Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình van hai lá tại BV tim hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hở van hai bệnh hay gặp bệnh lý tim mạch, với thương tổn liên quan đến mơ van, vòng van, máy van hay phối hợp Tỷ lệ phổ biến từ 5-24% tổng số bệnh lý tim mạch [1] Hở hai thường nhanh chóng dẫn đến suy tim nhiều biến chứng khác không sửa chữa kịp thời, điều trị chữa khỏi kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân Hình thái thương tổn van hai bệnh van tim mắc phải hoàn toàn tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, tựu chung lại gồm ba thể bệnh là: Hẹp van đơn thuần, hở - hẹp van hở đơn [1] Siêu âm tim Doppler màu biện pháp thăm dò hình ảnh quan trọng giúp ích cho lâm sàng việc chẩn đoán bệnh, thể bệnh đưa định điều trị [2] Có nhiều phương pháp nghiên cứu điều trị hở van hai lá, nhiên ngoại khoa có ưu điểm bật với kỹ thuật tiên tiến từ thập kỷ 60 kỷ 20 trở lại [3] Phẫu thuật tim hở điều trị hở van hai bao gồm hai loại là: Thay van tạo hình van Phẫu thuật thay van hai van nhân tạo phổ biến kỹ thuật khơng q phức tạp sử dụng cho loại thương tổn van có số hạn chế như: Tỷ lệ biến chứng huyết khối sau mổ cao (3-5%) van học, chất lượng sống giảm (do dùng thuốc chống đông máu, suy tim) chi phí phẫu thuật lớn Phẫu thuật tạo hình van bảo tồn máy van hai lá, cho phép khắc phục phần hạn chế nêu trên, đem lại cho bệnh nhân sống tương đối bình thường, với kết tốt, hậu phẫu ngắn, biến chứng, nên phương pháp điều trị ưu tiên lựa chọn cho trường hợp cấu trúc van không bị hỏng nặng [4],[5] Tuy nhiên, tạo hình van hai kỹ thuật phức tạp, đặc biệt thương tổn van thấp tim nên phổ biến phát triển không đồng trung tâm mổ tim giới nước [6] Tại Việt Nam phẫu thuật tạo hình van hai phát triển mạnh từ đầu năm 90 kỷ trước, dẫn đầu Viện tim Thành phố Hồ Chí Minh Cho đến đúc kết số kinh nghiệm, đặc biệt tổn thương van thấp, cho kết ban đầu khả quan Tại Bệnh viện tim Hà Nội, bệnh viện non trẻ vào hoạt động khoảng chục năm nay, loại phẫu thuật đưa vào thường quy Tuy tất trung tâm mổ tim nước tiến hành tạo hình van hai dựa kỹ thuật tạo theo trường phái Carpentier tùy theo kinh nghiệm sáng tạo trình phẫu thuật mà kết sớm lâu dài không giống [7],[8] Trước bệnh nhân hở van hai lá, người thầy thuốc cần cân nhắc cẩn trọng định phẫu thuật thời điểm để người bệnh tránh biến chứng gần xa, đem lại kết sau mổ tốt [9] Các khám nghiệm lâm sàng siêu âm tim biện pháp tin cậy để bác sĩ đưa định phẫu thuật đắn Việc nghiên cứu nhằm đánh giá lại đặc điểm kỹ thuật kết chung - dài hạn sau mổ có ý nghĩa việc góp phần nâng cao chất lượng phẫu thuật tạo hình van hai lá, mũi nhọn phẫu thuật tim nước Xuất phát từ đòi hỏi thực tiễn tiến hành đề tài “Đánh giá đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật tạo hình van hai Bệnh viện tim Hà Nội” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm bệnh van hai kỹ thuật tạo hình van Đánh giá kết tạo hình van hai Bệnh viện tim Hà Nội Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh hở van hai Hở hai (HoHL) tình trạng van hai đóng khơng kín tâm thu, làm cho lượng máu ngược trở lại từ thất trái lên nhĩ trái tâm thu Theo thống kê Viện tim mạch năm 1996, bệnh lý tim mạch bệnh hẹp van hai đứng hàng đầu (21,4%), hở van hai (16%) Hở van hai gây biến đổi nhiều giải phẫu sinh lý tim HoHL gây biến chứng nguy hiểm không phẫu thuật kịp thời 1.2 Nhắc lại giải phẫu chức van hai Van hai (VHL) hồn chỉnh gồm: Vòng van, hai van, dây chằng, cột 1.2.1 Vòng van Vòng VHL vùng xơ cơ, nối nhĩ với thất, chỗ bám cho trước sau VHL Vòng VHL có hình êlip, đường kính ngang lớn đường kính trước sau Chu vi vòng van khoảng - 10cm [2],[3], đường kính ± 0,36 cm Diện tích mở VHL khoảng - 6cm2 gồm nhiều sợi không liên tục xuất phát từ tam giác sợi bên phải bên trái tim Tam giác sợi bên phải nằm tim sát vùng diện bám van trước điểm kết nối mô sợi VHL, van ba lá, vách liên thất phần màng mặt sau gốc động mạch chủ (ĐMC) Tam giác sợi bên trái kết nối mô sợi bờ trái van ĐMC VHL.Vòng VHL thực chất không tồn vùng hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp với van ĐMC) Vòng van vùng tam giác sợi dầy chắc, thuộc diện bám trước Vòng van phía sau mỏng, yếu, thuộc diện bám sau Do vòng van sau thường bị giãn rộng bệnh hở van, đồng thời vùng phải can thiệp để thu hẹp bớt vòng van phẫu thuật tạo hình (khâu hẹp vòng van sau, khâu hẹp mép van, đặt vòng van nhân tạo hay cắt bỏ phần sau) [4],[5] - Liên quan: Ở phía trước, vòng van tiếp giáp với van ĐMC tam giác sợi Van ĐMC tiếp giáp với VHL khoảng từ vùng vành trái tới không vành, tam giác sợi bên phải có bó His từ nhĩ xuống thất Ở phía sau, vòng van sau chạy song song với động mạch mũ (hình 1.3) Đây đặc điểm giải phẫu cần lưu ý đặt mũi khâu vòng van tạo hình Vòng van phía trước dày chắc, chỗ bám cho trước VHL.Vòng van phía sau có sau VHL bám vào.Vòng van sau yếu dễ bị giãn Trong chu chuyển tim, vòng van trước tương đối cố định, vòng van sau di chuyển lại gần xa L¸ van Lá van sau sausauan sau Các dây chằng van hai Cơ nhú sau Cơ nhú trước [B] Thì tâm thu Thì tâm trương Hình 1.1.Sơ đồ van hai A Nhìn từ mặt nhĩ B Van máy van [3] ALPM: nhú trước bên; PMPM nhú sau giữa; AoL van ĐMC; Ant.Com.L.:mép trước; Post.Com.L.: mép sau; Rt.Trigone: tam giác xơ bên phải; Lt.Trigone: tam giác xơ bên trái; Ant Scal – rãnh trước; mid Scal – rãnh giữa; post scal – rãnh sau; -10: dây chằng 1.2.2 Lá van VHL gồm van: Lá trước sau, phân cách mép van: Trước bên sau Lá sau nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau thất trái Các van mềm mại, dày - 3mm Carpentier chia van thành vùng: A1, A2, A3 P1, P2, P3 [6] Hình 1.2 Phân vùng van hai [6] 1.2.2.1 Đặc điểm chung van VHL bao gồm van trước van sau (hình 1.2) Các van bám vào vòng van tim sàn nhĩ trái đường ranh giới nhĩ - thất trái Vùng ranh giới chuyển tiếp mô van với tim dễ thấy mặt thất (mặt van), lại khơng rõ ràng mặt nhĩ (mặt nhìn thấy mổ) Diện tích van lớn lỗ van, van có thêm diện tích phía bờ tự để áp sát vào đóng Do bệnh tim gây giãn vòng van thấp tim gây co rút van diện tích van khơng đủ để đóng kín lỗ van, dẫn đến hở van Bình thường diện tích VHL - cm2/ người lớn [7],[8] Các van mỏng mềm mại, độ dầy khoảng - 2mm phần thân van, khoảng - 3mm phía bờ tự Trong bệnh van tim thấp, van bị dầy lên, vơi hố hạn chế vận động Bằng cách đo số siêu âm biết mức độ tổn thương VHL (theo bảng điểm Willkins), giúp cho lựa chọn định thay van hay tạo hình van [2],[8],[9],[10] Cấu trúc van gồm màng mỏng giữa, hai mặt phủ lớp nội tâm mạc nhẵn bóng Phía mặt nhĩ van có vùng lớp nội mạc dầy, gồ lên gần bờ tự tạo thành đường gờ hay đường đóng van, chia thân van thành hai vùng: - Vùng thô: Dầy xù xì dây chằng bám vào phía mặt thất vùng tiếp xúc để hai van áp vào đóng Vùng thường bị tổn thương nặng bệnh VHL vùng phải can thiệp vào nhiều để đảm bảo cân đối hai van - Vùng nhẵn: Là vùng thân van mỏng nhẵn bóng, phía mặt thất có dây chằng bám vào nên can thiệp để mở rộng mô van phẫu thuật tạo hình van Về mặt chức năng, nhờ vào phân bố dây chằng nên hai van nâng lên cân đối áp sát vào đóng van, mặt phẳng van ln nằm mặt phẳng vòng van Carpentier phân chia van thành ba vùng (hình 1.2) [3],[4],[9],[11],[12] Sự phân vùng đóng vai trò quan trọng để định lựa chọn kĩ thuật tạo hình van 1.2.2.2 Đặc điểm van trước Lá van trước hay gọi lớn VHL, bám vào phần trước chu vi vòng van vị trí tương ứng với vách liên thất vòng van động mạch chủ Ở mở van rèm ngăn cách vòng VHL vòng van ĐMC, buồng nhận máu với đường thất trái Lá van trước có hình tứ giác hình bán nguyệt, có độ rộng bờ bám vào vòng van nhỏ diện tích lại lớn so với sau Nếu tính đóng van độ rộng bờ bám trước chiếm 1/3 chu vi vòng van diện tích chiếm tới 2/3 diện tích lỗ van, nên trước đánh giá chức VHL Chính tơn trọng cải thiện diện tích van trước nguyên tắc phẫu thuật tạo hình van 1.2.2.3 Đặc điểm van sau Lá van sau gọi van nhỏ VHL, bám vào phần sau ngồi chu vi vòng van, tương ứng với thành sau thất trái Lá sau có hình tứ giác, độ rộng bờ bám vào vòng van lớn trước chiếm 1/3 diện tích lỗ van, chiều cao van 1/3 trước nên biên độ di động nhỏ có vai trò chức VHL Do tạo hình van, người ta cắt xén bớt mơ van bệnh lý sau [12] 1.2.3 Dây chằng Dây chằng VHL sợi mảnh từ bờ tự van đến cột từ mặt van đến cột nhỏ Dây chằng có tác dụng giữ cho van khơng di chuyển q mức đóng khơng gây hở van Các phẫu thuật viên thường phân loại theo Ranganathan Dây chằng chia thành loại sau theo vị trí bám vào van: Dây chằng mép, dây chằng van trước, dây chằng van sau [2],[9],[11] (hình 1.3) - Dây chằng mép: Thường có hai dây chằng cho hai vùng mép, xuất phát từ hai cột nhú trước sau, phân thành nhiều nhánh nhỏ kiểu rẻ quạt đến bám vào bờ tự vùng mép van, chia cho hai van Độ dài trung bình dây chằng mép 13 - 15mm - Dây chằng van trước: Bao gồm nhiều dây chằng xuất phát từ hai cột nhú trước sau, tới bám vào vùng thô van trước chia thành nhiều loại [9]: + Các dây chằng chính: To, chắc, thường có hai dây chằng từ đỉnh hai cột nhú tới bám vào van vị trí 7h - 8h 4h - 5h theo đường đóng van, chiều dài dây chằng khoảng 17 - 19mm Cần bảo tồn dây chằng phẫu thuật tạo hình van + Các dây chằng khác: Nhỏ hơn, thường chia thành - nhánh tới bám vào vùng thơ, từ bờ tự tới sát đường đóng van Tuỳ theo vị trí bám mà chia ra: Dây chằng cận mép (vùng dây chằng mép dây chằng chính), dây chằng cận (vùng hai dây chằng chính) Chiều dài trung bình chúng từ 15 - 17mm Có thể cắt bớt vài dây chằng loại tạo hình van - Dây chằng van sau: Gồm dây chằng bám vào vùng thô vùng van sau Có tới 10 dây chằng bám vào bờ van mặt vùng thơ sau, chiều dài trung bình 13 - 14mm [9], nên cắt bớt mà đảm bảo chức van [4],[11] Cải thiện độ dài phù hợp mảnh dây chằng, phải đảm bảo vững chúng nguyên lý phẫu thuật tạo hình van Hình 1.3 Các dây chằng cột hai van 1.2.4 Cột nhú Thông thường có hai cột nhú xuất phát từ thành thất trái nhú trước sau, từ sinh dây chằng bám vào nửa phía mép trước phía mép sau van Cơ nhú có ba dạng hình thái, tùy theo cách bám vào thành thất trái chiều cao nhú [2],[3],[9],[11],[13] - nhú kiểu bám, nhú kiểu ngón tay găng, nhú kiểu trung gian Nguồn cấp máu nuôi nhú đa dạng, phân bố mạch máu nhú lại tuỳ thuộc hình thái nhú Cần lưu ý tiến hành thủ thuật xẻ nhú để tăng độ dài dây chằng để co ngắn dây chằng, rạch sâu có nguy gây thiếu máu, hoại tử chỏm nhú Các thực nghiệm cho thấy hai nhú có động học gần giống với thất trái 1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh van hai Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà máy VHL bị dạng tổn thương khác nhau, từ gây hẹp van hở van Dưới tổn thương giải phẫu số nguyên nhân thường gặp 1.3.1 Tổn thương thấp tim [7] 1.3.1.1 Lá van - Dầy van: Toàn thân van bị dầy lên cứng lại, nặng phía bờ tự do, làm hạn chế độ di động van mở, đóng van, gây hẹp lỗ van Chỗ dày lên tới - 10mm - Co rút van: Lá van bị co ngắn lại làm giảm diện tích van so với diện tích vòng van gây hở van - Vơi hóa van: Thường xuất bệnh nhân lớn tuổi, bệnh tiến triển nhiều năm Vơi hóa thường khơng khu trú van mà lan tới dây chằng, có vào tận vòng van - Sa van: Ít gặp thấp tim, thường đợt viêm cấp tính gây đứt vài dây chằng, làm sa vùng van lên vùng tương ứng van đối diện lên mặt phẳng vòng van (dạng II), từ gây hở van Cần phân biệt sa va với thương tổn co rút dây chằng - làm van bị kéo tụt vào thất trái (thường sau), làm bị sa lên mặt phẳng van nằm mặt phẳng vòng van nên khơng phải sa van, dạng III) Cách xử trí loại thương tổn hồn tồn khác phẫu thuật tạo hình van 10 1.3.1.2 Mép van - Dính mép van: Có thể dính nhiều hay ít, có dính mép, làm van khơng mở thu hẹp diện tích lỗ van - Dầy, co rút, vơi hóa mép van: Giống thương tổn van 1.3.1.3 Vòng van - Giãn vòng van: Có thể thương tổn cấp tính thấp tim tiến triển, thường hậu hở VHL giãn thất trái Thương tổn giãn vòng van sau, làm cho đường kính trước sau vòng van lớn đường kính ngang - Méo vòng van: Do vòng van bị giãn khơng đều, vị trí giãn nhiều thường nằm diện tương ứng với vùng P3 - Vơi hóa vòng van: Khi thương tổn vơi hóa nặng van dây chằng lan vào vòng van, thường vòng van sau 1.3.1.4 Dây chằng - Dầy dây chằng: Do bị viêm nên dây chằng dầy lên, có tới 5mm, làm hạn chế nhiều hoạt động van Các dây chằng bám vào vùng thô (bờ van) vùng mép van hay bị tổn thương - Dính dây chằng: Các dây chằng cạnh thường dính lại với thành khối dây chằng cứng, làm hạn chế nhiều hoạt động van - Co rút dây chằng: Làm dây chằng ngắn lại, chí khiến van dính liền vào cột cơ, tạo cảm giác khơng dây chằng Co rút dây chằng kéo van tụt sâu vào thất trái, gây hở van - Vơi hóa dây chằng: Ít gặp, thường bệnh nhân bị bệnh lâu ngày dây chằng bị dầy, dính, co rút nặng 1.3.1.5 Cột cơ: Thường khơng biểu rõ thương tổn mặt đại thể, bị dính vào co rút nhẹ vơi hóa MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình 1: Hở VHL sa sau Hình 2: Kĩ thuật đặt vòng van nhân tạo MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số TT: ……… Mã hồ sơ: ……… Hành chính: * Họ & tên bệnh nhân:……………………………………………………………………… *Tuổi:………………………… Giới: Nam - Nữ * Địa chỉ:…………………………………………………………………………………… * Điện thoại:………………………………………………………………………………… *Ngày mổ:………………….Ngày vào:…………… Ngày ra:…………………………… Trước mổ: * Thể loại bệnh VHL: Hở □ Hẹp □ Hẹp – Hở □ * Tiền sử: - Thấp tim: Có □ Khơng rõ □ - Osler: Có □ Khơng rõ □ * Lâm sàng: - NYHA: I II III IV - Nhịp □ Loạn nhịp □ Tần số: l/p * Điện tim: Xoang □ Rung nhĩ □ Tần số: l/ p * Siêu âm tim: - Độ hở van: 1/ 2/ 3/ 4/ - Phân loại hở van theo Carpentier: Type I □ II □ III □ - Tổn thương van siêu âm - Diện tích van = cm2 - Áp lực ĐM phổi: ………mmHg - Tổn thương phối hợp: Hở □ ( /4 ) HKNT □ Hở chủ □ ( /4 ) Hẹp chủ □ Chênh áp: mmHg NT ĐMC Thất T Thất P Dd Ds EF Trước mổ Sau mổ 3.Trong mổ: * Dạng thương tổn van lá: Thấp □ Osler □ - Mép van: - Lá van: - Dây chằng: Thoái hoá □ Thấp + Osler □ - Cột cơ: * Kĩ thuật mổ: - Đường mổ: - Van lá: Mở mép van □ Cắt DC □ Gọt mỏng van □ Chuyển DC □ Co ngắn DC □ Xẻ DC cột □ Lấy vôi □ Cắt mô van □ Mở rộng mơ van □ Hẹp vòng van sau □ Đặt vòng van sau □ - Van chủ: Thay van □ Sửa van □ - Sửa van □ Lấy HKNT □ - Tạo hình nhĩ trái □ Khâu chân tiểu nhĩ □ - Thời gian chạy máy ……… phút - Thời gian cặp chủ ………… phút Hậu phẫu: * Trong 24 đầu: - Điện tim: Xoang □ Loạn nhịp □ - Chảy máu: > 500 ml □ > 1000 ml □ Mổ lại □ * Sau 24 giờ: - Ra viện sau: ……ngày - Điện tim: Xoang □ Loạn nhịp □ - Những vấn đề khác: …………………………………………………………………… - Thời gian thở máy……… - Thời gian nằm hồi sức …… ngày * Siêu âm tim kiểm tra □ Ngày thứ: ……sau mổ DT.VHL HoHL ĐKTTTTr PSTM HoC HoBL TDMT Chết □ Sau mổ: ……giờ - ……ngày * Nguyên nhân chết: Lưu lượng tim thấp □ Chèn ép tim cấp □ Chảy máu: Do rối loạn đông máu □ Do phẫu thuật □ Kẹt van nhân tạo huyết khối □ Tắc mạch vành □ Tắc mạch não □ Suy thận □ Phù phổi □ Nhiễm trùng □ Do nguyên nhân khác:………………………………………………………………… * Các nhận xét khác: ………………………………………………………………… PHIẾU KIỂM TRA SAU MỔ TẠO HÌNH VAN HAI LÁ Số TT: Loại KT: < tháng - năm - tháng Hành chính: * Họ & tên bệnh nhân: …………………………………………………………………… * Tuổi: ……………………Giới: Nam - Nữ * Địa chỉ:…………………………………………………………………………………… Điện thoại:………………………………………………………………………………… * Ngày mổ:……………………………Ngày viện:…………………………………… * Ngày khám kiểm tra:…………………………………………………………………… Kết thăm khám: * Lâm sàng: - NYHA: - Nhịp tim: I Đều II □ Loạn nhịp III □ IV Tần số: l/p SÂ tim: DT.VHL HoHL ĐKTTTTr PSTM HoC HoBL TDMT NT ĐMC Thất T Thất P Dd Ds EF BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HC Y H NI =====***===== PHM TN THNH Đánh giá kết PHẫU THUậT TạO HìNH VAN HAI Lá TạI BƯNH VIƯN TIM Hµ NéI CHUN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN HỮU ƯỚC HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa tim mạch, Khoa ngoại, Khoa gây mê, Khoa hồi sức ngoại- Bệnh viện Tim Hà Nội; Ban giám đốc, Khoa phẫu thuật tim mạch lồng ngực - Bệnh viện Việt Đức quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện cho em suốt trình học tập nghiên cứu Em xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn Hữu Ước người thầy bỏ nhiều thời gian, công sức giúp đỡ bảo, rèn luyện em ngày trưởng thành học tập sống Em xin chân thành cảm ơn tập thể y bác sĩ Khoa tim mạch, Khoa ngoại, Khoa gây mê, Khoa hồi sức ngoại Bệnh viện tim Hà Nội tạo điều kiện, giúp đỡ em trình học tập nghiên cứu Lời cuối xin cảm ơn người thân yêu gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập vừa qua Hà Nội, tháng 11 năm 2014 Phạm Tân Thành LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Phạm Tân Thành, học viên cao học khoá 21, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực khoa tim mạch Bệnh vện tim Hà Nội PGS.TS Nguyễn Hữu Ước hướng dẫn Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng 11 năm 2014 Người viết cam đoan (ký ghi rõ họ tên) Phạm Tân Thành CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ALĐMP Áp lực động mạch phổi BN Bệnh nhân BL Ba ĐKTT Đường kính thất trái ĐKNT Đường kính nhĩ trái ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi ĐTĐ Điện tâm đồ HoHL Hở van hai NT Nhĩ trái TT Thất trái SA Siêu âm VHL Van hai Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu EF Phân số tống máu (Ejection Fraction) NYHA Hội tim New York (New York Heart Association) XQ X-quang MỤC LỤC 81 U Niederhọuser, T Carrel, L K von Segesser, A Laske and M Turina (1993), " Reoperation after mitral valve reconstruction: early and late results", European Journal of Cardio-Thoracicr Surgery, Vol 7, Issue 1, 34-37 82 Wiwat WarinsiriKul, Pirapat Mokarapong et al(1999), “Midterm results of mitral valve repair with homemade annuloplasty rings”, The Annals of Thoracic Surgery, Vol 68, 63 – 66 83 Yasuhiro Shudo, Kazuhiro Taniguchi(2006) Simple and Easy Method for Chordal Reconstruction During Mitral Valve Repair The Annals of Thoracic Surgery, 82, 348 – 352 84 Yoshimasa Sakamoto MD et al (2005), “ Long- term Assessment of mitral valve reconstruction of leaflets: Triangular and Quadrangular resection”, The Annals of Thoracic Surgery, Vol 79, Issue 2, 475 479 85 Yoshiro Matsui, Yasuhisa Fukada et al (2005) A new device for ensuring the correct length of artificial chordae in mitral valvuloplasty The Annals of Thoracic Surgery, (79), 1064-1065 ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh hở van hai 1.2 Nhắc lại giải phẫu chức van hai 1.2.1 Vòng van 1.2.2 Lá van 1.2.3 Dây chằng 1.2.4 Cột nhú 1.3 Tổn thương giải phẫu bệnh van hai 1.3.1 Tổn thương thấp tim 1.3.2 Tổn thương Osler 11 1.3.3 Tổn thương thối hóa 11 1.3.4 Các tổn thương phối hợp tim 11 1.4 Nguyên nhân, phân loại, sinh lý bệnh hở hai 12 1.4.1 Nguyên nhân 12 1.4.2 Phân loại chế hở van hai 13 1.4.3 Bệnh sinh 14 1.5 Bệnh hở van hai định điều trị ngoại khoa 14 1.5.1 Các thể bệnh hở hai 14 1.5.2 Điều trị nội khoa 17 1.5.3 Điều trị ngoại khoa 18 1.5.4 Các định phẫu thuật bệnh van hai 20 1.6 Lịch sử kỹ thuật tạo hình van hai 22 1.6.1 Lịch sử 22 1.6.2 Kỹ thuật tạo hình van hai 23 1.7 Nghiên cứu đánh giá kết tạo hình van hai 26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Cỡ mẫu: Sử dụng cỡ mẫu thực tế 28 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 28 2.3 Các tham số nghiên cứu 28 2.3.1 Đặc điểm chung bệnh van hai 28 2.3.2 Đặc điểm phẫu thuật tạo hình van 30 2.3.3 Đặc điểm kết sau mổ 31 2.4 Xử lý số liệu 33 2.5 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm bệnh Van hai 34 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 34 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 36 3.1.3 Đặc điểm mổ 40 3.2 Kết sau mổ 43 3.2.1 Kết sớm sau mổ 43 3.2.2 Kết ngắn hạn sau mổ 45 Chương 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 50 4.1.1 Dịch tễ học 50 4.1.2 Đặc điểm bệnh nhân trước mổ 51 4.2 Đặc điểm tổn thương van hai kỹ thuật tạo hình van 52 4.2.1 Lá van 55 4.2.2 Vòng van 57 4.2.3 Dây chằng 59 4.2.4 Đường mở nhĩ trái tổn thương phối hợp với van hai 61 4.3 Kết phẫu thuật 63 4.3.1 Kết sớm sau mổ 63 4.3.2 Kết sớm sau mổ 66 KẾT LUẬN 72 KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân độ hở van hai / siêu âm tim 15 Bảng 1.2: Bảng điểm Willkins siêu âm tim 17 Bảng 1.3: Phân độ suy tim theo NYHA 21 Bảng 2.1: Phân loại hở van hai theo Carpentier 29 Bảng 2.2: Tóm tắt số lượng giá hở van hai 32 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo tiền sử bệnh lý 36 Bảng 3.2 Phân bố mức độ suy tim theo NYHA 36 Bảng 3.3: Phân bố đối tượng theo mức độ hẹp van hai 37 Bảng 3.4: Phân bố theo dạng hở van hai 38 Bảng 3.5: Phân bố mức độ tăng áp lực động mạch phổi tâm thu siêu âm 39 Bảng 3.6: Trị số trung bình số đặc điểm trước mổ khác 39 Bảng 3.7: Phân bố theo đường mở nhĩ trái 40 Bảng 3.8: Phân bố theo dạng tổn thương van hai 40 Bảng 3.9: Phân bố theo thương tổn giải phẫu van hai 41 Bảng 3.10: Phân bố theo kỹ thuật tạo hình van hai 42 Bảng 3.11: Phân bố theo biến chứng sau mổ 44 Bảng 3.12: So sánh độ hẹp van hai trước sau mổ 45 Bảng 3.13: So sánh độ hở van hai trước sau mổ 44 Bảng 3.14: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân kiểm tra theo thời gian 45 Bảng 3.15: Mức độ suy tim theo NYHA 46 Bảng 3.16: Nhịp tim khám kiểm tra 46 Bảng 3.17: So sánh mức độ hở van hai siêu âm tim 47 Bảng 3.18: So sánh mức độ hẹp van hai siêu âm tim 47 Bảng 3.19: So sánh áp lực động mạch phổi tâm thu 48 Bảng 3.20: So sánh số sau mổ khác 48 Bảng 3.21: Phân bố biến chứng muộn sau mổ mổ lại 49 Bảng 3.22: Phân loại kết chung sau mổ 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi 34 Biều đồ 3.2: Biểu đồ phân bố theo giới 35 Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo nơi cư trú 35 Biểu đồ 3.4: Phân bố đối tượng theo nhịp tim 37 Biểu đồ 3.5: Phân bố mức độ hở van hai siêu âm tim 38 Biểu đồ 3.6: Phân bố theo can thiệp phối hợp với tạo hình van hai 43 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sơ đồ van hai Hình 1.2 Phân vùng van hai Hình 1.3 Các dây chằng cột hai van Hình 1.4 Phân loại hở van hai theo Carpentier 13 Hình 1.5 Minh họa phẫu thuật tạo hình van hai 25 ... triển mạnh Tại Bệnh viện tim Hà Nội phẫu thuật tiến hành từ năm 2004 1.6.2 Kỹ thuật tạo hình van hai 1.6.2.1 Qui trình phẫu thuật Tạo hình VHL phẫu thuật tim hở, thao tác kỹ thuật thực tim ngừng... bệnh van hai kỹ thuật tạo hình van Đánh giá kết tạo hình van hai Bệnh viện tim Hà Nội 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh hở van hai Hở hai (HoHL) tình trạng van hai đóng khơng kín... thuật tim nước Xuất phát từ đòi hỏi thực tiễn tiến hành đề tài Đánh giá đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật tạo hình van hai Bệnh viện tim Hà Nội với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm bệnh van hai