Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động trẻ bại não thể co cứng dưới 3 tuổi bằng thang điểm vận động thô và vận động tinh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới, theo thống kê năm gần bại não chiếm tỷ lệ 1,5 - 4/1000 trẻ sơ sinh sống [1], [2] Ở Việt Nam, chưa có số liệu điều tra quốc gia tỷ lệ mắc bại não, theo tỷ lệ thống kê có khoảng 125.000 - 150.000 trẻ em Việt Nam mắc bại não, bại não thể co cứng chiếm đa số 62,6% [3] Điều trị PHCN cho trẻ bại não vấn đề khó tổn thương não trẻ xảy giai đoạn trước, sau sinh đến tuổi, hệ thần kinh chưa phát triển hoàn chỉnh chức mà tiếp tục phát triển hồn thiện.Vì tổn thương não nên nhóm trẻ bại não hoạt động khơng bình thường khơng phối hợp với nhau, muốn vận động trẻ phải có cử động bù trừ, từ hình thành nên mẫu cử động bất thường Chính điều bất thường cản trở phát triển thể chất, vận động trẻ Vì vậy, PHCN cho trẻ bại não kích thích, hình thành chức ban đầu cho trẻ, định hướng cho trẻ phát triển trẻ bình thường khác đồng thời phục hồi chức Phục hồi chức cho trẻ bại não gồm nhiều lĩnh vực, PHCN vận động thô vận động tinh lĩnh vực đóng vai trò yếu phát triển trẻ bại não Nhu cầu PHCN trẻ bại não Việt Nam vận động thô 98% vận động tinh 97% theo nghiên cứu Trần Thị Thu Hà [3] Trên giới, thang đánh giá chức vận động thô (GMFM) phân loại trẻ bại não theo chức vận động thô (GMFCS) sử dụng đồng thời, rộng rãi lâm sàng nghiên cứu GMFM phương tiện đánh giá khả vận động thô trẻ bại não xác, khách quan cao, cho phép lượng giá thay đổi nhỏ chức vận động thô trẻ bại não GMFCS hệ thống phân loại tập trung vào trẻ bại não thực (Đặc biệt trọng khả ngồi đi) gắn với yếu tố môi trường sống, sinh hoạt Ở Việt Nam, GMFM, GMFCS chưa ứng dụng phổ biến lâm sàng có GMFM nhắc tới số nghiên cứu bại não [4], [5] Các nghiên cứu bại não giới rằng: Có mối quan hệ khả vận động thơ khả sử dụng hai tay trẻ sinh hoạt hàng ngày [6], [7], Việt nam chưa có nghiên cứu vấn đề Nhằm sử dụng GMFM GMFCS nghiên cứu góp phần áp dụng rộng rãi lâm sàng để đánh giá kết PHCN vận động thô đánh giá kết PHCN vận động tinh trẻ bại não, tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết phục hồi chức vận động trẻ bại não thể co cứng tuổi thang điểm vận động thô vận động tinh” với mục tiêu: Đánh giá kết PHCN vận động thô vận động tinh trẻ bại não thể co cứng tuổi Bệnh viện Điều dưỡng Phục hồi chức Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BẠI NÃO 1.1.1 Định nghĩa bại não [8] Định nghĩa bại não viện Bệnh lý thần kinh quốc gia Hoa Kỳ đưa năm 1985 Cho đến nay, định nghĩa sử dụng rộng rãi hầu giới: “Bại não nhóm rối loạn hệ thần kinh trung ương gây nên tổn thương não không tiến triển ảnh hưởng vào giai đoạn trước sinh, sinh sau sinh tuổi với biến thiên bao gồm rối loạn vận động, tinh thần, giác quan hành vi” Định nghĩa dùng để chẩn đoán xác định bại não nghiên cứu 1.1.2 Phân loại bại não Có hai hệ thống phân loại bại não đề cập đến nghiên cứu bại não từ trước đến Đó phân loại Tổ chức Y tế Thế giới phân loại thông thường nhà chuyên môn bại não đưa Phân loại Tổ chức Y tế Thế giới * Phân loại theo mức độ khuyết tật (ICIDH - International Classification of Impairment, Disability and Handicape) (1980) [9] + Khiếm khuyết: Có tổn thương cấu trúc não, bất thường chức thần kinh không ảnh hưởng rõ rệt đến chức vận động thô, tinh, giao tiếp ngôn ngữ hội nhập xã hội + Giảm khả năng: Có hạn chế thiếu hụt chức vận động, giao tiếp, ngơn ngữ hội nhập xã hội theo tuổi + Khuyết tật: Trẻ bại não khơng thực vai trò trẻ bình thường lứa tuổi gia đình, ngồi xã hội * Phân loại Quốc tế bệnh tật (ICD-10 - International Classification of Diseases) (2010): Bại não thuộc chương - Mã hóa từ G80 đến G83 [10] * Phân loại quốc tế chức năng, giảm khả sức khỏe (ICF International Classification of Function, Disability and Health) (2001) phiên phân loại ICIDH: Được sử dụng để đánh giá tình trạng chức giảm khả mối quan hệ tương tác điều kiện sức khỏe lĩnh vực liên quan đến sức khỏe cá thể hay cộng đồng Phân loại ICF chủ yếu áp dụng cho người lớn [11] * Phân loại chức năng, giảm khả khuyết tật trẻ em trẻ vị thành niên (ICF - CY - International Classification of Funtioning, Disability and handicape for Children and Youth) (2007): [12] + ICF - CY mô tả chức năng, cấu trúc thể, hoạt động tham gia, yếu tố môi trường gây hạn chế/ cho phép trẻ em thực chức hoạt động hàng ngày + ICF - CY đề cập đến tầm quan trọng giai đoạn phát triển trẻ em chuẩn hóa để hỗ trợ bác sỹ lâm sàng, nhà nghiên cứu, nhà lãnh đạo cha mẹ trẻ khuyết tật báo cáo đo lường đặc điểm quan trọng sức khỏe phát triển trẻ em trẻ vị thành niên + Hiện ICF - CY chuẩn hóa thực qua nghiên cứu trước đưa ứng dụng rộng rãi Phân loại thông thường Theo Stanley (2000) đưa phân loại bại não dựa vào số yếu tố như: lâm sàng, định khu tổn thương, mức độ khiếm khuyết, yếu tố bệnh nguyên, chế bệnh sinh vấn đề kèm Phân loại nhiều chuyên gia bại não giới Việt Nam áp dụng [13] * Phân loại theo thể lâm sàng a Thể co cứng: Là thể hay gặp nhất, theo Nguyễn Thị Minh Thủy (2001) chiếm 73% [14], theo Trần Thị Thu Hà chiếm 62,6% [3], theo Merlin JM chiếm khoảng 62,8% [15] Chẩn đoán bại não thể co cứng dựa vào hai tiêu chuẩn: (1) Rối loạn chức vận động tổn thương hệ thần kinh trung ương: + Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương chi bị tổn thương có dấu hiệu tổn thương hệ tháp + Mẫu vận động khối, giảm khả vận động riêng biệt khớp, có phản xạ nguyên thủy + Có thể rối loạn điều hòa cảm giác, liệt thần kinh sọ não, đa động gân gót, co rút khớp, cong vẹo cột sống, động kinh (2) Chậm phát triển trí tuệ mức độ khác Ở trẻ bại não, tăng trương lực ngày tiến triển dần Ở số trẻ, tăng trương lực biểu co cứng xuất sớm, số trẻ giai đoạn đầu thường biểu giảm trương lực cơ, đặc biệt nhóm kiểm soát đầu cổ Mức độ tăng trương lực thay đổi từ nhẹ đến nặng tùy theo mức độ tổn thương não khơng đồng nhóm Hình 1.1: Trẻ bại não thể co cứng b Thể múa vờn: Theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 7,8% [14], theo Trần Thị Thu Hà chiếm 21,3% [3] Những dấu hiệu lâm sàng điển trương lực lúc tăng lúc giảm, có mặt vận động không hữu ý, dấu hiệu tổn thương hệ ngoại tháp: Rung giật, múa vờn; phản xạ gân xương bình thường, tồn phản xạ nguyên thủy trẻ điếc tần số cao Hình 1.2: Trẻ bại não thể múa vờn c Thể thất điều: Theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 2,6% [14], theo Trần Thị Thu Hà chiếm 1,3% [3], theo Merlin J M chiếm 4,9% [15] Các dấu hiệu lâm sàng hay gặp là: Giảm trương lực toàn thân, rối loạn điều phối vận động hữu ý, phản xạ gân xương bình thường tồn phản xạ nguyên thủy Hình 1.3: Trẻ bại não thể thất điều d Thể nhẽo: Thể gặp, theo Trần Thị Thu Hà chiếm 0,9% [3] Các dấu hiệu lâm sàng thể là: Giảm trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường Thể thường xuất sớm giai đoạn đầu, sau chuyển thành thể co cứng múa vờn [3], [8] e Thể phối hợp co cứng múa vờn: Thể theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 14% [14], Trần Thị Thu Hà chiếm 13,9% [3] Hình 1.4: Trẻ bại não thể phối hợp * Phân loại theo định khu tổn thương [13] + Liệt tứ chi: Cả bốn chi bị liệt hai tay liệt nặng hai chân, đồng nghĩa với liệt cứng toàn thân, liệt nửa người hai bên + Liệt hai chân (Liệt hai bên): Cả tứ chi bị liệt hai chân nặng hai tay Hai tay bình thường liệt nhẹ + Liệt nửa người: Nửa người bị liệt tay thường nặng chân liệt nửa người bên phải hay gặp bên trái Vì cân đối nên đơi chẩn đốn liệt chi liệt ba chi * Phân loại theo mức độ khiếm khuyết vận động Theo Plantt (1998), bại não chia làm bốn mức độ: [13], [16] + Mức độ nhẹ: Có rối loạn cử động khơng làm chức vận động cách rõ rệt, trẻ đáp ứng nhu cầu hàng ngày, di chuyển độc lập khơng cần dụng cụ trợ giúp, khơng có khiếm khuyết ngơn ngữ có khả học, không cần phục hồi chức đặc biệt + Mức độ trung bình: Trẻ thiếu khả tự chăm sóc di chuyển Cần dụng cụ trợ giúp nẹp chỉnh hình, khung tập đi, có khiếm khuyết lời nói, học lớp đặc biệt, cần phục hồi chức + Mức độ nặng: Trẻ khơng có khả tự chăm sóc, di chuyển khơng có dụng cụ trợ giúp xe lăn, cần phục hồi chức đặc biệt + Mức độ nặng: Trẻ hoàn toàn phụ thuộc vào người khác, cần chăm sóc phục hồi chức đặc biệt * Phân loại theo nguyên nhân [17] + Trước sinh: Liên quan đến yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạn trước mang thai thời kì chuyển + Trong sinh sơ sinh: Liên quan đến yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạn sinh sơ sinh + Sau sinh: Liên quan đến yếu tố ảnh hưởng (các bệnh trẻ mắc phải vào giai đoạn sau sinh đến tuổi, trước trẻ phát triển bình thường) * Phân loại theo bệnh sinh [3] Chẩn đốn hình ảnh não (Siêu âm qua thóp, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) mở nhiều khả hứa hẹn để thiết lập chế bệnh sinh bại não * Phân loại theo bệnh lý kèm theo [18] Ngoài khiếm khuyết vận động trẻ bại não kèm theo khiếm khuyết khác như: Giảm thị lực, thính lực, động kinh * Phân loại theo chức vận động thô (GMFCS - Gross Motor Function Classsification System) Theo Robert P (1997, 2007): Trẻ bại não chia mức độ độ tuổi khác theo chức vận động thô Đây hệ thống phân loại tập trung vào trẻ bại não thực (Đặc biệt trọng khả ngồi đi) gắn với yếu tố môi trường sống, sinh hoạt Sự phân loại theo GMFCS giải mục tiêu thiết lập tổ chức y tế giới (ICF - CY) phân loại trẻ khuyết tật Phân loại nhiều chuyên gia bại não giới áp dụng chưa cập nhật sử dụng rộng rãi Việt Nam [6], [7], [19] 10 1.2 PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẺ BẠI NÃO 1.2.1 Nguyên tắc * Dựa chế bệnh sinh: [8]; [15] Ngày nay, người ta dựa điểm mấu chốt chế bệnh sinh để nghiên cứu phương pháp PHCN sau: + Nguyên tắc điều trị sớm để giúp trẻ dễ dàng tạo dựng phản xạ chỉnh thế, phản xạ ốc tai + Nguyên tắc kích thích vùng vỏ não chưa tổn thương, ức chế vùng bệnh lý thông qua tập vận động * Nguyên tắc điều trị theo triệu chứng: [20] Được đề xuất dựa biến đổi thứ phát cơ, khớp, dây chằng Các nguyên tắc điều trị dựa sở tập nhằm tăng cường khả vận động thô, vận động tinh trẻ, giảm vận động vô thức, ức chế phá vỡ phản xạ bệnh lý, điều chỉnh khả thăng bằng, tăng cường chức sử dụng bàn tay, ngăn ngừa điều trị biến chứng thứ phát 1.2.2 Các phương pháp điều trị bại não * Phục hồi nội khoa [3], [8], [21] Phục hồi chức nội khoa hay gọi điều trị bảo tồn phương pháp sử dụng phổ biến điều trị cho trẻ bại não, bao gồm: Vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, điện trị liệu, dụng cụ chỉnh trực, thuốc 72 Tuy nhiên, theo nguyên nhân gây bệnh yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến mức độ bệnh, mức độ tổn thương Có thể nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ nên chưa quan sát khác biệt 4.3 KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG TINH 4.3.1 Sự tiến trẻ bại não mốc vận động tinh: Sau điều trị, điểm vận động tinh tất mốc vận động tăng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p