Có nhiều yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN. Việc tiên lượng và đánh giá khả năng phục hồi của bệnh nhân TBMMN khó có thể xác định được chính xác ở những lần khám đầu tiên trong tuần đầu sau đột quỵ.
Niam và các tác giả của những năm 1990 cho rằng không thể xác định và đánh giá chính xác khả năng phục hồi của bệnh nhân liệt nửa người trước ba tuần sau khi đột quỵ mà chỉ có thể tiên lượng được khả năng phục hồi của bệnh nhân từ 2 - 5 tuần sau khi tiến hành tập luyện [64].
Nói về các yếu tố liên quan đến kết quả phục hồi của người bệnh liệt nửa người sau TBMMN, nhiều chuyên gia PHCN đã đề cập đến một số vấn đề cơ bản sau:
4.3.1. Tuổi của bệnh nhân
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm tuổi từ 60 trở xuống kết quả phục hồi tốt hơn cả về vận động cũng như các hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày so với bệnh nhân ở nhóm tuổi trên 60 (Bảng 3.12).
Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả, đó là tuổi càng trẻ thì khả năng phục hồi càng tốt.
Theo Cain [59] ở người sau TBMMN, nhóm tuổi trẻ có khả năng phục hồi về mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày tốt hơn nhóm cao tuổi.
Dù không có gới i hạn về tuổi cho việc tập luyện phục hồi chức năng đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN, nhưng có nhiều ý kiến khác nhau về mối liên quan giữa tuổi của bệnh nhân và khả năng phục hồi của họ. Đa số các tác giả cho rằng tuổi có liên quan đến khả năng phục hồi của bệnh nhân, tuổi cao là yếu tố không thuận lợi trong phục hồi chức năng đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN, khả năng phục hồi của bệnh nhân giảm xuống khi tuổi thọ họ tăng lên [9].
Nhiều nghiên cứu gần đây của các tác giả cũng vẫn cho kết luận là khả năng phục hồi của bệnh nhân phụ thuộc vào tuổi của họ. Sween và cộng sự (1996) cho rằng tuổi của bệnh nhân có ảnh hưởng nhiều đến kết quả phục hồi
qua đánh giá mức độ độc lập của bệnh nhân trong vận động và trong sinh hoạt hàng ngày [68].
Blanco (1999) có kết luận là bệnh nhân dưới 70 tuổi có thể phục hồi khả năng đi lại cao hơn 2 lần so với bệnh nhân trên 70 tuổi [52].
Với nhận thức tuổi càng cao khả năng phục hồi càng giảm nên một số chuyên gia PHCN đã đề xuất chiến lược phục hồi đối với người trẻ tuổi là tập luyện để phục hồi lại những chức năng đã giảm hoặc đã mất. Còn đối với người cao tuổi là ưu tiên chiến lược phục hồi bù trừ hoặc thay thế, để giúp bệnh nhân vẫn có thể tự chăm sóc bản thân và độc lập tối đa các hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày, mặc dù không thể bình thường hoá được nữa người bên liệt và thực tế bình thường hoá không phải là mục tiêu chính của PHCN [85].
Theo Nakayama H và cộng sự, sự tiến bộ về chức năng trong các hoạt động hàng ngày ảnh hưởng bởi lứa tuổi. Tuổi cao mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày sẽ giảm so với tuổi trẻ, tác giả cho rằng đó là khả năng phục hồi của người cao tuổi kém. Cứ tăng thêm 10 tuổi sẽ giảm 7% điểm trong thang điểm Barthel [61].
Theo Schutte T và cộng sự [66] sau TBMMN nhóm người cao tuổi có mức độ phụ thuộc hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày lớn hơn nhóm trẻ tuổi, tác giả cho rằng nguyên nhân là do nhóm người cao tuổi có sự khiếm khuyết về chức năng và nguy cơ TBMMN tái phát lớn hơn nhóm trẻ.
4.3.2. Giới tính
Nhiều nghiên cứu đã cho kết quả về tỷ lệ bị TBMMN của bệnh nhân nam cao hơn ệbnh nhân nữ, nhưng kết quả PHCN giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ còn có những vấn đề đang được bàn luận mà chưa hoàn toàn thống nhất.
Reynolds và cộng sự (1959) nghiên cứu cho thấy 18,1% bệnh nhân nam và 10,7% bệnh nhân nữ có khả năng phục hồi tốt. Nhưng cũng có tác giả cho rằng kết quả phục hồi giữa bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ không có gì khác biệt [59].
Mặc dù tỷ lệ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của nam cao hơn nữ, song sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Chưa thấy có mối liên quan giữa mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày với giới của người bệnh. Như vậy, có thể nói kết quả PHCN phụ thuộc vào chính ý thức tự giác tự tập luyện và ý chí của người bệnh chứ không liên quan đến giới tính.
4.3.3. Thời gian bắt đầu tập luyện phục hồi chức năng.
Các nghiên cứu về PHCN đã cho kết luận khả năng phục hồi tốt nhất của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN xảy ra từ 3 - 6 tháng đầu tiên sau đột quỵ.
Tổ chức Y tế thế giới (1971) đã có khuyến cao là ngay từ những ngày đầu tiên sau đột quỵ, kể cả khi bệnh nhân vẫn còn hôn mê thì việc phòng chống co cứng, biến dạng co rút và các thương tật thứ cấp khác sau này cũng phải được coi trọng như là phòng chống loét và các biến chứng khác trong giai đoạn cấp. Kỹ thật chính được áp dụng tr ong giai đoạn này là kỹ thuật vị thế. Ngay từ những ngày đầu tiên, bệnh nhân được đặt nằm ở các tư thế đúng theo mẫu phục hồi, các vị thế nằm đó được thay đổi thường xuyên từ 2 - 3 giờ/lần. Kỹ thuật vị thế đúng kết hợp với tập vận động thụ động thường xuyên nữa người bên liệt mỗi ngày từ 2 - 3 lần, sau đó tuỳ theo các giai đoạn tiến triển của bệnh nhân mà ứng dụng các kỹ thuật tập luyện vận động phù hợp [47].
Nhiều tác giả qua nghiên cứu về bệnh nhân liệt nửa người cho thấy bệnh nhân nếu được bắt đầu tập luyện PHCN sớm thì kết quả phục hội sẽ tốt hơn nhiều so với bắt đầu phục hồi muộn. Tuy nhiên các tác giả chưa thống
nhất thời gian bao nhiêu là sớm. Nhiều tác giả cho rằng bệnh nhân được bắt đầu tập luyện từ 1 - 6 tuần sau đột quỵ là giai đoạn sớm của PHCN.
Andersen (1950) nghiên ứcu trên 82 bệnh nhân TBMMN, thấy rằng
bệnh nhân nào được bắt đầu tập luyện PHCN trước 3 tháng kết quả sẽ tốt hơn so với bệnh nhân được bắt đầu tập luyện PHCN sau 3 tháng.
Kết quả của chúng tôi được nêu ở bảng 3.16 về liên quan giữa thời gian bắt đầu tập và kết quả phục hồi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới cũng như các tác giả trong nước.
Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng thời gian bắt đầu tập luyện vận động càng sớm thì kết quả phục hồi về vận động nói chung cũng như các hoạt động chức năng trong sinh hoạt hàng ngày càng tốt
4.3.4. Bên liệt
Đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN, tổn thương bán cầu não bên phải hay bên trái sẽ có những biểu hiện lâm sàng về khiếm khuyết và giảm khả năng khác nhau, ngoài liệt nửa người bệnh nhân còn có các rối loạn đặc trưng khác kèm theo.
Kết quả PHCN của bệnh nhân liệt nửa người bên phải và bệnh nhân liệt nửa người bên trái đã được nhiều chuyên gia PHCN nghiên cứu và cho nhiều đánh giá kết quả khác nhau.
Theo Trầ n Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên, Cao Minh Châu, Vũ Bích Hạnh, Lương Tuấn Khanh và cộng sự cho thấy khả năng phục hồi về vận động giữa bệnh nhân liệt nửa người bên trái và bệnh nhân liệt nửa người bên phải hầu như không có sự khác biệt đáng kể (liệt bên ph ải điều trị đạt 75,9%, liệt bên trái điều trị đạt 76,9%) [6].
Sự khác nhau về khả năng liệt nửa người bên phải và liệt nửa người bên trái còn đang là vấn đề tranh luận của nhiều tác giả. Đa số các tác giả cho là
không có sự khác biệt cho lắm về khả năng ph ục hồi giữa hai bên, nếu bệnh nhân liệt nửa người bên phải có kèm theo thất ngôn, việc phục hồi chức năng sẽ gặp nhiều khó khăn vì bệnh nhân khó hợp tác với người điều trị do không giao tiếp được thì bệnh nhân liệt nửa người bên trái lại thường bị mất điều hợp, giảm khả năng điều chỉnh thăng bằng và thường có hiện tượng không chấp nhận phía bên liệt, như vậy viêc phục hồi chức năng vận động cũng rất khó khăn và khả năng phục hồi cũng không phải là tốt.
Các nghiên cứu ở những năm 1960 và 1970 của Lorenze và các tác giả cho kết quả phục hồi chung và độc lập trong đi lại của bệnh nhân liệt nửa người bên phải và liệt nửa người bên trái không có gì khác nhau, nhưng kết quả phục hồi các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày ở bệnh nhân liệt nửa người bên phải khá hơn so với bệnh nhân liệt nửa người bên trái [59].
Nghiên cứu về kết quả phục hồi chung, khả năng vận động và đi lại, mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày, mức độ giảm khả năng và tàn tật.
Handoyo và cộng sự (1994), cho rằng không có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân liệt nửa người bên trái và bệnh nhân liệt nửa người bên phải [57].
Những nghiên cứu gần đây của các tác giả như Goldie và cộng sự (1999), cũng cho rằng tổn thương bán cầu não bên phải hoặc bên trái gây nên những biểu hiện lâm sàng khác nhau về khiếm khuyết, giảm khả năng và tàn tật, nhưng kết quả phục hồi vận động nói chung của hai nhóm bệnh nhân không có gì khác nhau cách biệt [53].
Một số tác giả khác lại cho rằng bệnh nhân đặc biệt nửa người bên trái có nhiều rối loạn trầm trọng hơn so vớ i bệnh nhân liệt nửa người bên phải.
Về cơ bản kết quả phục hồi vận động chung của hai nhóm bệnh nhân không khác nhau nhưng khả năng phục hồi về tự chăm sóc bản thân trong sinh hoạt hàng ngày ở bệnh nhân liệt nửa người trái kém hơn so với bệnh nhân liệt nửa người bên phải [85].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong bảng (3.14) không thấy có sự khác biệt về khả năng phục hồi vận động giữa bệnh nhân liệt nửa người bên phải và liệt nửa người bên trái. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác. Do cơ thể có tính bù trừ nên liệt nửa người bên phải thì nửa người bên trái sẽ có sự điều chỉnh hoạt động bù trừ cho bên phải và ngược lại [60], [42].
4.3.5. Về loại tổn thương não
Khả năng phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN không phụ thuộc vào nguyên nhân do chảy máu não hay nhồi máu não hay nguyên nhân nào khác. Kết quả tại bảng (3.15) của chúng tôi nghiên cứu được cho thấy trùng lặp với nhiều kết quả của các tác giả đã nghiên cứu.
Theo Trần Văn Chương và Nguyễn Xuân Nghiên , "Bước đầu nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng phục hồi vận động của bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN" cho thấy kết quả điều trị đạt 76,5% do nguyên nhân chảy máu não, kết quả điều trị đạt 81% do nguyên nhân nhồi máu não.
4.3.6. Chi bị liệt
Theo kết quả nghiên cứu tại bảng (3.17) cho thấy kết quả phục hồi vận động giữa tay và chân bên liệt có sự khác nhau đáng kể. Tỷ lệ phục hồi vận động chân tốt hơn (77,4%) so với tỷ lệ phục hồi vận động tay (40,3%).
Theo Trần Văn Chương và cộng sự (1996), cho thấy tỷ lệ phục hồi vận động tốt ở chân là 78,2%, tỷ lệ phục hồi tốt ở tay là 36,4% [22].
Theo Trần Văn Chương, và Nguyễn Xuân Nghiên, Tỷ lệ phục hồi vận động tốt ở chân là 89,3%, ở tay là 57,3% [20].
Nguyên nhân của sự khác biệt về kết quả phục hồi vận động giữa tay và chân cũng còn đang được tranh luận, nhiều tác giả cho rằng tay phải thực hiện nhiều vận động phức tạp, nhiều động tác tinh vi, khéo léo hơn
60
chân nên khó phục hồi hơn. Điều này cũng chưa hoàn toàn thuyết phục, vì ngay cả các vận động thô, đơn giản củ a tay như ấgp duỗi vai, gấp duỗi khuỷu… cũng phục hồi chậm và kém chứ chưa nói đến các vận động phức tạp của bàn tay và ngón tay như gấp, duỗi cổ tay, dạng, khép, đối chiếu các ngón tay với các ngón cái.
4.3.7. Sự ảnh hưởng của cholesterol máu đối với bệnh nhân liệt nửa người trong thời gian điều trị PHCN
Dựa vào kết quả điều trị trong sáu tuần tại các bảng (3.18),(3.19) chúng tôi nhận thấy hàm lượng Cholesterol chịu sự tác động trong quá trình tập luyện có 48 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 77,4%) có hàm lượng Cholesterol giảm sau điều trị. Điều này phù hợp với đánh giá của nhiều tác giả, hàm lượng Cholesterol ảnh hưởng nhiều đến bệnh nhân tăng huyết áp đây là yếu tố làm tăng tình trạng tai biến mạch máu não.
Theo Lê Văn Tri, tổui tác làm tăng sự hoá già động mạch do động mạch bị xơ cứng lại, kém tính đàn hồi, không co giãn cho thích hợp với máu… cho nên TBMMN là bệnh của tuổi già [40].
Theo Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh, Lê Trọng Luân, Nguyễn Văn Chương (2001), cho thấy bệnh sinh của các loại tai biến đến nay vẫn còn tiếp tục được thảo luận cả về lâm sàng và cận lâm sàng, tỷ lệ tăng cholesterol máu ở bệnh nhân cao huyết áp chiếm tỷ lệ cao (85%) đây là nhóm các yếu tố nguy cơ chủ yếu. Theo chúng tôi tập luyện có thể là yếu tố phối hợp làm giảm cholesterol cho người bệnh.
4.3.8. Sự ảnh hưởng của Glucose đối với bệnh nhân liệt nửa người trong thời gian điều trị PHCN
Tại các bảng (3.16.1),(3.16.2) nhận thấy không có sự thay đổi về hàm lượng Glucose trong sáu tuần tập luyện, điều này là phù hợp với cơ chế và bệnh sinh của bệnh tai biến mạch máu não. Chỉ số Glucose máu phụ thuộc vào chế độ ăn của bệnh nhân và tình trạng của tuyến tuỵ.
72