Đánh giá kết quả sớm can thiệp qua da trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch chi mạn tính (BĐMCDMT) tình trạng hẹp tắc hồn tồn lòng động mạch (ĐM) chi kéo dài, dẫn đến giảm lượng máu tới cho mô mà ĐM chi phối [1] BĐMCDMT bệnh phổ biến bệnh lý mạch máu ĐM chi dưới, với nguyên nhân thường gặp vữa xơ động mạch BĐMCDMT vữa xơ có tỷ lệ cao cộng đồng tăng dần theo tuổi, có khoảng –10 triệu người Mỹ mắc bệnh với nguy tử vong mắc biến cố tim mạch gấp 3-6 lần so với người khơng có BĐMCD mạn tính [2] Cùng với phát triển kinh tế xã hội, yếu tố nguy tim mạch đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, béo phì ngày tăng lên, kéo theo phát triển bệnh Ngoài yếu tố khách quan, thân trình BĐMCDMT thường tiến triển âm thầm, không rầm rộ giai đoạn đầu liên quan đến tổn thương thành mạch kéo dài nhiều tháng, nhiều năm Triệu chứng lâm sàng điển hình thiếu máu chi mạn tính đau cách hồi, kiểu đau học có liên quan đến vận động, đau tăng lên lại giảm nghỉ Tuy nhiên Việt Nam, BN đến khám thường giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, tức có đau nghỉ, có dấu hiệu hoại tử loét chi dưới, giai đoạn mà BN có nguy cao phải cắt cụt chi Những BN thường kèm theo bệnh lý mạch máu khác mạch vành, mạch thận, mạch cảnh, mạch não bệnh lý toàn thân khác ảnh hưởng lớn đến việc lựa chọn phương pháp tái tưới máu chi Về điều trị, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh, áp dụng phương pháp điều trị khác nội khoa, tập luyện có giám sát, can thiệp nội mạch, phẫu thuật bắc cầu mạch chi Trong đó, điều trị phương pháp can thiệp nội mạch hướng tiếp cận điều trị thiếu máu chi dưới, phương pháp điều trị xâm lấn, thời gian điều trị ngắn hồi phục nhanh Đặc biệt, BN giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng, tuổi cao, mắc nhiều bệnh lý nội khoa toàn thân kèm theo, can thiệp nội mạch giải pháp nhanh, hiệu quả, giảm thiểu nguy phẫu thuật để bảo tồn chi tổn thương Từ đặc điểm nêu trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết sớm can thiệp qua da điều trị bệnh động mạch chi mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng” với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh động mạch chi mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng Đánh giá kết sớm can thiệp qua da điều trị bệnh động mạch chi mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng sau can thiệp, sau can thiệp tháng sau can thiệp tháng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI [3], [4] Các nhánh hệ thống ĐM chi bao gồm: ĐM chậu chung, ĐM chậu trong, ĐM chậu ngoài, ĐM đùi chung, ĐM đùi sâu, ĐM đùi nông, ĐM khoeo, ĐM chày trước, thân chày mác, ĐM chày sau ĐM mác 1.1.1 Các động mạch vùng chậu Các ĐM vùng chậu bao gồm: ĐM chậu chung, ĐM chậu ĐM chậu ĐM chậu chung chỗ chia đôi ĐM chủ bụng, gồm ĐM chậu chung trái ĐM chậu chung phải ĐM chậu chung chia thành ĐM chậu ĐM chậu ĐM chậu xuống, tới ngang mức dây chằng bẹn đổi tên thành ĐM đùi chung 1.1.2 Các động mạch vùng đùi ĐM đùi chung: ĐM đùi chung chia nhiều nhánh bên, bao gồm: ĐM thượng vị nông, ĐM mũ chậu nơng, ĐM thẹn ngồi nơng, ĐM thẹn ngồi sâu, ĐM gối xuống nhánh nuôi vùng đùi Hai nhánh tận động mạch đùi sâu động mạch đùi nông ĐM đùi sâu: nhánh bên lớn ĐM đùi chung, tách từ ĐM đùi chung tương ứng với vị trí cách dây chằng bẹn khoảng 3,5 cm Các nhánh bên ĐM đùi sâu tạo vòng nối phong phú với ĐM đùi chung, ĐM đùi nông ĐM khoeo bên ĐM đùi nông: chạy ĐM đùi chung từ cung đùi khoảng 45cm, qua lỗ gân khép đổi tên thành ĐM khoeo ĐM đùi nơng có đường kính khoảng 0.54-0.6 cm, chỗ nối ĐM đùi nơng đùi khoeo bị ép vòng gân khép tạo điều kiện thuận lợi cho mảng xơ vữa hình thành Đây ĐM cấp máu cho vùng cẳng chân gan bàn chân 1.1.3 Các động mạch vùng cẳng chân ĐM khoeo: chạy ĐM đùi nông qua lỗ gân khép, qua bờ khoeo chia hai nhánh tận ĐM chày trước ĐM chày sau ĐM chày trước: chạy lướt qua phía màng gian cốt để vùng cẳng chân trước, cho nhánh bên ĐM quặt ngược chày trước, ĐM quặt ngược chày sau, nhánh nuôi cơ, ĐM mắt cá trước ĐM chày sau: đoạn chỗ chia nhánh động mạch mác có tên thân chày mác Các nhánh bên gồm ĐM cấp máu cho vùng cẳng chân sau, nhánh nuôi xương, ĐM mũ mác, ĐM mắt cá ĐM mác 1.1.4 Hệ thống vòng nối động mạch chi Hệ thống vòng nối ĐM chi đa dạng, phát triển phong phú để giúp tái thơng tuần hồn cấp máu cho chi phía hạ lưu trường hợp có tình trạng hẹp tắc lòng động mạch phía Có hệ thống vòng nối tương ứng với vùng giải phẫu ĐM chi dưới: Vòng nối ĐM vùng chậu vùng đùi: tạo nhánh bên ĐM chậu ĐM đùi chung, gồm ĐM mũ chậu sâu ĐM mũ chậu nông, ĐM thượng vị thượng vị nơng Nếu ĐM đùi chung bị hẹp tắc, phía hạ lưu tái thơng qua vòng nối để cấp máu cho chi Vòng nối ĐM vùng đùi vùng cẳng chân: nhánh bên ĐM đùi nông, ĐM đùi sâu, ĐM khoeo, ĐM chày sau chày trước tạo nên hay gọi vòng nối quanh gối Vùng cẳng chân tái thơng qua vòng nối ĐM đùi nơng và/hoặc ĐM khoeo bị hẹp tắc Vòng nối quanh cổ chân (vòng nối quanh mắt cá ngồi): nhánh bên ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác, ĐM mu chân tạo nên 1.2 KHÁI NIỆM BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN VÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH Bệnh lý mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease) thuật ngữ đề cập đến bệnh lý mạch máu mạch não mạch vành Nó thường giới hạn mạch máu cấp máu cho chân, tay, dàyruột thận [5], [6] Bệnh động mạch chi mạn tính tình trạng giảm tưới máu chi chủ yếu nguyên nhân xơ vữa dẫn đến hẹp/tắc mạn tính động mạch tưới máu cho chi [1] 1.3 DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH Tần suất mắc bệnh tồn giới trung bình từ 3-12% [7] Ở châu Âu Bắc Mỹ, ước tính có 27 triệu người mắc, 413 nghìn người mắc năm Trong chương trình nghiên cứu PARTNERS 6979 đối tượng, tỉ lệ mắc đối tượng nguy cao (50-69 tuổi bị ĐTĐ hút thuốc nhiều 10 bao-năm, 70 tuổi) 29% [8] Ở đối tượng này, 13% mắc BĐMCD đơn thuần, 16% có kèm theo bệnh động mạch vành Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination Study: Nghiên cứu thăm khám sức khoẻ dinh dưỡng quốc gia) tiến hành Mỹ năm 2003: với quần thể 40 tuổi, tỷ lệ mắc PAD 4,3%; tỷ lệ tăng tới 14,5% người có tuổi trung bình 66 [9] 1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH Bệnh động mạch chi mạn tính có ngun nhân phổ biến mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch tắc nghẽn hồn tồn, làm giảm tưới máu chi vận động nghỉ Cấu tạo lòng mạch bình thường: thành động mạch bình thường gồm lớp đồng tâm: từ lớp nội mạc, lớp áo lớp áo Ranh giới lớp tạo sợi đàn hồi đồng tâm dạng nhẫn Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh xơ vữa ĐM (Nguồn: http://www.studentdoctor.net) Lớp nội mạc bao gồm lớp tế bào liên kết chặt chẽ với Chúng có vai trò màng ngăn mặt huyết động lớp nội mạc dòng máu tuần hồn lòng mạch Các nghiên cứu gần cho thấy, lớp tế bào nội mạc có vai trò lớn việc tạo trương lực mạch, bám dính bạch cầu ngăn cản hình thành huyết khối lòng mạch Trong bệnh động mạch chi mạn tính, tổn thương nội mạc làm mảng xơ vữa dần phát triển gây hẹp dần, cuối tắc hoàn toàn động mạch [10] 1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH BĐMCD gặp nhiều người lớn tuổi, nam giới, gia đình có tiền sử mắc bệnh lý xơ vữa mạch máu, đối tượng có yếu tố nguy tim mạch Các yếu tố nguy BĐMCD tương tự yếu tố nguy bệnh ĐM vành bao gồm hút thuốc, THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, tăng homocystein máu hội chứng chuyển hóa [9], [11] Hội Tim mạch học Hoa Kỳ trường môn Tim mạch Hoa Kỳ định nghĩa đối tượng sau thuộc nhóm nguy BĐMCD [12]: - Tuổi ≥ 70 - Tuổi 50-69 có tiền sử hút thuốc ĐTĐ - Tuổi 40-49 bị ĐTĐ kèm theo yếu tố nguy xơ vữa ĐM khác - Triệu chứng gợi ý đau cách hồi gắng sức đau nghỉ - Bất thường khám mạch chi - Người có bệnh lý xơ vữa vị trí khác (ĐM vành, ĐM cảnh, ĐM thận) 1.5.1 Tuổi Tần suất mắc BĐMCD tăng theo tuổi, thường bắt đầu sau tuổi 40 Vì vậy, bệnh thường phổ biến nước có dân số già Tuổi 70 yếu tố nguy độc lập BĐMCD, đối tượng trẻ thường yếu tố nguy khác, hay gặp hút thuốc [13] Tuy nhiên, nửa số người lớn tuổi bị BĐMCD biểu triệu chứng BN thường mắc bệnh kèm theo làm giảm khả lại Nghiên cứu NHANES [9], [13] mối tương quan tần suất mắc BĐMCD (ABI ≤ 0,9) tuổi: - 0,9% tuổi 40-49 - 2,5% tuổi 50-59 - 4,7% tuổi 60-69 - 14,5% tuổi 70 - 23,2% tuổi 80 1.5.2 Giới BĐMCD phổ biến nam so với nữ Tuy nhiên số nghiên cứu lại khơng có khác biệt tỉ lệ mắc bệnh nam nữ [14] 1.5.3 Hút thuốc Hút thuốc có mối tương quan chặt chẽ với bệnh lý tim mạch Cơ chế thuốc làm tiến triển bệnh xơ vữa ĐM chưa thực hiểu thấu đáo Một số chế giải thích như: thuốc làm tổn thương nội mạc, tăng sinh trơn mạch máu, huyết khối vi mạch, tăng tình trạng viêm, tăng trương lực giao cảm nhiều bất thường chuyển hóa khác Hút thuốc yếu tố nguy ảnh hưởng nặng lên BĐMCD so với bệnh ĐM vành Trong nghiên cứu Edinburgh Artery, nguy tương đối hiệu chỉnh cho người nghiện thuốc nặng so với người không hút thuốc 2.72 (95% CI: 1.13-6.53) BĐMCD thấp bệnh mạch vành: 1.61 (95% CI: 0.91-2.85) [15] Nói chung, BĐMCD xuất sớm 10 năm người người hút thuốc Nghiên cứu NHANES cho thấy nguy mắc BĐMCD tăng lên người hút thuốc (OR=3.39, 95%CI: 2,58-4,46) Trong nghiên cứu PARTNERS, bệnh nhân từ 50-69 có tiền sử hút thuốc nhiều 10 bao-năm có tỉ lệ mắc BĐMCD tương tự BN 70 tuổi [9] Trong nghiên cứu Aboyans [16], hút thuốc yếu tố nguy làm giảm ABI nhiều so với yếu tố nguy khác Nghiên cứu Framingham ra, nguy tiến triển thành BĐMCD liên quan trực tiếp đến số lượng thuốc BN hút, tăng 1.4 lần với 10 điếu thuốc/ngày [17] BN có số lượng bao-năm lớn có mức độ bệnh nặng hơn, khả tái tưới máu tăng nguy cắt cụt tỉ lệ tử vong theo dõi sau tái tưới máu mạch chi Ngừng hút thuốc làm giảm tỉ lệ cắt cụt BĐMC so với nhóm tiếp tục hút, nhiên, tỉ lệ tiến triển BĐMCD đối tượng cao nhóm chưa hút thuốc [18], [19] Bỏ thuốc làm giảm tỉ lệ tắc lại graft nhân tạo sau phẫu thuật bắc cầu Tuy nhiên ảnh hưởng hạn chế BN giảm số lượng thuốc so với đối tượng bỏ hẳn [20] 1.5.4 Đái tháo đường ĐTĐ yếu tố nguy thường gặp khác xơ vữa ĐM dẫn đến tỷ lệ mắc BĐMCD cao người bệnh Ở BN ĐTĐ có số khác biệt tổn thương xuất sớm hơn, đối xứng bên, ảnh hưởng tới nhiều đoạn ĐM với ưu chi nhiều gốc chi, hay tổn thương ĐM chày; trình vữa xơ ĐM tiến triển nhanh, thường gây thiếu máu mạn tính trầm trọng, loét, hoại tử phải cắt cụt chi Có nhiều yếu tố góp phần thúc đẩy tình trạng xơ vữa mạch BN ĐTĐ type 2: gia tăng bất thường protein C phản ứng, yếu tố gây viêm có vai trò quan trọng hình thành mảng xơ vữa, rối loạn chức nội mạch, tăng nồng độ chất gây co mạch endothelin -1 dẫn tới tăng trương lực thành mạch, phì đại tế bào trơn thành mạch, tăng hoạt tính protein kinase C, giảm nồng độ NO tăng trính stress oxy hóa Nghiên cứu NHANES cho thấy ĐTĐ làm tăng nguy mắc BĐMCD (OR=2,71, 95%CI: 1,03-7,12) Nguy tăng lên nhiều lần BN ĐTĐ kèm theo có hút thuốc (OR 4,46, 95%CI 2,25-8,84) Kiểm sốt đường máu làm tăng nguy xơ vữa động mạch Một phân tích gộp gồm 13 nghiên cứu cho thấy tăng 1% HbA1c làm tăng 26% nguy tim mạch ĐTĐ làm tăng nguy cắt cụt chi, tử vong theo dõi sau tái tưới máu 10 1.5.5 Rối loạn lipid máu Trong BĐMCD thường gặp kiểu rối loạn lipid máu phối hợp giảm HDL-C tăng LDL-C, tăng triglycerid máu giống người ĐTĐ hội chứng chuyển hóa Theo nghiên cứu Framingham, tăng cholesterol làm tăng gấp đôi nguy đau cách hồi Thông báo nghiên cứu NHANES [9] cho thấy 60% người mắc BĐMCD có tăng cholesterol máu tỷ lệ 77% nghiên cứu PARTNERS [8] Hiện biết tăng cholesterol toàn phần, LDL-C, VLDL-C triglyceride yếu tố nguy độc lập với BĐMCD tăng HDL-C apolipoprotein A1 lại yếu tố bảo vệ Dù vai trò trực tiếp lên chế xơ vữa mạch chưa hiểu biết đầy đủ người ta thấy HDL-C thấp thường kết hợp với tăng LDL-C nhỏ, đậm đặc liên quan đến xuất yếu tố gây xơ vữa mạch khác Kích thước phân tử LDL-C ảnh hưởng đến bệnh sinh xơ vữa, nhiều lipoprotein có tỉ trọng nhỏ có nguy cao BĐMCD 1.5.6 Tăng huyết áp THA yếu tố nguy quan trọng xơ vữa mạch máu nam nữ Ở Mỹ, tỉ lệ THA người lớn khoảng 30% Tuy nhiên, người có số ABI bất thường, tỉ lệ THA theo nghiên cứu Rotterdam 60% [21] Nguy tiến triển triệu chứng BĐMCD đau cách hồi, cao gấp lần có THA so với người khơng có THA Nghiên cứu NHANES rằng, bệnh nhân THA có tỉ lệ cao người bị BĐMCD không triệu chứng Mối liên quan chặt chẽ BĐMCD THA bệnh nhân 60 tuổi khẳng định rõ đối tượng không điều trị không khống chế HA [22] DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Họ tên Tuổi Mã Bệnh án 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 18 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Vũ Ngọc Th Lê Văn H Nguyễn Đức D Nguyễn Thị P Ngơ Xn Qu Hồng Thị X Lê Văn Gi Đào Đình Đ Trần Thị H Vũ Thị T Phạm Thị T Phan Văn T Lục Văn R Tống Văn Th Mai Đình Nh Phan Minh U Nguyễn Thị Th Phan Văn T Phạm Văn H Nguyễn Xuân Đ Đỗ Thị H Phạm Xuân Th Lê Thị L Nguyễn Minh Nh Nguyễn Đình K Hồng Cơng D Đinh Thế N Phạm Văn K Nguyễn Thị Thanh Nh Nguyễn Văn Qu Vũ Thị Ng Hoàng Trọng Th Phạm Văn C Nguyễn Đức L Trần Văn B Trần Văn Kh Lã Công H Trần Hữu H Đặng Thanh L Trần Thế C 75 60 77 78 72 74 58 83 69 73 89 87 77 58 75 74 77 87 79 77 71 83 84 52 45 51 52 62 65 66 72 57 73 78 83 77 53 64 59 81 120211729 130024253 130018097 120016315 130015346 130039322 130045707 130047517 130046594 130024381 140001923 140001956 130049299 140000162 140001460 140004102 140005124 140006938 140004885 140003506 140205430 140006327 141600246 140004612 140015917 140010354 140011541 140009465 140009671 140007714 140008086 140006007 142000666 140011968 140005277 140008871 140007269 140016524 140016200 140014852 Ngày vào viện 14.07.12 18.07.13 17.05.13 18.05.12 15.04.13 09.10.13 27.11.13 06.12.13 23.12.13 18.07.13 07.01.14 08.01.14 27.12.13 06.01.14 14.02.14 12.02.14 10.02.14 06.03.14 18.02.14 08.02.14 27.02.14 03.03.14 11.02.14 17.02.14 28.04.14 01.04.14 10.04.14 26.03.14 27.03.14 12.03.14 17.03.14 28.02.14 26.03.14 14.04.14 20.02.14 21.03.14 10.03.14 13.05.14 05.05.14 21.04.14 Ngày can thiệp 26.07.12 15.08.13 20.05.13 20.05.12 25.04.13 20.10.13 19.12.13 10.12.13 30.12.13 22.07.13 20.01.14 20.01.14 06.01.14 13.01.14 24.02.14 21.02.14 06.03.14 12.03.14 05.03.14 24.02.14 11.03.14 12.03.14 17.02.14 14.03.14 05.05.14 11.04.14 27.04.14 07.04.14 07.04.14 24.03.14 23.03.14 24.03.14 27.03.14 28.04.14 13.04.14 13.03.14 19.03.14 14.05.14 22.05.14 28.04.14 Ngày viện 13.08.12 21.08.13 25.05.13 11.07.12 01.05.13 01.11.13 26.12.13 18.12.13 31.12.13 25.07.13 25.01.14 25.01.14 21.01.14 22.01.14 26.02.14 10.03.14 10.03.14 14.03.14 12.03.14 27.02.14 14.03.14 14.03.14 25.02.14 19.03.14 06.05.14 15.04.14 28.04.14 15.04.14 09.04.14 18.03.14 01.04.14 03.04.14 02.04.14 06.05.14 17.03.14 07.04.14 19.03.14 19.05.14 24.05.14 12.05.14 41 42 43 44 45 46 47 48 Nguyễn Anh Ph Trần Thị V Đỗ Hồng Đ Nguyễn Thị M Nguyễn Thị T Phạm Văn Kh Đinh Hữu Ngh Nguyễn Văn T 70 71 73 62 73 84 81 76 140016726 140024393 140024700 140027867 140021300 140219192 140025680 140029394 14.05.14 02.06.14 04.06.14 17.07.14 23.06.14 12.08.14 13.08.14 27.08.14 26.05.14 16.06.14 13.06.14 26.07.14 07.07.14 20.08.14 20.08.14 05.09.14 06.06.14 18.06.14 17.06.14 28.07.14 22.07.14 29.08.14 21.08.14 16.09.14 Hà Nội, ngày tháng năm 2014 Xác nhận Viện Tim mạch Bệnh viện bạch Mai BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI B Y T oOo TRN HUYN TRANG ĐáNH GIá KếT QUả SớM CAN THIệP QUA DA TRONG ĐIềU TRị BệNH ĐộNG MạCH CHI DƯớI MạN TíNH GIAI ĐOạN THIếU MáU CHI TRÇM TRäNG Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 62722025 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐINH THỊ THU HƯƠNG HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Hiệu trường Đại Học Y Hà Nội, Bộ mơn Tim mạch, phòng Đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc PGS TS Đinh Thị Thu Hương người thầy hết lòng hướng dẫn, giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học Với lòng kính trọng biết ơn, xin chân thành cám ơn: PGS.TS Đỗ Dỗn Lợi - Chủ nhiệm mơn Tim mạch trường Đại Học Y Hà Nội-Viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam- Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai GS.TS Nguyễn Lân Việt - Nguyên Chủ nhiệm môn Tim mạch trường Đại Học Y Hà Nội- Nguyên viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam GS.TS Phạm Gia Khải - Nguyên viện trưởng Viện Tim mạch Việt Nam Các thầy tận tình hướng dẫn, ln ln tạo điều kiện tốt cho học tập, nghiên cứu khoa học hồn thành luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn đến PGS TS Phạm Mạnh Hùng PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn PGS TS Nguyễn Thị Bạch Yến, PGS.TS Trương Thanh Hương, TS Nguyễn Ngọc Quang, PGS TS Hoàng Văn Minh, TS Hàn Nhất Linh người thầy dành nhiều thời gian lòng tận tình giúp đỡ, khích lệ tơi suốt q trình học tập Tôi xin chân thành cảm ơn Ths Đào Danh Vĩnh, ThS Nguyễn Tuấn Hải, Ths Nguyễn Anh Quân, Ths Doãn Hữu Linh, ThS Phan Tuấn Đạt, Ths Văn Đức Hạnh, Ths Đinh Huỳnh Linh Ths Phạm Trần Linh, Ths Đoàn Đức Dũng, Ths Trần Bá Hiếu toàn thể anh chị, bạn Nội trú Tim mạch động viên giúp đỡ tôi, chia sẻ niềm vui khó khăn q trình học nội trú Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo viện Tim mạch, toàn thể nhân viên khoa phòng C1, C2, C3, C4, C5, C6 , C7, C8, C9, Phòng siêu âm mạch, Phòng hành chính, Phòng điện tâm đồ, Phòng thơng tim, Phòng siêu âm tim Viện Tim mạch tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học bác sỹ nội trú bệnh viện Tôi xin trân trọng cám ơn bệnh nhân - người phải mang gánh nặng bệnh tật đồng thời người thầy giúp thêm niềm đam mê nhiệt huyết học tập nghiên cứu Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đến bố, mẹ, chồng, anh chị em gia đình ln ln bên cạnh tơi, động viên, tạo điều kiện tốt để yên tâm học tập Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2014 Trần Huyền Trang LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Huyền Trang, học viên Bác sĩ Nội trú khóa 36 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Tim Mạch, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn của: PGS.TS.Đinh Thị Thu Hương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2014 Người viết cam đoan Trần Huyền Trang CÁC CHỮ VIẾT TẮT ABI Chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay (Ankle - Branchial Index) ACC Trường môn tim mạch Hoa Kỳ AHA Hội tim mạch học Hoa Kỳ BĐMCDMT Bệnh động mạch chi mạn tính BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch DSA Chụp mạch số hóa xóa (Digital Subtraction Angiography) ESC Hội tim mạch học Châu Âu TASC Liên hội Đại Tây Dương (Trans Atlantic Inter-Society Consensus) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI 1.1.1 Các động mạch vùng chậu 1.1.2 Các động mạch vùng đùi 1.1.3 Các động mạch vùng cẳng chân 1.1.4 Hệ thống vòng nối động mạch chi 1.2 KHÁI NIỆM BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN VÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 1.3 DỊCH TỄ HỌC BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 1.4 CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 1.5.1 Tuổi 1.5.2 Giới 1.5.3 Hút thuốc 1.5.4 Đái tháo đường 1.5.5 Rối loạn lipid máu 10 1.5.6 Tăng huyết áp 10 1.5.7 Tăng Protein C phản ứng 11 1.5.8.Tăng homocystein máu 11 1.5.9 Tiền sử gia đình yếu tố di truyền 11 1.6 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 11 1.6.1 Triệu chứng 11 1.6.2 Triệu chứng thực thể 12 1.7 CÁC BIỆN PHÁP THĂM DỊ KHƠNG XÂM LẤN VÀ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 13 1.7.1 Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay 13 1.7.2 ABI gắng sức 15 1.7.3 Đo phân áp oxy qua da 15 1.7.4 Đo huyết áp đoạn chi 16 1.7.5 Siêu âm Doppler động mạch chi 16 1.7.6 Chụp động mạch cắt lớp vi tính chi có dựng hình mạch máu 17 1.7.7 Chụp cộng hưởng tử mạch máu 18 1.7.8 Chụp động mạch chi kỹ thuật số hóa xóa 18 1.8 ĐIỀU TRỊ 19 1.8.1 Điều trị nội khoa 19 1.8.2 Điều trị tái tưới máu 21 1.9 BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN THIẾU MÁU CHI TRẦM TRỌNG 24 1.9.1 Khái niệm dịch tễ học 24 1.9.2 Cơ chế bệnh sinh 25 1.9.3 Chẩn đoán 27 1.9.4 Điều trị 27 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 32 2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 33 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.3.2 Kỹ thuật đo số ABI 34 2.3.3 Quy trình siêu âm Doppler hệ đơng mạch chi 36 2.3.4 Quy trình chụp chẩn đốn tổn thương hệ thống động mạch chi CLVT 37 2.3.5 Quy trình can thiệp nội mạch chi 38 2.4 CHỌN MẪU 39 2.5 CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ 40 2.5.1 Tiền sử bệnh lý kèm 40 2.5.2 Triệu chứng lâm sàng 40 2.5.3 Phân loại mức độ thiếu máu chi theo ABI 40 2.5.4 Phân loại tổn thương động mạch siêu âm Doppler 41 2.5.5 Phân loại mức độ tổn thương động mạch chụp cắt lớp vi tính chụp DSA 41 2.5.6 Phân loại hình thái tổn thương phim chụp DSA 43 2.5.7 Phân loại tầng tổn thương động mạch 45 2.5.8 Các biến số can thiệp mạch chi 46 2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU 48 2.7 SAI SỐ VÀ CÁCH KHẮC PHỤC 48 2.8 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 49 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ CAN THIỆP QUA DA CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 50 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 50 3.1.2 Đặc điểm bệnh lý mạch máu khác kèm theo 51 3.1.3 Đặc điểm tổn thương chi đối tượng nghiên cứu 52 3.1.4 Giá trị chẩn đoán mức độ hẹp tắc siêu âm Doppler mạch máu tổn thương can thiệp 56 3.1.5 Giá trị chẩn đoán mức độ hẹp tắc phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy tổn thương can thiệp 56 3.1.6 Đặc điểm can thiệp qua da mạch chi đối tượng nghiên cứu 57 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ BĐMCDMT GIAI ĐOẠN THIẾU MÁU CHI TRẦM TRỌNG 59 3.2.1 Đánh giá thành công mặt thủ thuật 59 3.2.2 Biến chứng sau can thiệp mạch chi 60 3.2.3 Mối liên quan huyết khối sau can thiệp tình trạng nhiễm trùng chi hoại tử 60 3.2.4 Sự thay đổi giai đoạn thiếu máu chi theo phân loại Fontain 61 3.2.5 Sự thay đổi khoảng cách 63 3.2.6 Sự thay đổi ABI trung bình 65 3.2.7 Đánh giá kết siêu âm sau can thiệp 66 3.2.8 Tỉ lệ bảo tồn chi 67 3.2.9 Biến cố sau can thiệp 68 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72 4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH VÀ CAN THIỆP QUA DA CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 72 4.1.1 Bàn luận đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 72 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý mạch máu khác kèm theo 76 4.1.3 Đặc điểm tổn thương chi đối tượng nghiên cứu 77 4.1.4 Giá trị siêu âm Doppler mạch máu tổn thương can thiệp 83 4.1.5 Giá trị phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy tổn thương can thiệp 83 4.1.6 Đặc điểm can thiệp mạch chi đối tượng nghiên cứu 84 4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP QUA TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÔNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN THIẾU MÁU CHI TRẦM TRỌNG VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG 88 4.2.1 Đánh giá thành công mặt thủ thuật 88 4.2.2 Biến chứng sau can thiệp mạch chi 89 4.2.3 Mối liên quan huyết khối sau can thiệp tình trạng nhiễm trùng chi hoại tử 89 4.2.4 Sự thay đổi giai đoạn thiếu máu chi theo phân loại Fontain 89 4.2.5 Sự thay đổi khoảng cách 90 4.2.6 Sự thay đổi ABI trung bình 91 4.2.7 Đánh giá kết siêu âm sau can thiệp 91 4.2.8 Tỉ lệ bảo tồn chi 92 4.2.9 Biến cố sau can thiệp 93 KẾT LUẬN 95 KIẾN NGHỊ 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Cơ chế bệnh sinh BĐMCDMT giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng 26 Bảng 2.1 Phân loại Fontaine Rhutherford theo triệu chứng lâm sàng 40 Bảng 2.2 Phân loại mức độ hẹp theo Jager 41 Bảng 2.3 Phân loại vị trí tổn thương ĐM tầng chủ chậu 43 Bảng 2.4 Phân loại tổn thương ĐM tầng đùi khoeo theo TASC II 44 Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 50 Bảng 3.2 ABI trung bình đối tượng nghiên cứu 53 Bảng 3.3 Phân loại chi bị tổn thương theo chẩn đốn hình ảnh 53 Bảng 3.4 Phân loại tổn thương theo tầng 54 Bảng 3.5 Giá trị chẩn đoán mức độ hẹp tắc siêu âm Doppler mạch máu tổn thương can thiệp 56 Bảng 3.6 Giá trị chẩn đoán mức độ hẹp tắc phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy tổn thương can thiệp 56 Bảng 3.7 Đường vào động mạch 57 Bảng 3.8 Cách thức can thiệp tổn thương theo vùng giải phẫu 58 Bảng 3.9 Biến chứng sau can thiệp mạch chi 60 Bảng 3.10 Mối liên quan huyết khối sau can thiệp tình trạng nhiễm trùng chi hoại tử 60 Bảng 3.11 Giai đoạn Fontain trước sau can thiệp tháng 61 Bảng 3.12 Giai đoạn Fontain trước sau can thiệp tháng 61 Bảng 3.13 Sự thay đổi giai đoạn Fontain sau can thiệp tháng 62 Bảng 3.14 Khoảng cách trước sau can thiệp tháng 63 Bảng 3.15 Khoảng cách trước sau can thiệp tháng 64 Bảng 3.16 So sánh khoảng cách trung bình sau can thiệp tháng tháng 64 Bảng 3.17 ABI trung bình trước can thiệp, sau can thiệp, sau can thiệp tháng tháng 65 Bảng 3.18 Sự thay đổi ABI trung bình trước can thiệp, sau can thiệp, sau can thiệp tháng sau can thiệp tháng 65 Bảng 3.19 Đánh giá kết siêu âm sau can thiệp 66 Bảng 3.20 Đánh giá kết siêu âm sau can thiệp tháng 67 Bảng 3.21 Mối liên quan yếu tố nguy hút thuốc biến cố 69 Bảng 4.1 Tỉ lệ phần trăm hình thái tổn thương nghiên cứu 82 Bảng 4.2 So sánh mức độ phù hợp chẩn đoán mức độ hẹp tắc CLVT so với DSA nghiên cứu 84 Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ thành công thủ thuật 88 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Các bệnh lý mạch máu BN BĐMCD giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng 51 Biểu đồ 3.2 Phân loại Fontain 52 Biểu đồ 3.3 Phân loại Rutheford 52 Biểu đồ 3.4 Phân loại tổn thương theo TASC II 55 Biểu đồ 3.5 Cách tiếp cận tổn thương theo vùng giải phẫu 58 Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ thành công mặt thủ thuật 59 Biểu đồ 3.7 Khoảng cách trước can thiệp, sau can thiệp tháng sau can thiệp tháng 63 Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ bảo tồn chi sau tháng 67 Biểu đồ 3.9 Biến cố vòng tháng sau can thiệp 68 Biểu đồ 3.10 Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn mối tương quan tỉ lệ tái nhập viện hai nhóm can thiệp thành cơng can thiệp không thành công 70 Biểu đồ 3.11 Biểu đồ Kaplan-Meier biểu diễn mối tương quan tỉ lệ tái nhập viện BĐMCD hai nhóm tổn thương đơn tầng tổn thương đa tầng 71 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh xơ vữa ĐM Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm Doppler bình thường với phổ pha ĐM chậu gốc ĐM đùi nông phải bệnh nhân Trần Quang H 25T 17 Hình 1.3 Hình ảnh tắc động mạch đùi nông bên MSCT 64 dãy 18 Hình 1.4 Hình ảnh tổn thương động mạch đùi nơng hai bên DSA: hẹp khít bên phải tắc hoàn toàn bên trái 19 Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 33 Hình 2.2 Các dụng cụ để đo ABI 35 Hình 2.3 Thứ tự đo huyết áp 35 Hình 2.4 Đo ABI cổ chân cho BN Vũ Ngọc Th 35 Hình 2.5 Cách tính mức độ hẹp đoạn mạch 42 Hình 2.6 Hệ thống động mạch chi 46 ... BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN THIẾU MÁU CHI TRẦM TRỌNG 1.9.1 Khái niệm dịch tễ học Bệnh động mạch chi giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng tình trạng bệnh lý trầm trọng bệnh động mạch. .. mạch chi mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh động mạch chi mạn tính giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng Đánh giá kết sớm can. .. nghiên cứu đánh giá chi tiết kết mặt lâm sàng can thiệp qua da điều trị bệnh động mạch chi giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng Chỉ có số nghiên cứu can thiệp mạch chi nói chung chủ yếu đánh giá tỉ