Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động trẻ bại não thể co cứng dưới 3 tuổi bằng thang điểm vận động thô và vận động tinh

3 48 Nguyễn Đức Sơn T 14 697 Dương Thị Hồng Thái Điều trị PHCN cho trẻ bại não là vấn đề khó vì những tổn thương não của trẻ xảy ra trong giai đoạn trước, trong và sau sinh đến 5 tuổi,

1

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

STT HỌ TÊN BỆNH NHÂN

THÁNG TUỔI SỐ VÀO

VIỆN HỌ TÊN BỐ (MẸ) Nam Nữ

Năm 2013

7 Phan Nguyễn Minh Ch 26 401 Phan Trung Thông

2

41 Nguyễn Hoàng Bảo A 16 327 Nguyễn Hữu Chiến

3

48 Nguyễn Đức Sơn T 14 697 Dương Thị Hồng Thái

Điều trị PHCN cho trẻ bại não là vấn đề khó vì những tổn thương não của trẻ xảy ra trong giai đoạn trước, trong và sau sinh đến 5 tuổi, khi hệ thần kinh chưa phát triển hoàn chỉnh về chức năng mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện.Vì tổn thương não nên các nhóm cơ của trẻ bại não hoạt động không bình thường và không phối hợp được với nhau, do đó muốn vận

4

động được trẻ phải có những cử động bù trừ, từ đó hình thành nên các mẫu cử động bất thường Chính những điều bất thường này cản trở sự phát triển thể chất, vận động của trẻ Vì vậy, PHCN cho trẻ bại não là kích thích, hình thành các chức năng ban đầu cho trẻ, định hướng cho trẻ phát triển đúng như các trẻ bình thường khác đồng thời phục hồi những chức năng đã mất

Phục hồi chức năng cho trẻ bại não gồm nhiều lĩnh vực, trong đó PHCN vận động thô và vận động tinh là những lĩnh vực đóng vai trò chính yếu đối với sự phát triển của trẻ bại não Nhu cầu PHCN của trẻ bại não Việt Nam về vận động thô là 98% và vận động tinh là 97% theo nghiên cứu của Trần Thị Thu Hà [3]

Trên thế giới, thang đánh giá chức năng vận động thô (GMFM) và phân loại trẻ bại não theo chức năng vận động thô (GMFCS) được sử dụng đồng thời, rộng rãi trên lâm sàng và trong nghiên cứu GMFM là phương tiện đánh giá khả năng vận động thô của trẻ bại não chính xác, khách quan cao, cho phép lượng giá những sự thay đổi rất nhỏ về chức năng vận động thô của trẻ bại não GMFCS là một hệ thống phân loại tập trung vào những

gì trẻ bại não có thể thực hiện (Đặc biệt chú trọng khả năng ngồi và đi) gắn với những yếu tố môi trường sống, sinh hoạt Ở Việt Nam, GMFM, GMFCS chưa được ứng dụng phổ biến trên lâm sàng và chỉ có GMFM mới được nhắc tới trong số ít các nghiên cứu về bại não [4], [5]

Các nghiên cứu về bại não trên thế giới cũng chỉ ra rằng: Có mối quan

hệ giữa khả năng vận động thô và khả năng sử dụng hai tay của trẻ trong sinh hoạt hàng ngày [6], [7], nhưng ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này

Nhằm sử dụng GMFM, GMFCS trong nghiên cứu và góp phần áp dụng rộng rãi trên lâm sàng để đánh giá kết quả PHCN vận động thô và

5

đánh giá kết quả PHCN vận động tinh của trẻ bại não, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động trẻ bại não thể co cứng dưới 3 tuổi bằng thang điểm vận động thô và vận động tinh” với mục tiêu:

Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động thô và vận động tinh của trẻ bại não thể co cứng dưới 3 tuổi tại Bệnh viện Phục hồi chức năng

Hà Nội

6

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BẠI NÃO

1.1.1 Định nghĩa bại não [8]

Định nghĩa bại não được viện Bệnh lý thần kinh quốc gia Hoa Kỳ đưa ra năm 1985 Cho đến nay, định nghĩa này vẫn được sử dụng rộng rãi tại hầu hết các nước trên thế giới:

“Bại não là một nhóm các rối loạn của hệ thần kinh trung ương gây nên bởi tổn thương não không tiến triển ảnh hưởng vào giai đoạn trước sinh, trong khi sinh và sau sinh cho đến 5 tuổi với các biến thiên bao gồm rối loạn vận động, tinh thần, giác quan và hành vi”

Định nghĩa cũng được dùng để chẩn đoán xác định bại não trong nghiên cứu này

1.1.2 Phân loại bại não

Có hai hệ thống phân loại bại não được đề cập đến trong các nghiên cứu bại não từ trước đến nay Đó là phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới và phân loại thông thường được các nhà chuyên môn về bại não đưa ra

Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới

* Phân loại theo mức độ khuyết tật (ICIDH - International Classification of Impairment, Disability and Handicape) (1980) [9]

+ Khiếm khuyết: Có tổn thương cấu trúc não, bất thường về chức năng thần kinh nhưng không ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng vận động thô, tinh, giao tiếp ngôn ngữ và hội nhập xã hội

* Phân loại Quốc tế về bệnh tật (ICD-10 - International Classification of

Diseases) (2010): Bại não thuộc chương 6 - Mã hóa từ G80 đến G83 [10]

* Phân loại quốc tế về chức năng, giảm khả năng và sức khỏe (ICF -

International Classification of Function, Disability and Health) (2001) là phiên bản của phân loại ICIDH: Được sử dụng để đánh giá tình trạng chức năng và giảm khả năng trong mối quan hệ tương tác giữa điều kiện sức khỏe

và các lĩnh vực liên quan đến sức khỏe của một cá thể hay một cộng đồng Phân loại ICF chủ yếu áp dụng cho người lớn [11]

* Phân loại về chức năng, giảm khả năng và khuyết tật ở trẻ em và trẻ vị thành niên (ICF - CY - International Classification of Funtioning, Disability

and handicape for Children and Youth) (2007) [12]:

+ ICF - CY mô tả về chức năng, cấu trúc cơ thể, hoạt động và sự tham gia, các yếu tố môi trường gây hạn chế cho phép trẻ em thực hiện chức năng của mình trong các hoạt động hàng ngày

+ ICF - CY đề cập đến tầm quan trọng của các giai đoạn phát triển ở trẻ

em được chuẩn hóa để hỗ trợ các bác sỹ lâm sàng, các nhà nghiên cứu, nhà lãnh đạo và cha mẹ trẻ khuyết tật có thể báo cáo và đo lường được các đặc điểm quan trọng về sức khỏe và sự phát triển của trẻ em và trẻ vị thành niên

+ Hiện nay ICF - CY đang được chuẩn hóa và thực hiện qua các nghiên cứu trước khi đưa ra ứng dụng rộng rãi

8

Phân loại thông thường

Theo Stanley (2000) đã đưa ra phân loại về bại não dựa vào một số yếu tố như: lâm sàng, định khu tổn thương, mức độ khiếm khuyết, yếu tố bệnh nguyên, cơ chế bệnh sinh và các vấn đề đi kèm Phân loại này được nhiều chuyên gia bại não trên thế giới và Việt Nam áp dụng [13]

* Phân loại theo thể lâm sàng

a Thể co cứng:

Là thể hay gặp nhất, theo Nguyễn Thị Minh Thủy (2001) chiếm 73% [14], theo Trần Thị Thu Hà chiếm 62,6% [3], theo Merlin JM chiếm khoảng 62,8% [15]

Chẩn đoán bại não thể co cứng dựa vào hai tiêu chuẩn:

(1) Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương:

+ Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn thương và có dấu hiệu tổn thương hệ tháp

+ Mẫu vận động khối, giảm khả năng vận động riêng biệt tại từng khớp, có các phản xạ nguyên thủy

+ Có thể rối loạn điều hòa cảm giác, liệt thần kinh sọ não, đa động gân gót, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh

(2) Chậm phát triển trí tuệ ở các mức độ khác nhau

Ở trẻ bại não, sự tăng trương lực cơ ngày càng tiến triển dần Ở một

số trẻ, tăng trương lực cơ biểu hiện bằng co cứng xuất hiện sớm, một số trẻ giai đoạn đầu thường biểu hiện giảm trương lực cơ, đặc biệt ở nhóm cơ kiểm soát đầu cổ Mức độ tăng trương lực cơ thay đổi từ nhẹ đến nặng tùy theo mức độ tổn thương não và không đồng đều ở các nhóm cơ

9

Hình 1.1: Trẻ bại não thể co cứng

b Thể múa vờn: Theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 7,8% [14], theo Trần Thị Thu Hà chiếm 21,3% [3] Những dấu hiệu lâm sàng điển hình như trương lực cơ lúc tăng lúc giảm, có mặt của các vận động không hữu ý, dấu hiệu tổn thương hệ ngoại tháp: Rung giật, múa vờn, phản xạ gân xương bình thường, còn tồn tại các phản xạ nguyên thủy và trẻ có thể điếc ở tần số cao

Hình 1.2: Trẻ bại não thể múa vờn

c Thể thất điều: Theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 2,6% [14], theo Trần Thị Thu Hà chiếm 1,3% [3], theo Merlin J M chiếm 4,9% [15] Các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là: Giảm trương lực cơ toàn thân, rối loạn hoặc mất điều phối vận động hữu ý, phản xạ gân xương bình thường và còn tồn tại các phản xạ nguyên thủy

10

Hình 1.3: Trẻ bại não thể thất điều

d Thể nhẽo: Thể này hiếm gặp, theo Trần Thị Thu Hà chiếm 0,9% [3] Các dấu hiệu lâm sàng của thể này là: Giảm hoặc mất trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường Thể này thường xuất hiện sớm trong giai đoạn đầu, sau đó có thể chuyển thành thể co cứng hoặc múa vờn [3], [8]

e Thể phối hợp co cứng và múa vờn: Thể này theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 14% [14], Trần Thị Thu Hà chiếm 13,9% [3]

Hình 1.4: Trẻ bại não thể phối hợp

11

* Phân loại theo định khu tổn thương [13]

+ Liệt tứ chi: Cả bốn chi đều bị liệt nhưng hai tay có thể liệt nặng hơn hoặc bằng hai chân, đồng nghĩa với liệt cứng toàn thân, liệt nửa người hai bên

+ Liệt hai chân (Liệt hai bên): Cả tứ chi đều bị liệt nhưng hai chân nặng hơn hai tay Hai tay có thể bình thường hoặc liệt rất nhẹ

+ Liệt nửa người: Nửa người bị liệt nhưng tay thường nặng hơn chân

và liệt nửa người bên phải hay gặp hơn bên trái Vì sự mất cân đối này nên đôi khi có thể chẩn đoán liệt một chi hoặc liệt ba chi

* Phân loại theo mức độ khiếm khuyết về vận động

Theo Plantt (1998), bại não được chia ra làm bốn mức độ [13], [16]: + Mức độ nhẹ: Có rối loạn cử động nhưng không làm mất chức năng vận động một cách rõ rệt, trẻ đáp ứng được nhu cầu hàng ngày, di chuyển độc lập không cần dụng cụ trợ giúp, không có khiếm khuyết về ngôn ngữ và

có khả năng đi học, không cần phục hồi chức năng đặc biệt

+ Mức độ trung bình: Trẻ thiếu khả năng tự chăm sóc và di chuyển Cần các dụng cụ trợ giúp như nẹp chỉnh hình, khung tập đi, có khiếm khuyết

về lời nói, có thể học tại các lớp đặc biệt, cần phục hồi chức năng

+ Mức độ nặng: Trẻ không có khả năng tự chăm sóc, di chuyển nếu không có dụng cụ trợ giúp như xe lăn, cần phục hồi chức năng đặc biệt

+ Mức độ rất nặng: Trẻ hoàn toàn phụ thuộc vào người khác, cần chăm sóc và phục hồi chức năng đặc biệt

* Phân loại theo nguyên nhân [17]

+ Trước khi sinh: Liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạn trước khi mang thai cho đến thời kì chuyển dạ

* Phân loại theo bệnh sinh [3]

Chẩn đoán hình ảnh não (Siêu âm qua thóp, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) đã mở ra nhiều khả năng hứa hẹn để thiết lập cơ chế bệnh sinh bại não

* Phân loại theo các bệnh lý kèm theo [18]

Ngoài khiếm khuyết về vận động trẻ bại não còn kèm theo những khiếm khuyết khác như: Giảm thị lực, thính lực, động kinh

* Phân loại theo chức năng vận động thô (GMFCS - Gross Motor Function

Classsification System)

Theo Robert P (1997, 2007): Trẻ bại não được chia 5 mức độ ở từng

độ tuổi khác nhau theo chức năng vận động thô Đây là một hệ thống phân loại tập trung vào những gì trẻ bại não có thể thực hiện (Đặc biệt chú trọng khả năng ngồi và đi) gắn với những yếu tố môi trường sống, sinh hoạt Sự phân loại theo GMFCS giải quyết các mục tiêu thiết lập bởi tổ chức y tế thế giới (ICF - CY) về phân loại trẻ khuyết tật Phân loại này được nhiều chuyên gia bại não trên thế giới áp dụng nhưng chưa được cập nhật và sử dụng rộng rãi tại Việt Nam [6], [7], [19]

13

1.2 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẺ BẠI NÃO

1.2.1 Nguyên tắc

* Dựa trên cơ chế bệnh sinh [8], [15]

Ngày nay, người ta đã dựa trên những điểm mấu chốt của cơ chế bệnh sinh để nghiên cứu ra những phương pháp PHCN như sau:

+ Nguyên tắc điều trị sớm để giúp trẻ dễ dàng tạo dựng phản xạ chỉnh thế, phản xạ ốc tai

+ Nguyên tắc kích thích các vùng vỏ não chưa tổn thương, ức chế các vùng bệnh lý thông qua các bài tập vận động

* Nguyên tắc điều trị theo triệu chứng [20]

Được đề xuất dựa trên những biến đổi thứ phát của cơ, khớp, dây chằng Các nguyên tắc điều trị đều dựa trên cơ sở là các bài tập nhằm tăng cường khả năng vận động thô, vận động tinh của trẻ, giảm vận động vô thức, ức chế và phá vỡ các phản xạ bệnh lý, điều chỉnh khả năng thăng bằng, tăng cường chức năng sử dụng bàn tay, ngăn ngừa và điều trị các biến chứng thứ phát

1.2.2 Các phương pháp điều trị bại não

* Phục hồi nội khoa [3], [8], [21]

Phục hồi chức năng nội khoa hay còn gọi là điều trị bảo tồn là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay trong điều trị cho trẻ bại não, bao gồm: Vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, điện trị liệu, dụng cụ chỉnh trực, thuốc

14

a Vận động trị liệu

Đây là phương pháp đóng vai trò trong tạo dựng chức năng vận động cho trẻ bại não Có nhiều phương pháp vận động để PHCN cho trẻ bại não: Tập theo tầm vận động thụ động, tập tích cực chủ động, tập theo phương pháp Bobath… Trong đó, các kỹ thuật tạo thuận vận động là hệ thống các bài tập tạo thuận dựa trên các mốc phát triển về vận động thô (Kiểm soát đầu cổ, lẫy, ngồi, quỳ, bò, đứng, đi, chạy) đang được áp dụng tại khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Nhi trung ương, Khoa Vật lý trị liệu - phục hồi chức năng Bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội và một số trung tâm PHCN đem lại hiệu quả đáng ghi nhận

b Hoạt động trị liệu: Mục tiêu của hoạt động trị liệu là giúp trẻ độc lập tối đa trong sinh hoạt cũng như trong cuộc sống Các kỹ thuật cơ bản gồm:

+ Huấn luyện kỹ năng vận động tinh: Kỹ năng với đồ vật, kỹ năng cầm nắm đồ vật, kỹ năng thả vật ra và kỹ năng phối hợp hai tay

+ Huấn luyện khả năng sinh hoạt hàng ngày: Kỹ năng ăn uống, mặc quần

áo, đi giầy dép, kỹ năng vệ sinh cá nhân, tắm rửa, đánh răng rửa mặt

15

e Ánh sáng và thủy trị liệu

+ Ánh sáng trị liệu: Tia hồng ngoại và tử ngoại [23]

+ Thủy trị liệu bao gồm: Bồn nước xoáy, bể bơi… [24]

f Dụng cụ trợ giúp và chỉnh hình

+ Dụng cụ trợ giúp: Ghế ngồi bại não, khung và xe tập đi, xe lăn… + Dụng cụ chỉnh hình: Nẹp dưới gối, trên gối, áo cột sống, nẹp bàn tay, đai nâng cổ…

g Điều trị bằng thuốc: Thuốc thường được dùng trong điều trị liệt cho trẻ bại não như một phương pháp điều trị triệu chứng

+ Thuốc phong bế thần kinh tại chỗ: Thuốc được sử dụng gần đây nhất là Botilinum toxin A [25], [26], [27] Thuốc có tác dụng làm giảm trương lực cơ nên có thể ngăn ngừa hoặc hạn chế đến mức tối thiểu hình thành co rút khi xương phát triển Loại can thiệp này thường được sử dụng trong điều chỉnh co rút gập khớp khuỷu, co rút khép ngón cái, dáng đi kiễng gót Tại Việt Nam, gần đây đã có một số nghiên cứu bước đầu sử dụng Botulinum toxin A để điều trị co cứng cơ cho trẻ bại não có hiệu quả đáng kể [25], [26]

+ Tiêm Baclofen trong ống sống: Baclofen, một dẫn xuất của acid Gamma Aminobutyric được đưa vào cơ thể thông qua một bơm được cấy dưới da, có tác dụng trên bệnh nhân tăng trương lực cơ toàn thân gây hạn chế thực hiện chức năng [28]

+ Ngoài ra, còn có một số thuốc uống khác cũng được dùng để làm giảm co cứng như: Baclofen, Dantrozen sodium, Chlordiazepoxide và Diazepam

16

g Cách chăm sóc trẻ bao gồm: Cách bế ẵm trẻ, đặt tư thế đúng, chăm sóc hàng ngày bao gồm tắm rửa, mặc quần áo, cho ăn Tư thế đúng của trẻ là yếu tố quan trọng hàng đầu vì giúp trẻ thực hiện chức năng tốt hơn và hạn chế các cử động bất thường

* Điều trị ngoại khoa

a Kích thích tủy sống: Barolat và CS (1988), Hugenhltz và CS (1988) dùng điện kích thích tủy sống qua các điện cực đặt trên màng cứng [29]

b Cắt thần kinh tủy sống có chọn lọc: Phẫu thuật để làm giảm co cứng, chỉ

có tác dụng đối với điều trị liệt hai chi dưới và kết quả thường không có giá trị lâu dài [30], [31], [8]

c Người ta còn tiến hành các phẫu thuật kéo dài hoặc chuyển gân, phẫu thuật mổ cố định khớp cổ tay bị liệt biến dạng [32], [33], [34]

d Hiện nay, người ta còn tiến hành nghiên cứu một số phẫu thuật để điều trị cho trẻ bại não như phẫu thuật đặt điện cực lâu dài kích thích tiểu não và vùng đồi thị chỉ huy cảm giác bản thể [35]

Như vậy, điều trị bằng phương pháp phẫu thuật chỉ được chỉ định điều trị cho trẻ bại não ở các giai đoạn muộn Còn ở các giai đoạn sớm, khi trẻ còn quá nhỏ thì không thích hợp Phẫu thuật không có tác dụng kích thích phát triển vận động, giúp trẻ phát triển một cách tự nhiên theo các bậc thang phát triển của hệ thần kinh trung ương Hơn nữa, phẫu thuật chỉ được tiến hành tại các cơ sở điều trị hiện đại với những chi phí mà không phải gia đình trẻ bại não nào cũng có khả năng điều trị

* Phục hồi chức năng bằng châm cứu [36], [37]

Đây là một trong các phương pháp được áp dụng điều trị - phục hồi chức năng cho trẻ bại não tại một số nước, đặc biệt ở phương đông

17

Tại Việt Nam, từ những năm 1960 Nguyễn Tài Thu đã dùng kim dài châm huyệt bổ tả để kích thích các huyệt đạo điều trị các di chứng liệt nói chung, trong đó có bại não đã cho kết quả rất khả quan

Nhìn chung trên thế giới có rất nhiều phương pháp áp dụng để điều trị cho trẻ bại não Tuy nhiên các bài tập vận động thô và vận động tinh là không thể thiếu cho bất kỳ chương trình điều trị nào Đây là phương pháp đơn giản, dễ áp dụng cho mọi trẻ bại não ở các lứa tuổi, điều kiện và hoàn cảnh khác nhau, có thể áp dụng liên tục, lâu dài (Thông qua cha mẹ trẻ, cộng tác viên ) Nó vừa có vai trò kích thích phát triển vận động, vừa điều chỉnh các rối loạn vận động, khắc phục được những biến chứng thứ phát cơ - xương - khớp do tổn thương não gây ra Nó đơn giản, thuận tiện, chứa đựng yếu tố kinh tế phù hợp với các nước đang phát triển

1.3 SỰ PHÁT TRIỂN VẬN ĐỘNG THÔ, VẬN ĐỘNG TINH

1.3.1 Sự phát triển bình thường của vận động thô, vận động tinh ở trẻ

18 + Gập mu bàn tay

+ Duỗi đốt bàn I, II, III của các ngón II, III, IV, V hơn một chút

(4) Kỹ năng phối hợp hai tay

Nâng cao đầu khi nằm sấp

Giữ vật trong tay 1-2 phút

Có thể đưa vật vào miệng

4 - 6

tháng

Lật từ ngửa sang sấp, từ sấp sang

ngửa

Nâng đầu được lâu hơn khi nằm sấp

Khi kéo lên trẻ có thể giữ được đầu

thẳng

Ngồi có trợ giúp vững hơn

Trườn ra phía trước và xung quanh

Giữ người có thể đứng được

Biết với tay để cầm nắm đồ vật

Đập hai khối vào nhau Kẹp bằng hai đầu ngón tay

13 - 18

tháng

Đi vững, đi nhanh

Tập bước lên cầu thang

Sử dụng các ngón tay dễ dàng:

tự cầm ăn, vẽ nghệch ngoạc

Dốc hạt ra khỏi lọ khi được làm mẫu hoặc tự phát

24 tháng Chạy lên xuống cầu thang Giơ chân

đá bóng mà không ngã Ném bóng

cao tay

Sử dụng các ngón tay dễ dàng: Tự xúc ăn nhưng còn rơi vãi, bắt chước vẽ đường

kẻ dọc

36 - 48

tháng

Đứng bằng một chân trong vài giây

Nhảy tại chỗ, nhẩy qua một vật cản

thấp

Đạp xe ba bánh

Sử dụng các ngón tay dễ dàng: Vẽ hình chữ, vẽ vòng tròn

Biết xếp hình tháp bằng các khối gỗ vuông (8 tầng) Bắt chước xếp cầu

5 tuổi Đứng bằng một chân trong 10 giây

Nhẩy lò cò Bắt bóng nẩy Đi nối gót

Đi nối gót giật lùi

Vẽ hình vuông, bắt chước hình vẽ Cầm bút vẽ, tô mầu Vẽ hình người (3 bộ phận)

Tóm lại, trong suốt quá trình phát triển vận động của trẻ em có những mốc quan trọng sau:

* Vận động thô

- 3 tháng tuổi trẻ giữ vững đầu

- 9 tháng trẻ ngồi vững

- 12 tháng trẻ bắt đầu tập đi

21

* Vận động tinh

- 3 tháng tuổi: Tay trẻ đưa được quá đường giữa, nắm bắt các đồ vật đưa lên miệng

- 6 - 7 tháng tuổi: Chuyển một vật từ bàn tay này sang bàn tay kia

- 7 - 9 tháng tuổi: Biết sử dụng cả hai tay

- Trong năm đầu động tác cầm nắm của trẻ khéo léo thuần thục dần: Lúc đầu trẻ sử dụng ngón út và ô mô nhỏ để cầm nắm vật, tiến tới nắm vào lòng bàn tay, 7 - 8 tháng, sử dụng các ngón phía xương quay và lòng bàn tay nhặt vật, 12 tháng, biết kẹp ngón cái và ngón trỏ tiến tới vận động ngón trỏ độc lập

1.3.2 Sự phát triển của vận động thô, vận động tinh ở trẻ bại não [38], [39], [40]

Để hiểu được những thay đổi trong quá trình phát triển các mốc vận động ở trẻ bại não và sự xuất hiện của các mẫu vận động bất thường điều quan trọng là phải nắm được sự phát triển của trẻ bình thường bao gồm các mốc vận động và khả năng thực hiện vận động Điều này giúp chúng ta hiểu được tại sao trẻ bại não lại có sự chậm trễ trong phát triển vận động và thể hiện sự phát triển đó theo cách bất thường, nguyên nhân gì dẫn đến những kiểu vận động bất thường đó

Tổn thương não của trẻ bại não xảy ra trong giai đoạn trước, trong và sau sinh đến 5 tuổi, khi hệ thần kinh chưa phát triển hoàn chỉnh về chức năng mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện Do tổn thương não nên các nhóm cơ của trẻ bại não không có khả năng phối hợp với nhau khi thực hiện hoạt động, trẻ bại não chỉ có thể vận động được khi sử dụng các cử động bù trừ, từ đó hình thành nên các mẫu vận động bất thường cho riêng mình

Ở trẻ bình thường từ tư thế nằm ngửa muốn chuyển sang ngồi dậy thì trẻ thường phải ngẩng đầu lên đồng thời nhấc vai và đưa lưng về phía trước, qua đó trẻ phối hợp nhịp nhàng để ngồi dậy Với trẻ bại não, khi nằm ngửa hai tay và vai của trẻ bị ép xuống sàn trong khi lưng lại cong lên làm trẻ cử động rất khó khăn Nếu chỉ có vai và đầu bị ép xuống sàn còn hai tay duỗi thẳng hoặc bắt chéo ngang người thì háng và chân bị cứng làm trẻ không thể

cử động đầu, vai và hai tay về phía trước cũng như gấp khớp háng và khớp gối được

Với tư thế đứng và đi: Một trẻ bình thường khi đứng đầu và chân thẳng, hai chân mở rộng bằng vai, nhưng ở trẻ bại não liệt cứng tứ chi khi đứng đầu thường cúi gập, hai tay gập áp và xoay trong, hai chân khép, xoay trong làm hai gối chụm vào nhau khiến trẻ khó đứng vững, thậm chí không thể đứng nổi hoặc đứng trên các ngón chân duỗi thẳng Một trẻ bình thường vào khoảng một tuổi trẻ có thể giữ thăng bằng tốt, giai đoạn đầu phải dắt trẻ đi sau đó trẻ

tự bước đi thuần thục dần Đối với trẻ bại não thể co cứng khi đi gặp rất nhiều khó khăn do có tư thế đứng đặc biệt như mô tả ở trên Khi trẻ đứng trên hai chân chụm lại và đứng trên mép trong bàn chân thì việc giữ thăng bằng ở

tư thế này là rất khó, trẻ không thể ngả người sang bên hay ra phía trước

23

được Nếu ta cầm tay trẻ dắt đi sẽ làm cho trẻ ưỡn về phía trước, duỗi cứng hai chân, nhón gót và chống trên các ngón chân duỗi chéo, càng đi theo kiểu này trẻ càng bị duỗi cứng chân khiến trẻ không đứng và đi được bình thường sau này

Vì vậy, PHCN cho trẻ bại não là kích thích, hình thành các chức năng ban đầu cho trẻ, định hướng cho trẻ phát triển đúng như các trẻ bình thường khác đồng thời phục hồi những chức năng đã mất Các kỹ thuật PHCN vận động thô

và vận động tinh cho trẻ bại não cũng theo nguyên tắc này

1.4 CÁC THANG ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

1.4.1 GMFCS (phụ lục 2) [6], [7], [19]

Phân loại chức năng vận động thô ở trẻ bại não (GMFCS - Gross Motor Function Classification System) được phát triển đầu tiên năm 1997,

mở rộng năm 2007 bởi Robert P, giáo sư vật lý trị liệu tại Đại học Drexel,

Bỉ Sự phân loại theo GMFCS giải quyết các mục tiêu thiết lập bởi tổ chức

y tế thế giới về phân loại khuyết tật ở trẻ em, một hệ thống phân loại tập trung vào những gì trẻ bại não có thể thực hiện gắn với những yếu tố môi trường sống, sinh hoạt

GMFCS đặc biệt chú trọng đến khả năng ngồi và đi Với 5 mức độ, phân biệt các mức độ rõ ràng, dễ ứng dụng trên lâm sàng GMFCS chia cụ thể theo các nhóm tuổi: 0 - 2, 2 - 4, 4 - 6, 6 - 12, 12 - 18 tuổi

Trên thế giới, GMFCS áp dụng cho tất cả các thể bại não, được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng, đó cũng là công cụ hữu ích cho các nhà nghiên cứu, nó cải thiện việc thu thập và phân tích số liệu từ đó dẫn đến sự hiểu biết tốt hơn về điều trị bại não Ở Việt Nam GMFCS chưa được sử dụng phổ biến trên lâm sàng cũng như báo cáo trong các công trình nghiên cứu

GMFM được bắt đầu nghiên cứu áp dụng đánh giá chức năng vận động thô cho trẻ có tổn thương não từ năm 1990 gồm 85 mục, thông qua các nghiên cứu của mình Russell đã chỉ ra rằng GMFM đóng một vai trò quan trọng đối với các bác sỹ lâm sàng Nhi, các kỹ thuật viên PHCN, các nhà nghiên cứu về Nhi khoa Sau hai lần cải tiến và điều chỉnh để phù hợp trong đánh giá chức năng cho trẻ bại não, Russell đã đưa ra thang điểm đánh giá gồm 66 mục, còn gọi GMFM - 66 [41]

Đây là một công cụ có hiệu quả để mô tả, đánh giá mức độ hiện tại của trẻ về chức năng vận động thô, từ đó đề ra mục tiêu điều trị, đồng thời cũng dùng để giải thích và đánh giá sự cải thiện của trẻ bại não sau một thời gian điều trị và PHCN

* Phương pháp đánh giá theo GMFM

- Khả năng vận động thô của trẻ được đánh giá trên 5 lĩnh vực:

1 Nằm và lẫy: Gồm 4 mục

2 Ngồi: Gồm 15 mục

3 Bò và quỳ: Gồm 10 mục

25

4 Đứng: Gồm 13 mục

5 Đi, chạy, nhảy: Gồm 24 mục

- Cách cho điểm từng mục như sau (Mỗi mục là một động tác):

0= Trẻ không thể khởi đầu một hoạt động

1= Trẻ có thể khởi đầu một hoạt động và thực hiện được < 10% hoạt động 2= Trẻ có thể thực hiện một phần hoạt động (10 đến dưới 100% hoạt động) 3= Trẻ có thể thực hiện hoàn toàn một hoạt động (100% hoạt động)

- Cách tính điểm:

Cho điểm từng mục, sau đó cộng tổng điểm của các tiết mục trong từng mốc vận động rồi chia cho điểm số tối đa của lĩnh vực đó để tìm ra tỉ

lệ % của từng lĩnh vực:

Tỷ lệ% của lĩnh vực = ∑ điểm của trẻ trong lĩnh vực/tổng điểm của lĩnh vực x 100%

* Ưu điểm của GMFM: Đây là phương pháp lượng giá rất chi tiết, cụ thể và mang tính khách quan cao để đánh giá chức năng vận động thô của trẻ bại não Bảng đo lường trên đã được áp dụng trên nhiều nước và tỏ ra rất hữu ích khi so sánh kết quả các nghiên cứu khác nhau

* Hạn chế của GMFM: GMFM chỉ đánh giá riêng về chức năng vận động thô và khi đánh giá phải lượng giá đầy đủ các mục, nếu không sẽ bỏ sót các mục trẻ có thể làm được Người đánh giá phải là bác sỹ, kỹ thuật viên PHCN được hướng dẫn sử dụng bảng GMFM

1.4.3 Thang đánh giá kết quả vận động tinh

Theo một nghiên cứu tổng hợp của Phần Lan năm 2008 có 48 thang đánh giá khác nhau về hoạt động trị liệu ở trẻ bại não, phổ biến nhất là sử dụng 8 thang đánh giá trong đó có M-FUN (Miller - Function) một phiên bản

26

của MAP (Miller Assesment Preschool) Việc lựa chọn thang đánh giá phụ thuộc vào tuổi, khả năng vận động tinh và mức độ vận động thô (GMFCS) của trẻ bại não Các nhà hoạt động trị liệu đã đề xuất và đến nay vẫn đang trong qúa trình xây dựng thang đánh giá thống nhất cho trẻ bại não [42]

Chúng tôi sử dụng thanh đánh giá áp dụng tại Việt Nam trên cơ sở tham khảo test Miller AP (MAP), được xây dựng đầu tiên năm 1988 bởi Lucy

JM, đại học Colorado Denver, Mỹ và thang đánh giá về hoạt động trị liệu áp dụng tại khoa PHCN Bệnh viện Nhi trung ương của Trần Trọng Hải và Trần Thị Thu Hà [8], [40]

4 Phối hợp hai tay: Gồm 6 mục

- Cách cho điểm từng mục như sau:

- Cách tính điểm: Cho điểm từng mục, sau đó cộng điểm của các tiết mục

để tính tổng điểm của trẻ về khả năng vận động tinh trước và sau điều trị

sử dụng hai tay của trẻ bại não trong sinh hoạt hàng ngày

- Năm 2001, Bower E và CS sử dụng GMFM và GMFCS nghiên cứu vai trò của VLTL trên 56 trẻ bại não từ 3 - 12 tuổi trong 18 tháng, 3 tháng đánh giá một lần Kết quả là điểm GMFM tăng theo thời gian điều trị và phụ thuộc vào mức độ nặng của phân loại GMFCS [43]

- Năm 2004, tại Israel có nghiên cứu của Harrien N và CS về sự thay đổi điểm GMFM sau 7 năm PHCN cho 106 trẻ bại não từ 3 đến 8 tuổi Nghiên cứu chỉ ra rằng kết quả PHCN của trẻ bại não phụ thuộc vào mức độ chậm phát triển vận động thô Trẻ bại não cũng trải qua các bậc thang phát triển của

hệ thần kinh trung ương như ở trẻ bình thường, điểm GMFM trung bình cao nhất ở nhóm trẻ 6 - 8 tuổi [44]

- Năm 2010, Smith DW và CS thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 116 trẻ bại não từ 4 - 8 tuổi, trong đó tỷ lệ trẻ bại não GMFCS mức độ I cao nhất (48%) Nghiên cứu kết luận có mối liên quan giữa chức năng vận động thô và khả năng thực hiện các chức năng sinh hoạt ở trẻ bại não [7]

- Năm 2013 Chen YN và CS nghiên cứu ảnh hưởng của vật lý trị liệu dài hạn lên 56 trẻ bại não tuổi từ 2-7 tuổi Tác giả sử dụng thang điểm GMFM đánh giá 3 tháng một lần trong 3 năm Kết quả thu được là trẻ bại não GMFCS mức độ II cải thiện nhiều nhất [45]

- Năm 2013, Kwon thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 112 trẻ bại não từ 4 đến 8 tuổi, nghiên cứu chỉ ra rằng có mối liên quan giữa

28

chức năng vận động thô và chức năng sinh hoạt hàng ngày từ đó kiến nghị: Cần xem xét mối quan hệ giữa khả năng vận động thô và khả năng thực hiện các chức năng sinh hoạt hàng ngày khi đưa ra mục tiêu PHCN cho trẻ bại não [7]

1.5.2 Các nghiên cứu về bại não tại Việt Nam

- Ở Việt Nam một số tác giả bắt đầu nghiên cứu bại não từ những năm 90: Trần Trọng Hải, Trần Thị Thu Hà: Đánh giá tỷ lệ các dạng khuyết tật trong đó có trẻ bại não, xác định tỷ lệ trẻ bại não có động kinh và một số khía cạnh lâm sàng [18], [21]

- Năm 2000, Nguyễn Thị Minh Thủy tiến hành điều tra theo phương pháp “Gõ cửa từng nhà” tại tỉnh Hà Tây với tổng số dân điều tra là 60.202 người Đây là một điều tra cộng đồng rất quy mô nhằm xác định tỷ lệ hiện mắc bại não tại tỉnh Hà Tây và đưa ra một số yếu tố nguy cơ theo thể lâm sàng [14]

- Năm 2002, Trần Thị Thu Hà đã đưa ra một số kết luận có giá trị về

tỷ lệ trẻ bại não trong mô hình trẻ khuyết tật tại Việt Nam, những yếu tố nguy cơ liên quan đến trẻ bại não Đồng thời đề tài cũng chỉ ra những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nhu cầu PHCN cho trẻ bại não Việt Nam [3]

- Năm 2003, Bùi Thị Thanh Thúy nghiên cứu tác dụng của điện mãng châm đối với vận động tinh và vận động thô của trẻ bại não, sử dụng thang đáng giá Denver II Đây là một trắc nghiệm sàng lọc dùng để đánh giá sự phát triển tâm lý - vận động của trẻ dưới 6 tuổi Nó không đặc hiệu

và không cho phép lượng giá những sự thay đổi rất nhỏ về chức năng vận động thô và vận động tinh của trẻ bại não Sau điều trị 2 tháng 100% trẻ bại não cải thiện cả về vận động thô và vận động tinh [37]

Các công trình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đặt cơ sở cho việc nghiên cứu các biện pháp điều trị PHCN phù hợp cho trẻ bại não tại Việt Nam Tuy nhiên cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào về bại não áp dụng phân loại GMFCS và đánh giá kết quả PHCN vận động tinh ở trẻ bại não theo y học hiện đại

30

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhi dưới 3 tuổi, chẩn đoán bại não thể co cứng, khám và điều trị nội trú tại Khoa Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng Bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Nội trong thời gian từ tháng 9 năm 2013 đến tháng 10 năm 2014 đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu dưới đây

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn thương và có dấu hiệu tổn thương hệ tháp

+ Mẫu vận động khối, giảm khả năng vận động riêng biệt tại từng khớp, có các phản xạ nguyên thủy

31

+ Có thể rối loạn điều hòa cảm giác, liệt thần kinh sọ não, đa động gân gót, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh

(2) Chậm phát triển trí tuệ ở các mức độ khác nhau

- Trẻ bại não được xác định GMFCS mức độ II, III, IV

- Có sự đồng ý, hợp tác, tự nguyện tham gia nghiên cứu của gia đình trẻ

* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhi ra khỏi nghiên cứu

- Bệnh nhi có liệt vận động do các nguyên nhân khác như:

+ Bệnh thần kinh - cơ, bệnh thoái hóa thần kinh

+ Bệnh rối loạn chuyển hóa

+ Bệnh khuyết tật xương khớp, bệnh do tủy sống, não khác: Dị tật tủy sống, u não…

- Trẻ bại não được xác định GMFCS mức độ I và V

- Bệnh nhi tự bỏ hoặc không có điều kiện tham gia đầy đủ hoặc không tuân thủ quy định điều trị trong quá trình nghiên cứu

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 9/ 2013 - 12/2014

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh trước và

sau điều trị

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Cỡ mẫu nghiên cứu: Chúng tôi chọn cỡ mẫu thuận tiện Cỡ mẫu gồm

50 bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ theo mục 2.1.1

Sau PHCN 3 tháng, 6 tháng

GMFM Điểm vận động tinh

Các KT tạo thuận vận động

Các KT vận động tinh

Đánh giá kết quả điều trị

33

2.2.4 Các kỹ thuật PHCN vận động thô và vận động tinh

a Các kỹ thuật tạo thuận vận động

Bao gồm các bài tập về vận động nhằm phá vỡ các phản xạ bất thường đồng thời giúp tăng cường khả năng vận động thô của trẻ bại não

34

- Tăng khả năng kiểm soát đầu cổ (Hình 1.7): Kỹ thuật tạo thuận nâng đầu cổ (Trên sàn, trên gối tam giác, trên gối tròn, trên bóng ) Kỹ thuật day dọc hai bên gai sau cột sống, sử dụng đai nâng cổ

Hình 1.7: Kỹ thuật tạo thuận nâng đầu cổ trên bóng

- Tăng khả năng lẫy lật (Hình 1.8): Tập lẫy thụ động, có trợ giúp trên sàn, tư thế nằm nghiêng có gối lót

Hình 1.8: Kỹ thuật tạo thuận lẫy

35

- Tăng khả năng ngồi (Hình 1.9): Tập vận động thụ động, trợ giúp trẻ ngồi dậy Tập thăng bằng ngồi có trợ giúp: Trên sàn, trên bóng, trên bàn thăng bằng Ngồi đúng tư thế trên ghế đặc biệt: Ghế góc, ghế có bộ phận tách hai chân

Hình 1.9: Kỹ thuật tạo thuận ngồi

- Tăng khả năng quỳ bò (Hình 1.10): Tập quỳ bốn điểm có trợ giúp, tập quỳ trên hai chân, bài tập bò có trợ giúp

Hình 1.10: Kỹ thuật tạo thuận bò

36

- Tăng khả năng đứng (Hình 1.11): Tập ngồi xổm đứng dậy

Hình 1.11: Kỹ thuật tạo thuận đứng

- Tăng khả năng đi (Hình 1.12): Tập thăng bằng đứng trên từng chân Tập đi

có trợ giúp với KTV, thanh song song, khung tập đi, xe đẩy, nạng gậy

Hình 1.12: Kỹ thuật tạo thuận đi

37

b Các bài tập vận động tinh

- Yêu cầu chung về tư thế của trẻ

+ Trẻ ngồi trên ghế lưng thẳng, háng gập gần 900, hai chân đặt vuông góc tại khớp gối, bàn chân đặt chắc chắn xuống sàn, đầu ở vị trí trung gian, hai tay đặt trên bàn hoặc:

+ Trẻ ngồi duỗi thẳng hai chân dưới sàn lưng thẳng, háng gập gần 900, đầu ở vị trí trung gian, hai tay đặt trên bàn

+ Nếu trẻ chưa tự ngồi: Cho trẻ ngồi vào ghế đặc biệt hoặc ghế góc

+ Một tay KTV cố định nhẹ sau vai trẻ

+ Tay kia cố định tại khớp khuỷu gập dần cánh tay từ 00 - 900

Bước 2: Duỗi khớp khuỷu và ngửa cẳng tay

+ Một tay KTV cố định nhẹ tại khớp khuỷu

+ Tay kia cầm vào 1/3 dưới cẳng tay duỗi dần cánh tay về 00 cùng một lúc ngửa cẳng tay

38 Bước 3: Gập mu bàn tay và dạng ngón cái

+ Một tay KTV cố định nhẹ tại 1/3 dưới cẳng tay

+ Tay kia đặt dưới lòng bàn tay trẻ và đầu ngón II, III dạng ngón cái

và gập mặt mu bàn tay

Bước 4: Phối hợp các bước 1, 2, 3 để đưa tay về phía đồ vật

Bài 2: Huấn luyện kỹ năng cầm nắm

Hình 1.14: Huấn luyện kỹ năng cầm nắm đồ vật

Bước 1: Gập khớp vai

+ Một tay KTV cố định nhẹ sau vai trẻ

+ Tay kia cố định tại khớp khuỷu gập dần cánh tay từ 00 - 900

Bước 2: Duỗi khớp khuỷu và ngửa cẳng tay

+ Một tay KTV cố định nhẹ tại khớp khuỷu

+ Tay kia cầm vào 1/3 dưới cẳng tay duỗi dần cánh tay về 00 cùng một lúc ngửa cẳng tay

Bước 3: Gập mu bàn tay và dạng ngón cái

+ Một tay KTV cố định nhẹ tại 1/3 dưới cẳng tay

39

+ Tay kia đặt dưới lòng bàn tay trẻ và đầu ngón II, III dạng ngón cái

và gập mặt mu bàn tay

Bước 4: Phối hợp các bước 1, 2, 3 để đưa tay về phía đồ vật

Bài 3: Huấn luyện kỹ năng thả vật ra

Bước 1: Mô tả động tác thả một vật cho trẻ: chỉ dẫn bằng cầm tay Bước 2: Cầm tay trẻ đang giữ vật đưa về phía cần thả đồ vật: Thực hiện một số thành phần của động tác với đồ vật (gập vai, duỗi khuỷu, ngửa cẳng tay) Yêu cầu trẻ nhìn vào tay đồ vật

Bước 3: Thực hiện động tác thả vật ra:

40

Bài 4: Huấn luyện kỹ năng phối hợp hai tay

Bước 1: KTV dùng tay để giữ hai vai trẻ để giúp trẻ đưa hai tay vào giữa Bước 2: Dùng hai tay của KTV cầm vào cẳng tay trẻ giúp trẻ dùng hai tay để: Vỗ tay, đưa vật từ tay này sang tay khác, kéo các vật rời ra, xoay nắp

lọ, xâu chuỗi hạt dài, mở cúc áo to…

Bước 3: Để trẻ quay người với tay qua đường trung gian bằng hai tay

Hình 1.16: Huấn luyện kỹ năng phối hợp hai tay

* Liệu trình điều trị:

- KTTTVĐ: 30 phút/ngày

- Huấn luyện kỹ năng vận động tinh: 30 phút/ngày

2.2.5 Các phương pháp đánh giá sử dụng trong nghiên cứu

* Phân loại mức độ bại não theo khả năng vận động thô (GFMCS): Chúng

tôi phân loại trẻ bại não theo 5 mức GMFCS (phụ lục 2)

* Đánh giá kết quả điểm số GMFM (%) ở trẻ bại não: Tổng điểm GMFM trung bình và điểm GMFM tại các mốc vận động

- Cách cho điểm từng mục như sau:

0 = Không thể khởi đầu một hoạt động

1 = Khởi đầu một hoạt động (Thực hiện < 10%)

2 = Thực hiện được một phần (Thực hiện được từ 10% đến < 100% hoạt động)

3= Thực hiện được hoàn toàn một hoạt động