Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật tắc mạch mạc treo ruột tại BV HN việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu ruột tắc-hẹp mạch mạc treo tình trạng tưới máu khơng đủ cho q trình chuyển hóa hoạt động ruột non toàn khung đại tràng [1] Thiếu máu ruột phân nhóm nguyên nhân thiếu máu cấp tính ruột tắc mạch máu (hay tắc mạch mạc treo) thiếu máu ruột khơng có tắc nghẽn Theo thống kê tắc mạch mạc treo ruột chiếm 0,1- 0,9% số trường hợp nhập viện đau bụng [2], [3], [4] Tắc mạch mạc treo ruột đòi hỏi chẩn đốn sớm xác trước ruột hoại tử giúp hạ thấp tỉ lệ tử vong sau mổ cho bệnh nhân [1], [5] Từ trước đến có nhiều phương pháp chẩn đốn áp dụng chụp động mạch, siêu âm doppler, chụp cắt lớp vi tính khảo sát mạch mạc treo… triệu chứng lâm sàng khơng điển hình xét nghiệm thường quy không đặc hiệu nên tỉ lệ hoại tử ruột tử vong tắc mạch mạc treo cao [1], [3], [6], [7] Ở Việt Nam, việc chẩn đoán điều trị tắc mạch mạch mạc treo gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ mổ muộn cao Theo nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn cộng (2009) có 67% số bệnh nhân bị hoại tử ruột [1], nghiên cứu Văn Tần Hoàng Danh Tấn (2011) 91,7% [8] Còn nghiên cứu Nguyễn Tuấn, Nguyễn Tấn Cường cộng tỉ lệ chiếm 95,2% [9] Trong năm gần có số báo cáo bệnh lý tắc mạch mạc treo số lượng chưa đầy đủ [9], [10] Từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật tắc mạch mạc treo ruột bệnh viện hữu nghị Việt Đức’’ nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc mạch mạc treo ruột điều trị phẫu thuật bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo từ năm 2008 – 2014 bệnh viện hữu nghị Việt Đức Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU MẠCH MÁU MẠC TREO Nguồn cung cấp máu cho ruột chủ yếu từ ba nhánh ĐM chủ bụng: ĐM thân tạng, ĐM MTTT, ĐM mạc treo tràng Những mạch máu thông nối nhánh ba ĐM đóng vai trò quan trọng việc trì tưới máu đầy đủ cho tạng bệnh nhân có tắc ĐM mạc treo 1.1.1 Động mạch thân tạng Xuất phát phía dây chằng cung gần mức hồnh vng góc với ĐM chủ ĐM thân tạng thành phần lớn ĐM này, cách nguyên ủy khoảng từ đến cm, chia làm ba nhánh ĐM lách, ĐM vị trái, ĐM gan chung ĐM gan chung nguồn cung cấp dòng máu bàng hệ đáng kể cho ruột qua nhánh - ĐM vị tá tràng - cung tá tụy trước cung tá tụy sau ĐM thân tạng cung cấp máu cho dạ dày, lách, phần gan tụy, phần đầu tá tràng 1.1.2 Động mạch mạc treo tràng Thường xuất phát vị trí cách gốc ĐM thân tạng khoảng từ đến cm phía tạo với ĐM chủ góc nhọn Phần gần song song với ĐM chủ trước uốn cong phía vùng bụng phải ĐM MTTT chia nhánh cung cấp máu cho cung tá tụy, toàn ruột non, đại tràng phải hai phần ba bên phải đại tràng ngang Các nhánh ĐM nhỏ xuất phát từ ĐM MTTT ĐM đại tràng tạo thành mạng lưới thông nối với mạch máu xuất phát từ ĐM MTTD [11] 1.1.3 Động mạch mạc treo tràng Có kích thước nhỏ hơn, xuất phát từ ĐM chủ thận, vị trí khởi nguồn ĐM MTTT khoảng từ đến cm ĐM cung cấp máu cho phần xa đại tràng ngang, đại tràng trái trực tràng Có mạng tuần hồn bàng hệ ĐM MTTD nhánh ĐM chậu góp phần cung cấp máu đến trực tràng đến đại tràng ĐM MTTD bị hẹp nặng bị tắc nghẽn Hình 1.1 Giải phẫu động mạch mạc treo ruột [12] 1.1.4 Tĩnh mạch cửa Là nơi nhận hầu hết máu từ ruột tạng thuộc hệ tiêu hóa tụy, gan lách TM cửa hợp TM MTTT TM lách Riêng TM lách nhận thêm nhánh lớn TM MTTD Ngồi ra, TM cửa nhận nhánh TM túi mật, TM cạnh rốn, TM vị trái, TM vị phải, TM trước môn vị TM cửa chạy chếch sang phải nghiêng trước vào mạc nối nhỏ ĐM gan riêng ống mật chủ tạo nên cuống gan Đến cửa gan, TM cửa chia hai nhánh phải trái để chạy vào nửa gan phải trái Nhánh trái nhận thêm hai TM TM rốn tắc tạo thành dây chằng tròn gan, ống TM tắc tạo thành dây chằng TM 1.1.5 Tĩnh mạch mạc treo tràng Nhận máu từ quai ruột non đại tràng phải TM MTTT thường thân hợp hai nhánh (nhánh phải nhánh trái) nhận nhánh đổ vào TM hồi đại tràng, TM ruột non, TM đại tràng giữa, TM vị mạc nối phải, TM tá tụy Cuối TM đổ TM cửa TM MTTT nằm bên phải ĐM MTTT ngang qua đoạn ba tá tràng Trong mạc treo TM MTTT thường nằm phía trước ĐM MTTT 1.1.6 Tĩnh mạch mạc treo tràng Nhận máu từ TM trực tràng trên, TM đại tràng chậu hông TM đại tràng trái TM MTTD nhập vào TM lách góc TM lách - cửa đổ thẳng vào TM MTTT 1.2 SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH Khi nhịn ăn, với nhu cầu bản, khoảng 20-25% máu cung lượng tim phân bố cho động mạch tạng bao gồm động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng [2], [13], [14] Các nhánh động mạch vào mạc ruột bờ mạc treo tạo thành đám rối mạch máu mạc bao quanh ruột Sau máu trực tiếp vào đám rối mạch máu niêm mạc cuối đến lớp niêm mạc Khoảng 2/3 lượng máu đến thành ruột đưa đến lớp niêm mạc, lớp có nhu cầu chuyển hóa lớn có tỉ lệ thay tế bào cao Sau ăn, chế tự điều hòa tạng làm tăng lưu lượng máu đến ruột nhiều hơn, chiếm đến 35% cung lượng tim Phản ứng tùy thuộc vào loại thức ăn, thức ăn chứa nhiều tinh bột làm tăng lưu lượng máu đến ruột sớm nhất, thức ăn chứa nhiều chất béo đạm làm tăng tưới máu ruột chậm lại nhiều Ngược lại, tưới máu ruột giảm đến 10% cung lượng tim tình quan trọng, thể phản ứng với căng thẳng (Stress) [15] Khi áp lực tưới máu ruột giảm có co mạch khu trú để bảo đảm cung cấp máu khoảng thời gian vài [2], [6], [16] Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy mạch máu tạng chứa lượng máu dự trữ lớn Ngoài ra, có hai chế tự điều chỉnh quan trọng khác tái phân bố dòng máu đến niêm mạc ruột gia tăng lấy ô-xy từ máu Lưu lượng máu ruột điều hòa nhiều chế khác nhau, bao gồm hệ thống thần kinh tự chủ, yếu tố thần kinh-nội tiết gastrin, glucagon, secretin, peptide vận mạch khác bradykinin, serotonin, histamine, prostaglandins [17] Do đó, có suy tuần hồn co mạch mạc treo xảy đáp ứng sinh lý dòng máu vào mạch máu mạc treo giảm nửa trước dấu hiệu thiếu máu ruột xuất [6], [18] Việc giảm cung cấp máu đột ngột cho ruột khởi đầu thay đổi liên quan đến thiếu máu ruột nói chung đặc biệt làm tổn thương chức hàng rào bảo vệ lớp niêm mạc Quan sát thay đổi mô bệnh học cấu trúc ruột mơ hình thực nghiệm chó cho thấy rằng, thay đổi siêu cấu trúc xảy sớm lớp niêm mạc Các thay đổi thấy khoảng 10 phút sau mạch máu bị tổn thương [2], [19] Những thay đổi mô học theo sau thấm nhập tế bào viêm, phù nề thành ruột tính tồn vẹn mao mạch Khi hàng rào bảo vệ tự nhiên khơng nữa, xảy xâm nhập vi khuẩn, thúc đẩy nội độc tố vào máu, thoát dịch vào lòng ruột, mạc treo ổ bụng [20] Trong gián đoạn dòng máu mạc treo khởi đầu cho tổn thương mô tổn thương hệ thống, tái tưới máu dẫn đến hậu có hại tác động gốc ô-xy tự độc tố khác Thiếu máu phần thành ruột (nghĩa tổn thương lớp niêm mạc, lớp niêm mạc, ± tổn thương khu trú lớp cơ) tự giới hạn; tiến triển đến nhồi máu xuyên thành ruột có khả đe dọa tính mạng Do đó, hậu thiếu máu ruột cấp tính trải rộng theo nguyên nhân mức độ Ngoài biến chứng tại chỗ chảy máu, thủng ruột, tạo áp xe, viêm phúc mạc, thiếu máu ruột cấp tính có hậu toàn thân trầm trọng, bao gồm ức chế tủy xương, suy tim suy thận, cô đặc máu, nhiễm toan, đông máu nội mạch rải rác, suy đa tạng [2], [17] 1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TẮC MẠCH MẠC TREO 1.3.1 Thuyên tắc động mạch mạc treo Thuyên tắc động mạch mạc treo cục thuyên tắc từ nơi khác trôi đến làm tắc mạch máu, thuyên tắc ĐMMTTT nguyên nhân phổ biến chiếm khoảng nửa trường hợp thiếu máu mạc treo cấp tính [2], [21] Cục thuyên tắc huyết khối hay mảng xơ vữa động mạch Thông thường cục thuyên tắc xuất phát từ tim, tại vùng bất động vùng phình thất trái sau nhồi máu tim, nhĩ trái bệnh nhân có rung nhĩ, gặp hơn, từ khối sùi bám đỉnh van bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Mảng xơ vữa gây thuyên tắc từ đoạn gần ĐM chủ bong cách tự nhiên để vào dòng máu việc luồn catheter thủ thuật nội mạch thúc đẩy làm bong mảng xơ vữa thuyên tắc Theo cách đó, nhiều bệnh nhân thuyên tắc ĐM MTTT có thuyên tắc ĐM ngoại biên trước đó, khoảng 20% có thuyên tắc đồng thời tại vị trí khác lúc bệnh nhân chẩn đốn có thiếu máu mạc treo ruột cấp tính [2],[ 3] Tuy nhiên, vài trường hợp, nguồn gốc thun tắc khơng thể xác định Hình 1.2 Sơ đồ trình bày vị trí thun tắc huyết khối ĐMMTTT thường gặp.[17] Cục thuyên tắc thường nằm ĐM MTTT vị trí vừa chia nhánh nơi mà mạch máu phía xa có xu hướng nhỏ dần Vị trí thường gặp phía chỗ xuất phát ĐM đại tràng giữa, chiếm gần 50% trường hợp Khoảng 15% trường hợp tắc tại nguyên ủy ĐM MTTT, 25% tường hợp tắc thân ĐM MTTT từ vị trí phân nhánh ĐM đại tràng phải đến ĐM hồi - đại tràng Các cục thuyên tắc gọi cục thuyên tắc lớn.Cục thuyên tắc nằm nhánh ĐM MTTT, ĐM MTTT sau chỗ xuất phát ĐM hồi - đại tràng chiếm từ 10% đến 15% trường hợp, gọi cục thun tắc nhỏ Lòng ĐM bị bít tắc hồn tồn cục thun tắc, thường mạch máu bị bít tắc phần [3] Vì đa số trường hợp cục thuyên tắc nằm sau chỗ xuất phát ĐM đại tràng giữa, phần gần ĐM MTTT nhánh ĐM nuôi phần đầu hỗng tràng tưới máu gần bình thường Điều thấy rõ mổ, với phân định ranh giới quai hỗng tràng sống phần ruột lại bị tổn thương Những cục thuyên tắc nhỏ gây tắc nghẽn tiểu ĐM phần xa, dẫn đến xuất mảng tổn thương loang lổ đoạn ruột [2], [22] Hình 1.3 Hoại tử ruột thiếu máu có đoạn hỗng tràng đại tràng trái sống Dấu hiệu điển hình gợi ý thuyên tắc ĐM MTTT.[23] 10 1.3.2 Tắc động mạch mạc treo hẹp huyết khối hình thành chỗ Huyết khối làm bít phần lòng lại ĐM mạc treo bị hẹp xơ vữa nguyên nhân gây khoảng 25% trường hợp thiếu máu mạc treo cấp tính Tình trạng thường xảy sau khoảng thời gian bị hạ huyết áp, giảm thể tích tuần hồn, mà nước nguyên nhân thường gặp bệnh nhân lớn tuổi Ngoài ra, xuất huyết thành mảng xơ vữa dẫn đến tắc nghẽn hồn tồn lòng mạch Khác với thun tắc ĐM, huyết khối ĐM MTTT ĐM thân tạng thường xảy tại vùng hẹp nặng xơ vữa ĐM, thường gặp phần gần ĐM, thường đưa đến thiếu máu phần ruột rộng lớn Thông thường, hẹp ĐM tiến triển chậm khoảng thời gian vài năm mà bệnh nhân khơng có triệu chứng mạng lưới mạch máu bàng hệ phát triển đầy đủ tuần hoàn mạc treo Mặc dù ĐM mạc treo vị trí thường gặp bệnh tắc nghẽn xơ vữa ĐM người lớn tuổi, mạng lưới mạch máu bàng hệ tiềm tàng tuần hoàn mạc treo phong phú, nên gặp bệnh nhân thiếu máu mạc treo mạn tính có triệu chứng Do đó, có nhiều trường hợp thiếu máu mạc treo cấp tính huyết khối ĐM bệnh nhân mà trước khơng có triệu chứng gợi ý thiếu máu mạc treo Mặc dù tuần hoàn bàng hệ cung cấp đủ lượng máu để ngăn ngừa triệu chứng trường hợp có tổn thương gây tắc ĐM mạn tính, có huyết khối gây tắc tại phần gần ĐM, mạng lưới tuần hồn bàng hệ khơng đủ để trì khả sống ruột Ngồi xơ vữa ĐM nguyên nhân phổ biến huyết khối ĐM mạc treo, nguyên nhân thường xuyên khác bóc tách ĐM Tình trạng xuất phát từ bóc tách ĐM chủ lan rộng làm xuất hội chứng tưới máu, bóc tách nhánh ĐM mạc treo đơn độc tự phát thủ thuật can thiệp nội mạch gây Loạn sản sợi viêm ĐM Takayasu 77 Lund, E C., Han, S Y., Holley, H C., Berland, L L (1988) Intestinal ischemia: comparison of plain radiographic and computed tomographic findings Radiographics, 8(6), 1083-1108 78 Taourel, P G., Deneuville, M., Pradel, J A., Regent, D., Bruel, J M (1996) Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-enhanced CT Radiology, 199(3), 632-636 79 Alpern, M B., Glazer, G M., Francis, I R (1988) Ischemic or infarcted bowel: CT findings Radiology, 166(1), 149-152 80 Ritz, J P., Germer, C T., Buhr, H J (2005) Prognostic factors for mesenteric infarction: multivariate analysis of 187 patients with regard to patient age Ann Vasc Surg, 19(3), 328-334 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU TẮC MẠCH MẠC TREO RUỘT Hành Họ tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: nam/nữ Số bệnh án Địa chỉ: Ngày vào viện: Ngày mổ: Ngày viện: Địa chỉ: Điện thoại: Lý vào viện 1.1 Đau bụng 1.2 Nôn 1.3 Đại tiện phân máu 1.4 Khác Tiền sử bệnh phối hợp 2.1 Bệnh nội khoa: 2.3 Tiền sử dùng thuốc tim mạch: 2.2 Bệnh ngoại khoa: 2.4 Bệnh phối hợp: Triệu chứng lâm sàng 3.1 Đau bụng 3.2 Bụng chướng Cơ Nơn Bí trung Phân có đại tiện máu Tiêu chảy Rối loạn tri giác Thực thể Phản ứng thành bụng Cảm ứng phúc mạc 3.3 Triệu chứng toàn thân Mạch: Nhiệt độ: Huyết áp: Cận lâm sàng 4.1 HC BC 4.2 Xét nghiệm máu Hb HCT APTT Ure Creatinin Na+ K+ XQ bụng: Hình ảnh mức nước – Hình ảnh quai ruột giãn Hình ảnh khác 4.3 Siêu âm bụng Doppler mạch mạc treo 4.4 CT ổ bụng: 4.5 Chụp mạch máu có thuốc cản quang Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán sau mổ Thời gian đau bụng Thời gian nhập viện – phẫu thuật Hồi sức trước mổ 9.1 Dùng thuốc vận mạch trước mổ 9.2 Dùng thuốc chống đông trước mổ 10 Nội soi ổ bụng Cl- 11 Tổn thương phát mổ 10.1 Tổn thương mạch máu 10.2 Tổn thương ruột 10.3 Chiều dài đoạn ruột hoại tử 10.4 Đoạn ruột lại 12 Xử lý tổn thương 12.1 Can thiệp mạch máu: 12.2 Cắt đoạn ruột: 12.3 Mổ thăm dò: 13 Điều trị sau mổ 13.1 Thuốc vận mạch sau mổ 13.2 Thuốc chống đông sau mổ 13.3 Truyền máu sau mổ 14 Biến chứng sau mổ 15 Thời gian nằm viện 16 Tình trạng lúc xuất viện 17 Tử vong sau mổ hay nặng xin Xử lý đầu ruột BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI PHM VN KIấN Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật tắc mạch mạc treo ruột bệnh viện HữU NGHị ViƯt §øc Chun ngành : Ngoại khoa Mã số : 6272 0123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Nguyễn Thanh Long HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn tơi nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, bạn bè đồng nghiệp quan Với lòng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học phòng ban Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập hoàn thành luận văn - Ban giám đốc, khoa điều trị theo yêu cầu, phòng kế hoạch tổng hợp khoa phòng bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; - Đảng ủy, Ban giám đốc bệnh viện đa khoa Nam Sách – Hải Dương nơi công tác tạo điều kiện thời gian động viên giúp đỡ suốt trinh học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thanh Long, người thầy hết lòng dạy dỗ, bảo kiến thức, phương pháp luận quý báu trực tiếp hương dẫn giúp đỡ tơi suốt q trình hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn thầy hội đồng thông qua đề cương hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp tận tình bảo, truyền thụ kiến thức nhiều ý kiến đóng góp q báu giúp tơi hồn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tình cảm yêu thương tới bố mẹ, vợ con, anh chị em bạn bè, đồng nghiệp ln chia sẽ, hết lòng động viên tạo điều kiện thuận lợi cho suốt q trình trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, Ngày 10 tháng 11 năm 2014 Tác giả luận văn Phạm Văn Kiên LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Văn Kiên, học viên cao học khóa XXI Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Nguyễn Thanh Long Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố tại Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2014 Phạm Văn Kiên CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CCLVT : Chụp cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch ĐM MTTD : Động mạch mạc treo tràng ĐM MTTT : Động mạch mạc treo tràng TH : Trường hợp TM : Tĩnh mạch TM MTTD : Tĩnh mạch mạc treo tràng TM MTTT : Tĩnh mạch mạc treo tràng XQ : X quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU MẠCH MÁU MẠC TREO 1.1.1 Động mạch thân tạng 1.1.2 Động mạch mạc treo tràng 1.1.3 Động mạch mạc treo tràng 1.1.4 Tĩnh mạch cửa 1.1.5 Tĩnh mạch mạc treo tràng 1.1.6 Tĩnh mạch mạc treo tràng 1.2 SINH LÝ BỆNH CỦA THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH 1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TẮC MẠCH MẠC TREO 1.3.1 Thuyên tắc động mạch mạc treo 1.3.2 Tắc động mạch mạc treo hẹp huyết khối hình thành tại chỗ 10 1.3.3 Huyết khối tĩnh mạch mạc treo 11 1.4 GIẢI PHẪU BỆNH CỦA THIẾU MÁU MẠC TREO CẤP TÍNH 12 1.5 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TẮC MẠCH MẠC TREO 13 1.6 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 14 1.6.1 Hình ảnh XQ phim chụp bụng khơng chuẩn bị 14 1.6.2 Hình ảnh siêu âm 15 1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính 15 1.6.4 Chụp mạch máu 18 1.6.5 Xét nghiệm 18 1.6.6 Nội soi ổ bụng 19 1.7 ĐIỀU TRỊ 19 1.7.1 Hồi sức tích cực 19 1.7.2 Điều trị phẫu thuật 20 1.7.3 Điều trị sau mổ 22 1.8 Tiên lượng 23 1.9 Các nghiên cứu giới nước tắc mạch mạc treo ruột 24 1.9.1 Các nghiên cứu giới 24 1.9.2 Các nghiên cứu nước 25 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 27 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 27 2.4 CÁC BIẾN SỐ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 28 2.4.1 Chỉ số chung 28 2.4.2 Tiền sử 28 2.4.3 Các bệnh phối hợp 28 2.4.4 Triệu chứng lâm sàng vào viện có định mổ 28 2.4.5 Đặc điểm cận lâm sàng thời điểm vào viện thời điểm có định mổ 29 2.4.6 Chẩn đoán trước mổ 30 2.4.7 Điều trị phẫu thuật 30 2.4.8 Điều trị sau mổ 31 2.4.9 Kết giải phẫu bệnh 31 2.4.10 Đánh giá kết sau mổ 31 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CHUNG 34 3.1.1 Tuổi 34 3.1.2 Tỉ lệ nam, nữ 35 3.2 TIỀN SỬ VÀ BỆNH PHỐI HỢP 35 3.3 LÝ DO VÀO VIỆN 37 3.4 THỜI GIAN TỪ KHI BỊ BỆNH ĐẾN KHI VÀO VIỆN VÀ THỜI GIAN THEO DÕI TRƯỚC MỔ TẠI VIỆN 37 3.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 37 3.5.1 Đau bụng 37 3.5.2 Triệu chứng toàn thân 39 3.5.3 Triệu chứng thực thể 39 3.6 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CẬN LÂM SÀNG 40 3.7 NỘI SOI Ổ BỤNG 43 3.8 CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ 43 3.9 HỒI SỨC TRƯỚC MỔ 44 3.10 TỔN THƯƠNG PHÁT HIỆN TRONG MỔ 44 3.10.1 Tình trạng ổ bụng 44 3.10.2 Tổn thương ruột 44 3.10.3 Chiều dài đoạn ruột non lại 45 3.10.4 Tổn thương mạch máu 46 3.11 PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG 46 3.12 ĐIỀU TRỊ SAU MỔ 48 3.13 BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT 49 3.14 TỬ VONG SAU MỔ 50 3.15 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 51 Chương 4: BÀN LUẬN 52 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN 52 4.1.1 Tuổi 52 4.1.2 Giới tính 53 4.1.3 Nguyên nhân 54 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 56 4.2.1 Bệnh nội khoa kèm theo yếu tố nguy 56 4.2.2 Triệu chứng 58 4.2.3 Triệu chứng toàn thân thực thể 62 4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 63 4.3.1 XQ bụng đứng siêu âm bụng 63 4.3.2 Siêu âm doppler mạch mạc treo 64 4.3.3 Chụp cắt lớp vi tính 64 4.3.4 Chụp động mạch chọn lọc 66 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 68 4.4.1 Các dấu hiệu phát mổ 68 4.4.2 Phương pháp phẫu thuật 68 4.4.3 Biến chứng sau mổ 71 4.4.4 Tử vong sau mổ 72 KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Bệnh phối hợp 36 Bảng 3.2 Vị trí khởi phát đau bụng 37 Bảng 3.3 Mức độ đau bụng 38 Bảng 3.4 Các triệu chứng khác tắc mạch mạc treo 39 Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân tắc mạch mạc treo 39 Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể bệnh nhân tắc mạch mạc treo 39 Bảng 3.7 Kết xét nghiệm huyết học 40 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm hóa sinh máu 40 Bảng 3.9 XQ bụng không chuẩn bị 41 Bảng 3.10 Kết siêu âm bụng 41 Bảng 3.11 Kết CTscaner bụng 42 Bảng 3.12 Chẩn đoán trước mổ 43 Bảng 3.13 Tổn thương mạch máu 46 Bảng 3.14 Xử trí mổ 46 Bảng 3.15 Xử lý đầu ruột 47 Bảng 3.16 Điều trị sau mổ 48 Bảng 3.17 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 49 Bảng 3.18 Nguyên nhân tử vong 50 Bảng 3.19 Thời gian nằm viện sau mổ 50 Bảng 3.20 Kết điều trị 51 Bảng 4.1 Các báo cáo gần thiếu máu mạc treo cấp tính 53 Bảng 4.2 Tỉ lệ tử vong sau mổ tắc mạch mạc treo 73 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi bệnh nhân 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố nam, nữ 35 Biểu đồ 3.3 Tiền sử bệnh 36 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm đau bụng 38 Biểu đồ 3.5 Vị trí tổn thương ruột 44 Biểu đồ 3.6 Chiều dài ruột bị tổn thương 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu động mạch mạc treo ruột Hình 1.2 Sơ đồ trình bày vị trí thun tắc huyết khối ĐMMTTT thường gặp Hình 1.3 Hoại tử ruột thiếu máu có đoạn hỗng tràng đại tràng trái sống Dấu hiệu điển hình gợi ý thuyên tắc ĐM MTTT Hình 1.4 Thiếu máu ruột cấp tính có hoại tử ruột.Tồn ruột non đại tràng phải bị ảnh hưởng, biểu thị huyết khối ĐM MTTT 11 Hình 3.1 Chụp động mạch tạng: huyết khối bít tắc ĐMMTTT 43 4,34,35,38,43-45 1-3,5-33,36-37,39-42,46- ... tài: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết phẫu thuật tắc mạch mạc treo ruột bệnh viện hữu nghị Việt Đức ’ nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc mạch mạc treo. .. sàng tắc mạch mạc treo ruột điều trị phẫu thuật bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo từ năm 2008 – 2014 bệnh viện hữu nghị Việt Đức 3 Chương TỔNG... trị tái lưu thông mạch máu tắc mạch mạc treo a Tắc động mạch mạc treo tràng thuyên tắc Sau mở bụng đường trắng giữa, bộc lộ động mạch mạc treo tràng mạc treo ruột non kỹ thuật tiêu chuẩn để