Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước tại BV việt đức giai đoạn 2008 2014

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu đạo tình trạng bệnh lý hẹp kính niệu đạo hay giảm tính giãn nở niệu đạo [1],[2] Hẹp niệu đạo ghi y văn từ thời Hy Lạp cổ đại Trước nguyên nhân hẹp chủ yếu viêm niệu đạo Theo thống kê từ năm 19601980, 40% nguyên nhân gây hẹp niệu đạo trước viêm nhiễm, nguyên nhân chiếm 3%, nguyên nhân hẹp chủ yếu chấn thương can thiệp nội soi qua đường niệu đạo [1],[2] Niệu đạo nam chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật niệu đạo hành) niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng niệu đạo tiền liệt tuyến) [3],[4],[5] Chấn thương vùng tầng sinh môn gây hẹp niệu đạo hành, hẹp niệu đạo sau hậu vỡ xương chậu Hẹp niệu đạo can thiệp vào đường tiết niệu gặp vị trí niệu đạo, dường nguyên nhân phổ biến [1],[3] Hẹp niệu đạo nguồn gốc gây nên biến loạn đường tiết niệu thấp, thường diễn biến phức tạp, gây viêm tiết niệu sinh dục, đặc biệt gây ảnh hưởng tới chức thận chất lượng sống người bệnh Hẹp niệu đạo gặp tất lứa tuổi, nhiên hẹp niệu đạo nam giới nhiều Hẹp niệu đạo trẻ em thường dị tật bẩm sinh, bệnh mắc phải nguyên nhân chủ yếu người lớn Tại nước phát triển, tần số biến chứng cao, biến chứng viêm nhiễm sinh dục – tiết niệu, chấn thương, thủ thuật thầy thuốc Điều trị hẹp niệu đạo hoạt động y tế lâu đời lồi người Theo mơ tả y văn, khoảng 600 năm trước công nguyên người Ai Cập Ấn Độ sử dụng que nong làm giấy, gỗ, lông vũ, kim loại để nong hẹp niệu đạo Tuy nhiên phẫu thuật niệu đạo đạt thành cơng vòng 50 năm trở lại [1],[2] Để đóng góp vào thành cơng khơng hồn thiện kỹ thuật phẫu thuật mà phát triển phương tiện phục phụ cho phẫu thuật như: loại ống thông, phẫu thuật, đặc biệt phương pháp tiệt khuẩn kháng sinh điều trị sau mổ Hiện phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo có nhiều thay đổi, xuất nhiều phương pháp điều trị mới, đặc biệt phẫu thuật xâm lấn ngày hồn thiện mang lại kết tốt cho bệnh nhân Tại khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ nhiều năm điều trị số lượng lớn bệnh nhân hẹp niệu đạo trước, có nhiều phương pháp phẫu thuật hẹp niệu đạo áp dụng tùy theo mức độ tổn thương cụ thể Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá kết phương pháp điều trị Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 – 2014” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh lý hẹp niệu đạo trước bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 - 2014 Đánh giá kết phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo trước bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2008 - 2014 Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu niệu đạo Niệu đạo nguyên thuỷ sinh từ xoang niệu sinh dục, nhánh ống trung thận [3],[5].Chính từ niệu đạo ngun thuỷ hình thành nên tồn niệu đạo nữ Đối với nam giới niệu đạo hình thành từ hai phần khác nhau: niệu đạo trước ụ núi hình thành từ niệu đạo nguyên thuỷ, niệu đạo ụ núi niệu đạo màng hình thành từ phần riêng xoang niệu sinh dục Niệu đạo nam giới từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu tới đầu dương vật (hình 1.1) Về phương diện phẫu thuật niệu đạo chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật niệu đạo hành) niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng niệu đạo tiền liệt tuyến) Hình 1.1: Phân đoạn niệu đạo nam [2] Phân đoạn - Niệu đạo trước gồm: + Niệu đạo dương vật + Niệu đạo hành - Niệu đạo sau gồm: + Niệu đạo tuyến tiền liệt + Niệu đạo màng Hình 1.2: Niệu đạo nam [4] 1.1.1 Niệu đạo trước [5] a Miệng sáo: Bình thường có kích thước 8mm, có khe dọc quy đầu Các mép niệu đạo hình thành tổ chức xốp quy đầu, có khe trước sau làm hạn chế khả chun giãn b Hố thuyền:Là chỗ phình hình bầu dục miệng niệu đạo quy đầu, từ miệng sáo tới lỗ vành quy đầu, dài 2,5cm Đường kính bình thường 10-11mm Niêm mạc có nếp gấp ngang trần hố thuyền, gọi van hố thuyền, thông thường van cách miệng sáo từ 1-2cm tạo phía trước hõm sâu hình tổ chim, gọi xoang Gheranh (Guérin) Cổ hố thuyền bị hẹp tới mức phải mở miệng sáo Hố thuyền van Gheranh nơi cản trở thăm khám dụng cụ Đầu xa hố thuyền lót tế bào biểu mơ lát quy đầu, khác với phần niệu đạo lại lát biểu mô tầng trụ c Niệu đạo dương vật niệu đạo hành: Đoạn niệu đạo qua vật xốp dương vật dài khoảng 12-15cm, phân đoạn niệu đạo trước tương ứng với đầu xa đầu gần chỗ bám dây chằng treo dương vật Đường kính bình thường 9-10mm Niêm mạc có nếp dọc, ngồi có lỗ hốc Morgani Hốc chỗ lõm sâu vào niêm mạc niệu đạo có loại: - Loại to: có 12-14 hốc xếp thành hàng dọc mặt niệu đạo - Loại nhỏ: có nhiều, xếp thành đường dọc khắp niệu đạo mặt niệu đạo Rải rác mặt mặt bên tuyến Littre.Các tuyến nằm sâu hốc Morgani, tiết chất nhầy đổ vào niệu đạo Niệu đạo hành có chỗ phình thứ hai túi bịt hành, kích thước 1112mm Mở vào tuyến Cowper Đây điểm yếu niệu đạo, dễ bị tổn thương nong niệu đạo 1.1.2 Niệu đạo sau [5] - Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 25-30mm từ cổ bàng quang, niệu đạo xuyên từ đáy đến đỉnh tuyến tiền liệt, không theo trục tuyến mà chạy thẳng xuống hầu hết phía trước trục tuyến Niệu đạo có dạng cong sau ơm phía sau xương mu, mặt sau niệu đạo có ụ núi lồi hình bầu dục (dài 4-6mm, rộng 1-2mm) đỉnh ụ núi có lỗ túi tuyến tiền liệt, hai bên hai lỗ phóng tinh (hình 1.2) Đây chỗ hợp lưu đường tiết niệu sinh dục đường niệu đạo phía trước Niệu đạo phần tư có thắt trơn bao quanh.Tuyến tiền liệt giữ chỗ sau xương mu dây chằng mu tuyến tiền liệt - Niệu đạo màng [3],[5] tiếp với niệu đạo tuyến tiền liệt ngắn 1215mm chạy xuyên qua cân đáy chậu hay gọi cân niệu sinh dục - Cấu tạo niệu đạo nam [3],[6] Niệu đạo ống xơ chun, qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu, vật xốp Niệu đạo đường thẳng hay cong đơn [3],[5], có hai chỗ cong (sau xương mu bờ trước xương mu) chỗ phình (hố thuyền, xoang hành, xoang tiền liệt), đoạn hẹp (lỗ sáo, đoạn xốp, đoạn màng, cổ bàng quang) Cả toàn chiều dài niệu đạo 15-17cm có cấu tạo lớp: * Lớp cơ: gồm thớ dọc lớp vòng ngồi Tuy vậy, có nét cấu tạo riêng đoạn, lớp thớ vòng niệu đạo tuyến tiền liệt liên tiếp với lớp thớ bàng quang tạo nên thắt trơn (sphincter lisse) Cơ thắt trơn bọc quanh niệu đạo 1/4 đoạn tiền liệt Cơ thắt trơn thực thớ bàng quang phát triển dầy lên (Henlé) rải đan chéo xoắn ốc quanh cổ bàng quang tiếp với niệu đạo lan tỏa xuống thấp theo chiều dài mặt sau niệu đạo phần ụ núi niệu đạo màng Cơ thắt trơn có tác dụng thắt niệu đạo khép kín cổ bàng quang giữ nước tiểu bàng quang lúc không cần tiểu [7] Cơ thắt vân niệu đạo (sphincter strié) [8],[9] thuộc lớp đáy chậu Cơ thắt vân mô tả loại thớ: + Thớ tách từ bó ngồi mu nâng + Thớ từ cân đáy chậu sâu + Thớ tách từ hành hang Các thớ chui cân đáy chậu xuyên vào mỏm tuyến tiền liệt lan toả phía trước tới cổ bàng quang tăng cường thắt trơn Cơ thắt vân bọc quanh niệu đạo màng vòng tròn đoạn tiền liệt tuyến phía bị tốc mặt trước (hình 1.3) Cơ thắt vân có tác dụng tăng cường cho thắt trơn giữ chủ động cân tiểu tiện, có tác dụng quan trọng làm cho tinh dịch phóng nhanh qua đoạn niệu đạo trước [6] Hình 1.3: Sơ đồ thắt vân niệu đạo [8] * Lớp mạch mạc lớp niêm mạc biến đổi có đặc điểm nhiều thớ chun hang tĩnh mạch phần niệu đạo lớp mỏng biệt hố đến dương vật lớp mạch phát triển mạnh biến thành tổ chức cương gọi vật xốp * Lớp niêm mạc: Niêm mạc niệu đạo chun giãn, phồng to từ - 6mm - 10mm, có nhiều tuyến Littre tiết nhày làm trơn niệu đạo, tuyến nằm sâu đáy hốc Morgagni Lớp niêm mạc mỏng manh gắn chặt liên tiếp với lớp mạch tách Khi niệu đạo bị viêm nhiễm vi khuẩn núp hốc tuyến Morgagni lẩn tránh tác dụng kháng sinh Vì đặc tính cấu tạo niệu đạo nên chấn thương, hai đầu niệu đạo dễ tách xa làm cho nước tiểu bị ngấm tổ chức xung quanh, gây viêm lan tấy nước tiểu nguy hiểm, gây xơ sẹo chít hẹp niệu đạo sau Sự viêm nhiễm tiến triển mãn tính lan xuống tận lớp mạch niêm mạc gây phản ứng xơ sẹo lan tràn hẹp niệu đạo phức tạp * Phân bố mạch máu thần kinh: + Động mạch niệu đạo từ động mạch tuyến tiền liệt, động mạch bàng quang dưới, động mạch trực tràng cấp máu cho niệu đạo sau (niệu đạo tuyến tiền liệt – niệu đạo màng) Động mạch hang mạch mu dương vật từ động mạch thẹn xuyên qua cân đáy chậu, cấp máu cho dương vật - vật hang, vật xốp - niệu đạo trước [4],[10] (hình 1.4) Hình 1.4: Động mạch tĩnh mạch đáy chậu nam [4] + Tĩnh mạch niệu đạo đổ tĩnh mạch mu sâu dương vật, sau đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini, vào đám rối bàng quang tiền liệt tuyến đổ tĩnh mạch thẹn + Thần kinh gồm nhánh tách đám rối thần kinh hạ vị (plexus hypogastrique) dây thẹn (nerf honteur interne) (hình 1.5) Đám rối hạ vị bao gồm hai loại thần kinh đến: phần từ trung tâm ngực lưng T10, T11,T12, L1,L2; phần sợi từ trung tâm tuỷ S2,S3,S4 Dây thần kinh thẹn dây nhận cảm thơng tin ngồi da, dây thần kinh nhận cảm thể vật hang vùng tầng sinh môn Dây thần kinh phận cung phản xạ cương dương, bị đứt phản xạ khơng thể thực [11] Dây thần kinh đảm bảo trương lực vùng tầng sinh môn, đảm bảo cương cứng dương vật [7],[12],[13],[14] Niệu đạo có cấp máu phong phú từ nhiều nguồn động mạch đáy chậu nên chấn thương dễ chảy máu nhiều Nhưng với phẫu thuật tái tạo niệu đạo lại có khả ni dưỡng tốt, bị hoại tử dễ liền sẹo Hình 1.5: Thần kinh đáy chậu nam [15] 1.1.3 Động học niệu đạo [16],[17],[18],[19] Cấu trúc giải phẫu, phân bố thần kinh bên bên tạo cho niệu đạo lực cản thụ động chủ động nước tiểu qua Đo áp lực niệu đạo lúc nghỉ, trì áp lực nghỉ tiểu tiện nhận vai trò yếu tố niệu đạo 10  Lớp mạch niêm mạc có tác động nhỏ đến sức cản niệu đạo  Cơ trơn đảm bảo nửa lực cản niệu đạo Sụt giảm áp lực tác động alpha-bloquants nhiều niệu đạo so với phần ngồi, thể phân bố khơng đồng sợi trơn toàn chiều dài niệu đạo Tính liên tục vùng trigone niệu đạo thể việc tăng áp lực niệu đạo bàng quang giãn  Cơ vân phân bổ cách không đồng đều, nhiều phần lưng niệu đạo Cơ vân đảm bảo 60% áp lực niệu đạo giữa, 50% áp lực niệu đạo Vẫn thấy hoạt động co vân lúc niệu đạo nghỉ (thấy điện cơ)  Các thành phần khác niệu đạo tham gia phần nhỏ vào sức cản niệu đạo lúc nghỉ Nó tạo nên đáp ứng niệu đạo gắng sức cách hạn chế di chuyển niệu đạo, truyền thay đổi áp lực khác vào tổ chức xung quanh  Niêm mạc niệu đạo giữ vai trò quan trọng sức cản niệu đạo Đường biểu diễn áp lực bao gồm phần có hình phẳng tương ứng với niệu đạo tiền liệt tuyến Dạng gặp người trẻ không bị bệnh lý tuyến tiền liệt khơng bị đái khó Đoạn thường có áp lực khoảng 21- 40cm H2O * Đo độ giãn niệu đạo Sự mềm dẻo thành niệu đạo đo nhận cảm lòng niệu đạo Vai trò tự chủ nó, phân tích kết thu từ đường biểu diễn tĩnh động kỹ thuật để xác định Zinner [17] cộng đề xướng phương pháp đơn giản, số bình thường khó xác định Thành niệu đạo mềm dẻo cho qua ống thơng có đường kính lớn dần 12, 18, 24F Phim chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng 48,03 tháng sau mổ (BN Nguyễn Văn H.) Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A Phần hành Họ tên: Tuổi Giới Địa chỉ: Số điện thoại Nghề nghiệp: Ngày vào viện: B Phần chuyên môn Lý vào viện:  Đái khó  Bí đái phải DLBQ xương mu  Khác Bệnh sử chức tiểu tiện: - Đái khó tháng: - Tia nước tiểu:  To  Nhỏ  Mạnh  Yếu - Mất đái xong bãi: - Có đái buốt, rắt khơng: - Đã can thiệp phương pháp trước mổ: Bệnh sử chức cương dương: - Tình trạng nhân:  có gia đình  chưa có gia đình - Tình trạng cương dương trước hẹp niệu đạo: IIEF-5=  có cương dương khơng cương dương - Tình trạng cương dương sau hẹp niệu đạo (trước phẫu thuật): IIEF-5=  có cương dương  khơng cương dương Bệnh sử bệnh toàn thân:  Tim mạch  Đái tháo đường  Bệnh lý hô hấp  Các bệnh khác Tiền sử: - Nguyên nhân hẹp niệu đạo:  Chấn thương  vết thương niệu đạo:  Viêm niệu đạo:  Các thủ thuật can thiệp qua đường niệu đạo - Tiền sử phẫu thuật điều trị hẹp niệu đạo:  Nong niệu đạo  cắt niệu đạo  Phẫu thuật tạo hình  dẫn lưu bàng quang Khám chẩn đốn:  hồn tồn - Hep niệu đạo:  khơng - Vị trí hẹp niệu đạo:  Niệu đạo dương vật  Niệu đạo hành  Toàn  15 ml/s - Tình trạng nhiễm khuẩn nước tiểu:  có  khơng Điều trị - Phương pháp điều trị:  Cắt nối tận tận  Ghép vạt da niêm mạc có cuống Tình trạng niệu đạo phẫu thuật: Vị trí hẹp:  Niệu đạo dương vật  Niệu đạo hành  Toàn Mức độ hẹp:  Hồn tồn  Khơng hồn tồn Chiều dài đoạn hẹp ước tính(cm):  ≤  1-2  > 2-3  > - Tổn thương phối hợp:  Túi thừa niệu đạo  Sỏi niệu đạo  Rò niệu đạo - Phải truyền máu mổ:  Có Khơng - Thời gian phẫu thuật: - Biến chứng phẫu thuật? Giai đoạn sớm sau mổ:  Tụ máu sau mổ  Có nhiễm khuẩn vết mổ  Nhiễm khuẩn huyết  Nhiễm khuẩn tiết niệu  Rò niệu đạo  Viêm mào tinh, tinh hồn  Loét da dương vật  Hẹp sớm - Rút sonde tiểu vào ngày thứ:  <  -14  14 – 21  >21 - Chức tiểu tiện sau rút sonde:  tiểu  bí đái Chức tiểu tiện cương dương sau 1-3-6-12-18-24-36-48-50 tháng  dễ - Chức tiểu tiện:  khó - Khám lâm sàng nong niệu đạo thời điểm nghiên cứu: Qua que nong số 