Đánh giá kết quả sớm điều trị hóa chất bổ trợ trước bằng phác đồ taxanes doxorubicin (TA) kết hợp phẫu thuật bảo tồn trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) bệnh ung thư phổ biến phụ nữ nhiều nước giới nguyên nhân gây tử vong hàng đầu số nguyên nhân gây tử vong ung thư nữ Năm 2012 (GLOBOCAN) toàn giới có 1.670.000 ca mắc có 522.000 phụ nữ tử vong ung thư vú [1] Tại Mỹ năm 2012, khoảng 408.200 ca mắc 92.000 ca chết ung thư vú [2] Ở Việt Nam, theo số liệu chương trình mục tiêu phòng chống ung thư năm 2010, có 12.533 trường hợp mắc UTV với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 29,9/100.000 dân [3] Tỷ lệ mắc ung thư vú có xu hướng tăng năm gần đây, nhiên tỷ lệ tử vong bệnh bước cải thiện nhờ thành tựu đạt sàng lọc, phát sớm, chẩn đoán điều trị Điều trị ung thư vú phối hợp điển hình phương pháp điều trị chỗ, vùng phẫu thuật, tia xạ điều trị toàn thân hố chất, nội tiết, kháng thể đơn dòng [4], [5] Ung thư vú bệnh có tiên lượng tốt đặc biệt giai đoạn sớm Phẫu thuật bảo tồn kết hợp xạ trị vừa đem lại hiệu thẩm mỹ, làm giảm tâm lý tự ti so với cắt tồn tuyến vú khơng làm tăng tỉ lệ tái phát không làm giảm thời gian sống thêm bệnh nhân Hiện nhu cầu điều trị bảo tồn tuyến vú ngày tăng lên Tuy nhiên điều trị bảo tồn cho ung thư vú giai đoạn sớm Việt Nam hạn chế khối u lúc phát lớn, kích thước tuyến vú bé, vấn đề theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật chưa thường xuyên Điều trị hoá chất bổ trợ trước (hay gọi hố chất tân bổ trợ hay hố chất cơng) phương pháp sử dụng hoá chất trước mổ để làm giảm lượng tế bào u chỗ, vùng vị trí xa (vi di xa) Kết khối u hạch chỗ vùng thoái lui, chuyển nhiều bệnh nhân từ giai đoạn không mổ thành mổ tạo điều kiện phẫu thuật dễ dàng Đối với ung thư vú giai đoạn sớm hóa chất bổ trợ trước làm giảm kích thước khối u, tăng tỷ lệ bảo tồn vú phép phẫu thuật với kết thẩm mỹ tốt [6] Trên giới có nhiều nghiên cứu vai trò hóa chất bổ trợ trước ung thư vú nói chung ung thư vú giai đoạn sớm có nhiều kết khả quan Có nhiều hóa chất dùng điều trị ung thư vú Taxanes anthracyclin hai hóa chất hay sử dụng Đối với ung thư vú giai đoạn khơng mổ phác đồ phối hợp hai hóa chất hay định với tỷ lệ đáp ứng cao [7] Tại Việt Nam có số nghiên cứu hoá chất bổ trợ trước ung thư vú tập trung vào giai đoạn không mổ chưa có nghiên cứu đánh giá giai đoạn mổ Vì chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá kết sớm điều trị hóa chất bổ trợ trước phác đồ TA kết hợp phẫu thuật bảo tồn bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II” Với hai mục tiêu: Đánh giá đáp ứng số tác dụng phụ hóa chất bổ trợ trước phác đồ TA bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II Đánh giá kết sớm phẫu thuật bảo tồn sau điều trị hóa chất bổ trợ trước nhóm nghiên cứu Chương TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học yếu tố nguy gây ung thư vú 1.1.1 Tình hình mắc ung thư vú giới Việt Nam Ung thư vú (UTV) bệnh ung thư hay gặp mà ngun nhân gây tử vong phụ nữ nhiều nước giới Nguy mắc UTV theo suốt đời người phụ nữ Theo GLOBOCAN 2012, ung thư vú bệnh phổ biến phụ nữ với khoảng 1.7 triệu ca mắc (25% tất ung thư) Bệnh có xu hướng tăng nước phát triển phát triển với trung bình khoảng 883.000 ca mắc quốc gia [1] Tỉ lệ mắc dao động từ 27/100.000 phụ nữ phía Trung Phi Đông Á tới 96/100.000 phụ nữ phía Tây Châu Âu Ở Việt Nam, theo số liệu chương trình mục tiêu phòng chống ung thư cho thấy năm 2010 nước ta có 12.533 trường hợp mắc UTV với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi 29,9/100.000 dân [3] Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều, từ 1-5/100.000 dân Nhật Bản, Mexico, Venezuela đến 25-35/100.000 dân Anh, Đan Mạch, Hà Lan Canada [8] Tỷ lệ mắc tăng tỷ lệ tử vong giữ mức độ ổn định nhờ nhận thức người bệnh tiến sàng lọc phát triển điều trị đặc biệt điều trị hệ thống [9] Tuy nhiên, ung thư vú đứng thứ nguyên nhân tử vong chung, đứng hàng đầu nguyên nhân tử vong ung thư phụ nữ nước phát triển nước phát triển, tương đương với tỉ lệ tử vong ung thư phổi Hình 1.1: Tỷ lệ mắc UTV 100.000 người vùng Thế giới-2012 [1] 1.1.2 Các yếu tố nguy Mặc dù bệnh UTV chưa biết rõ có số yếu tố làm tăng nguy phát triển UTV Jardines L CS cho yếu tố nguy gồm: gen, di truyền, nội tiết, môi trường chế độ ăn Tuy nhiên khoảng 75% bệnh nhân bị UTV yếu tố nguy + Yếu tố gia đình: người có tiền sử gia đình như: mẹ, chị em gái, gái bị UTV có nguy bị UTV cao gấp hai đến ba lần so với người bình thường [10] + Yếu tố nội tiết: estrogen thúc đẩy phát triển hoạt động tăng sinh hệ thống ống tuyến vú, làm tăng nguy UTV việc kích thích sinh tế bào chưa biệt hóa Nồng độ estrogen nội sinh phụ nữ bị UTV cao so với người không bị ung thư Việc sử dụng hormon ngoại sinh thuốc tránh thai làm tăng nguy mắc UTV [1], [11] + Tiền sử kinh nguyệt: tuổi có kinh, tuổi mãn kinh tiền sử mang thai yếu tố liên quan chặt chẽ với UTV + Tuổi: nguy mắc UTV tăng lên theo tuổi Hiếm gặp bệnh nhân UTV tuổi 20 - 30 Tỷ lệ mắc UTV cao độ tuổi 45 - 49 [5] Tỷ lệ mắc nhóm 20 tuổi 0,1/100.000 phụ nữ; tăng lên 1,4 cho nhóm 20-24 tuổi; 8,1 cho nhóm 25-29 24,8 cho nhóm 30-34 [1], [12] Tại Việt Nam theo nghiên cứu Nguyễn Nhật Tân bệnh thường gặp tuổi 41-60 chiếm 68,9%, 40 tuổi chiếm 13,8% [13] + Chế độ dinh dưỡng: liên quan chế độ dinh dưỡng với UTV, đặc biệt chất béo, rượu coi làm tăng nguy UTV Ngược lại, chế độ ăn nhiều dầu oliu, ngũ cốc hoa ngăn chặn nguy [1], [5] + Các yếu tố môi trường: tiếp xúc với xạ ion hóa làm tăng nguy phát triển UTV [1] 1.2 Giải phẫu tuyến vú 1.2.1 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành Tuyến vú nữ giới phát triển nằm tổ chức mỡ tổ chức liên kết ngực lớn trải từ xương sườn III đến xương sườn VII Ở phía trước từ bờ xương ức tới đường nách giữa, kích thước 10-12 cm, dày 5-7 cm Kích thước tuyến vú thay đổi theo người chủng tộc, chưa có thống kê thức đa số phụ nữ châu Á có phụ nữ Việt Nam kích thước tuyến vú bé nhiều so với phụ nữ Châu Âu Vì phẫu thuật bảo tồn để đảm bảo tính thẩm mỹ ngồi kích thước u người ta phải ý nhiều đến thể tích u/thể tích vú Nhiều trường hợp kích thước u khơng lớn bảo tồn vú Mặt sau tuyến vú có lớp mỡ làm trượt dễ dàng bề mặt cân ngực lớn, phía trước tuyến vú có cân xơ sát da gọi dây chằng Cooper Tuyến vú bao gồm 15-20 thùy tạo thành, thùy ngăn cách với vách liên kết, thùy chia thành nhiều tiểu thùy tạo nên từ nhiều nang tuyến đứng thành đám riêng rẽ [14], [15] Do đặc điểm cấu trúc hình hộp tế bào ung thư vú xâm lấn trước (cân, da), sau (cơ ngực), trên, dưới, trong, ngồi phẫu thuật bảo tồn việc đánh giá diện cắt gặp nhiều khó khăn 1.2.2 Mạch máu ni dưỡng thần kinh - Động mạch: nuôi dưỡng vú gồm nguồn + Động mạch vú ngồi hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách, nuôi mặt vú cho nhánh nối với động mạch vú + Động mạch vú trong: tách từ động mạch đòn, ni dưỡng phần lại vú - Tĩnh mạch: thường kèm động mạch đổ vào tĩnh mạch nách, tĩnh mạch vú tĩnh mạch đòn [14], [16] - Thần kinh: nhánh thần kinh bì cánh tay đám rối cổ nơng chi phối phần nửa ngồi vú Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI chi phối nửa vú [15] 1.2.3 Hạch vùng đường bạch mạch Đường bạch mạch nách đổ vào loại hạch gồm hạch nách, hạch vú trong, hạch đòn - Hạch nách (cùng bên) gồm hạch ngực hạch chạy theo tĩnh mạch nách, chia làm tầng hạch sau: + Tầng I (tầng nách thấp) gồm: hạch nằm bên cạnh bó ngực bé + Tầng II (tầng nách giữa) gồm: hạch nằm bên bó bó bên ngực bé, hạch nằm ngực (Rotter) + Tầng III (tầng đỉnh nách) gồm: hạch nằm bên bó ngực bé bao gồm hạch hạ đòn hạch đỉnh hố nách Nhận bạch huyết trực tiếp gián tiếp từ tất nhóm hạch khác nách - Nhóm hạch vú (cùng bên): gồm 6-8 hạch nằm dọc động mạch vú tương ứng với khoang liên sườn 1, 2, Thu nhận bạch huyết từ nửa quầng vú, ung thư trung tâm vị trí thường di hạch vú vị trí khác - Tỷ lệ hạch nách di thường cao tỷ lệ hạch vú di Số lượng hạch di quan hệ chặt chẽ với thời gian sống thêm bệnh nhân Trong phẫu thuật chuẩn phải vét hết hạch nách nhóm I,II kiểm tra hạch nhóm III Hình 1.2 Hạch vùng vùng bạch mạch (Nguồn Atlas of Brest surgery [17]) A: ngực lớn, B: hạch chặng I, C: hạch chặng II, D: hạch chặng III, E: hạch thượng đòn, F: hạch vú 1.3 Sinh bệnh học ung thư vú 1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển UTV Những tiến sinh học phân tử năm gần cho phép thấy rõ số yếu tố ảnh hưởng lớn đến phát triển UTV, thay đổi khái niệm trước việc cho tiên lượng bệnh liên quan lớn tới giai đoạn bệnh: + Thụ thể nội tiết estrogen (ER) progesteron (PR): Khoảng 65-75% bệnh nhân UTV có ER và/hoặc PR dương tính Bệnh nhân UTV có thụ thể nội tiết estrogen dương tính đáp ứng tốt với điều trị nội tiết, tỷ lệ tái phát thấp thời gian sống thêm lâu với nhóm có estrogen âm tính NC Peter M.Ravdin (2001) điều trị bổ trợ Tamofixen cho nhóm bệnh nhân UTV 60 tuổi, ER dương tính, hạch âm tính, thể giải phẫu bệnh ung thư biểu mô ống xâm nhập độ cho kết khả quan, tỉ lệ sống không bệnh 10 năm nhóm 82% [18] PR yếu tố tiên lượng đáp ứng với điều trị nội tiết UTV [5], [19] + Thụ thể yếu tố phát triển biểu mô Her-2/neu: Her-2/neu tiền gen nằm nhiễm sắc thể thứ 17, bốn thành viên họ yếu tố phát triển biểu bì Khoảng 18-20% bệnh nhân ung thư vú xâm nhập có khuếch đại gen Her2 Hai nghiên cứu lớn Gonzalez-Angulo AM CS (2009) 2026 bệnh nhân ung thư vú, Chia S CS (2007) 965 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm chứng minh khuếch đại gen Her-2/neu liên quan đến giảm tỉ lệ sống thêm năm không bệnh so với bệnh nhân ung thư vú giai đoạn, phương pháp điều trị khơng có khuếch đại gen Her/2 [20], [21] Bệnh nhân có âm tính (ER âm tính, PR âm tính, Her-2/neu âm tính) chiếm tỉ lệ khoảng 15% UTV, coi yếu tố tiên lượng xấu + Gen ung thư vú: loại gen có liên quan đến UTV Breast cancer type (BRCA1) nằm nhiễm sắc thể 17, Breast cancer type (BRCA2) nằm nhiễm sắc thể 13, đột biến gen làm tăng nguy mắc UTV [22] Sự đột biến gen BRCA liên quan mật thiết tới hội chứng ung thư vú buồng trứng di truyền (Hereditary breast and ovarian cancer syndromes- HBOC) Ở người phụ nữ có HBOC 50%-80% mắc ung thư vú, 14%-40% mắc ung thư buồng trứng [23] 1.3.2 Bệnh sử tự nhiên ung thư vú UTV loại ung thư tiến triển chậm, có khoảng 3% UTV diễn tiến nhanh đưa đến tử vong vòng vài tháng [24] Thời gian diễn tiến bệnh khác tùy thuộc vào bệnh nhân Đa số trường hợp UTV xâm lấn phát sinh từ tế bào biểu mô thùy ống tuyến vú Các tế bào bị ung thư hóa nhân lên với tốc độ khoảng 60 ngày chu kỳ Từ ổ ung thư nguyên phát bệnh lan rộng cách sau: + Xâm lấn trực tiếp: thường phân nhánh, cho hình ảnh đặc trưng phẫu tích bệnh phẩm phim chụp X-quang vú Nếu không điều trị u xâm lấn da cân ngực + Phát triển dọc theo ống tuyến vú: gây tổn thương toàn vú + Theo đường bạch huyết: nhờ mạng lưới mạch bạch huyết dày đặc, UTV lan tới chặng hạch có hạch nách vị trí hay gặp vị trí dẫn lưu bạch huyết vú Các tế bào ung thư tiếp tục lên hạch thượng đòn vào hệ tĩnh mạch Hạch vú thường bị di căn, cuối hạch trung thất + Theo đường máu: Thường tới xương, phổi, não, gan Khoảng 20-30% trường hợp có hạch âm tính có di xa, chứng tỏ di theo đường máu chủ yếu trường hợp 1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng UTV đa dạng - Khối u vú vị trí: khoảng 90% triệu chứng bệnh UTV có khối u Giai đoạn đầu u bé sau u xâm lấn rộng xung quanh, vào thành ngực di động hạn chế chí khơng di động Vị trí hay gặp 1/4 40,9% [13], [24] - Thay đổi da vị trí khối u: dính da đặc điểm lâm sàng quan trọng để chẩn đoán UTV [13] Khối u xâm lấn da gây sần da cam, gây vỡ loét chảy máu, chảy dịch UTV làm cho da vú vị trí khối u đỏ lên nóng có nóng đỏ toàn vú UTV thể viêm - Thay đổi hình dạng núm vú: khối u xâm lấn gây co kéo tổ chức xung quanh Khi khối u gần núm vú gây tụt núm vú, lệch núm vú Một số trường hợp UTV (Paget núm vú) gây loét núm vú, lúc đầu thường chẩn đoán nhầm chàm - Chảy dịch đầu vú: UTV gây chảy dịch đầu vú Dịch chảy dịch không màu, dịch nhày, thường dịch máu - Hạch nách sưng to: giai đoạn đầu hạch nách thường nhỏ mềm khó phát lâm sàng Giai đoạn muộn hạch nách to, cứng chắc, đơi dính nhau, dính tổ chức xung quanh nên di động hạn chế 10 - Đau vùng vú: giai đoạn đầu không gây đau, đơi bị đau vùng vú, nhấm nhứt không thường xuyên - UTV giai đoạn cuối: chỗ xâm lấn gây lở loét, hoại tử ngồi gây chảy dịch, mùi thối, xâm lấn thành ngực gây đau nhiều Di hạch nách, thượng đòn, xương, não, gan, phổi [25] 1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng + Tế bào học: xét nghiệm tế bào từ tổn thương loét vú hay dịch núm vú, khối u hay mảng cứng vú + Chụp X- quang tuyến vú (Mammography): phát tổn thương nghi ngờ ác tính, có giá trị sàng lọc Đánh giá mức độ lan tỏa tổn thương, có ý nghĩa định bảo tồn + Chụp X- quang tuyến sữa (Galactography): sử dụng trường hợp chảy dịch đầu vú mà lâm sàng không phát thấy khối u + Sinh thiết kim: để chẩn đốn mơ bệnh học, giúp xác định hình ảnh mơ bệnh học tổn thương, tình trạng thụ thể nội tiết Her-2/neu Hiện sử dụng rộng rãi, an toàn, độ nhạy độ đặc hiệu cao + Sinh thiết định vị: Có ý nghĩa cao trường hợp tồn thương không sờ lâm sàng, hình ảnh gợi ý rõ phim chụp siêu âm, giúp giảm bớt bỏ sót UTV giai đoạn sớm + Sinh thiết tức thì: STTT có độ nhạy cao, có tính ưu việt giúp bệnh nhân khơng phải thêm lần mổ STTT hạch cửa giúp PTV định có vét hạch nách tiếp hay khơng phẫu thuật ung thư vú Hiện sử dụng đánh giá diện cắt phẫu thuật bảo tồn + Sinh thiết mở: coi “tiêu chuẩn vàng” để khẳng định UTV chất khối u, nhiên tính can thiệp cao hơn, phức tạp phương pháp nên sử dụng + Siêu âm tuyến vú: có giá trị chủ yếu để phân biệt tổn thương nang với tổn thương đặc vú, đo xác kích thước u vú đặc Đánh giá đáp ứng sau điều trị bổ trợ trước Chọc hút tế bào: 7.1 U vú Khơng  Có  (Dương tính  Nghi ngờ  Âm tính ) 7.2 Tế bào hạch Khơng  Có  (Dương tính  Nghi ngờ  Âm tính ) Mơ bệnh học 8.1 Thể mô bệnh học Ung thư thể ống xâm lấn  Ung thư thể tiểu thùy xâm nhập  Ung thư thể tủy  Ung thư thể nhầy  Khác  8.2 Độ mô học Độ I  Độ II  Độ III  8.3 Tình trạng TTNT ER Âm tính  Dương tính  Khơng rõ  PR Âm tính  Dương tính  Khơng rõ  8.4 Tình trạng Her neu Âm tính  Kỹ thuật Dương tính  FISH  IHC  8.5 Ki67 Không rõ  - 1+  2+  3+  Chẩn đoán giai đoạn trước điều trị : T2N M0 III Điều trị hóa chất Ngày bắt đầu điều trị hóa chất: / / Ngày kết thúc điều trị hóa chất: / / Tổng số ngày điều trị HC: Phác đồ: Chu kì: .Chu kì: Đáp ứng điều trị hóa chất: Chu kì Chu kì Chu kì Chu kì Chu kì Chu kì U vú Lâm sàng Hạch Mamo, Siêu âm U vú Hạch CA 15-3 Giải Phẫu Bệnh - Giải Phẫu Bệnh sau phẫu thuật: - Đáp ứng theo phân loại Chevaliers : Nhóm KĐƯ Lâm sàng Mamo, Siêu âm GPB ĐƯMP ĐƯHT Tác dụng phụ hóa chất CK CK CK3 CK4 BC BCTT Hạ BC có sốt Dùng tăng BC HC Hb TC GOT GPT Ure Creatinin Nôn buồn nơn Ỉa chảy Viêm miệng Rụng tóc RLTK ngoại vi Mất kinh ĐT tim Khác % liều Ngừng ĐT độc tính IV Điều trị phẫu thuật Ngày phẫu thuật : / / Thời gian từ lúc kết thúc HC đến lúc PT: ngày Phương pháp phẫu thuật: MRM  Bảo tồn  Lấy rộng u  Cắt ¼ tuyến vú  Thời gian phẫu thuật: phút CK5 CK6 Thời gian hậu phẫu: Đánh giá diện cắt: Vị trí diện cắt Diện cắt sau Sát u Cách u 0.5 Diện cắt Cách u Cách u 1.5 Cách u Sát u Cách u 0.5 Diện cắt Cách u Cách u 1.5 Cách u Sát u Cách u 0.5 Diện cắt Cách u Cách u 1.5 Cách u Sát u Cách u 0.5 Diện cắt Cách u Cách u 1.5 Cách u Dương tính Âm tính Các tai biến phẫu thuật: Tai Biến Xử Trí Chảy máu Đọng dịch Nhiễm trùng Tốc vết mổ + nhiễm trùng To tay Khác Kết thẩm mỹ Thể tích Đường Vị trí mơ Nếp Tổng, vú cong vú vú vú loại Ngay sau Pt Sau tuần Sau tháng Sẹo mổ: Phẳng  Lõm  Lồi  Tâm lý bệnh nhân sau phẫu thuật Hài lòng  Bình thường  V Điều trị Xạ trị Nội tiết Khơng hài lòng  BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI HONG ANH DNG ĐáNH GIá KếT QUả sớm ĐIềU TRị HóA CHấT Bổ TRợ TRƯớC BằNG PHáC Đồ TA kết hợp PHẫU THUậT BảO TồN TRÊN BệNH NHÂN UNG THƯ Vú GIAI ĐOạN II Chuyờn ngành: Ung thư Mã số: 62722301 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Bùi Diệu HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Bùi Diệu, Giám đốc Bệnh viện K, Phó trưởng Bộ mơn Ung thư, người Thầy trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ suốt q trình học tập hồn thành luận văn PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, Trưởng Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, Phó giám đốc Bệnh viện K Thầy người tận tình dìu dắt, bảo từ bắt đầu bước chân vào nội trú Với tình cảm trân trọng biết ơn, tơi xin chân thành cảm ơn TS Lê Văn Quảng, Phó trưởng Bộ mơn Ung thư, TS Lê Hồng Quang, Phó khoa ngoại vú Bệnh viện K, giúp đỡ, động viên cho nhiều ý kiến quý báu để hồn thiện luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc, khoa phòng Bệnh viện K, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Ngoại vú, khoa Nội, khoa GPB Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội, thầy cô, anh chị em bác sỹ nội trú giúp đỡ động viên tơi q trình học tập hồn thành luận văn Tơi vơ biết ơn Cha Mẹ người sinh thành dưỡng dục, yêu thương để tơi có ngày hơm Xin cảm ơn tới tồn thể gia đình, Vợ con, anh chị em, bạn bè người chia sẻ động viên giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Hà nội, ngày 24 tháng 10 năm 2014 Học viên Hồng Anh Dũng LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Anh Dũng, học viên nội trú khóa XXXVI Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung Thư, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Bùi Diệu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2014 Hoàng Anh Dũng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC Ủy ban liên kết chống ung thư Hoa kỳ (American Joint Committee on Cancer) BGN Bệnh giữ nguyên BN Bệnh nhân BTT Bệnh tiến triển CS Cộng ĐƯHT Đáp ứng hoàn toàn ĐƯMP Đáp ứng phần ER Thụ thể estrogen (Estrogen receptor) FISH Lai chỗ gắn huỳnh quang (Fluorescence in situ hybridization) GĐ Giai đoạn HC Hoá chất HMMD Hóa mơ miễn dịch MBH Mơ bệnh học NC Nghiên cứu NCCN Mạng lưới ung thư Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network) pCR Đáp ứng hoàn toàn mô bệnh học (pathologic complete response) PR Thụ thể progesteron (Progesteron receptor) SLNB Sinh thiết hạch cửa (Sentinel lymph node biopsy) TA Taxanes- Doxorubicin UTV Ung thư vú WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization ) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học yếu tố nguy gây ung thư vú .3 1.1.1 Tình hình mắc ung thư vú giới Việt Nam 1.1.2 Các yếu tố nguy 1.2 Giải phẫu tuyến vú 1.2.1 Cấu trúc tuyến vú phụ nữ trưởng thành 1.2.2 Mạch máu nuôi dưỡng thần kinh 1.2.3 Hạch vùng đường bạch mạch 1.3 Sinh bệnh học ung thư vú 1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển UTV 1.3.2 Bệnh sử tự nhiên ung thư vú 1.4 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư vú 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 10 1.5 Chẩn đoán ung thư vú 11 1.5.1 Chẩn đoán xác định 11 1.5.2 Chẩn đoán TNM giai đoạn .11 1.5.3 Chẩn đốn mơ học 15 1.6 Điều trị ung thư vú 17 1.6.1 Điều trị phẫu thuật phẫu thuật bảo tồn ung thư vú 17 1.6.2 Điều trị tia xạ 23 1.6.3 Điều trị toàn thân 23 1.7 Điều trị bổ trợ trước hóa trị bổ trợ trước, phẫu thuật bảo tồn sau hóa trị bổ trợ trước UTV, số nghiên cứu liên quan .25 1.7.1 Điều trị bổ trợ trước 25 1.7.2 Hóa trị bổ trợ trước, phẫu thuật bảo tồn sau hóa trị bổ trợ trước ung thư vú, số nghiên cứu liên quan 25 1.8 Các loại thuốc dùng nghiên cứu 30 1.8.1 Doxorubicin 30 1.8.2 Taxanes 31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu .34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 34 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 34 2.3 Trình tự bước nghiên cứu 34 2.3.1 Chọn bệnh nhân đánh giá trước điều trị 34 2.3.2 Điều trị hóa chất, đánh giá hiệu phác đồ TA 35 2.3.3 Phẫu thuật bảo tồn đánh giá kết gần 36 2.4 Một số tiêu đánh giá tồn trạng, đáp ứng độc tính áp dụng nghiên cứu 38 2.4.1 Chỉ số toàn trạng theo ECOG 38 2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng cho U đặc .38 2.4.3 Đánh giá đáp ứng mô bệnh học theo phân loại Chevallier 40 2.4.4 Đánh giá độc tính theo tiêu chuẩn tổ chức WHO 41 2.5 Phương pháp quản lí, thống kê xử lý số liệu 42 2.6 Thời gian địa điểm nghiên cứu 42 2.7 Khống chế sai số 42 2.8 Khía cạnh đạo đức đề tài 43 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 45 3.1.1 Tuổi 45 3.1.2 Lý vào viện 45 3.1.3 Thời gian từ có triệu chứng đến khám bệnh 46 3.1.4 Tình trạng kinh nguyệt 46 3.1.5 Đặc điểm u nguyên phát 47 3.1.6 Đặc điểm hạch 48 3.1.7 Mô bệnh học 48 3.2 Đáp ứng độc tính phác đồ TA 49 3.2.1 Đáp ứng lâm sàng 49 3.2.2 Đáp ứng mô bệnh học 54 3.2.3 Độc tính phác đồ TA 58 3.3 Kết sớm phẫu thuật bảo tồn 59 3.3.1 Phương pháp phẫu thuật 59 3.3.2 Đánh giá diện cắt 60 3.3.3 Thời gian phẫu thuât, thời gian nằm viện sau phẫu thuật .61 3.3.4 Tai biến, biến chứng phẫu thuật .62 3.3.5 Kết thẩm mỹ 62 Chương 4: BÀN LUẬN 63 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 63 4.2 Đáp ứng độc tính phác đồ TA 68 4.3 Kết sớm phẫu thuật bảo tồn 76 KẾT LUẬN 81 KIẾN NGHỊ .82 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các ưu nhược điểm hóa chất bổ trợ trước 28 Bảng 2.1 Xếp độ độc tính theo tiêu chuẩn tổ chức Y tế Thế giới 41 Bảng 3.1 Lý vào viện 45 Bảng 3.2 Đặc điểm u nguyên phát .47 Bảng 3.3 Đặc điểm hạch vùng .48 Bảng 3.4 Đặc điểm mô bệnh học 48 Bảng 3.5 Đáp ứng u sau chu kì hóa chất 49 Bảng 3.6 Đáp ứng u sau chu kì hóa chất 50 Bảng 3.7 Hạch lâm sàng sau chu kì hóa chất 51 Bảng 3.8 Liên quan đáp ứng lâm sàng với tuổi kích thước u 52 Bảng 3.9 Liên quan đáp ứng lâm sàng với đặc điểm mô bệnh học .53 Bảng 3.10 Mối liên quan đáp ứng mơ bệnh học u tình trạng hạch nách sau mổ 54 Bảng 3.11 Liên quan đáp ứng mơ bệnh học với tuổi kích thước u 55 Bảng 3.12 Liên quan đáp ứng mô bệnh học với đặc điểm mô học 57 Bảng 3.13 Đối chiếu đáp ứng mô bệnh học đáp ứng lâm sàng 58 Bảng 3.14 Độc tính huyết học qua chu kì điều trị 58 Bảng 3.15 Độc tính ngồi hệ huyết học 59 Bảng 3.16 Đánh giá diện cắt 60 Bảng 3.17 Thời gian phẫu thuật .61 Bảng 3.18 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật .61 Bảng 3.19 Tai biến, biến chứng phẫu thuật 62 Bảng 3.20 Kết thẩm mỹ 62 Bảng 4.1 Tỉ lệ đáp ứng với phác đồ TA bệnh nhân UTV giai đoạn không mổ mổ 70 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu 45 Biểu đồ 3.2 Thời gian từ có triệu chứng đến khám bệnh 46 Biểu đồ 3.3 Tình trạng kinh nguyệt .46 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng bệnh nhân sau hóa trị 52 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đáp ứng mô bệnh học 54 Biểu đồ 3.6 Phương pháp phẫu thuật .59 4,7,45,46,52,54,58 93,94,95 1-3,5,6,8-44,47-51,53,55-57,59-92,96- ... Đánh giá kết sớm điều trị hóa chất bổ trợ trước phác đồ TA kết hợp phẫu thuật bảo tồn bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II Với hai mục tiêu: Đánh giá đáp ứng số tác dụng phụ hóa chất bổ trợ trước. .. khơng bệnh toàn [51], [52] 1.7 Điều trị bổ trợ trước hóa trị bổ trợ trước, phẫu thuật bảo tồn sau hóa trị bổ trợ trước UTV, số nghiên cứu liên quan 1.7.1 Điều trị bổ trợ trước Điều trị bổ trợ trước. .. thức ung thư [32] 1.6.1 Điều trị phẫu thuật phẫu thuật bảo tồn ung thư vú 1.6.1.1 Lịch sử phương pháp điều trị phẫu thuật ung thư vú Phẫu thuật phương pháp điều trị UTV đặc biệt giai đoạn sớm