 4.2.2 Đường mật gan quan khác 61 4.2.3 Dịch mật 62 4.3 VAI TRÒ ỐNG SOI MỀM TRONG NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT 63 4.3.1 Tổn thương niêm mạc đường mật qua NSĐM 63 4.3.2 Tổn thương hẹp giãn đường mật 64 4.3.3 Vị trí sỏi qua NSĐM 66 4.4 BÀN VỀ CÁC KỸ THUẬT TRONG MỔ VÀ NSĐM + TSĐTL .67 4.5 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 69 4.5.1.Tỷ lệ sỏi-sót sỏi 69 4.5.2 Một số yếu tố liên quan đến sót sỏi .70 4.5.3 Biến chứng sau mổ 71 4.5.4 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 72 4.5.5 Kết sớm sau mổ 73 4.6 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA .73 4.6.1 Đánh giá lâm sàng 73 4.6.2 Đánh giá siêu âm 74 4.6.3 Đánh giá vị trí sỏi tổn thương phối hợp CLVT CHTĐM 74 4.6.4.Đánh giá tỷ lệ SMTP 74 4.6.5.Kết xa 75 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 34 Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 35 Bảng 3.3 Tiền sử mổ sỏi mật 36 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng 37 Bảng 3.5 Xét nghiệm 38 Bảng 3.6 Vị trí sỏi xác định siêu âm bệnh nhân .38 Bảng 3.7 Vị trí sỏi đường mật qua chụp CLVT 39 Bảng 3.8 Cách thức mổ 40 Bảng 3.9 Hình thái đại thể gan 40 Bảng 3.10 Hình thái đường mật quan khác 41 Bảng 3.11 Vị trí hẹp đường mật 42 Bảng 3.12 Tổn thương niêm mạc đường mật 43 Bảng 3.13 Vị trí sỏi qua NSĐM 44 Bảng 3.14 Tính chất dịch mật 44 Bảng 3.15 Vi khuẩn dịch mật 45 Bảng 3.16 Số chủng loại vi khuẩn nuôi cấy từ dịch mật 45 Bảng 3.17 Tỷ lệ chủng vi khuẩn phân lập từ dịch mật 46 Bảng 3.18 Liên quan với vị trí sót sỏi gan .47 Bảng 3.19 Nguyên nhân sót sỏi 47 Bảng 3.20 Biến chứng sau mổ 48 Bảng 3.21 Các xét nghiệm biến loạn sau mổ 49 Bảng 3.22 Kết sau mổ 50 Bảng 3.23 Theo dõi lâm sàng bệnh nhân sau mổ .51 Bảng 3.24 Tỷ lệ xuất sỏi sau NSTS 52 Bảng 3.25.vị trí sỏi đường mật chụp CLVT CHTĐM 53 Bảng 3.26 Đánh giá mức độ can thiệp SMTP khám lại 54 Bảng 3.27 Đánh giá kết tái khám: 55 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo địa dư .36 Biểu đồ 3.3 Tổn thương hẹp đường mật qua NSĐM trog mổ 42 Biểu đồ 3.4 Tính chất dịch mật mổ 45 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ sỏi sót sỏi sau phẫu thuật 46 Biểu đồ 3.6 Theo dõi lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật 51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hệ thống mạch máu gan .7 Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu hạ phân thùy gan theo đường mật .10 Hình 2.1 Dàn máy nội soi đường mật .26 Hình 2.2 Ống nội soi mềm đường mật 27 ... soi tán sỏi điện thủy lực mổ bệnh viện Việt Đức ” Nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm mổ kết sau mổ bệnh nhân sỏi gan sử dụng nội soi tán sỏi mổ Đánh giá kết xa sau mổ sỏi đường mật gan kết hợp nội. .. trùng đường mật, xơ gan thứ phát ung thư đường mật sau Chính hiệu NSĐM TSĐTL mổ điều trị sỏi đường mật nguy sỏi mật tái phát nên tiến hành đề tài: Đánh giá kết xa điều trị sỏi đường mật gan nội soi. .. Tất bệnh nhân mổ sỏi đường mật gan, có khơng kèm theo sỏi đường mật gan sỏi túi mật mổ từ tháng năm 2012 đến tháng 12 năm 2016 sử dụng kỹ thuật nội soi tán sỏi điện thủy lực mổ khoa phẫu thuật Gan- Mật