luận văn ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG vận ĐỘNG của BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH máu não tại BỆNH VIỆN điều DƯỠNG PHCN TỈNH THÁI NGUYÊN

Một số nghiên cứu liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam...14 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRẦN THỊ MỸ LUẬT

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐIỀU DƯỠNG-PHCN TỈNH THÁI NGUYÊN

CHUYÊN NGÀNH : NỘI KHOA

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y KHOA

Hướng dẫn khoa học:

TS DƯƠNG HỒNG THÁI

Thái nguyên, 2008

Lời cảm ơn

Tôi xin chân thành c ảm ơn tới Ban giám hiệu trường Đại Học Y– Dược Thái

Nguyên, Phòng Sau đại học, các bộ môn trường Đại Học Y– Dược Thái

Nguyên Tôi xin chân thành ảcm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Điều Dưỡng và

PHCN Tỉnh Thái Nguyên, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Điều Dưỡng

và PHCN Tỉnh Thái Nguyên

Tôi xin chân thành ảcm ơn Ban giám đốc và các khoa phòng Bệnhviện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành c ảm ơn tới các thầy, cô giáo của trường Đại HọcY– Dược Thái Nguyên đ ã gi ảng dạy, tạo điều kiện cho tôi học tập và hoànthành luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Dương Hồng Thái người thầy trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn tận tình, chu đáo và giúp đỡ tôi trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, cán bộ nhân viên khoa Vật lý trị liệu – PHCN, khoa Khám bệnh cấp cứu - CLS Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN Tỉnh Thái Nguyên, lớp Cao học Nội khoa khóa 10 đã giành cho tôi nhiều thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu.

Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã quan tâm sâu sắc, thường xuyên giúp đỡ và động viên tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2008

Trần Thị Mỹ Luật

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm dịch tễ học của tai biến mạch máu não 3

1.2 Tình hình di chứng và tàn tật do tai biến mạch máu não 7

1.3 Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não 8

1.4 Một số nghiên cứu liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.4 Xử lý số liệu 29

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Một số đặc điểm chung 30

3.2 Kết quả phục hồi chức năng vận động sau can thiệp 36

3.3 Mối liên quan trong thời gian tập luyện 40

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 47

4.2 Kết quả phục hồi vận động sau tập luyện bằng phương pháp Bobath 51 4.3 Các yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não 54

1 Tập luyện bằng phương pháp Bobath có hiệu quả trong việc phục hồi

chức năng cho người bệnh liệt nửa người sau TBMMN 62

2 Có một số yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi chức năng 62

Chương 6: KHUYẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO 64

DANH MỤC CÁC BẢNG TRONG LUẬN VĂN

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 30

Bảng 3 2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bên liệt 30

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 31

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại tổn thương não 32

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu tập luyện 33

Bảng 3.6 Mức độ thực hiện các hoạt động sống hàng ngày của đối tượng nghiên cứu trước khi vào viện 34

Bảng 3.7 Kh ả năng vận động của đối tượng nghiên cứu trước khi vào viện 35

Bảng 3.8 Khả năng ngồi dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện 36

Bảng 3.9 Khả năng đứng dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện 37

Bảng 3.10 Khả năng đi của bệnh nhân trước và sau 6 tuần tập luyện 38

Bảng 3.11 Khả năng phục hồi nhu cầu thực hiện các hoạt động sống trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân trước và sau tập luyện 39

Bảng 3.12 Liên quan giữa tuổi và kết quả phục hồi sau 6 tuần 40

Bảng 3.13 Liên quan giữa giới và kết quả phục hồi sau 6 tuần 40

Bảng 3.14 Liên quan giữa bên bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần 41

Bảng 3.15 Liên quan giữa loại tổn thương não và kết quả phục hồi sau 6 tuần 41 Bảng 3.16 Liên quan giữa thời gian từ khi đột quị đến khi bắt đầu PHCN và kết quả phục hồi sau 6 tuần 42

Bảng 3.17 Liên quan giữa chi bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần 43

Bảng 3.18 Sự thay đổi Cholesterol máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não đổi dựa trên giá trị trung bình 44

Bảng 3.19 Tình trạng thay đổi Cholesterol máu ở bệnh nhân liệt nửa người

do tai biến mạch máu não sau sáu tuần tập luyện 45

Bảng 3.20 Sự thay đổi Glucose máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não đổi dựa trên giá trị trung bình 45

Bảng 3.21 Tình trạng thay đổi Glucose máu ở bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não sau sáu tuần tập luyện 46

Bảng 4.1 So sánh với kết quả của một số tác giả nước ngoài và trong nước 50 Bảng 4.2 So sánh một số nghiên cứu nước ngoài không có chương trình PHCN 52

Bảng 4.3 Khả năng độc lập trong đi của bệnh nhân liệt nửa người 53

Bảng 4.4 So sánh kết quả phục hồi vận động chung 53

Bảng 4.5 So sánh kết quả về độc lập trong sinh hoạt hàng ngày 54

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ TRONG LUẬN VĂN

Biểu đồ 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bên liệt 31

Biểu đồ 2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 31

Biểu đồ 3: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo loại tổn thương não 32

Biểu đồ 4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu tập luyện 33

Biểu đồ 5: Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của đối tượng nghiên cứu trước tập luyện 34

Biểu đồ 6: Khả năng vận động của đối tượng nghiên cứu trước tập luyện 35

Biểu đồ 7: Khả năng ngồi dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện 36

Biểu đồ 8: Khả năng đứng dậy của bệnh nhân trước và sau tập luyện 37

Biểu đồ 9: Khả năng đi của bệnh nhân trước và sau tập luyện 38

Biểu đồ 10: Khả năng thực hiện được các hoạt động sống trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân trước và sau tập luyện 39

Biểu đồ 11: Liên quan giữa thời gian từ khi đột quỵ đến khi bắt đầu PHCN và kết quả phục hồi sau 6 tuần 43

Biểu đồ 12: Liên quan giữa chi bị liệt và kết quả phục hồi sau 6 tuần 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một trong những bệnh nặng,thường gặp ở người cao tuổi Từ nhiều thập kỷ trước đến nay, TBMMN đã vàđang là vấn đề thời sự cấp thiết của y học nói chung, của ngành phục hồi chứcnăng (PHCN) nói riêng đối với mọi quốc gia, dân tộc trên thế giới TBMMN

là bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, người bệnh có thể tử vongnhanh chóng hoặc nếu sống sót sẽ để lại nhiều di chứng nặng nề [2]

Theo báo cáo ủca Tổ chức Y tế thế giới 1996 (TCYTTG), tỷ lệ

TBMMN mới phát hiện (incidence) trong một năm từ 100 – 250/100.000 dân

và tỷ lệ hiện mắc là từ 500 – 700/100.000 dân [12], [13] Tỷ lệ tử v ong do TBMMN đứng thứ ba trên thế giới sau các bệnh ung thư và tim mạch [16]

Tỷ lệ mắc bệnh TBMMN ở các nước phát triển rất cao Hàng năm Hoa

Kỳ có thêm 500.000 người bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi, tỷ lệ tửvong cao kho ảng 30%- 40% trong tháng đầu tiên sau tai biến, 2/3 số ngườiđược cứu sống bị tàn tật, hàng năm ước tính phải chi phí trên 7 tỷ đô la cho điềutrị và PHCN bệnh nhân TBMMN [12] Ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc bệnh này tạiBắc Kinh hiện nay là 329/100.000 dân, còn ở Quảng Châu tỷ lệ này là147/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 69 – 80/100.000 dân [20]

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng (1997) thì tỷ lệ mắc bệnh TBMMN

là 115,92/100.000 dân trong đó t ỷ lệ tử vong là 20,55/100.000 dân [15]

Theo phân loại của TCYTTG thì người bệnh bị liệt nửa người doTBMMN thuộc loại đa tàn tật, mà chủ yếu là giảm hoặc mất chức năng vận động kèm theo các rối loạn tri giác, nhận thức, tâm lý Theo Nguyễn Văn Đăng, di chứng về vận động của TBMMN là 92,62%; di chứng nặng

là 27,69%; di chứng vừa và nhẹ là 68, 42% [13] Rối loạn chức năng vận động

gây ảnh hưởng rất lớn và trực tiếp đến khả năng thực hiện các hoạt động sinhhoạt hàng ngày cũng như khả năng tái hội nhập vào đời sống cộng đồng.

Ngày nay ngành y tế luôn phát triển không ngừng với những kiến thứckhoa học tiến bộ, những kỹ thuật tiên tiến, trang thiết bị hiện đại đã góp phầncứu sống nhiều bệnh nhân, trong đó có bệnh nhân TBMMN Điều đó đồngnghĩa với tỷ lệ bệnh nhân liệt nửa người sau TBMMN ngày càng tăng Do đóPHCN vận động cho bệnh nhân TBMMN là một trong những nội dung quantrọng của ngành PHCN

Có rất nhiều phương pháp PHCN cho người bệnh bị TBMMN, nhưnghiện nay phương pháp Bobath được ứng dụng nhiều nhất Đã có nhiều đề tàinghiên cứu và ứng dụng phương pháp Bobath ở Việt Nam, và tại TháiNguyên cũng có đề tài nghiên cứu về nhu cầu độc lập trong sinh hoạt, mức độphục hồi cho bệnh nhân sau tai biến mạch máu não ở cộng đồng Nhưng chưa

có nghiên cứu nào đánh giá được kết quả điều trị phục hồi chức năng vậnđộng cho bệnh nhân TBMMN bằng phương pháp Bobath tại bệnh viện Vì

vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị PHCN vận động cho bệnh nhân TBMMN tại Bệnh viện Điều Dưỡng và PHCN tỉnh Thái Nguyên” Nhằm mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động của người bệnh sau Tai biến mạch máu não bằng phương pháp Bobath.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới kết quả phục hồi chức năng vận động trên bệnh nhân Tai biến mạch máu não.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm dịch tễ học của tai biến mạch máu não

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu tuần hoàn não

* Não được tưới máu bởi 2 hệ động mạch:

+ Hệ động mạch cảnh cung cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầuđại não Động mạch cảnh trong chia làm 4 ngành tận: động mạch não trước,động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.Mỗi loại động mạch lại chia 2 loại ngành:

- Ngành nông cung cấp máu cho vỏ não

- Ngành sâu đi vào trong não Có 2 nhánh sâu quan trọng là động mạchHuibuer (nhánh của động mạch não trước) và động m ạch thể vân ngoài còngọi là động mạch Charcot (nhánh của động mạch não giữa)

Đặc điểm quan trọng của hệ động mạch này là hệ thống nông và sâuđộc lập nhau Các nhánh nông có nối thông với nhau, còn các nhánh sâu cócấu trúc như nhánh tận

+ Hệ động mạch sống nền: Hệ động mạch này phân bố máu cho thânnão, tiểu não, mặt dưới của thuỳ thái dương và thùy chẩm

* Phân bố máu cho thân não, gồm 3 nhóm:

- Nhóm các động mạch trung tâm đi vào sâu theo đường giữa

- Nhóm các động mạch vòng ngắn đi vào theo đường trước bên

- Nhóm các động mạch vòng dài đi bao quanh mặt bên của thân não và

đi sâu theo đường sau bên

* Phân bố máu cho tiểu não gồm 3 động mạch:

- Động mạch tiểu não trên

- Động mạch tiểu não trước dưới

- Động mạch tiểu não sau dưới

* Phân bố cho thuỳ chẩm và mặt dưới thuỳ thái dương là động mạch não sau, đây là một nhánh động mạch tận.

* Tuần hoàn não có 3 hệ thống nối thông quan trọng.

- Hệ thống nối thông các động mạch lớn trước não, giữa động mạchcảnh trong, động mạch cảnh ngoài và giữa các động mạch đốt sống

- Hệ thống tạo đa giác willis gồm động mạch thông trước, động mạchnão trước, động mạch thông sau và động mạch não sau

- Hệ thống ở quanh vỏ não với sự nối thông giữa các nhánh nông củacác động mạch não

* Đặc điểm sinh lý và chuyển biến của tuần hoàn não.

+ Tiêu thụ oxy và glucoza của não: Não tiêu thụ O 2 trung bình 3,3 –3,8ml/100g/phút, tiêu thụ glucoza của não trung bình 5,6mg/100g não/phút

+ Lưu lượng tuần hoàn não: Theo Ingvar và cộng sự lưu lượng tuần hoànnão trung bình ở người lớn là: 49,8  5,4ml/100g não/1 phút Trong đó ở chấtxám là 79,7  10,7/100g não/1 phút, ch ất trắng là 20,5 2,5ml/100g não/1phút

+ Đặc điểm chuyển hoá của não và điều hoà tuần hoàn não

- Khi lượng máu qua não xuống 20ml/100g/1phút về lâm sàng chưa códấu hiệu gì, từ dưới 20ml/100g/1 phút thì ion K+ thoát ra khỏi tế bào não vàion Na+, Ca++ di chuyển vào trong tế bào và tế bào não bị huỷ hoại (do Ca++hoạt hoá men tạo gốc tự do)

- Năng lượng hoạt động của tế bào não là do sự oxy hoá glucoza,khi thiếu m áu, thiếu oxy, sự chuyển hoá chỉ tạo ra một lượng thấp ATP

và nồng độ axit lactic tăng gây toan hóa vùng thiếu máu và sẽ làm huỷhoại tế bào não

- Khi xảy ra thiếu máu cục bộ ở não, sẽ gây dãn các vi mạch tại vùngthiếu máu do các chất chuyển hoá gây ra Lúc này lượng máu não biến đổitheo huyết áp toàn thân Hậu quả là nếu huyết áp hạ thì làm máu lên não giảm

làm tăng thêm thiếu máu cục bộ và nếu huyết áp tăng, máu lên não nhiều sẽlàm tăng quá trình thẩm thấu của hàng rào máu não gây phù não hoặc biến đổi

ổ nhồi máu lúc đầu thành nhồi máu xuất huyết

1.1.2 Định nghĩa tai biến mạch máu não

Theo Tổ chức Y tế Thế giới: “ Tai biến mạch máu não là dấu hiệu pháttriển nhanh trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dàitrên 24 giờ thường do nguyên nhân huyết quản Như vậy trên lâm sàng đây lànhững biểu hiện bệnh lý bao gồm phần lớn các trường hợp chảy máu trong não,chảy máu dưới nhện, nhồi máu não và không đề cập đến trường hợp thiếu máu

não thỏang qua hoặc bệnh lý mạch máu não lan toả khởi đầu lặng lẽ ” [19].

1.1.3 Phân loại tai biến mạch máu não

Tai biến mạch máu não gồm hai loại chính:

* Nhồi máu hoặc thiếu máu cục bộ:

Là tình trạng khi một mạch máu bị tắc nghẽn, khu vực não mà mạch máu

đó cung cấp bị thiếu máu và hoại tử

Phân ra 3 loại thiếu máu não cục bộ:

+ Cơn thiếu máu não thoảng qua: Tai biến phục hồi trong 24 giờ

+ Thiếu máu não cục bộ hồi phục: Tai biến phục hồi trên 24 giờ và

không để lại di chứng

+ Thiếu máu não cục bộ hình thành: Thời gian phục hồi kéo dài, để lại dichứng hoặc tử vong

* Chảy máu não:

Là loại thoát máu khỏi mạch máu chảy vào nhu mô não Có thể chảymáu ở nhiều vị trí trong não như vùng bao trong, vùng nhân xám trung ương,thuỳ não, tiểu não

1.1.4 Tình hình tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam

* Thế giới

Tai biến mạch máu não là một bệnh thường gặp, theo Tổ chức điều trị dựphòng TBMMN Châu Âu (1993) ốs người mắc TBMMN lần đầu tiên giao động trong phạm vi từ 141- 219/ 100.000 dân [16]

Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (1999) ước tính mỗi năm có kh oảng500.000 người Mỹ bị tai biến lần đầu hoặc tái phát, trong đó có khoảng

150.000 trường hợp tử vong, chiếm 1/10 tổng số tử vong do mọi nguyênnhân Chi phí đềi u trị PHCN tai biến mạch máu não ở Hoa Kỳ xấp xỉ 40 tỷ

Còn các nước khác tình hình tai biến mạch máu não đang tăng lên, có nơi

ở mức nghiêm trọng [27]

Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới( Murray,1996), năm 1990 ướctính có tới 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại châu Á, bao gồm 1,3 triệungười ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ [18]

* Việt Nam

Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều hướnggia tăng, cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gâythiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội

Theo Nguyễn Văn Đăng, tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ

1991 đến năm 1993 có 631 trường hợp tai biến mạch máu não, tăng gấp 2,5lần so với thời kỳ 1986-1989 và tỷ lệ mới mắc là 53,2/100.000 dân/năm.[12]

Theo Lê Văn Thành,

số người phải phụ thuộc vào người khác trong sinh hoạt hàng ngày [9]

Theo Davies các di ch ứng thường gặp trong tai biến mạch máu não như:Đau khớp vai bên liệt do không cử động được hết tầm chiếm 45% bệnhnhân liệt nửa người

Gập khớp khuỷu do cơ gập khuỷu ngắn lại chiếm 73%,

Gập khớp cổ tay ở phía lòng bàn tay do mất chức năng

Gập phía lưng bàn tay và duỗi các ngón tay chiếm 92%

Quay sấp cổ tay bên liệt chiếm 75%

Khớp gối bên liệt luôn duỗi gây đi lại khó khăn chiếm 88%

Gân Achille ngắn lại gây “bàn chân rủ” chiếm 94% [1],[31]

Theo Dombovy (1986), 40% người bệnh khả năng mức trung bình,40% người bệnh giảm khả năng nặng, 10% phải ở lâu dài trong các trung tâmphục hồi chức năng

1.2.2 Tại Việt Nam

Theo Nguyễn Văn Đăng (1987) [13]

- 92,62% người bệnh tai biến mạch máu não có di chứng về vận động

- 27,69% có di chứng nặng

- 68,42% có di chứng nhẹ và vừa

Theo Cao Minh Châu nghiên cứu thấy di chứng về vận động chiếm tỷ lệ cao như:

+ Gập phía lòng khớp cổ tay chiếm 87,95%

+ Gập phía lòng khớp cổ chân chiếm 96,39%

Theo Hoàng Văn Thu ận (2001), Số người sống sót sau tai biến mạch máunão để lại di chứng cao: 52,2% là tàn phế, 33,08% là phải giúp đỡ một phần [34]

1.3 Phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch

máu não

1.3.1 Định nghĩa

PHCN bao gồm các biện pháp y học, kinh tế xã hội học, giáodục và kỹ thuật phục hồi làm giảm tối đa sự giảm chức năng và tàn tật, bảođảm cho người tàn tật hội nhập hoặc tái hội nhập xã hội PHCN khôngchỉ huấn luyện người tàn tật thích nghi với môi trường sống mà còn tácđộng vào môi trường và xã hội, tạo nên khối thống nhất cho quá trình táihội nhập PHCN là trả lại chức năng cho người tàn tật hay giúp họ xử trítốt hơn với tình trạng tàn tật của mình để thích nghi với cuộc sống ở nhà

và ở cộng đồng [24]

1.3.2 Mục đích của phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người

- Giúp bệnh nhân tự mình di chuyển và đi từ nơi này đến nơi khác,bao gồm cả việc hướng dẫn người bệnh sử dụng các dụng cụ trợ giúp chovận động và đi

- Giúp bệnh nhân tự làm được những công việc trong đời sống và sinhhoạt hàng ngày

- Giúp bệnh nhân thích nghi với những di chứng còn lại

- Giúp bệnh nhân trở lại với nghề cũ, hoặc có nghề mới thích hợp vớihoàn cảnh hiện tại của bệnh nhân

1.3.3 Nguyên tắc phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người

- PHCN nên bắt đầu càng sớm càng tốt sa u TBMMN, khi tình tạrng toàn thân cho phép

- Tập vận động phải cân xứng 2 bên, không sử dụng vận động bên lành

bù trừ hoặc thay thế cho bên liệt

- Điều chỉnh trương lực cơ trở lại bình thường, hoặc gần bình thườngbằng kỹ thuật kích thích hay ức chế

- Sử dụng các kỹ thuật tạo thuận trong tập luyện giúp người bệnh cảmnhận vận động bình thường

- Sử dụng các bài tập liên quan, gần gũi với cuộc sống sinh hoạt thườngngày của người bệnh

- Phát huy tính tích cực, chủ động của người bệnh và gia đình trong tậpluyện, hướng dẫn người bệnh và gia đình để họ có thể thực hiện các bàitập vận động Sau khi ra viện người bệnh cần tiếp tục tập luyện tại nhàvới sự giúp đỡ của người thân trong gia đình

1.3.4 Nhu cầu phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do t ai biến mạch máu não

Tai biến mạch máu não là một trong các loại bệnh để lại nhiều di chứng

và gây lên tàn tật nhiều nhất

Do vậy nhu cầu phục hồi chức năng của người bệnh này rất lớn

* Nhu cầu phục hồi chức năng:

- Bao gồm những chức năng cơ bản mà người tàn tật không thể thực hiệnđược phải phụ thuộc một phần hoặc toàn bộ vào người khác, trong khi nhữngngười cùng tuổi, cùng giới, cùng hoàn cảnh có thể thực hiện được

- Bao gồm những nhu cầu tự chăm sóc trong sinh hoạt hàng ngày (ăn, uống,mặc ), nhu cầu giao tiếp (nói, ra hiệu, viết), nhu cầu vận động (ngồi, đi, đứng),nhu cầu hội nhập xã hội (tham gia các hoạt động gia đình và xã hội )

* Tiêu chuẩn phân loại nhu cầu phục hồi chức năng

- Người tàn tật có 23 nhu cầu phục hồi, WHO đã chia thành các nhóm sau:

- Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng trong sinh hoạt: Khả năng có thể

tự ăn uống, tắm giặt, vệ sinh cá nhân

- Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng về vận động: Tự đứng lên, ngồixuống, vận động tay chân, đi lại trong nhà và quanh phố

- Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng về giao tiếp : Có thể giao tiếpđược qua nói, đọc, sử dụng các dấu hiệu

- Nhóm nhu cầu phục hồi chức năng trong hội nhập xã hội: Đây lànhóm nhu cầu cao nhất của con người, ngưới tàn tật có thể tham gia các hoạtđộng của gia đình và cộng đồng, có việc làm và có thu nhập, được mọi ngườitrong gia đình và xã hội tôn trọng

1.3.5 Một số kỹ thuật PHCN vận động cơ bản cho những người tàn tật sau tai biến mạch máu não.

Có nhiều phương pháp phục hối chức năng cho người bệnh liệt nửa người

* Phương pháp ậtp theo tầm vận động (Phương pháp ROM của Trần Văn Chương) [5]:

- Định nghĩa: Tập theo tầm vận động là động tác tập gấp, duỗi được nhắc

đi nhắc lại thường xuyên của một hoặc nhiều khớp theo tất cả các hướng màkhớp đó vận động

- Mục đích: Mục đích của phương pháp này là để giữ và duy trì độ mềmdẻo của các khớp, phòng ngừa các khớp bị cứng, co rút và biến dạng

- Chỉ định: Được chỉ định trong nhiều trường hợp chủ yếu ở trẻ em bị bạiliệt, chấn thương hoặc do các nguyên nhân khác làm cho một phần của chi và

cơ thể không cử động bình thường được, đặc biệt là những trường hợp có mấtcân bằng cơ dẫn đến nguy cơ co rút Trẻ em bị bại não, gai đôi, bàn chân

khoèo hoặc các nguyên nhân khác dẫn đến biến dạng Trong trường hợp liệtnửa người do TBMMN, phương pháp này ít được sử dụng đến.

* Phương pháp Bobath: đư ợc phổ biến và áp dụng nhiều nhất từ năm

1985, sau hội thảo các chuyên gia phục hồi chức năng của Hà Lan, phương phápphục hồi chức năng vận động của Bobath cho bệnh nhân liệt nửa người bắt đầuđược áp dụng có hệ thống ở Việt Nam với hai mục tiêu chính: Chống mẫu cocứng và phục hồi chức năng vận động tự chủ của bên liệt [35]

* Tư thế chống mẫu co cứng

Liệt nửa người do tai biến mạch máu não lúc đầu là liệt mềm, sau

đó dần dần chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng rất đặc trưng: Cánh taykhép, cẳng tay gấp, chân duỗi và đổ ra ngoài, bàn chân duỗi, đầu nghiêng

về bên liệt

Cùng với tăng trương lực cơ, người bệnh không còn khả năng điềukhiển bên liệt theo ý muốn, chính vì thế cần có biện pháp chống mẫu co cứngngay từ lúc đầu, càng sớm càng tốt Để chống mẫu co cứng đến nay chủ yếuvẫn dùng kỹ thuật “tư thế” trong nằm ngửa, nằm nghiêng bên liệt, nằmnghiêng bên lành và xoay đùi vào trong, ầđu thẳng Khi người bệnh đã ngồihay đứng, đi cũng cần tiếp tục chống mẫu co cứng [18], [48]

* Phục hồi vận động bên liệt

Việc phục hồi vận động bên liệt cho người liệt nửa người do tai biếnmạch máu não cần được tiến hành sớm, tuỳ theo giai đoạn, tình trạng củangười bệnh mà ứng dụng các kỹ thuật cho phù hợp với những động tác thụđộng, chủ động có trợ giúp, vận động chủ động và được lặp đi lặp lại, hoànthiện dần dần.[8], [11], [18]

+ Động tác thụ động được áp dụng khi người bệnh không tự làm được,cần có sự trợ giúp hoàn toàn, đó là các vận động cơ bản của khớp (duỗi, gấp,dạng, khép, xoay ) và duy trì cho tới khi xuất hiện co cơ chủ động

+ Động tác chủ động có trợ giúp được áp dụng khi người bệnh bắt đầu

có thể thực hiện các động tác một phần theo ý muốn hay mệnh lệnh cần sự trợgiúp thêm của người khác để vận động đạt mức tối đa và đúng Quá trình này

có thể tiến hành bằng nhiều cách: Bên lành giúp bên liệt, người khác trợ giúp,kết hợp sử dụng một số dụng cụ trợ giúp

+ Động tác chủ động thể hiện quá trình phục hồi dần dầ n của điềukhiển thần kinh trung ương, từ động tác giản đơn đến hiệp đồng và tư duyphức tạp theo ý muốn, được tiến hành ở tư thế nằm như lăn trở, vận động chithể, làm cầu, dồn trọng lượng về bên liệt , rồi chuyển sang tư thế ngồi tậpcác động tác chi thể và cột sống, sau đó đến tập đứng và tập đi

* Sử dụng một số hình ảnh minh hoạ phục hồi chức năng vận động cơ bản cho bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não (Xin xem ở phụ lục)

Việc minh hoạ hình ảnh cho các bài tập vận động trong phục hồichức năng là rất quan trọng giúp cho người hướng dẫn tập và người bệnhhiểu được một cách dễ dàng, góp phần nâng cao chất và hiệu quả trongđiều trị

* Một số biện pháp phòng loét và điều trị loét.

Một trong những phương pháp điều trị phục hồi chức cho bệnh nhânliệt nửa người do tai biến mạch máu não là phòng loét và điều trị loét, vớimục tiêu dự phòng loét là cơ bản, vì khi đã bị loét từ hoại tử da nhanhchóng lan ộrn g và sâu vào các pầhn mềm khác, kèm theo nhiễmkhuẩn,

việc điều trị sẽ gặp khó khăn, gây trở ngại nhiều cho quá trình phục hồi,chăm sóc trở nên phức tạp, thậm chí có thể tử vong do nhiễm khuẩn hoặcquá suy kiệt:

Các biện pháp phòng loét:

- Giường nằm có dát, có ga khô sạch phủ lên, có dùng gối hoặc vỏ chăn

- Thay đổi vị trí thường xuyên, lăn trở người bệnh 2, 3 giờ 1 lần

- Giữ gìn vệ sinh các vùng da dễ loét: Hàng ngày 1 đến 2 lần lau bằngkhăn mềm nhúng nước ấm vắt khô, sau đó lau khô bằng khăn mềm sạch, nhất

là sau khi đi đại tiện, tiểu tiện …

- Thường xuyên quan sát da, kiểm tra phát hiện sớm các dấu hiệu đe doạloét tại các điểm tì như cảm giác ngứa, đau, thay đổi màu da (trắng bợt, đỏ,tím) để điều trị sớm trước khi trợt da

- Nếu phát hiện dấu hiệu đe doạ loét tại các điểm tì thì dùng gối đệm kê

để vùng đó không tiếp tục bị đè ép và giữ không để trợt da Khi loét cần phảirửa chỗ loét bằng nước muối sinh lý 9‰, dùng kháng sinh [11], [18]

* Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc.

Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc (mặc - cởi quần áo, ăn uống,

…) là ấr t quan trọng và không được xem nhẹ Người sau tai biến mạch

máu não có thể độc lập về chức năng vận động nhưng chưa hẳn đã độc lập trong các hoạt động trong chăm sóc bản thân nếu như không huấn luyện cho họ, họ sẽ cảm thấy hạnh phúc vì không còn phải phụ thuộc vào người khác Cần hướng dẫn người bệnh thực hiện các động tác này sao cho đơn giản, phù hợp với họ theo cách trước mà họ đã làm Người bệnh có thể

ăn bằng nhiều cách khác nhau, có thể dùng một tay hoặc cả hai tay, có thể dùng thìa hoặc đũa… Mặc quần áo đối với người bệnh liệt nửa người sau tai biến mạch máu não là khó, trước hết người tập phải mặc cho người bệnh mặc dù họ không yêu cầu, mặc cho họ những quần áo thông thường

của họ theo khả năng có thể, khi hết khó khăn thì động viên, hướng dẫnngười bệnh tự mặc …[11], [16], [30].

* Một số dụng cụ trợ giúp trong điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não.

Trong phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nử a người dụng cụ trợ giúp chỉ tạm thời nhưng lại góp phần không nhỏ đem lại hiệu quả thiết thực, cải thiện được tình trạng tàn tật, đề phòng các di chứng nặng, đề phòng được các biến dạng của cổ tay, cổ chân … Các dụng cụ trợ giúp bao gồm: thanh song song, khung tập đi, các loại nạng bốn chân, nạng nách, nạng tay, gậy tập

đi, đai nâng chân, xe lăn, máng đỡ bàn tay, bàn chân, đai nâng bàn chân, dảiđeo cánh tay, nẹp …

- Các loại nạng 4 chân, nạng nách, nạng tay, gậy tập đi, xe lăn giúp cho người bệnh đi lại, di chuyển

- Thanh song song giúp người bệnh tập đi, tập thăng bằng, tập dáng đi

- Dải đeo cánh tay đề phòng bán trật khớp vai

- Các loại máng đỡ, nép đề phòng di chứng ngập phía lòng của bànchân, bàn tay

- Đai nâng chân giúp kéo bàn chân lên phía mu tạo bàn chân vuông gócvới cẳng chân (chống bàn chân rủ) để người bệnh đi lại dễ dàng hơn [1], [8]

1.4 Một số nghiên cứu liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não trên Thế giới và Việt Nam

Việc đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng ngày liênquan đến tình trạng ăn uống, tắm, kiểm soát đại tiểu tiện, chăm sóc bản thân,thay quần áo, di chuyển,… một giai đoạn hết sức quan trọng tạo điều kiện choquá trình tái h ội nhập xã hội và cải hiện chất lượng cuộc sống cho người tàntật

Mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày bao gồm:

+ Hoạt động phụ thuộc hoàn toàn.

Okamusa T và cộng sự khi nghiên cứu sự tham gia của các kỹ thuật viênvật lý trị liệu trong điều trị phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân liệt1/2 người do TBMMN thấy rằng: Việc tiến hành thường xuyên phục hồi chứcnăng vận động có tác dụng tốt cải thiện mức độ độc lập trong sinh hoạt hàngngày của người bệnh [62]

Yamashita K và cộng sự khi nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến mức

độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở những bệnh nhân tai biến mạch máunão thấy: Hai yếu tố chính ảnh hưởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạthàng ngày là mức độ độc lập ngay trước khi tiến hành phục hồi chức năng vàkhoảng thời gian kể từ khi bệnh khởi phát đến khi bắt đầu tiến hành chươngtrình phục hồi chức năng [58]

Ishikawa và cộng sự cho rằng sự phục hồi mức độ độc lập trong sinhhoạt hàng ngày liên quan mật thiết với nhóm tuổi, thời gian nằm viện, thị lực

và khả năng định hướng của bệnh nhân [54]

Pederson P.M và cộng sự cho rằng những bệnh nhân tai biến mạch máunão có khiếm khuyết về định hướng sẽ ảnh hưởng tới mức độ độc lập trongsinh hoạt hàng ngày [63]

Theo Jorgensen và cộng sự, tỷ lệ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày caohay thấp phụ thuộc vào mức độ tai biến mạch máu não nặng hay nhẹ Mức độ

tai biến mạch máu não càng nặng thì sự phục hồi về chức năng trong sinhhoạt hàng ngày càng khó khăn [46].

Nakayma H và cộng sự khi nghiên cứu ảnh hưởng của tuổi tới kết quảphục hồi của tai biến mạch máu não thấy rằng mức độ độc lập trong sinh hoạthàng ngày của người trẻ tuổi phục hồi tốt hơn người cao tuổi [61]

Tiến hành theo dõi 50 người sau tai biến mạch máu não dưới 18 tuổiHurvitz E.A và cộng sự thấy tuổi trẻ là yếu tố thuậ n lợi cho sự phục hồi vềmức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày [43]

Nghiên cứu sự khác nhau trong phục hồi về chức năng theo giới tính của

165 người bệnh sau một năm bị tai biến mạch máu não, Wyller T.B và cộng

sự cho biết mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của nam giới cao hơn

nữ giới [69]

Chopra J.S và cộng sự nghiên cứu trên hai nhóm bệnh nhân chảy máunão và nhồi máu não, sau phục hồi chức năng thấy rằng mức độ độc lập trongsinh hoạt hàng ngày giữa hai nhóm không có sự khác nhau [37]

Một công trình nghiên cứu trong bệnh viện ở Anh, tổng kết dựa vào hỏingười bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não 3 tháng cho thấy, nếu ngườibệnh ngay từ đầu không tự đi, mặc quần áo, ăn uống, ra khỏi giường để tựngồi vào ghế bành thì số người may mắn tự làm việc đó tương ứng là 65%,2/3, 54% và 68%, còn nếu người bệnh có tay liệt sau hai tuần không cử độngđược thì số người may mắn dùng lại cánh tay đó là 14% [38]

Indeavik B và cộng sự cho biết những người bị tai biến mạch máu não được áp dụng điều trị và chăm sóc toàn dệin sau 18,6 ngày nằm viện, có 56,3% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày sau 6 tuần và tỷ lệ này là 60% sau 26 tuần bị bệnh, còn đối với những người không được điều trị và chăm sóc toàn diện chỉ có 48,8% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngàysau 6 tuần, tỷ lệ là 49,4% sau 28 tuần bị bệnh [44] [45]

Nghiên cứu theo dõi 76 bệnh nhân tai biến mạch máu não với thời gianđiều trị phục hồi chức năng từ 20 đến 171 ngày, Grimby G và cộng sự nhận thấy vào thời điểm kết thúc chương trình có trên 20% số người sau tai biến mạch máu não độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày và khoảng 50% cần sự trợ giúp [40].

Schutte T và cộng sự tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức năngcho 72 người sau tai biến mạch máu não, với thời gian trung bình là 72,3 ngàythấy rằng, hai năm sau tai biến mạch máu não có 76,6% tiến bộ về chức năngvận động và 61,1% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [66]

Tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức năng cho 277 bệnh nhântai biến mạch máu não với thời gian nằm viện của nam giới là 57 ± 32 ngày,của nữ là 68 ± 40 ngày, Maehlum S và cộng sự cho biết có 88% các trườnghợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày khi ra viện [49]

Samuelsson M và cộng sự nghiên cứu 81 bệnh nhân nhồi máu não lầnđầu cho biết với thời gian dưới 3 năm tai biến mạch máu não, mức độ độc lậptrong sinh hoạt hàng ngày chiếm từ 58 - 64%, còn mức độ phụ thuộc hoàntoàn chiếm 12 - 24% [65]

Khi nghiên cứu theo dõi những người sống sót sau tai biến mạch máunão lần đầu tiên, để tìm ra những vấn đề trong chương trình phục hồi chứcnăng dựa vào cộng đồng, Motegi A và cộng sự cho biết hai năm sau taibiến mạch máu não có 62% các trường hợp độc lập hoàn toàn trong sinhhoạt hàng ngày [60]

Bằng phương pháp phỏng vấn qua điện thoại, để nghiên cứu ảnhhưởng của tai biến mạch máu não đối với chất lượng cuộc sống của 199bệnh nhân tai biến mạch máu não lần thứ nhất, với độ tuổi từ 17 đến 49 tạicộng đồng, Alfassa S và cộng sự thấy có 86% các trường hợp độc lập hoàntoàn trong sinh hoạt hàng ngày sau một năm bị bệnh, không có sự thay đổi

có ý nghĩa về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày ở năm tiếp theo,

họ cho rằng cần phải phát triển mạnh mẽ chương trình phục hồi chức năngdựa vào cộng đồng [42]

Tiến hành theo dõi 129 người sau tai biến mạch máu não, đã nằm việnđiều trị trung bình 45,6 ngày, một phần ba các đối tượng này đã được điều trịphục hồi chức năng với thời gian trung bình là 72,3 ngày, Belanger L và cộng

sự cho biết, 6 tháng sau tai biến mạch máu não có 43% độc lập hoàn toàn và47,5% cần sự trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày [43]

Indredavik B và ộcng sự nghiên cứu 220 bệnh nhân tai biến mạch máu nãođược chia thành hai nhóm, mỗi nhóm 110 bệnh nhân, trong đó có một nhóm được can thiệp điều trị phục hồi chức năng, còn một nhóm

không có can thệip phục hồi chức năng Kết quả mười năm sau tai biến mạch máu não cho thấy, trong số những người còn sống ở nhóm can thiệp điều trị phục hồi chức năng có 51,85% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạthàng ngày, ỷt lệ cần sự trợ giúp và phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạthàng ngày chiếm 48,15% [45]

Jorgensen và cộng sự khi tiến hành chương trình phục hồi chức năngcho bệnh nhân tai biến mạch máu não với thời gian trung bình là 37 ngày, saukhi kết thúc chương trình, thấy tỷ lệ các đối tượng có chỉ số Barthel dưới 70điểm chiếm từ 25% đến 50% và với thời gian 6 tháng tai biến mạch máu nãochỉ có 4% độc lập hoàn toàn đối với tai biến mạch máu não rất nặng, 13% độclập hoàn toàn đối với tai biến mạch máu não nặng, 37% đối với tai biến mạchmáu não trung bình, cònđối với tai biến mạch máu não nhẹ có 68% độc lậphoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [46]

Tiến hành chương trình vật lý trị liệu 3 tháng cho 28 người có thời gian

từ 6 đến 12 tháng sau tai biến mạch máu não, Sonde L thấy rằng sau 3 năm,chỉ số Barthel của các trường hợp này là 78,16 ± 16,6 [68]

1.4.2 Việt Nam

Trên thế giới, đã có rất nhiều nghiên cứu về lĩnh vực này [48], [50],[58] Tuy nhiên, ở nước ta hầu hết các nghiên cứu về phục hồi chức năng chongười bệnh tai biến mạch máu não đã được công bố đều không đề cập đếnmức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người sau tai biến mạch máunão, để từ đó làm cơ sở cho việc xây dựng tiêu chuẩn đánh giá mức độ độclập trong sinh hoạt hàng ngày của người tàn tật nói chung và người tai biếnmạch máu não nói riêng [3], [5], [34]

Nguyễn Thuỳ Hương cho biết: Di chứng do tai biến mạch máu não thường

là liệt nửa người, do đó ảnh hưởng đến đời sống sinh hoạt hàng ngày [22].Theo Nguyễn Văn Đăng: Sau tai biến mạch máu não 15,7% còn cố gắng

tự phục vụ được, 33,08% cần sự giúp đỡ một phần và 51,15% cần phục vụhoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [37]

Cao Minh Châu nghiên c ứu 83 trường hợp liệt nửa người được điều trị phục hồi chức năng đạt kết quả cho thấy chức năng của người tàn tật được cải thiện đề phòng được các di chứng nặng nề, đề phòng được các biến dạng cổ tay, cổ chân.Theo Nguyễn Văn Triệu tiến hành điều trị cho 27 bệnh nhân liệt nửangười do tai biến mạch máu não, 3 tháng sau khi ra viện có 18,52% độc lậphoàn toàn, 59,26% cần sự trợ giúp ít, 14,81% cần sự trợ giúp trung bình và7,41% phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [29]

Ngô Đăng Thục khi nghiên cứu 43 bệnh nhân tắc mạch máu não hệ động mạch cảnh trong, thấy 90,7% các trường hợp tiến triển tốt, tự đi lại được, tuỳ mức độ có thể tự phục vụ trong sinh hoạt cá nhân cho đến mức tiếp tục làm việc và công tác như trước Khi tiến hành theo dõi điều trị cho 30 bệnh nhân nhồi máu não bằng thuốc Cavinton, thấy 8 tuần sau tai biến mạch máu não có 67% các đối tượng có chỉ số Barthel từ 70 đến 89 điểm, không có trường hợp nào đạt được từ 90 đến 100 điểm [33]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Gồm 62 Bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN đã được điều trị qua giaiđoạn cấp, được chẩn đoán xác định bằng lâm sàng và chụp CT scaner sọnão đang được điều trị nội trú tại bệnh viện Điều dưỡng - PHCN TỉnhThái Nguyên

- Tuổi từ 30 trở lên

- Thời gian điều trị PHCN vận động tại bệnh viện Điều Dưỡng là 6 tuần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp sau:

- Liệt nửa người do nguyên nhân khác không phải là tai biến mạch máunão như: Li ệt nửa người do chấn thương

- Bệnh nhân có các bệnh lý nội khoa nặng như: suy tim nặng, suy thận.Mắc các bệnh khác ảnh hưởng đến chức năng vận động trước khi bị TBMMNnhư: bệnh Gut, dị tật

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian: Từ 10/2007 đến 10/2008

- Địa điểm: Tại khoa VLTL – PHCN Bệnh Viện Điều Dưỡng vàPHCN Tỉnh Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang

- Phân tích dịch tễ học lâm sàng so sánh trước và sau can thiệp PHCNvận động bằng phương pháp Bobath cho bệnh nhân liệt nửa người sau tai biếnmạch máu não

- Chọn mẫu có chủ đích.

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng các phương pháp đánh giá chức năng vận động đáng tin cậyphù hợp mục đích nghiên cứu, dễ thực hiện và có khả năng ứng dụng tronglâm sàng

1 Đánh giá mức độ liệt nửa người theo Bobath

2 Đánh giá mức độ thực hiện các ho ạt động sống hàng ngày theo

Barthel Index

3 Đánh giá ch ức năng vận động (ngồi, đi, đứng) theo Fugl– meyer scale

4 Chương trình tập theo nội dung cơ bản của phương pháp B Bobath.Bài tập chọn lọc phù hợp cho từng người được ứng dụng tại khoa VLTL -PHCN và hướng dẫn, in tài liệu cho bệnh nhân, người nhà tiếp tục thực hiệnkhi ra viện

5 Ngoài ra bệnh nhân được dùng thuốc điều trị theo phác đồ chung

2.3.3 Các bước tiến hành

+ Đánh giá các ch ỉ tiêu về vận động trước khi vào viện của bệnh nhân.+ Lập mẫu bệnh án nghiên cứu cho mỗi bệnh nhân sau khi đã được vàokhoa VLTL - PHCN Bệnh viện Điều Dưỡng – PHCN Thái Nguyên

+ Bệnh nhân được tập vận động tại khoa VLTL - PHCN trong thời gian

6 tuần theo bài tập của Bobath dưới sự hướng dẫn của kỹ thuật viên và bác sĩchuyên khoa PHCN

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- 10 hoạt động cơ bản (theo Barthel Index):

+ Đi lên hoặc đi xuống cầu thang bậc thềm nhà

+ Thay quần áo

+ Kiểm soát đại tiện

+ Kiểm soát tiểu tiện

- Khả năng ngồi, đi, đứng (theo Fugl - meyer scale)

- Sinh hoá máu:

+ Cholesterol

+ Glucose

2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.3.5.1 Xác định đối tượng nghiên cứu

- 62 bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não được vào điềutrị tại khoa vật lý trị liệu - phục hồi chức năng, đạt đủ tiêu chuẩn đã đề ra,được chọn vào nhóm nghiên cứu

- Tất cả các đối tượng nghiên cứu được khám và ghi chép đầy đủ vàomẫu bệnh án nghiên cứu

2.3.5.2 Thu thập số liệu theo nội dung của mẫu bệnh án nghiên cứu

- Thiết kế mẫu bệnh án nghiên cứu (xem ở phụ lục)

- Mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế dựa trên:

* Thang đểi m Barthel - Index: đánh giá

động sống cơ bản

ếkt quả thực hiện 10 hoạt

Nội dung của mẫu bệnh án liên quan đến các hoạt động trong sinh hoạthàng ngày, gồm các lĩnh vực ăn uống, tắm giặt, kiểm soát đại tiện, tiểu tiện,chăm sóc bản thân, thay quần áo, di chuyển từ giường sang ghế hoặc xe lăn vàngược lại, di chuyển trên mặt bằng và đi lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà.

Để thuận tiện cho việc đánh giá kết quả chúng tôi gộp mức độ phụ thuộc ít vàmức độ phụ thuộc nhiều thành mức độ phụ thuộc một phần (Xem ở phụ lục)

*Khả năng ngồi, đi, đứng theo Fugl-meyer scale:

Đánh giá các động tác bệnh nhân có thể làm được:

+ Khi nằm có thể tự lăn để nằm nghiêng sang hai bên được không?

+ Khi nằm có vận động gấp, duỗi được tay và chân liệt không?

+ Có thể tự ngồi dậy hay cần phải có người khác giúp?

+ Có thể tự ngồi và giữ thăng bằng được hay cần có người khác đỡ?+ Có thể vận động được chân tay liệt khi ngồi không?

+ Có thể tự đứng dậy được hay cần phải có người khác giúp?

+ Có thể tự đứng và giữ thăng bằng hay cần phải có người khác giúp?+ Có tự vận động tay, chân bên liệt khi đứng được không?

+ Có tự đi lại được không?

+ Có tự đi lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà được không?

+ Có ựt làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt hàng

ngày như ăn uống, tắm rửa, chăm sóc bản thân (chải đầu, mặc quần áo…),tham gia các công việc của gia đình được không?

+ Các dụng cụ trợ giúp người bệnh đang sử dụng (nạng nách, gậy tập đi, thanh song song, thanh tường, ròng rọc…)

Nội dung đánh giá và nhận định kết quả:

Các loại

vận động

Mức độ thực hiện

* Mức độ liệt nửa người do tai biến mạch máu não theo B.Bobath (xem

ở phụ lục)

* Tuổi, giới, nghề nghiệp: thu thập được qua hỏi bệnh.

* Thời gian (từ khi bị liệt đến khi vào viện): thu thập được qua hỏi bệnh.

* Bên tổn thương: thu thập được bằng cách:

- Đánh giá tình trạng toàn thân

- Bệnh tim mạch, đo huyết áp, bệnh phối hợp

- Đánh giá tình trạng liệt

+ Liệt mềm hay liệt cứng

+ Liệt bên phải hay bên trái

+ Có kèm theo li ệt mặt hay các rối loạn khác như mất ngôn ngữ không?

* Loại tổn thương: Theo phân loại TBMMN chia làm hai loại Nhồi máu

não và Chảy máu não, thu thập được dựa vào;

+ Lâm sàng:

- Tình trạng toàn thân

- Mức độ liệt

- Các rối loạn kèm theo

+ Cận lâm sàng: bệnh nhân được chụp CT scaner sọ não có chẩn đoán xác định là nhồi máu não hoặc chảy máu não

Trong những trường hợp bệnh nhân chụp CT scaner có kết quả là vừanhồi máu não và chảy máu não hoặc không có CT scaner sọ não thì được đưavào nhóm phân loại tổn thương không xác định

Sinh hoá máu:

- 62 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu được làm các xét nghiệm sau tạiKhoa Khám Bệnh Cấp Cứu - CLS Bệnh Viện Điều Dưỡng - PHCN:

+ Cholesterol máu: Chỉ số bình thường: 3,9 - 5,2 mmol/l khi > 5,2mmol/l được gọi là tăng

Bệnh nhân được làm xét nghiệm Cholesterol máu 2 lần

Lần 1 được lấy khi vào viện gọi là: C1

Lần 2 được lấy sau khi điều trị PHCN vận động 6 tuần gọi là: C6

+ Glucose máu: Chỉ số bình thường: 4,2 – 6,4 mmol/l khi > 6,4 mmol/lđược gọi là tăng

Bệnh nhân được làm xét nghiệm Glucose máu 2 lần và đúng quy trình

kỹ thuật:

Lần 1 được lấy khi vào viện gọi là: G1

Lần 2 được lấy sau khi điều trị PHCN vận động 6 tuần gọi là: G6

2.3.5.5 Phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt nửa người sau tai

biến mạch máu não theo phương pháp của Bobath.

Mục đích đầu tiên của phương pháp Bobath là huấn luyện lại các vậnđộng bình thường mà trước khi bị liệt đã thực hiện được Kỹ thuật tập luyệnkhông chỉ chú ý đến tay, chân mà phải chú ý đến toàn bộ cơ thể như là mộtkhối thống nhất, bằng cách khuyến khích người bệnh sử dụng cả bên bị liệt vàbên bình thường

Người tập luyện sử dụng các kỹ thuật đặc biệt: kỹ thuật tạo thuận, kỹthuật ức chế co cứng (để làm giảm co cứng, giảm trương lực cơ và ức chế cácmẫu vận động bất thường), kỹ thuật kích thích (làm tăng trương lực cơ trongcác trường hợp liệt mềm) trước khi tập cho bệnh nhân các vận động chủ động

có chọn lọc, vì người bệnh không thể thực hiện được các vận động bình

thường khi cơ ở trong tình trạng liệt mềm hoặc co cứng

Nguyên tắc phục hồi của Bobath là khôi phục lại các mẫu vận độngbình thường vốn đã có trên cơ sở loại bỏ các mẫu vận động bất thường bằngcách sử dụng mẫu ức chế phản xạ, sử d ụng phản xạ ức chế tư thế để ngănngừa vận động không bình thường do các phản xạ bất thường tạo nên và thúcđẩy việc học lại các vận động theo mẫu vận động bình thường PHCN vậnđộng là giúp bệnh nhân học lại “cảm giác” vận động, cách vận động và kiểmsoát vận động thông qua trương lực cơ trong các hoạt động tự chăm sóc vàsinh hoạt hàng ngày, chủ yếu là sử dụng các mẫu ức chế phản xạ và các vị thếđúng trong tập luyện phục hồi [23]

* Mẫu ức chế phản xạ:

- Là các mẫu vận động bất thường để tập thuận cho các vận động bìnhthường Một trong những nguyên tắc cơ bản của phương pháp Bobath là sửdụng các mẫu ức chế phản xạ; Ví dụ: làm giảm co cứng các cơ gấp ở thânmình và ở tay bằng cách duỗi cột sống và duỗi cổ đồng thời dạng và xoaykhớp vai bên liệt ra ngoài với khuỷ tay duỗi Theo nguyên tắc như vậy có thểlàm giảm co cứng hơn nữa bằng cách duỗi khớp cổ tay, dạng và xoay ngửangón tay cái

* Quy trình kỹ thuật phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não.

- Bố trí giường năm cho người bệnh liệt nửa người

+ Không để người bệnh nằm phía bên liệt sát tường Tất cả các đồ dùngcho người bệnh ở trong phòng đều ở phía bên liệt

+ Không kê đầu giường quá cao Đệm giường luôn phẳng, mềm, chắc

đề phòng loét do đè ép và các biến chứng khác.Vật liệu làm đệm thường làmút cao su xốp

- Các vị thế nằm đúng của người bệnh theo mẫu phục hồi bao gồm:+ Nằm nghiêng phía bên liệt.

+ Nằm nghiêng phía bên lành

+ Nằm ngửa, tay duỗi dọc theo thân

+ Nằm ngửa, tay duỗi lên phía đầu

- Các bài tập vận động chung:

+ Tập vận động thụ động nửa người bên liệt: trong giai đoạn đầu sauđột quỵ khi người bệnh không tự vận động được, họ cần có người khác tậpvận động cho họ hoặc hướng dẫn học sử dụng bên lành tập cho bên liệt

* Kỹ thuật:

Tập theo tầm vận động cho tất cả các khớp của chi trên, chi dưới ở nửa người bên liệt:

Khớp vai: tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngoài, xoay trong

Khớp khuỷu: tập gấp, duỗi, quay sấp, xoay ngửa cẳng tay

Khớp cổ tay: tập gấp, duỗi, nghiêng về phía xương trụ, ngh iêng về phía xương quay

Các ngón tay: ậtp gấp, duỗi, dạng, khép, đối chiếu ngón tay cái vớicác ngón khác

Khớp háng: tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài

Khi người bệnh có thể thực hiện được một phần vận động những chưahết tầm vận động bình thường, họ cần người khác trợ giúp một phần, hoặchướng dẫn họ dùng bên lành trợ giúp bên liệt vận động để thực hiện nốt phầnvận động còn lại mà họ chưa tự làm được.

Kỹ thuật: tập theo tầm vận động cho các khớp của chi trên và chi dưới

ở nửa người bên liệt Người tập giảm dần sự trợ giúp khi khả năng vận độngchủ động của người bệnh tăng lên

và làm giảm co cứng toàn thân

Tập vận động vai, tay bên liệt: kỹ thuật ức chế co cứng gấp ở tay.Vận động đưa vai, tay liệt ra phía trước Vận động vai tay bên liệt có trợgiúp của tay lành Vận động gấp, duỗi, dạng, khép, xoay vào trong, xoay rangoài khớp vai bên liệt Vận động gấp, duỗi khớp khuỷu tay, quay sấp,xoay ngửa cẳng tay

Tập vận động chân bên liệt: tập dồn trọng lượng chân bên liệt Tập

"làm cầu" dồn trọng lượng đều lên hai chân Tập gấp, duỗi chân bên liệt Tậpvận động dạng, khép khớp háng Tập vận động gấp, duỗi riêng khớp háng vàkhớp gối Tập vận động gấp khớp cổ chân về phía mu bàn chân

Tập vận động ở tư thế nằm sấp: tập gấp, duỗi khớp gối bên liệt Tậpduỗi khớp háng bên liệt Tập gấp, duỗi khớp cổ chân bên liệt

Tập ngồi dậy từ tư thế nằm: tập ngồi dậy từ tư thế nằm nghiêng vềphía bên liệt, về phía bên lành.

Tập vận động từ tư thế ngồi: tập ngồi thăng bằng động và tĩnh Tập dồntrọng lượng lần lượt lên hai bên mông bằng điều chỉnh vận động thân mình Tập

di chuyển ra phía trước và về phía sau "tập đi trên hai mông" Tập vận động vaitay bên liệt Tập dồn trọng lượng lên tay bên liệt Tập vận động chân bên liệt.Tập di chuyển từ giường ra ghế hoặc xe lăn và ngược lại Tập vận động phụchồi chức năng tay và bàn tay Tập dồn trọng lượng ra phía trước để chuẩn bịđứng lên Tập đứng lên khi đang ngồi trên giường, trên gh ế hoặc trên xe lăn Tập vận động ở tư thế đứng: tập đứng thăng bằng động và tĩnh Tậpchuyển trọng lượng sang chân liệt Tập dồn trọng lượng lên chân liệt Tập dồntrọng lượng lần lượt lên hai chân Tập ngồi xuống, đứng lên với trọng lượngdồn đều lên hai chân Tập bước tại chỗ Tập đi trên bề mặt phẳng Tập đi trên

bề mặt mấp mô, gồ ghề, các địa hình khác nhau Tập đi lên, xuống dốc, lênxuống cầu thang

Tập vận động trên đệm hoặc trên sàn nhà: tập ngồi xuống đệm từ tư thếđứng Tập ngồi dậy khi đang ngồi trên đệm hoặc trên sàn nhà Tập đứng lênkhi đang ngồi trên đệm hoặc trên sàn nhà

2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vitính bằng chương trình phần mềm EPI – INPO.6, dựa trên hệ số trung bình -

độ lệch chuẩn

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 62 người bệnh liệt nửa ngườisau TBMMN theo tiêu chuẩn đã đề ra Kết quả nghiên cứu thu được như sau: