Trên thế giới, thang đánh giá chức năng vận động thô GMFM vàphân loại trẻ bại não theo chức năng vận động thô GMFCS được sử dụngđồng thời, rộng rãi trên lâm sàng và trong nghiên cứu.. Cá
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, theo thống kê những năm gần đây bại não chiếm tỷ lệ1,5 - 4/1000 trẻ sơ sinh sống [1], [2] Ở Việt Nam, chưa có số liệu điều traquốc gia về tỷ lệ hiện mắc bại não, nhưng theo tỷ lệ thống kê này thì cókhoảng 125.000 - 150.000 trẻ em Việt Nam mắc bại não, trong đó bại nãothể co cứng chiếm đa số 62,6% [3]
Điều trị PHCN cho trẻ bại não là vấn đề khó vì những tổn thương nãocủa trẻ xảy ra trong giai đoạn trước, trong và sau sinh đến 5 tuổi, khi hệthần kinh chưa phát triển hoàn chỉnh về chức năng mà còn tiếp tục pháttriển và hoàn thiện.Vì tổn thương não nên các nhóm cơ của trẻ bại não hoạtđộng không bình thường và không phối hợp được với nhau, do đó muốn vậnđộng được trẻ phải có những cử động bù trừ, từ đó hình thành nên các mẫu cửđộng bất thường Chính những điều bất thường này cản trở sự phát triển thể chất,vận động của trẻ Vì vậy, PHCN cho trẻ bại não là kích thích, hình thành cácchức năng ban đầu cho trẻ, định hướng cho trẻ phát triển đúng như các trẻ bìnhthường khác đồng thời phục hồi những chức năng đã mất
Phục hồi chức năng cho trẻ bại não gồm nhiều lĩnh vực, trong đóPHCN vận động thô và vận động tinh là những lĩnh vực đóng vai trò chínhyếu đối với sự phát triển của trẻ bại não Nhu cầu PHCN của trẻ bại nãoViệt Nam về vận động thô là 98% và vận động tinh là 97% theo nghiên cứucủa Trần Thị Thu Hà [3]
Trên thế giới, thang đánh giá chức năng vận động thô (GMFM) vàphân loại trẻ bại não theo chức năng vận động thô (GMFCS) được sử dụngđồng thời, rộng rãi trên lâm sàng và trong nghiên cứu GMFM là phươngtiện đánh giá khả năng vận động thô của trẻ bại não chính xác, khách quan
Trang 2cao, cho phép lượng giá những sự thay đổi rất nhỏ về chức năng vận độngthô của trẻ bại não GMFCS là một hệ thống phân loại tập trung vào những
gì trẻ bại não có thể thực hiện (Đặc biệt chú trọng khả năng ngồi và đi) gắnvới những yếu tố môi trường sống, sinh hoạt Ở Việt Nam, GMFM,GMFCS chưa được ứng dụng phổ biến trên lâm sàng và chỉ có GMFM mớiđược nhắc tới trong số ít các nghiên cứu về bại não [4], [5]
Các nghiên cứu về bại não trên thế giới cũng chỉ ra rằng: Có mối quan
hệ giữa khả năng vận động thô và khả năng sử dụng hai tay của trẻ trongsinh hoạt hàng ngày [6], [7], nhưng ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào vềvấn đề này
Nhằm sử dụng GMFM và GMFCS trong nghiên cứu và góp phần ápdụng rộng rãi trên lâm sàng để đánh giá kết quả PHCN vận động thô vàđánh giá kết quả PHCN vận động tinh của trẻ bại não, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động trẻ bại não
thể co cứng dưới 3 tuổi bằng thang điểm vận động thô và vận động tinh”
với mục tiêu:
Đánh giá kết quả PHCN vận động thô và vận động tinh của trẻ bại não thể co cứng dưới 3 tuổi tại Bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi chức năng Hà Nội.
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BẠI NÃO
1.1.1 Định nghĩa bại não [8]
Định nghĩa bại não được viện Bệnh lý thần kinh quốc gia Hoa Kỳđưa ra năm 1985 Cho đến nay, định nghĩa này vẫn được sử dụng rộng rãitại hầu hết các nước trên thế giới:
“Bại não là một nhóm các rối loạn của hệ thần kinh trung ương gâynên bởi tổn thương não không tiến triển ảnh hưởng vào giai đoạn trướcsinh, trong khi sinh và sau sinh cho đến 5 tuổi với các biến thiên bao gồmrối loạn vận động, tinh thần, giác quan và hành vi”
Định nghĩa cũng được dùng để chẩn đoán xác định bại não trongnghiên cứu này
1.1.2 Phân loại bại não
Có hai hệ thống phân loại bại não được đề cập đến trong các nghiêncứu bại não từ trước đến nay Đó là phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới vàphân loại thông thường được các nhà chuyên môn về bại não đưa ra
Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới
* Phân loại theo mức độ khuyết tật (ICIDH - International Classification of
Impairment, Disability and Handicape) (1980) [9]
+ Khiếm khuyết: Có tổn thương cấu trúc não, bất thường về chứcnăng thần kinh nhưng không ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng vận động thô,tinh, giao tiếp ngôn ngữ và hội nhập xã hội
Trang 4+ Giảm khả năng: Có bất cứ sự hạn chế hoặc thiếu hụt về chức năngvận động, giao tiếp, ngôn ngữ nhưng vẫn có thể hội nhập xã hội theo tuổi.
+ Khuyết tật: Trẻ bại não không thực hiện được vai trò của mình nhưmột trẻ bình thường cùng lứa tuổi trong gia đình, ngoài xã hội
* Phân loại Quốc tế về bệnh tật (ICD-10 - International Classification of
Diseases) (2010): Bại não thuộc chương 6 - Mã hóa từ G80 đến G83 [10]
* Phân loại quốc tế về chức năng, giảm khả năng và sức khỏe (ICF
-International Classification of Function, Disability and Health) (2001) làphiên bản của phân loại ICIDH: Được sử dụng để đánh giá tình trạng chứcnăng và giảm khả năng trong mối quan hệ tương tác giữa điều kiện sức khỏe
và các lĩnh vực liên quan đến sức khỏe của một cá thể hay một cộng đồng.Phân loại ICF chủ yếu áp dụng cho người lớn [11]
* Phân loại về chức năng, giảm khả năng và khuyết tật ở trẻ em và trẻ vị thành niên (ICF - CY - International Classification of Funtioning, Disability
and handicape for Children and Youth) (2007): [12]
+ ICF - CY mô tả về chức năng, cấu trúc cơ thể, hoạt động và sự thamgia, các yếu tố môi trường gây hạn chế cho phép trẻ em thực hiện chức năngcủa mình trong các hoạt động hàng ngày
+ ICF - CY đề cập đến tầm quan trọng của các giai đoạn phát triển ở trẻ
em được chuẩn hóa để hỗ trợ các bác sỹ lâm sàng, các nhà nghiên cứu, nhàlãnh đạo và cha mẹ trẻ khuyết tật có thể báo cáo và đo lường được các đặcđiểm quan trọng về sức khỏe và sự phát triển của trẻ em và trẻ vị thành niên
+ Hiện nay ICF - CY đang được chuẩn hóa và thực hiện qua cácnghiên cứu trước khi đưa ra ứng dụng rộng rãi
Trang 5Phân loại thông thường
Theo Stanley (2000) đã đưa ra phân loại về bại não dựa vào một sốyếu tố như: lâm sàng, định khu tổn thương, mức độ khiếm khuyết, yếu tốbệnh nguyên, cơ chế bệnh sinh và các vấn đề đi kèm Phân loại này đượcnhiều chuyên gia bại não trên thế giới và Việt Nam áp dụng [13]
* Phân loại theo thể lâm sàng
a Thể co cứng:
Là thể hay gặp nhất, theo Nguyễn Thị Minh Thủy (2001) chiếm 73%[14], theo Trần Thị Thu Hà chiếm 62,6% [3], theo Merlin JM chiếmkhoảng 62,8% [15]
Chẩn đoán bại não thể co cứng dựa vào hai tiêu chuẩn:
(1) Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinhtrung ương:
+ Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổnthương và có dấu hiệu tổn thương hệ tháp
+ Mẫu vận động khối, giảm khả năng vận động riêng biệt tại từngkhớp, có các phản xạ nguyên thủy
+ Có thể rối loạn điều hòa cảm giác, liệt thần kinh sọ não, đa độnggân gót, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh
(2) Chậm phát triển trí tuệ ở các mức độ khác nhau
Ở trẻ bại não, sự tăng trương lực cơ ngày càng tiến triển dần Ở một
số trẻ, tăng trương lực cơ biểu hiện bằng co cứng xuất hiện sớm, một số trẻgiai đoạn đầu thường biểu hiện giảm trương lực cơ, đặc biệt ở nhóm cơ
Trang 6kiểm soát đầu cổ Mức độ tăng trương lực cơ thay đổi từ nhẹ đến nặng tùytheo mức độ tổn thương não và không đồng đều ở các nhóm cơ.
Hình 1.1: Trẻ bại não thể co cứng
b Thể múa vờn: Theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 7,8% [14], theo Trần ThịThu Hà chiếm 21,3% [3] Những dấu hiệu lâm sàng điển hình như trương lực cơlúc tăng lúc giảm, có mặt của các vận động không hữu ý, dấu hiệu tổn thương hệngoại tháp: Rung giật, múa vờn; phản xạ gân xương bình thường, còn tồn tại cácphản xạ nguyên thủy và trẻ có thể điếc ở tần số cao
Hình 1.2: Trẻ bại não thể múa vờn
c Thể thất điều: Theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 2,6% [14], theo TrầnThị Thu Hà chiếm 1,3% [3], theo Merlin J M chiếm 4,9% [15] Các dấuhiệu lâm sàng hay gặp là: Giảm trương lực cơ toàn thân, rối loạn hoặc mất
Trang 7điều phối vận động hữu ý, phản xạ gân xương bình thường và còn tồn tạicác phản xạ nguyên thủy.
Hình 1.3: Trẻ bại não thể thất điều
d Thể nhẽo: Thể này hiếm gặp, theo Trần Thị Thu Hà chiếm 0,9% [3] Cácdấu hiệu lâm sàng của thể này là: Giảm hoặc mất trương lực cơ, phản xạgân xương bình thường Thể này thường xuất hiện sớm trong giai đoạnđầu, sau đó có thể chuyển thành thể co cứng hoặc múa vờn [3], [8]
e Thể phối hợp co cứng và múa vờn: Thể này theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm14% [14], Trần Thị Thu Hà chiếm 13,9% [3]
Hình 1.4: Trẻ bại não thể phối hợp
Trang 8* Phân loại theo định khu tổn thương [13]
+ Liệt tứ chi: Cả bốn chi đều bị liệt nhưng hai tay có thể liệt nặng hơnhoặc bằng hai chân, đồng nghĩa với liệt cứng toàn thân, liệt nửa người hai bên
+ Liệt hai chân (Liệt hai bên): Cả tứ chi đều bị liệt nhưng hai chânnặng hơn hai tay Hai tay có thể bình thường hoặc liệt rất nhẹ
+ Liệt nửa người: Nửa người bị liệt nhưng tay thường nặng hơn chân
và liệt nửa người bên phải hay gặp hơn bên trái Vì sự mất cân đối này nênđôi khi có thể chẩn đoán liệt một chi hoặc liệt ba chi
* Phân loại theo mức độ khiếm khuyết về vận động
Theo Plantt (1998), bại não được chia ra làm bốn mức độ: [13], [16]+ Mức độ nhẹ: Có rối loạn cử động nhưng không làm mất chức năngvận động một cách rõ rệt, trẻ đáp ứng được nhu cầu hàng ngày, di chuyểnđộc lập không cần dụng cụ trợ giúp, không có khiếm khuyết về ngôn ngữ và
có khả năng đi học, không cần phục hồi chức năng đặc biệt
+ Mức độ trung bình: Trẻ thiếu khả năng tự chăm sóc và di chuyển.Cần các dụng cụ trợ giúp như nẹp chỉnh hình, khung tập đi, có khiếm khuyết
về lời nói, có thể học tại các lớp đặc biệt, cần phục hồi chức năng
+ Mức độ nặng: Trẻ không có khả năng tự chăm sóc, di chuyển nếukhông có dụng cụ trợ giúp như xe lăn, cần phục hồi chức năng đặc biệt
+ Mức độ rất nặng: Trẻ hoàn toàn phụ thuộc vào người khác, cầnchăm sóc và phục hồi chức năng đặc biệt
* Phân loại theo nguyên nhân [17]
+ Trước khi sinh: Liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạntrước khi mang thai cho đến thời kì chuyển dạ
Trang 9+ Trong khi sinh và sơ sinh: Liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng vàogiai đoạn trong khi sinh và sơ sinh.
+ Sau khi sinh: Liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng (các bệnh trẻ mắcphải vào giai đoạn sau khi sinh đến 5 tuổi, trước đó trẻ phát triển bình thường)
* Phân loại theo bệnh sinh [3]
Chẩn đoán hình ảnh não (Siêu âm qua thóp, chụp cắt lớp vi tính,cộng hưởng từ) đã mở ra nhiều khả năng hứa hẹn để thiết lập cơ chế bệnhsinh bại não
* Phân loại theo các bệnh lý kèm theo [18]
Ngoài khiếm khuyết về vận động trẻ bại não còn kèm theo những khiếmkhuyết khác như: Giảm thị lực, thính lực, động kinh
* Phân loại theo chức năng vận động thô (GMFCS - Gross Motor
Function Classsification System)
Theo Robert P (1997, 2007): Trẻ bại não được chia 5 mức độ ở từng
độ tuổi khác nhau theo chức năng vận động thô Đây là một hệ thống phânloại tập trung vào những gì trẻ bại não có thể thực hiện (Đặc biệt chú trọngkhả năng ngồi và đi) gắn với những yếu tố môi trường sống, sinh hoạt Sựphân loại theo GMFCS giải quyết các mục tiêu thiết lập bởi tổ chức y tế thếgiới (ICF - CY) về phân loại trẻ khuyết tật Phân loại này được nhiềuchuyên gia bại não trên thế giới áp dụng nhưng chưa được cập nhật và sửdụng rộng rãi tại Việt Nam [6], [7], [19]
Trang 101.2 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẺ BẠI NÃO
1.2.1 Nguyên tắc
* Dựa trên cơ chế bệnh sinh: [8]; [15]
Ngày nay, người ta đã dựa trên những điểm mấu chốt của cơ chế bệnh sinh
để nghiên cứu ra những phương pháp PHCN như sau:
+ Nguyên tắc điều trị sớm để giúp trẻ dễ dàng tạo dựng phản xạ chỉnh thế,phản xạ ốc tai
+ Nguyên tắc kích thích các vùng vỏ não chưa tổn thương, ức chế cácvùng bệnh lý thông qua các bài tập vận động
* Nguyên tắc điều trị theo triệu chứng: [20]
Được đề xuất dựa trên những biến đổi thứ phát của cơ, khớp, dây chằng Các nguyên tắc điều trị đều dựa trên cơ sở là các bài tập nhằm tăngcường khả năng vận động thô, vận động tinh của trẻ, giảm vận động vôthức, ức chế và phá vỡ các phản xạ bệnh lý, điều chỉnh khả năng thăngbằng, tăng cường chức năng sử dụng bàn tay, ngăn ngừa và điều trị cácbiến chứng thứ phát
1.2.2 Các phương pháp điều trị bại não
* Phục hồi nội khoa [3], [8], [21]
Phục hồi chức năng nội khoa hay còn gọi là điều trị bảo tồn là phươngpháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay trong điều trị cho trẻ bại não, baogồm: Vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, điện trị liệu,dụng cụ chỉnh trực, thuốc
Trang 11a Vận động trị liệu:
Đây là phương pháp đóng vai trò trong tạo dựng chức năng vận độngcho trẻ bại não Có nhiều phương pháp vận động để PHCN cho trẻ bại nãoliệt vận động: tập theo tầm vận động thụ động, tập tích cực chủ động, tậptheo phương pháp Bobath… Trong đó, các kỹ thuật tạo thuận vận động là
hệ thống các bài tập tạo thuận dựa trên các mốc phát triển về vận động thô(Kiểm soát đầu cổ, lẫy, ngồi, quỳ, bò, đứng, đi, chạy) đang được áp dụngtại khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Nhi trung ương, Khoa Vật lý trịliệu - phục hồi chức năng Bệnh viện Điều dưỡng và phục hồi chức năng HàNội và một số trung tâm PHCN đem lại hiệu quả đáng ghi nhận
b Hoạt động trị liệu: Mục tiêu của hoạt động trị liệu là giúp trẻ độc lập tối đatrong sinh hoạt cũng như trong cuộc sống Các kỹ thuật cơ bản gồm:
+ Huấn luyện kỹ năng vận động tinh: Kỹ năng cầm nắm đồ vật, kỹ năngvới cầm, kỹ năng thả vật ra và kỹ năng phối hợp hai tay
+ Huấn luyện khả năng sinh hoạt hàng ngày: Kỹ năng ăn uống, mặc quần
áo, đi giầy dép, kỹ năng vệ sinh cá nhân, tắm rửa, đánh răng rửa mặt
Trang 12và/hoặc làm giảm co cứng Dòng điện điều trị hay dùng là dòng điện mộtchiều (dòng Ganvanic) hoặc dòng điện xung [22].
e Ánh sáng và thủy trị liệu:
+ Ánh sáng trị liệu: Tia hồng ngoại và tử ngoại [23]
+ Thủy trị liệu bao gồm: bồn nước xoáy, bể bơi… [24]
f Dụng cụ trợ giúp và chỉnh hình:
+ Dụng cụ trợ giúp: ghế ngồi bại não, khung và xe tập đi, xe lăn…+ Dụng cụ chỉnh hình: nẹp dưới gối, trên gối, áo cột sống, nẹp bàntay, đai nâng cổ…
g Điều trị bằng thuốc: Thuốc thường được dùng trong điều trị liệt cho trẻbại não như một phương pháp điều trị triệu chứng:
+ Thuốc phong bế thần kinh tại chỗ: Thuốc được sử dụng gần đâynhất là Botilinum toxin A [25], [26], [27] Thuốc có tác dụng làm giảmtrương lực cơ nên có thể ngăn ngừa hoặc hạn chế đến mức tối thiểu hìnhthành co rút khi xương phát triển Loại can thiệp này thường được sử dụngtrong điều chỉnh co rút gập khớp khuỷu, co rút khép ngón cái, dáng đikiễng gót Tại Việt Nam, gần đây đã có một số nghiên cứu bước đầu sửdụng Botulinum toxin A để điều trị co cứng cơ cho trẻ bại não có hiệu quảđáng kể [25], [26]
+ Tiêm Baclofen trong ống sống: Baclofen, một dẫn xuất của acidGamma Aminobutyric được đưa vào cơ thể thông qua một bơm được cấydưới da, có tác dụng trên bệnh nhân tăng trương lực cơ toàn thân gây hạnchế thực hiện chức năng [28]
Trang 13+ Ngoài ra, còn có một số thuốc uống khác cũng được làm để làmgiảm co cứng như: Baclofen, Dantrozen sodium, Chlordiazepoxide vàDiazepam.
g Cách chăm sóc trẻ bao gồm: Cách bế ẵm trẻ, đặt tư thế đúng, chăm sóchàng ngày bao gồm tắm rửa, mặc quần áo, cho ăn Tư thế đúng của trẻ làyếu tố quan trọng hàng đầu vì giúp trẻ thực hiện chức năng tốt hơn và hạnchế các cử động bất thường
* Điều trị ngoại khoa
a Kích thích tủy sống: Barolat và CS (1988), Hugenhltz và CS (1988)dùng điện kích thích tủy sống qua các điện cực đặt trên màng cứng [29]
b Cắt thần kinh tủy sống có chọn lọc: Phẫu thuật để làm giảm co cứng, chỉ
có tác dụng đối với điều trị liệt hai chi dưới và kết quả thường không có giátrị lâu dài [30], [31], [8]
c Người ta còn tiến hành các phẫu thuật kéo dài hoặc chuyển gân, phẫuthuật mổ cố định khớp cổ tay bị liệt biến dạng [32], [33], [34]
d Hiện nay, người ta còn tiến hành nghiên cứu một số phẫu thuật để điềutrị cho trẻ bại não như phẫu thuật đặt điện cực lâu dài kích thích tiểu não vàvùng đồi thị chỉ huy cảm giác bản thể [35]
Như vậy, điều trị bằng phương pháp phẫu thuật chỉ được chỉ địnhđiều trị cho trẻ bại não ở các giai đoạn muộn Còn ở các giai đoạn sớm, khitrẻ còn quá nhỏ thì không thích hợp Phẫu thuật không có tác dụng kíchthích phát triển vận động, giúp trẻ phát triển một cách tự nhiên theo các bậcthang phát triển của hệ thần kinh trung ương Hơn nữa, phẫu thuật chỉ đượctiến hành tại các cơ sở điều trị hiện đại với những chi phí mà không phảigia đình trẻ bại não nào cũng có khả năng điều trị
Trang 14* Phục hồi chức năng bằng châm cứu: [36], [37].
Đây là một trong các phương pháp được áp dụng điều trị - phục hồichức năng cho trẻ bại não tại một số nước, đặc biệt ở phương đông
Tại Việt Nam, từ những năm 1960 Nguyễn Tài Thu đã dùng kim dàichâm huyệt bổ tả để kích thích các huyệt đạo điều trị các di chứng liệt nóichung, trong đó có bại não đã cho kết quả rất khả quan
Nhìn chung trên thế giới có rất nhiều phương pháp áp dụng để điều trịcho trẻ bại não Tuy nhiên các bài tập vận động thô và vận động tinh làkhông thể thiếu cho bất kỳ chương trình điều trị nào Đây là phương phápđơn giản, dễ áp dụng cho mọi trẻ bại não ở các lứa tuổi, điều kiện và hoàncảnh khác nhau, có thể áp dụng liên tục, lâu dài (thông qua cha mẹ trẻ, cộngtác viên ) Nó vừa có vai trò kích thích phát triển vận động, vừa điều chỉnhcác rối loạn vận động, khắc phục được những biến chứng thứ phát cơ -xương - khớp do tổn thương não gây ra Nó đơn giản, thuận tiện, chứa đựngyếu tố kinh tế phù hợp với các nước đang phát triển
1.3 SỰ PHÁT TRIỂN VẬN ĐỘNG THÔ, VẬN ĐỘNG TINH
1.3.1 Sự phát triển bình thường của vận động thô, vận động tinh ở trẻ
Trang 15+ Duỗi đốt bàn I, II, III của các ngón II, III, IV, V hơn một chút.
(4) Kỹ năng phối hợp hai tay
Trang 16* Tóm tắt các mốc phát triển vận động thô và vận động tinh bình thường ở trẻ em 0 - 6 tuổi
Nâng cao đầu khi nằm sấp
Giữ vật trong tay 1-2 phút
Có thể đưa vật vào miệng
4 – 6
tháng
Lật từ ngửa sang sấp, từ sấp sangngửa
Nâng đầu được lâu hơn khi nằm sấp
Khi kéo lên trẻ có thể giữ được đầuthẳng
Ngồi có trợ giúp vững hơn
Trườn ra phía trước và xung quanh
Giữ người có thể đứng được
Biết với tay để cầm nắm đồvật
Cầm hai khối và đập haikhối vào nhau
Chuyển tay một khối vật
Có thể nhặt đồ vật bằngngón cái và một ngón khác.10-12
tháng
Tập đứng, đứng vững
Tập đi, đi lại được vài bước khi cóngười dắt tay Đến 12 tháng trẻ cóthể tự đi được vài bước
Sử dụng các ngón tay dễdàng hơn
Đập hai khối vào nhau.Kẹp bằng hai đầu ngón tay.13-18
tháng
Đi vững, đi nhanh
Tập bước lên cầu thang
Sử dụng các ngón tay dễdàng: tự cầm ăn, vẽ nghệchngoạc
Trang 17Biết xếp hình tháp bằngcác khối gỗ vuông
Dốc hạt ra khỏi lọ khi đượclàm mẫu hoặc tự phát
24 tháng Chạy lên xuống cầu thang Giơ chân
đá bóng mà không ngã Ném bóngcao tay
Sử dụng các ngón tay dễdàng: Tự xúc ăn nhưng cònrơi vãi, bắt chước vẽ đường
kẻ dọc
36-48
tháng
Đứng bằng một chân trong vài giây
Nhảy tại chỗ, nhẩy qua một vật cảnthấp
Đạp xe ba bánh
Sử dụng các ngón tay dễdàng: Vẽ hình chữ, vẽ vòngtròn
Biết xếp hình tháp bằngcác khối gỗ vuông (8 tầng).Bắt chước xếp cầu
5 - 6 tuổi Đứng bằng một chân trong 10 giây
Nhẩy lò cò Bắt bóng nẩy Đi nối gót
Đi nối gót giật lùi
Vẽ hình vuông, bắt chướchình vẽ Cầm bút vẽ, tômầu Vẽ hình người (3 bộphận)
Tóm lại, trong suốt quá trình phát triển vận động của trẻ em có nhữngmốc quan trọng sau:
Trang 18- 3 tháng tuổi: Tay trẻ đưa được quá đường giữa, nắm bắt các đồ vậtđưa lên miệng.
- 6 - 7 tháng tuổi chuyển một vật từ bàn tay này sang tay kia
- 7 - 9 tháng tuổi biết sử dụng cả hai tay,
- Trong năm đầu động tác cầm nắm của trẻ khéo léo thuần thục dần:Lúc đầu trẻ sử dụng ngón út và ô mô nhỏ để cầm nắm vật, tiến tới nắm vàolòng bàn tay 7 - 8 tháng, sử dụng các ngón phía xương quay và lòng bàn taynhặt vật, 12 tháng, biết kẹp ngón cái và ngón trỏ tiến tới vận động ngón trỏđộc lập
1.3.2 Sự phát triển của vận động thô, vận động tinh ở trẻ bại não: [38], [39]
Tổn thương não của trẻ bại não xảy ra trong giai đoạn trước, trong vàsau sinh đến 5 tuổi, khi hệ thần kinh chưa phát triển hoàn chỉnh về chứcnăng mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện Do tổn thương não nên cácnhóm cơ của trẻ bại não không có khả năng phối hợp với nhau khi thực hiệnhoạt động, trẻ bại não chỉ có thể vận động được khi sử dụng các cử động bùtrừ, từ đó hình thành nên các mẫu vận động bất thường cho riêng mình.Chính sự bất thường này gây cản trở sự phát triển vận động ở trẻ bại não dẫnđến sự chậm trễ trong phát triển vận động, teo cơ, biến dạng khớp Vì vậy,PHCN cho trẻ bại não là kích thích, hình thành các chức năng ban đầu cho trẻ,định hướng cho trẻ phát triển đúng như các trẻ bình thường khác đồng thời phụchồi những chức năng đã mất Các kỹ thuật PHCN vận động thô và vận động tinhcho trẻ bại não cũng theo nguyên tắc này
Trang 191.4 CÁC THANG ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
1.4.1 GMFCS (phụ lục 2): [6], [7], [19]
Phân loại chức năng vận động thô ở trẻ bại não (GMFCS - GrossMotor Function Classification System) được phát triển đầu tiên năm 1997,
mở rộng năm 2007 bởi Robert P, giáo sư vật lý trị liệu tại Đại học Drexel,
Bỉ Sự phân loại theo GMFCS giải quyết các mục tiêu thiết lập bởi tổ chức
y tế thế giới về phân loại khuyết tật ở trẻ em, một hệ thống phân loại tậptrung vào những gì trẻ bại não có thể thực hiện gắn với những yếu tố môitrường sống, sinh hoạt
GMFCS đặc biệt chú trọng đến khả năng ngồi và đi Với 5 mức độ,phân biệt các mức độ rõ ràng, dễ ứng dụng trên lâm sàng GMFCS chia cụthể theo các nhóm tuổi: 0 - 2, 2 - 4, 4 - 6, 6 - 12, 12 - 18 tuổi
Trên thế giới, GMFCS áp dụng cho tất cả các thể bại não, được sửdụng rộng rãi trên lâm sàng, đó cũng là công cụ hữu ích cho các nhà nghiêncứu, nó cải thiện việc thu thập và phân tích số liệu từ đó dẫn đến sự hiểubiết tốt hơn về điều trị bại não Ở Việt Nam GMFCS chưa được sử dụngphổ biến trên lâm sàng cũng như báo cáo trong các công trình nghiên cứu
1.4.2 GMFM (phụ lục 3)
* Nguồn gốc và giá trị:
GMFM là một trong những thang điểm đánh giá chức năng vận độngthô cho trẻ bại não rất chính xác và hiệu quả, mang tính khách quan cao,được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới Tại Việt Nam, việc lượng giá khảnăng vận động thô của trẻ bại não tại các khoa, các trung tâm PHCN mangtính chủ quan nhiều hơn Chính vì vậy, dẫn đến sự không thống nhất vềtiêu chuẩn đánh giá về vận động cho trẻ bại não của các nhà PHCN Nhi
Trang 20khoa Hiện tại, mới có một vài nghiên cứu áp dụng thang điểm GMFM vàođánh giá khả năng vận động thô của trẻ bại não của Vũ Duy Chinh (2005)[4], Nguyễn Thị Ngọc Linh [5].
GMFM bắt đầu nghiên cứu áp dụng đánh giá chức năng vận động thôcho trẻ có tổn thương não từ năm 1990 gồm 85 mục, thông qua các nghiêncứu của mình Russell đã chỉ ra rằng GMFM đóng một vai trò quan trọngđối với các bác sỹ lâm sàng Nhi, các kỹ thuật viên PHCN, các nhà nghiêncứu về Nhi khoa Sau hai lần cải tiến và điều chỉnh để phù hợp trong đánhgiá chức năng cho trẻ bại não, Russell đã đưa ra thang điểm đánh giá gồm
66 mục, còn gọi GMFM - 66 [41]
Đây là một công cụ có hiệu quả để mô tả, đánh giá mức độ hiện tạicủa trẻ về chức năng vận động thô, từ đó đề ra mục tiêu điều trị, đồng thờicũng dùng để giải thích và đánh giá sự tiến bộ của trẻ bại não sau một thờigian điều trị và PHCN
* Phương pháp đánh giá theo GMFM
- Khả năng vận động thô của trẻ được đánh giá trên 5 lĩnh vực:
1 Nằm và lẫy: gồm 4 mục
2 Ngồi: gồm 15 mục
3 Bò và quỳ: gồm 10 mục
4 Đứng: gồm 13 mục
5 Đi, chạy, nhảy: gồm 24 mục
- Cách cho điểm từng mục như sau (mỗi mục là một động tác):
0= Trẻ không thể khởi đầu một hoạt động
1= Trẻ có thể khởi đầu một hoạt động và thực hiện được < 10% hoạt động.2= Trẻ có thể thực hiện một phần hoạt động (10 đến dưới 100% hoạt động).3= Trẻ có thể thực hiện hoàn toàn một hoạt động (100% hoạt động)
Trang 21- Cách tính điểm:
Cho điểm từng mục, sau đó cộng tổng điểm của các tiết mục trong từng mốc vận động rồi chia cho điểm số tối đa của lĩnh vực đó để tìm ra tỉ lệ % của từng lĩnh vực:
Tỷ lệ % của lĩnh vực = ∑điểm của trẻ trong lĩnh vực/tổng điểm của lĩnh vực x 100 %
* Ưu điểm của GMFM: Đây là phương pháp lượng giá rất chi tiết, cụthể và mang tính khách quan cao để đánh giá chức năng vận động thô củatrẻ bại não Bảng đo lường trên đã được áp dụng trên nhiều nước và tỏ rarất hữu ích khi so sánh kết quả các nghiên cứu khác nhau
* Hạn chế của GMFM: GMFM chỉ đánh giá riêng về chức năng vậnđộng thô và khi đánh giá phải lượng giá đầy đủ các mục, nếu không sẽ bỏsót các mục trẻ có thể làm được Người đánh giá phải là bác sỹ, kỹ thuậtviên PHCN được hướng dẫn sử dụng bảng GMFM
1.4.3 Thang đánh giá kết quả vận động tinh
Theo một nghiên cứu tổng hợp của Phần Lan năm 2008 có 48 thangđánh giá khác nhau về hoạt động trị liệu ở trẻ bại não đang được sử dụng,phổ biến nhất 8 thang đánh giá trong đó có M-FUN (Miller - Function) mộtphiên bản của MAP (Miller Assesment Preschool) Việc lựa chọn thangđánh giá phụ thuộc vào tuổi, khả năng vận động tinh (MACS) và mức độvận động thô (GMFCS) của trẻ bại não Các nhà hoạt động trị liệu đã đềxuất và đến nay vẫn đang trong qúa trình xây dựng thang đánh giá thốngnhất cho trẻ bại não [42]
Chúng tôi sử dụng thanh đánh giá áp dụng tại Việt Nam trên cơ sởtham khảo test Miller AP (MAP), được xây dựng đầu tiên năm 1988 bởiLucy JM, đại học Colorado Denver, Mỹ và thang đánh giá về hoạt động trị
Trang 22liệu áp dụng tại khoa PHCN viện nhi trung ương của Trần Trọng Hải vàTrần Thu Hà [8], [40].
4 Phối hợp hai tay: gồm 6 mục
- Cách cho điểm từng mục như sau:
Trang 23- Năm 2001, Bower E và CS sử dụng GMFM và GMFCS nghiên cứuvai trò của VLTL trên 56 trẻ bại não trong 18 tháng để đánh giá hiệu quảđiều trị [43]
- Năm 2004, tại Israel có nghiên cứu của Harrien N và CS về sự thay đổiđiểm GMFM sau 1 năm PHCN trẻ bại não từ 3 đến 8 tuổi [44]
- Năm 2010, Smith DW và CS nghiên cứu và kết luận có mối quan hệgiữa chức năng vận động thô và khả năng thực hiện các chức năng sinhhoạt ở 116 trẻ bại não thể co cứng [7]
- Năm 2013 Chen YN và CS nghiên cứu ảnh hưởng của vật lý trị liệudài hạn lên 56 trẻ bại não tuổi từ 2-7 tuổi Kết quả thu được là trẻ bại nãoGMFCS II tiến bộ nhất [45]
- Năm 2013, Kwon thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 112trẻ bại não từ 4 đến 8 tuổi chỉ ra rằng có mối quan hệ giữa chức năng vậnđộng thô và chức năng sinh hoạt hàng ngày [7]
1.5.2 Các nghiên cứu về bại não tại Việt Nam
- Năm 2003, Bùi Thị Thanh Thúy nghiên cứu tác dụng của điệnmãng châm đối với vận động tinh và vận động thô của trẻ bại não, sử dụngthang đáng giá Denver II Đây là một trắc nghiệm sàng lọc dùng để đánhgiá sự phát triển tâm lý - vận động của trẻ dưới 6 tuổi Nó không đặc hiệu
và không cho phép lượng giá những sự thay đổi rất nhỏ về chức năng vậnđộng thô và vận động tinh của trẻ bại não [37]
- Năm 2005,Vũ Duy Chinh nghiên cứu hiệu quả các kỹ thuật tạothuận vận động PHCN trên 50 trẻ bại não sau 3 tháng điều trị, lần đầu tiên
áp dụng thang đánh giá GMFM và kiến nghị mở rộng nghiên cứu đánh giákết quả hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu ở trẻ bại não [4]
Trang 24- Năm 2010, Nguyễn Thy Hùng, nhận xét về 10 trường hợp co cứng
cơ trong bại não điều trị bằng Toxin Botilinum [25]
- Năm 2012, Nguyễn Thị Ngọc Linh, sử dụng thang GMFM vàAshworth đánh giá kết quả PHCN vận động thô cho trẻ bại não thể co cứngbằng phương pháp điện châm, thủy châm và xoa bóp bấm huyệt Kết quả,sau 1 tháng điều trị, GMFM trung bình tăng 10 điểm [5]
Các công trình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đặt cơ sở choviệc nghiên cứu các biện pháp điều trị PHCN phù hợp cho trẻ bại não tạiViệt Nam Tuy nhiên cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào về bại não ápdụng phân loại GMFCS và đánh giá kết quả PHCN vận động tinh ở trẻ bạinão theo y học hiện đại
Trang 25CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhi dưới 3 tuổi, chẩn đoán bại não thể co cứng, khám và điều trịnội trú tại Khoa Vật lý trị liệu - phục hồi chức năng Bệnh viện Điều dưỡng
và PHCN Hà Nội trong thời gian từ tháng 9 năm 2013 đến tháng 12 năm 2014đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu dưới đây
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổnthương và có dấu hiệu tổn thương hệ tháp
+ Mẫu vận động khối, giảm khả năng vận động riêng biệt tại từngkhớp, có các phản xạ nguyên thủy
Trang 26+ Có thể rối loạn điều hòa cảm giác, liệt thần kinh sọ não, đa độnggân gót, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh.
(2) Chậm phát triển trí tuệ ở các mức độ khác nhau
- Trẻ bại não được xác định GMFCS mức độ II, III, IV
- Có sự đồng ý, hợp tác, tự nguyện tham gia nghiên cứu của gia đình trẻ
* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhi ra khỏi nghiên cứu:
- Bệnh nhi có liệt vận động do các nguyên nhân khác như:
+ Bệnh thần kinh - cơ, bệnh thoái hóa thần kinh
+ Bệnh rối loạn chuyển hóa
+ Bệnh khuyết tật xương khớp, bệnh do tủy sống, não khác: dị tật tủysống, u não…
- Bệnh nhi tự bỏ hoặc không có điều kiện tham gia đầy đủ hoặc khôngtuân thủ quy định điều trị trong quá trình nghiên cứu
2.1.2 Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 9/ 2013 - 12/2014
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh trước
và sau điều trị
2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu: Chúng tôi chọn cỡ mẫu thuận tiện Cỡ mẫu gồm
50 bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ theo mục 2.1.1
Trang 272.2.3 Sơ đồ nghiên cứu
Các KTTTVĐ
Các KT vận động tinh
Trước PHCN
GMFCS GMFM
Điểm vận động tinh
Sau PHCN 3 tháng, 6 tháng
GMFMĐiểm vận động tinh
Bại não thể co cứng, dưới 3 tuổi
n=50
Đánh giá kết quả điều trị
Trang 282.2.4 Các kỹ thuật can thiệp PHCN vận động thô và vận động tinh
a Các kỹ thuật tạo thuận vận động
Bao gồm các bài tập về vận động nhằm phá vỡ các phản xạ bất thườngđồng thời giúp tăng cường khả năng vận động thô của trẻ bại não
Mục tiêu và các bài tập cụ thể:
- Duy trì tầm vận động tối đa tại các khớp lớn: Tập vận động thu động, có trợgiúp, chủ động theo tầm hoặc hết tầm tại các khớp lớn Thay đổi tư thế nằm,chơi,ngủ cho đúng theo từng thể lâm sàng
Hình 1.5: KT tập vận động thụ động theo ROM
- Phá vỡ các phản xạ bất thường: Tập tạo thuận tay, chân, tạo thuận tư thếđầu, cổ Bài tập phá vỡ phản xạ duỗi chéo, nâng đỡ hữu hiệu
Hình 1.6: KT phá vỡ phản xạ duỗi chéo
Trang 29- Tăng khả năng kiểm soát đầu cổ: Kỹ thuật tạo thuận nâng đầu cổ: Trên sàn,trên gối tam giác, trên gối tròn, trên bóng Kỹ thuật day dọc hai bên gai sau cộtsống, sử dụng đai nâng cổ.
Hình 1.7: KT tạo thuận nâng đầu cổ trên bóng
- Tăng khả năng lẫy lật: Tập lẫy thụ động, có trợ giúp trên sàn, tư thế nằmnghiêng có gối lót
Hình 1.8: KT tạo thuận lẫy
- Tăng khả năng ngồi: Tập vận động thụ động, trợ giúp trẻ ngồi dậy, tậpthăng bằng ngồi có trợ giúp: Trên sàn, trên bóng, trên bàn thăng bằng Ngồiđúng tư thế trên ghế đặc biệt: Ghế góc, ghế có bộ phận tách hai chân
Trang 30Hình 1.9: KT tạo thuận ngồi
- Tăng khả năng quỳ bò: Tập quỳ bốn điểm có trợ giúp, tập quỳ trên hai chân,bài tập bò có trợ giúp
Hình 1.10: KT tạo thuận bò
Trang 31- Tăng khả năng đứng: Tập ngồi xổm đứng dậy
Trang 32b Các bài tập vận động tinh
- Yêu cầu chung về tư thế của trẻ
+ Trẻ ngồi trên ghế lưng thẳng, háng gập gần 900, hai chân đặt vuônggóc tại khớp gối, bàn chân đặt chắc chắn xuống sàn, đầu ở vị trí trung gian,hai tay đặt trên bàn hoặc:
+ Trẻ ngồi duỗi thẳng hai chân dưới sàn lưng thẳng, háng gập gần 900,đầu ở vị trí trung gian, hai tay đặt trên bàn
+ Nếu trẻ chưa tự ngồi: Cho trẻ ngồi vào ghế đặc biệt hoặc ghế góc
+ Một tay KTV cố định nhẹ sau vai trẻ
+ Tay kia cố định tại khớp khuỷu gập dần cánh tay từ 00 - 900
Bước 2: Duỗi khớp khuỷu và ngửa cẳng tay
+ Một tay KTV cố định nhẹ tại khớp khuỷu
Trang 33+ Tay kia cầm vào 1/3 dưới cẳng tay duỗi dần cánh tay về 0 cùng mộtlúc ngửa cẳng tay.
Bước 3: Gập mu bàn tay và dạng ngón cái
+ Một tay KTV cố định nhẹ tại 1/3 dưới cẳng tay
+ Tay kia đặt dưới lòng bàn tay trẻ và đầu ngón II, III dạng ngón cái
và gập mặt mu bàn tay
Bước 4: Phối hợp các bước 1, 2, 3 để đưa tay về phía đồ vật
Bài 2: Huấn luyện kỹ năng cầm nắm
Hình 1.14: Huấn luyện kỹ năng cầm nắm đồ vật
Bước 1: Gập khớp vai
+ Một tay KTV cố định nhẹ sau vai trẻ
+ Tay kia cố định tại khớp khuỷu gập dần cánh tay từ 00 - 900
Bước 2: Duỗi khớp khuỷu và ngửa cẳng tay
+ Một tay KTV cố định nhẹ tại khớp khuỷu
+ Tay kia cầm vào 1/3 dưới cẳng tay duỗi dần cánh tay về 00 cùng mộtlúc ngửa cẳng tay
Trang 34Bước 3: Gập mu bàn tay và dạng ngón cái
+ Một tay KTV cố định nhẹ tại 1/3 dưới cẳng tay
+ Tay kia đặt dưới lòng bàn tay trẻ và đầu ngón II, III dạng ngón cái
và gập mặt mu bàn tay
Bước 4: Phối hợp các bước 1, 2, 3 để đưa tay về phía đồ vật
Bài 3: Huấn luyện kỹ năng thả vật ra
Bước 1: Mô tả động tác thả một vật cho trẻ: chỉ dẫn bằng cầm tay.Bước 2: Cầm tay trẻ đang giữ vật đưa về phía cần thả đồ vật: Thựchiện một số thành phần của động tác với đồ vật (gập vai, duỗi khuỷu, ngửacẳng tay) Yêu cầu trẻ nhìn vào tay đồ vật
Bước 3: Thực hiện động tác thả vật ra:
Trang 35Bài 4: Huấn luyện kỹ năng kết hợp hai tay
Bước 1: KTV dùng tay để giữ hai vai trẻ để giúp trẻ đưa hai tay vào giữa.Bước 2: Dùng hai tay của KTV cầm vào cẳng tay trẻ giúp trẻ dùng haitay để: Vỗ tay, đưa vật từ tay này sang tay khác, kéo các vật rời ra, xoay nắp
lọ, xâu chuỗi hạt dài, mở cúc áo to…
Bước 3: Để trẻ quay người với tay qua đường trung gian bằng hai tay
Hình 1.16: Huấn luyện kỹ năng kết hợp hai tay
* Liệu trình điều trị: KTTTVĐ: 30 phút/ngày
Huấn luyện kỹ năng vận động tinh: 30 phút/ngày
2.2.5 Các phương pháp đánh giá sử dụng trong nghiên cứu:
* Phân loại mức độ bại não theo khả năng vận động thô (GFMCS): Chúng
tôi phân loại trẻ bại não theo 5 mức GMFCS (phụ lục 2) và lựa chọn trẻ bạinão GMFCS mức độ II, III, IV vào nghiên cứu
* Đánh giá kết quả điểm số GMFM (%) ở trẻ bại não: Tổng điểm GMFM trung bình và điểm GMFM tại các mốc vận động
- Cách cho điểm từng mục như sau:
0: Không thể khởi đầu một hoạt động
1: Khởi đầu một hoạt động (thực hiện < 10%)
Trang 362: Thực hiện được một phần (thực hiện được từ 10% đến < 100% hoạt động)3: Thực hiện được hoàn toàn một hoạt động
- Cách tính điểm:
Cho điểm từng mục, sau đó cộng tổng điểm của các mục trong từngmốc vận động rồi chia cho điểm số tối đa của lĩnh vực đó để tìm ra tỷ lệ %của từng lĩnh vực:
Tóm tắt kết quả cho điểm
MỤC TIÊU VÙNG (Chỉ dẫn bằng đánh dấu v)
Trang 37- Để phân nhóm trẻ bại não theo điểm số GMFM (%) của trẻ trước và sau điềutrị, chúng tôi quy định như sau:
+ Tiến bộ nhiều: Mức chênh ≥ 20 %
+ Tiến bộ trung bình: Mức chênh từ 10 - 19 %
+ Tiến bộ ít: Mức chênh từ 5 - 9 %
+ Không tiến bộ: Mức chênh < 5%
* Đánh giá kết quả điểm PHCN vận động tinh ở trẻ bại não:
Trang 38Các mục đánh giá
Kết quả Trước
PHCN
Sau PHCN
1 Đưa một tay với đồ vật
2 Đưa hai tay với đồ vật
3 Cầm đồ vật bằng bàn tay
4 Cầm đồ vật bằng các ngón tay
5 Cầm đồ vật bằng ba ngón tay
6 Bỏ vật ra khỏi bàn tay
7 Phối hợp hai tay:
- Chuyển vật từ tay này sang tay kia
- Kéo hai vật rời ra
- Bê vật bằng hai tay (Ngửa bàn tay)
- Xoay nắp
Tổng điểm
- Để phân nhóm kết quả PHCN vận động tinh ở từng tiết mục, chúng tôi quyđịnh như sau:
+ 0 điểm: Không thực hiện động tác
+ 1, 2 điểm: Thực hiện động tác cần trợ giúp
+ 0, 1, 2 điểm: Chưa hoàn thành động tác
+ 3, 4 điểm: Hoàn thành động tác
+ 4 điểm: Thực hiện hoàn thành động tác theo chủ ý
Trang 39- Để phân loại mức độ tiến bộ về vận động tinh sau điều trị chúng tôi dựa vàochênh lệch giữa tổng điểm vận động tinh trước và sau điều trị (Điểm vận độngtinh sau - Điểm vận động tinh trước = Chênh lệch) và quy định như sau:
+ Tiến bộ nhiều: Mức chênh ≥ 15 điểm
+ Tiến bộ trung bình: Mức chênh từ 10 - 15 điểm
+ Tiến bộ ít: Mức chênh từ 5 - 10 điểm
+ Không tiến bộ: Mức chênh < 5 điểm
2.2.7 Khống chế sai số nghiên cứu
Để các thông tin thu thập trong quá trình nghiên cứu được đảm bảokhách quan, hạn chế được các sai số, chúng tôi tuân thủ một số yêu cầu sau:
- Các bệnh nhi được khám bệnh, đánh giá theo các thang phân loại vàthang điểm tỷ mỷ, cẩn thận, ghi chép đầy đủ vào bệnh án nghiên cứu
- Bệnh nhi được hướng dẫn đầy đủ về yêu cầu của điều trị, được theodõi giám sát chặt chẽ trong suốt quá trình điều trị
- Các số liệu được xử lý khách quan và trung thực