Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sỏi trong gan đơn thuần tại BV hữu nghị việt đức từ tháng 1 2013 12 2014

69 285 1
Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sỏi trong gan đơn thuần tại BV hữu nghị việt đức từ tháng 1 2013 12 2014

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi mật bệnh gây có viên sỏi (to, nhỏ bùn) nằm lòng ống mật (trong gan, ngồi gan túi mật) Đây bệnh biết đến từ lâu bệnh lý ngoại khoa phổ biến ViệtNam Bệnh có chế bệnh sinh phức tạp, nhiều biến chứng nặng nề, điều trị gặp nhiều khó khăn Ở nước Âu -Mỹ, sỏi mật chủ yếu sỏi túi mật, thành phần cấu tạochủ yếu cholesterol [1] Ngược lại, nước phương Đông, khu vực Đơng Nam Á số nước khí hậu nhiệt đới, cận nhiệt đới, sỏi đường mật chủ yếu sỏi bilirubin hay gặp đường mật chính, sỏi gan chiếm tỷ lệ cao [1], [2] Sỏi gan định nghĩa sỏi nằm từ hợp lưu hai ống gan lên đến nhánh đường mật gan [3], [4] Sỏi gan phần lớn kết hợp với sỏi gan Nguyên nhân tạo sỏi nhiễm trùng cộng với viêm chít hẹp đường mật dẫn đến ứ đọng dịch mật Tính chất sỏi đa kích thước, đa vị trí đường mật biểu bệnh cảnh lâm sàng đa dạng gây nhiều khó khăn cho chẩn đốn điều trị, tỷ lệ sỏi sót sỏi tái phát cao khiến bệnh nhân phải mổ lại nhiều lần [2], [5], [6], [7] Sỏi gan gây biến chứng nguy hiểm tổn thương gan, áp xe gan đường mật, chảy máu đường mật, sốc nhiễm trùng đường mật Tuy nhiên, bệnh lại có triệu chứng lâm sàng thất thường, chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào phương tiện chẩn đốn hình ảnh Siêu âm phương pháp chi phí thấp hữu hiệu để chẩn đốn Những trường hợp khó xác định vị trí sỏi đường mật, sỏi gan dùng phối hợp thêm phương pháp khác CT – scanner, MRI, ERCP, tỷ lệ phát sỏi đường mật, sỏi gan đạt tới 95% [6], [2], [8], [9] Điều trị sỏi gan, mục tiêu lấy sỏi đến mức tối đa, đảm bảo lưu thơng đường mật tốt, tránh sót sỏi giảm tỷ lệ sỏi tái phát Tuy nhiên việc điều trị gặp nhiều khó khăn tỷ lệ sót sỏi cao từ 8,2% đến 29,5% [10], [11], [12],… Nhiều phương pháp khác nghiên cứu áp dụng nước dùng thuốc tan sỏi, tán sỏi thể, nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi, lấy sỏi theo đường xuyên gan qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr, lấy sỏi qua đầu ruột da, mổ lấy sỏi biện pháp giữ vai trò chủ yếu Sau thời gian áp dụng tiến khoa học công nghệ (siêu âm, MRI, CT mổ nội soi tán sỏi,…) chẩn đoán điều trị sỏi gan đơn Đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật điều trị sỏi gan đơn bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 1/2013 – 12/2014” thực nhằm mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sỏi gan đơn điều trị phẫu thuật bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 1/2013 – 12/2014 Đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị sỏi gan đơn bệnh nhân CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Điểm lại số mốc lịch sử phát triển nghiên cứu sỏi gan Việt Nam Bệnh lý sỏi đường mật Việt Nam nghiên cứu từ lâu:  Năm 1937: Huard Tơn Thất Tùng có cơng trình cơng bố thành phần sỏi vai trò giun đũa bệnh lý sỏi mật Việt Nam [13]  Năm 1957 – 1958: Tôn Thất Tùng, Nguyễn Dương Quang nêu lên vấn đề bệnh sinh đặc điểm lâm sàng sỏi mật Việt Nam [14]  Năm 1956 – 1977: Tôn Thất Tùng, Nguyễn Đình Hối, Đỗ Đức Vân, Nguyễn Như Bằng có cơng trình nghiên cứu sỏi gan, đề cập đến tổn thương giải phẫu bệnh, lâm sàng, phương pháp điều trị phẫu thuật  Những năm thập kỷ 80, tác giả nghiên cứu áp dụng kỹ thuật thăm dò hình ảnh như: chụp đường mật qua da (Nguyễn Thuyên, Trần Gia Khánh) bước sử dụng siêu âm chẩn đoán sỏi (một số tác giả tiêu biểu như: Hoàng Kỳ, Vũ Long, Vũ Quang Ngọ, Đỗ Kim Sơn, Tơn Thất Bách, Phạm Ngọc Hồn,…[15], [16]) Trong giai đoạn này, điều trị phẫu thuật với sỏi gan phương pháp mổ mở kinh điển: đa phần mở ống mật chủ lấy sỏi nối mật ruột Các tác giả tiêu biểu là: Đỗ Kim Sơn [3], Nguyễn Đình Hối [17], Trần Gia Khánh [18],…  Từ thập niên 90 đến nay, bên cạnh phương pháp mổ mở kinh điển, dựa thành tựu y học giới, tác giả nước sử dụng kỹ thuật đại siêu âm mổ, chụp đường mật mổ, nội soi tán sỏi mổ… Một số kỹ thuật lấy sỏi xâm hại triển khai: - Từ năm 1998: Thực tán sỏi mổ, tán sỏi qua đường hầm Kehr, tán sỏi qua da: Lê Văn Đương, Nguyễn Thanh Nguyện, Đặng Tâm [11],… - Từ năm 1999: Tại bệnh viên Hữu nghị Việt Đức, Đỗ Kim Sơn Tôn Thất Bách người sử dụng kỹ thuật siêu âm nội soi tán sỏi mổ [16] 1.2 Sơ lược giải phẫu gan đường mật - Gan có mặt: trên, sau Mặt trên: cong lồi phía trước chia thành thùy phải trái dây chằng liềm treo gan vào hoành, dây chằng kéo dài tới rốn bời dây chằng tròn Mặt dưới: Quay xuống sang trái Nó phân chia thành rãnh tạo lên hình chữ H Mặt sau: Thẳng đứng lõm phía trước tương ứng với chỗ lồi lên cột sống Có hai rãnh: rãnh phải tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái phần rãnh Arantius Bên phải tĩnh mạch chủ thùy gan phải, bên trái rãnh Arantius thủy gan trái, hai rãnh bên hạ phân thùy I hay thùy đuôi hay thùy Spiegel (được Sylvius biết đến năm 1378) - Các mạch máu gan: Các mạch máu gan gồm hai hệ thống: vào gan khỏi gan Sự phân chia hai hệ thống tạo nên đơn vị giải phẫu chức năng: thùy, phân thùy hạ phân thùy - Hệ thống mạch máu vào gan: bao gồm tĩnh mạch cửa động mạch gan Tĩnh mạch cửa: tĩnh mạch chức năng, mang theo chất dinh dưỡng, thuốc chất khác lên gan, đảm bảo 3/4 tưới máu gan Thân tĩnh mạch cửa tạo nên hợp lưu tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, tới rốn gan tĩnh mạch chia thành hai nhánh chính: phải trái Động mạch gan: Thường xuất từ động mạch thân tạng Sự phân chia động mạch gan giống hệ thống tĩnh mạch cửa - Hệ thống mạch máu khỏi gan: Bắt đầu từ tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tập trung lại thành tĩnh mạch gian tiểu thùy, thành tĩnh mạch gan lớn dần Cuối có tĩnh mạch gan lớn TM gan phải (dẫn lưu PTS 1/3 – 1/2 PTT), TM gan (dẫn lưu 1/2 -2/3 PTT PTG) TM gan trái (dẫn lưu PTB), dẫn lưu máu khu vực tương ứng, đổ vào đầu TM chủ Ngồi có TM gan nhỏ, chủ yếu từ thùy đi, 1-2 TM gan phải phụ - Phân chia thùy gan Có nhiều tác giả nghiên cứu giải phẫu gan đường mật, có nhiều cách phân chia thùy gan khác Năm 1954, Couinaud nghiên cứu 103 gan chia gan thành phân thùy đánh số từ I - VIII Hình 1.1: Phân chia thùy gan theo Couinaud [19] Ở Việt Nam, Tôn Thất Tùng thừa nhận cách chia gan thành phân thùy tác giả giới theo ông, chia gan hợp lý nhất, phù hợp với phẫu thuật cắt bỏ gan, lựa chọn phân bố đường mật làm sởcụ thể: Chia gan làm hai gan: gan phải gan trái, ngăn cách khe hay khe dọc mặt gan Khe mặt phẳng ngăn cách thành phần tĩnh mạch, động mạch, đường mật tạo thành cuống Glisson phải (cho gan phải) cuống Glisson trái (cho gan trái) Khe từ đường túi mật phía trước tới bờ trái tĩnh mạch chủ chỗ đổ vào tĩnh mạch gan Hai thùy: Thùy phải thùy trái cổ điển ngăn cách khe rốn, khe nhận mặt gan, phân chia bên gan ống Arantius ngách Rex hay xoang cửa rốn, mặt chỗ bám dây chằng liềm Các thùy lại chia (hay không chia) thành đơn vị nhỏ hơn, gọi hạ phân thùy, đánh so theo thứ tự La Mã, từ I đến VIII Couinaud [19] - Giải phẫu đường mật Đường mật gồm: đường mật (trong gan) đường mật phụ (túi mật ống túi mật) [20] Đường mật gan: Mật tiết tế bào gan, đổ vào mạng lưới mao quảnmật, đổ vào tiểu quản mật, vào ống mật lớn dần chạy vào bao xơ quanh mạch cuối thành ống gan phải trái, thoát cửa gan hợp lại thành ống gan chung Ống gan phải điển hình hợp thành ống phân thùy sau phân thùy trước, hướng chếch trước vào trong, đoạn đường cóthể nhận thêm phần nhỏ từ phần phải phân thùy đuôi Ống gan trái tập hợp ống phân thùy bên phân thùy giữa, nhận thêm -2 ống nhỏ phần đỉnh phần trái phân thùy đuôi, hợp với ống gan trái điểm nằm trước lệch sang phải chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, thành ống gan chung Đường mật gan: Ống gan chung xuống cuống gan, tới gần bờ tá tràng gặp ống túi mật Hai ống chạy song song dính vào nhau, hợp lại thành ống mật chủ Ống mật chủ dài trung bình - cm, rộng đoạn sau tá tràng hẹp chỗ tận (2 - 3cm) đổ vào đoạn DII tá tràng Đường mật phụ: Túi mật: túi hình lê, nằm áp vào hố túi mật mặt tạng thùy phải gan, dài - 10 cm, rộng cm, gồm phần: đáy, thân, cổ Ống túi mật từ cổ túi mật tới ống mật chủ, dài - cm, hẹp đầu (2,5 cm), rộng ởcuối (4-5 cm) 1.3 Sinh lý đường mật Mật tế bào gan tiết ra, [21], [22], chất lỏng suốt, màu vàng, độ pH từ - 7,7 Mật bao gồm muối mật (tác dụng nhũ tường hóa lipid, hoạt hóa lipase kích thích tiết mật), sắc tố mật (bilirubin – dạng đào thải hemoglobin), số chất khác điện giải, cholesterol, photphatase kiềm… Sắc tố mật cấu tạo từ huyết cầu tố, huyết cầu tố giải phóng từ hồng cầu bị hỏng tích trữ lách dạng bilirubin gián tiếp (còn gọi bilirubin tự do) Chất bilirubin theo hệ thống cửa gan gan chế biến thành bilirubin trực tiếp (còn gọi bilirubin kết hợp), chất bilirubin kết hợp phần lại máu, phần tiết theo hệ thống dẫn mật vào ống tiêu hóa Trong q trình ruột non sắc tố mật biến sang dạng urobilinogen Urobilinogen theo hai đường: + Một phần theo ống tiêu hóa xuống đại tràng thải dạng stecobilinogen phân + Một phần theo hệ thống tĩnh mạch cửa trở gan (vòng gan ruột) để phần lớn gan sử dụng tái sản xuất bilirubin, số lại máu theo đại tuần hồn đến thận để thải theo nước tiểu dạng urobilinogen nhiều oxy hóa thành urobilin Sự chuyển biến sắc tố mật nói cho ta thấy bình thường: + Ở nước tiểu: khơng có sắc tố mật, khơng có muối mật, khơng có urobin, có urobilinogen + Ở phân: Bao có stecobilinogen (được oxy hóa thành stecobilin) làm cho phân có màu vàng xanh Mật gan sản xuất theo vi quản mật tiểu thùy đến mật quản khoảng cửa theo ống gan, ống túi mật Tại túi mật 50% lượng mật gan tiết sau cô hấp thu lại nước chất khống dự trữ túi mật Trong bữa ăn, túi mật co bóp tống mật trở lại ống mật chủ để đổ vào tá tràng Có điểm cần lưu ý: + Các vi quản mật tiểu thùy gan theo song song với vi huyết quản, bị ngăn cách cột tế bào (cột remark) + Dọc theo ống gan ống mật chủ, có chuỗi hạch chi phối gan, dày tụy + Đoạn cuối ống mật chủ sát vào mặt sau xuyên qua đầu tụy để vào DII tá tràng bóng vater với ống tụy Áp lực đường mật bình thường thay đổi từ 12- 20 cmH2O, tăng lên 25 cmH2O gây nguy nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường mật vào máu bạch mạch Khi tăng 30 cmH2O làm tế bào gan ngừng tiết mật 1.4 Chẩn đoán sỏi gan Sỏi hình thành đường mật, phát triển tăng dần kích thước Giai đoạn đầu im lặng không gây triệu chứng lâm sàng rõ ràng sỏi không gây tắc mật hay không di chuyển làm tắc đường mật.: 1.4.1 Lâm sàng - Cơ năng: tam chứng Charcot điển hình: đau bụng hạ sườn phải, sốt, vàng da Ba triệu chứng xuất thời gian - ngày tái phát nhiều lần Trong trường hợp khơng điển hình khơng có đầy đủ triệu chứng Một số triệu chứng khác: nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu (tắc mật hồn tồn), ngứa tồn thân, chán ăn, buồn nơn nơn - Tồn thân: hội chứng nhiễm trùng (sốt cao, rét run, mệt mỏi nhiều, môi khô, lưỡi bẩn, thở hơi), hội chứng nhiễm độc (đái ít, vơ niệu, ure máu cao), có sốc (vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt) - Thực thể: gan to, mật độ mềm 1.4.2 Xét nghiệm Hội chứng nhiễm trùng: bạch cầu tăng cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính Hội chứng tắc mật: bilirubin toàn phần tăng cao, chủ yếu bilirubin trực tiếp, men photphatase kiềm tăng, nước tiểu có sắc tố mật, muối mật Nếu có tình trạng nhiễm độc: ure, creatinin tăng Chức gan suy giảm, protein toàn phần, albumin, prothombin giảm, thời gian đông máu kéo dài 1.4.3 Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm: phương pháp thăm khám hình ảnh phổ biến hiệu cao chẩn đoán sỏi mật Đây phương pháp rẻ tiền, khơng xâm lấn, chọn phương tiện nghi ngờ sỏi đường mật với độ nhạy 95,7 - 97,3%, độ đặc hiệu 97,1 - 98,5% Siêu âm đánh giá vị trí, kích thước sỏi, tình trạng gan (kích thước, nhu mơ), túi mật (kích thước, sỏi) dịch ổ bụng Tuy nhiên, nhược điểm siêu âm khó phát sỏi bị vướng [23] BN Đặng Thị H (Mã: 39547) Hồng Thị L (Mã: 40143) Hình 1.2: Hình ảnh sỏi gan siêu âm 38 Nguyễn Khắc Đức (2010), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi để điều trị sỏi đường mật gan, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 39 Phùng Tấn Cường (2006) Vai trò siêu âm chẩn đốn sỏi gan hẹp đường mật gan bệnh lý sỏi mật Y học Việt Nam, 8, 37- 49 40 Ohto M, Kimura K, Tsuchiya Y et al (1984), Progess in clinical and biological research, 152, 129-148 41 Đỗ Kim Sơn, Đỗ Tuấn Anh, Đoàn Thanh Tùng, Đỗ Mạnh Hùng (1988), “Điều trị phẫu thuật sỏi gan”, Ngoại khoa, tr 10-16 42 Lê Thị Thiều Hoa (2000) Nghiên cứu kết nuôi cấy vi khuẩn nước mật, kháng sinh đồ tình hình sử dụng kháng sinh điều trị 100 bệnh nhân mổ sỏi mật khoa phẫu thuật gan mật bệnh viện Việt Đức thời gian 8-1999 đến -2000 Ngoại khoa, 3, 41 -48 43 F nakayama (1988), “hepatolithiasis: an gastroenterology and hepatology, 3, pp 279 - 285 update”, Journal of MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU MÃ HỒ SƠ: HÀNH CHÍNH 1.Họ tên: Tuổi: 2.Nghề nghiệp: 3.Địa chỉ: 4.Điện thoại: 5.Ngày: Vào viện: Ngày tháng năm 20… Mổ: Ngày tháng năm 20… Ra viện: Ngày tháng năm 20… 6.Lý vào viện: Đau HSP Sốt Vàng da Khác: I TIỀN SỬ BỆNH 1.Tam chứng Charcot: Đau 2.Mổ sỏi mật: Có 3.Ngoại khoa khác: Có 4.Nội khoa: Sỏi mật Bệnh khác: Sốt Không Không ĐTĐ Giới: Còn Kehr Vàng da (Mổ: Tim mạch ) Ung thư Hô hấp II LÂM SÀNG 1.Mạch: lần/phút 2.Nhiệt độ: độ C Tâm trương: (ngày) 3.Huyết áp: Tâm thu: mmHg 4.Cơ năng: Bệnh diễn biến thời gian: 5.Đau HSP: Có Khơng 6.Sốt: Có Khơng 7.Vàng da: Có Khơng 8.Gan to: Có Khơng 9.Các dấu hiệu khác: CCTB PƯTB 10 Biến chứng vào viện: TMPM VPMM NTĐM III CẬN LÂM SÀNG 1.Máu: Nhóm HC HEM BC Creatinin Ure Bili(TT) Bili(TP) Glucose CEA CA 19-9 HbsAg CƯPM CMĐM NEUT SGOT mmHg Khác: VTC SGPT Shock ML:1h/2h Albumin Protein(TP) Cholesterol Amylase N C C 1.Siêu âm bụng: Gan: Xơ gan Áp xe gan Bình thường Teo Ống gan phải: Hẹp Giãn Bình thường Ống gan trái: Hẹp Giãn Bình thường ĐMTG phải: Hẹp Giãn Bình thường ĐMTG trái: Hẹp Giãn Bình thường Ổ bụng: Dịch HSP Dịch tự Khác: 2.Cắt lớp vi tính(CT-Scanner): Có chụp Khơng chụp Gan: Xơ gan Áp xe gan Bình thường Teo Ống gan phải: Hẹp Giãn Bình thường Có sỏi Ống gan trái: Hẹp Giãn Bình thường Có sỏi ĐMTG phải: Hẹp Giãn Bình thường Có sỏi ĐMTG trái: Hẹp Giãn Bình thường Có sỏi Ổ bụng: Dịch HSP Khác: 2.Cộng hưởng từ (MRI): Gan: Xơ gan Áp xe gan Ống gan phải: Hẹp Giãn Ống gan trái: Hẹp Giãn ĐMTG phải: Hẹp Giãn ĐMTG trái: Hẹp Giãn Có sỏisỏisỏisỏi Có khí Có khí Có khí Có khí Có khí Có khí Có khí Có khí Dịch tự Có chụp Khơng chụp Bình thường Teo Bình thường Có sỏi Bình thường Có sỏi Bình thường Có sỏi Bình thường Có sỏi Ổ bụng: Dịch HSP Khác: 3.Chẩn đốn trước mổ: Sỏi gan đơn 4.Biến chứng: TMPM VPMM CMĐM Có khí Có khí Có khí Có khí Dịch tự VTC Shock NTĐM IV PHẪU THUẬT Hoàn cảnh: Mổ phiên Mổ cấp cứu Đường mổ: Trắng HSP Khác: Phương thức gây mê: Nội khí quản Thương tổn mổ: mật Sần sùi Máu To Teo Khác * Đại thể Ổ bụng: Không dịch Dịch VPM Gan: Bình thường Nhẵn Áp xe Xơ gan * Thăm dò đường mật mổ a.Ống mật chủ Niêm mạc: Nhẵn Sần sùi Cơ Oddi: Giun dị vật: Dịch mật: Sỏi bùn b.Đường mật OGC: (mm) Sỏi: Có Khơng Hẹp: Có Khơng OGP: (mm) Sỏi: Có Khơng Hẹp: Có Khơng OGT: (mm) Sỏi: Có Khơng Hẹp: Có Khơng OM PT trước: Hẹp Giãn Bình thường Có sỏi Khơng sỏi OM PT sau: Hẹp Giãn Bình thường Có sỏi Khơng sỏi OM Hạ PT VI: Hẹp Giãn Bình thường Có sỏi Khơng sỏi OM Hạ PT VII: Hẹp Giãn Bình thường Có sỏi Khơng sỏi OM Hạ PT V: Hẹp Giãn Bình thường Có sỏi Khơng sỏi OM Hạ PT VIII: Hẹp Giãn Trợt Sung huyết Phù nề Thơng Chít hẹp Có Khơng Trong Vàng Đục Mủ Cặn Bình thường Có sỏi Bình thường Có sỏi Giãn Bình thường Hẹp Giãn Bình thường II: Hẹp Giãn OM Hạ PT III: Hẹp Giãn *Kết Luận: Áp xe c Kỹ thuât lấy sỏi : - Mở OMC : Có Chảy máu Không sỏi OM PT bên: Hẹp Giãn Không sỏi OM Hạ PT IV: Hẹp Có sỏi Khơng sỏi OM Hạ PT I: Có sỏi Khơng sỏi OM Hạ PT Bình thường Có sỏi Khơng sỏi Bình thường Có sỏi Không sỏi Sỏi khu trú Hẹp ĐM CMĐM Không - Sau lấy sỏi OMC: Dẫn lưu Kehr Khâu kín - Cắt túi mật Có Khơng - Nội soi tán sỏi điện thủy lực Có Khơng - Mở nhu mơ gan lấy sỏi Có Khơng - Cắt gan Có Khơng - STTT mổ: Có Khơng - Nối mật ruột: Tá tràng Omega Roux en Y Có: V Rodney smith g.Tai biến mổ xử trí: Xử trí: KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Đánh giá sỏi sót sau mổ 1.1 Chụp Kehr: Không Ống gan phải: Hẹp Giãn Có sỏi Khơng sỏi Ống gan trái: Hẹp Có sỏi Khơng sỏi OM PT : thường Có sỏi Khơng sỏi OM Hạ PT : Bình thường Có sỏi Khơng sỏi Bình thường Giãn Bình thường Hẹp Giãn Bình Hẹp Giãn 1.2 Siêu âm: Ống gan phải: Hẹp Giãn Bình thường Có sỏi Khơng sỏi Ống gan trái: Hẹp Giãn Bình thường Có sỏi Khơng sỏi OM PT : Hẹp Giãn Bình thường Có sỏi Khơng sỏi OM Hạ PT : Hẹp Giãn Bình thường Có sỏi Khơng sỏi Rút dẫn lưu ngày thứ , trung tiện ngày thứ , ăn uống ngày thứ sau mổ Biến chứng sau mổ: 3.1 Ngoại khoa: NT vết mổ VPM Chảy máu Áp xe tồn dư Rò mật Khác: Xử trí: Khơng Khác: Mổ lại: Có 3.2 Nội khoa: Viêm phổi Xử trí: NT tiết niệu VI ĐÁNH GIÁ TRƯỚC KHI RA VIỆN 1.GPB: Viêm đường mật mạn tính Ung thư đường mật 2.Vi khuẩn dịch mật: Khơng Có: 3.Kháng kháng sinh: 4.Thời gian nằm viện sau mổ: ngày 5.Kết viện: Sỏi: Sạch sỏi Còn sỏi vị trí: OMC OGP OGT OM PT OM Hạ PT Dẫn lưu Kehr: Đã rút Còn lưu Lưu lý do: Chưa đủ ngày rút Kehr Để lại để tiếp tục xử trí Danh mục biểu đồ Biểu dồ 3.1: Phân bố theo độ tuổi…………………………………………… 23 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính……………………………………………24 Biểu đồ 3.3: Đường mổ……………………………………………………… 28 Danh mục hình ảnh Hình 1.2: Hình ảnh sỏi gan siêu âm 10 Hình 2.1: Phim chụp đường mật cản quang sau mổ ảnh hết sỏi 21 Hình 2.2: Phim chụp đường mật cản quang sau mổ ảnh sót sỏi 21 Danh mục bảng Bảng 3.1: Nghề nghiệp .24 Bảng 3.2 Tiền sử mổ sỏi mật 25 Bảng 3.3: Tam chứng Charcot 25 Bảng 3.4: Lâm sàng lúc vào viện 26 Bảng 3.5 Các xét nghiệm: 26 Bảng 3.6: Chẩn đốn hình ảnh 27 Bảng 3.7: Vị trí sỏi siêu âm trước mổ 27 Bảng 3.8: Vị trí sỏi CT-Scanner MRI 28 Bảng 3.9: Tình trạng ổ bụng mổ .29 Bảng 3.10: Tổn thương gan mổ .29 Bảng 3.11 Đánh giá dịch mật mổ 29 Bảng 3.12: Vị trí sỏi gan 30 Bảng 3.13: Tình trạng đường mật gan 30 Bảng 3.14: Các kỹ thuật mổ 31 Bảng 3.15: Kỹ thuật sau lấy sỏi 31 Bảng 3.16: Siêu âm sau mổ (n=70) 32 Bảng 3.17: Chụp đường mật bơm thuốc cản quang sau mổ (n=70) 32 Bảng 3.18 Tỷ lệ sót sỏi phương pháp mổ 33 Bảng 3.19: Kết Giải phẫu bệnh (n=31) 33 Bảng 3.20: Kết số lượng vi khuẩn .33 Bảng 3.21: Phân bố chủng VK dịch mật 34 Bảng: 3.22: Thời gian điều trị .35 Bảng 4.1 Tỷ lệ gặp vi khuẩn dịch mật 43 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Điểm lại số mốc lịch sử phát triển nghiên cứu sỏi gan Việt Nam 1.2 Sơ lược giải phẫu gan đường mật 1.3 Sinh lý đường mật .8 1.4 Chẩn đoán sỏi gan 1.4.1 Lâm sàng 1.4.2 Xét nghiệm 10 1.4.3 Chẩn đốn hình ảnh .10 1.5 Các phương pháp điều trị phẫu thuật sỏi gan 12 1.5.1 Các phương pháp phẫu thuật .13 1.5.2 Các phương pháp không phẫu thuật 14 CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu 17 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .17 2.2 Phương pháp nghiên cứu 17 2.2.1 Đặc điểm chung: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp .18 2.2.2 Đặc điểm bệnh lý 18 2.2.3 Đặc điểm lâm sàng lúc vào viện: 18 2.2.4 Cận lâm sàng .19 2.2.5 Phương pháp mổ tổn thương mổ 19 2.2.6 Mô tả tổn thương bệnh lý mổ 19 2.2.7 Tai biếnbiến chứng tử vong 20 2.2.8 Theo dõi chăm sóc đánh giá kết phẫu thuật 20 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 22 CHƯƠNG III KẾT QUẢ 23 3.1 Đặc điểm chung 23 3.1.1 Tuổi 23 3.1.2 Giới 24 3.1.3 Nghề nghiệp .24 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 24 3.2.1 Tiền sử bệnh 25 3.2.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 25 3.3 Phẫu thuật thương tổn 28 3.3.1 Đường mổ 28 3.3.2 Đánh giá tổn thương mổ 29 3.4 Kết điều trị 32 3.4.1 Chẩn đốn hình ảnh sau mổ 32 3.4.2 Kết giải phẫu bệnh vi khuẩn 33 3.4.3 Biến chứng sau mổ tử vong 34 3.4.4 Thời gian điều trị 35 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 36 4.1 Đặc điểm chung 36 4.1.1 Tỷ lệ sỏi gan .36 4.1.2 Tuổi 36 4.1.3 Giới 37 4.1.4 Nghề nghiệp .37 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .38 4.2.1 Tiền sử 38 4.2.2 Lâm sàng 39 4.2.3 Cận lâm sàng .40 4.3 Phẫu thuật điều trị sỏi gan 42 4.3.1 Tổn thương mổ 42 4.3.2 Kỹ thuật thực .45 4.4 Kết điều trị 46 4.4.1 Đánh giá sỏi sót sau mổ .46 4.4.2 Tai biến mổ, biến chứng sau mổ thời gian nằm viện 47 KẾT LUẬN 49 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập hồn thành khóa luận, tơi nhận nhiều quan tâm giúp đỡ từ phía Nhà trường, Bệnh viện, gia đình bạn bè Nhân dịp tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học, Bộ môn Ngoại tổng hợp, thầy cô giáo trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu PGS.TS Trần Bảo Long, người thầy tận tâm giúp đỡ, dẫn đóng góp ý kiến q báu cho tơi q trình nghiên cứu hồn thiện khóa luận Tập thể cán bộ, nhân viên Khoa phẫu thuật gan mật, Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện cho tơi q trình thu thập số liệu hồn thành khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn: Tất bệnh nhân thân nhân họ Tất tác giả ngồi nước có cơng trình nghiên cứu khoa học tham khảo cho khóa luận Với lòng kính trọng u thương sâu sắc, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới ông bà, bố mẹ, em trai bạn bè thân thiết, người động viên, khích lệ tơi lúc khó khăn, ủng hộ tạo điều kiện cho tơi sống, học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2015 Sinh viên Dương Mạnh Huy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan thực q trình nghiên cứu khoa học cách xác trung thực Các kết quả, số liệu khóa luận có thật, thu thập q trình nghiên cứu tơi chưa công bố tài liệu khoa học khác Hà Nội, ngày 10 tháng năm 2015 Sinh viên Dương Mạnh Huy CHỮ VIẾT TẮT BN HPT TM PTS PTT PTG PTB CT MRI ERCP HSP Gan T Gan P VK CNVC : Bệnh nhân : Hạ phân thùy : Tĩnh Mạch : Phân thùy sau : Phân thùy trước : Phân thùy : Phân thùy bên : Chụp cắt lớp vi tính : Chụp cộng hưởng từ : Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi : Hạ sườn phải : Gan trái : Gan Phải : Vi khuẩn : Công nhân viên chức BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG MẠNH HUY ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN ĐƠN THUẦN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TỪ 1/2013 – 12/2014 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2009 - 2015 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN BẢO LONG HÀ NỘI - 2015 ... Đánh giá kết phẫu thuật điều trị sỏi gan đơn bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 1/ 2 013 – 12 /2 014 ” thực nhằm mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sỏi gan đơn điều trị phẫu thuật. .. bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 1/ 2 013 – 12 /2 014 Đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị sỏi gan đơn bệnh nhân CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1. 1 Điểm lại số mốc lịch sử phát triển nghiên cứu sỏi gan Việt Nam... có sỏi gan đơn + Chẩn đốn mổ: có sỏi gan đơn - Được điều trị phẫu thuật sỏi gan đơn bệnh viện hữu nghị Việt Đức thời gian 1/ 2 013 - 12 /2 014 2 .1. 2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân chẩn đoán sỏi gan

Ngày đăng: 08/03/2018, 14:44

Từ khóa liên quan

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan