Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23g

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật phối hợp đặt thủy tinh thể nhân tạo với cắt dịch kính lần thực từ năm 1988 Takemoto Y [1], sau Blankenship cs thực năm 1989 [2] Từ định kỹ thuật phẫu thuật có nhiều thay đổi Phẫu thuật phối hợp có ưu điểm giúp quan sát đáy mắt dễ q trình phẫu thuật bệnh nhân có đục thủy tinh thể kèm theo, đồng thời giúp cải thiện kết thị lực sau phẫu thuật Hơn nữa, mắt có thủy tinh thể (TTT) bảo tồn sau phẫu thuật cắt dịch kính có khuynh hướng tiến triển thành đục TTT bệnh nhân 45 tuổi, cần phải thay TTT nhân tạo Vì lí đó, phẫu thuật phối hợp phaco cắt dịch kính qua pars plana tiêu chuẩn cho bệnh nhân có bệnh lí dịch kính võng mạc nghiên cứu sử dụng rộng rãi giới năm gần đây, cho thấy không làm tăng đáng kể biến chứng phẫu thuật lâm sàng so với phẫu thuật đơn độc [3] Tuy nhiên, với hệ thống dụng cụ 20 G sử dụng thời gian dài bộc lộ số nhược điểm dễ kẹt dịch kính võng mạc q trình phẫu thuật đường mổ rộng, chấn thương phẫu thuật nhiều Phẫu thuật cắt dịch kinh không khâu đời năm 2002 với dụng cụ 25 G Tuy nhiên đến năm 2005, Eckardt [4] giới thiệu hệ thống cắt dịch kính khơng khâu 23 G, trì ưu điểm hệ thống không khâu, khắc phục nhược điểm hệ thống 25 G, phẫu thuật cắt dịch kính không khâu trở nên áp dụng rộng rãi tồn giới phẫu thuật dịch kính-võng mạc Nhu cầu phối hợp phẫu thuật TTT với cắt dịch kính khơng khâu đặt Nhiều báo cáo giới giới thiệu ưu điểm vượt trội tiến hành phối hợp phẫu thuật TTT với cắt dịch kính khơng khâu Tại Việt nam, phẫu thuật cắt dịch kinh không khâu ứng dụng rộng rãi điều trị nhiều bệnh lí dịch kính võng mạc từ năm 2009 Tuy nhiên, nay, chưa có báo cáo báo cáo kết phẫu thuật phối hợp phẫu thuật TTT với cắt dịch kính khơng khâu 23 G Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính khơng khâu 23G” với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính khơng khâu Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM CẮT DỊCH KÍNH Cắt dịch kính phẫu thuật lấy phần hay toàn khối dịch kính mắt Cắt dịch kính qua pars plana thuật ngữ chung nhóm phẫu thuật thực phần sâu mắt, có đặc điểm chung lấy phần hay tất dịch kính Các phẫu thuật khác thường kèm với cắt dịch kính qua pars plana là:  Bóc màng: lấy bỏ lớp màng bất thường khỏi võng mạc dụng cụ nhỏ pince bóc màng, pic, hay bóc tách chất nhầy (phân tách lớp màng chất nhầy)  Trao đổi khí dịch: đưa khí vào nội nhãn để lấy dịch nội nhãn trì áp lực nội nhãn để giữ võng mạc áp hay để làm dính vết rách võng mạc Khí nội nhãn tạm thời nhanh chóng thay nước  Trao đổi khí-khí nở: tiêm khí nở vào nội nhãn, hay tiêm hỗn hợp khí nở-khơng khí vào phần sau nhãn cầu Các khí hay sử dụng perfluoropropane hay sulfur hexafluoride Khí nở trộn với khơng khí để trung hòa tính chất nở để có tác dụng độn nội nhãn kéo dài mắt (hơn khơng khí) Độn nội nhãn có tác dụng giữ cho võng mạc áp hay làm đóng tạm thời vết rách võng mạc Hỗn hợp khí nở tự tiêu chúng đạt mục tiêu phần sau nhãn cầu lại lấp đầy dịch  Bơm dầu silicon: lấp đầy mắt dầu silicon để giữ cho võng mạc áp  Laser: điều trị laser để làm dính vết rách võng mạc làm teo tân mạch bất thường xuất số bệnh lý đái tháo đường  Đai củng mạc: đặt dây đai củng cố quanh nhãn cầu để giữ cho võng mạc áp  Cắt thể thủy tinh: lấy thể thủy tinh mắt bị đục hay bị dính với tổ chức xơ sẹo 1.2 CẮT DỊCH KÍNH KHƠNG KHÂU 23-25 G 1.2.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật cắt dịch kính Năm 1971, Machemer cộng [5] mơ tả cách sử dụng đầu cắt 17 G, có đường kính 1.5mm qua lỗ cắt củng mạc 2.3mm Năm 1974, dụng cụ cải tiến O’Malley Heintz [6] giới thiệu đầu cắt 20 G, đường kính 0.9mm Đây gốc hệ thống cắt dịch kính ba đường qua pars plana, sau trở thành tiêu chuẩn vàng phẫu thuật cắt dịch kính Năm 1990, De Juan Hickingbotham [7] phát minh loạt dụng cụ 25 G dùng phẫu thuật cắt dịch kính qua lỗ củng mạc qui ước Tuy nhiên, đến 2002, microcannulae đời, Fujii cộng giới thiệu hệ thống cắt dịch kính 25 G khơng khâu qua kết mạc Sau năm 2005, Eckardt [4] giới thiệu hệ thống 23 G Ban đầu, hai hệ thống 23 25 G hạn chế mặt dụng cụ Tuy nhiên, kỹ thuật nhanh chóng sử dụng rộng rãi, tất dụng cụ nội nhãn phát triển sẵn có cho hệ thống cắt dịch kính khơng khâu 1.2.2 Cấu trúc đường vào Điều quan trọng để phẫu thuật cắt dịch kính khơng khâu thành cơng cấu hình tạo lỗ củng mạc chuẩn xác đảm bảo vết thương tự liền sau rút cannule vào cuối kỳ phẫu thuật Nguyên tắc tạo vết thương chéo để đảm bảo có tác dụng valve vết thương giác mạc phẫu thuật phaco; vị trí vào kết mạc củng mạc lệch cách di chuyển kết mạc bao phủ bề mặt củng mạc trước tạo đường vào Hình 1.1: Trên: dao song song với sợi củng mạc Dưới: dao vng góc với sợi củng mạc Hình 1.2: Trái: cannule với troca sắc dùng đường rạch bước Phải: cannule với troca đầu tù dùng đường rạch bước Hình 1.3: Dao nghiêng góc 30 độ so với củng mạc Hai loại cấu trúc vết thương mơ tả, đường rạch bước đường rạch hai bước Đường rạch bước sử dụng troca sắc với canula bọc bên Đường rạch bước, bước tạo nên dao sắc, sau đưa canula vào với trợ giúp troca đầu tù Đường rạch bước chéo thẳng góc với sợi củng mạc xếp thành vòng đồng tâm gần rìa Đường vào hai bước có ưu điểm dùng dụng cụ sắc để cắt nhát đầu, cải thiện cấu trúc vết thương [8, 9],[10] Hình 1.4: Hình ảnh vết thương củng mạc ngày sau phẫu thuật siêu âm Trái: Đường rạch song song với rìa: vết thương kín Giữa: Đường rạch chéo vng góc với rìa: khuyết củng mạc Phải: Đường rạch thẳng góc: có khe hở dịch kết mạc 1.2.3 Kỹ thuật 1.2.3.1 Hệ thống 25 G Được Fujii cộng [11] mô tả lần vào năm 2002 Hệ thống sử dụng microcannula để đưa loạt dụng cụ dịch kínhvõng mạc vào nội nhãn Bộ microcannulae gồm troca, canule đường truyền, nút cannule Các microcannula ống polyamide có thành mỏng dài 3.6mm có cổ ngồi cặp forcep Hình 1.5: Bộ microcannule 25 G Đầu tiên dịch chuyển kết mạc khoảng 2mm Mở đường hầm củng mạc, lúc đầu chéo sau thẳng góc, song song với vùng rìa qua kết mạc củng mạc, vậy, tạo vết thương tự liền [8] Kỹ thuật thay đổi, rút kinh nghiệm từ biến chứng đường vào đơn thẳng góc hay đơn ngầm [12] Troca, lồng vào cannule tạo thành mặt vát liên tục, sau lấy Lúc này, lỗ củng mạc mở sẵn sàng để đưa dụng cụ mong muốn vào nội nhãn, với nút có sẵn để nút lại cần trì hệ thống kín Hệ thống đảm bảo lỗ vào kết mạc củng mạc lệch Hình 1.6: Cắt dịch kính khơng khâu Vào cuối kỳ phẫu thuật, rút microcannule cách cặp cổ cannule rút Đánh giá nhãn áp vết thương xem có dò dịch khơng 1.2.3.2 Hệ thống 23 G Hệ thống 23 G hệ thống 25 G biến đổi Eckardt mô tả lần năm 2005 [4] Dịch chuyển kết mạc sang bên trước mở đường hầm góc dao 23 G tạo đường hầm rộng 0.72mm Sau cố định microcannule vào đường hầm cannule đầu tù Tăng kích thước dụng cụ làm tăng tốc độ dòng chảy tuyệt đối so với hệ thống 25 G Ưu điểm lỗ cắt đầu cắt dịch kính gần với đầu tận hơn, giúp gọt tỉa dịch kính sát Như nói trên, hệ thống 23 G dùng đường rạch bước (DORC Alcon) 1.2.4 Ưu điểm phẫu thuật cắt dịch kính khơng khâu Ưu điểm cắt dịch kính khơng khâu, dù cỡ nào, tương tự phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh không khâu Thời gian phẫu thuật, khó chịu bệnh nhân (liên quan đến khâu hay không khâu), viêm sau phẫu thuật giảm [13] Loạn thị sau phẫu thuật giảm hồi phục thị lực nhanh [14],[15] So sánh cắt dịch kính 20 G 25 G thấy thời gian tiết kiệm nhờ vào đầu cuối phẫu thuật Thì đầu bao gồm phẫu tích kết mạc, tạo đường vào, đặt đinh nước so với đặt cannule Thì cuối bao gồm đóng vết thương so với rút cannule [11] Tuy nhiên thời gian phẫu thuật tăng lên số trường hợp đặc biệt, dùng hệ thống G nhỏ thời gian phẫu thuật nói chung khơng giảm Tổn thương kết mạc giảm thiểu dùng phẫu thuật khơng khâu xun kết mạc Điều đặc biệt có ý nghĩa cho bệnh nhân glôcôm cần phẫu thuật lỗ dò sau Đối với bệnh nhân phải phẫu thuật dịch kính-võng mạc nhiều lần, điều có ý nghĩa Lành vết thương phân tích dựa siêu âm lỗ củng mạc mắt thỏ mắt người Fujii cộng khẳng định dụng cụ vết thương 25 G có đường kính nhỏ cho phép củng mạc đàn hồi bật lại làm vết thương tự liền Các nghiên cứu siêu âm xác nhận khẳng định nhận thấy thượng củng mạc lành vào ngày thứ 5, vết thương đóng hồn tồn vào ngày thứ sau phẫu thuật [16] So sánh vết thương không khâu xuyên kết mạc 25 G với vết thương qui ước 20 G bệnh nhân cho thấy tốc độ lành vết thương nhanh nhiều 15 ngày so với 6-8 tuần, dựa đánh giá siêu âm [17] Về lượng dịch kính kẹt vào lỗ củng mạc, Kwok cộng không thấy khác biệt lỗ củng mạc khâu qui ước lỗ củng mạc không khâu Về cắt dịch kính 25 G, khơng có khác biệt có ý nghĩa đường vào chéo đường vào trực tiếp Ưu điểm khác cắt dịch kính khơng khâu tiến hành phẫu thuật với tra thuốc tê Nghiên cứu tiến cứu so sánh cắt dịch kính khơng khâu 25 23 G với tra gel lignocaine 2% với cắt dịch kính 25/23 G không khâu với tiêm quanh nhãn cầu cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê mức độ đau hai nhóm [18] Tuy nhiên cần xem xét thời gian độ phức tạp phẫu thuật trước tiến hành phẫu thuật không khâu với tra tê 1.2.5 Biến chứng Cũng với cắt dịch kính qua pars plana tiêu chuẩn, cắt dịch kính khơng khâu có biến chứng vốn có, bao gồm rách võng mạc, chạm thể thủy tinh, đục thể thủy tinh tiến triển, tăng nhãn áp Các lỗ củng mạc không khâu vào cuối kỳ phẫu thuật nên gây dò vết thương, hậu hạ nhãn áp Biến chứng hay xảy thao tác nội nhãn can thiệp nhiều vào vùng dịch kính chu biên Tỉ lệ hạ nhãn áp báo cáo lơ nghiên cứu có mẫu lớn thay đổi từ 3,8% đến 20% [13] Dù tiêm vào dịch kính khí nở, khơng khí hay nước muối sinh lý, hạ nhãn áp điển hình tự rút lui sau tuần mà không để lại biến chứng lâu dài Biến chứng đáng sợ cắt dịch kính không khâu viêm nội nhãn Tỉ lệ viêm nội nhãn nói chung sau mổ 0,1% [19],[20] với tỉ lệ viêm nội nhãn sau cắt dịch kính 0,039% [21] Kunimoto cộng [22] thực nghiên cứu hồi cứu can thiệp so sánh tập nhằm đánh giá tỉ lệ viêm nội nhãn sau cắt dịch kính 25 G so sánh với tỉ lệ viêm nội nhãn sau cắt dịch kính 20 G Tác giả thấy nhóm 25 G tỉ lệ viêm nội nhãn tăng có ý nghĩa 10 thống kê 0,23% so với 0,018% so với nhóm 20 G Tỉ lệ tăng gấp 12 lần Dù diện vết thương không khâu lý giải cho tỉ lệ nhiễm trùng tăng, người ta giả thuyết giảm tốc độ dòng chảy, làm giảm tác dụng rửa dịch truyền nguyên nhân Tuy nhiên, theo Arumí JG [23], nên xem lại tỉ lệ viêm nội nhãn tăng 12 lần cắt dịch kính 25 G so với 20 G Kunimoto cộng đưa ra, thiết kế nghiên cứu chưa phải tối ưu để đánh giá tỉ lệ biến chứng gặp Martidis A sử dụng tỉ lệ phẫu thuật đục thể thủy tinh không khâu, nhận thấy để có tỉ lệ tăng 2,5 lần, mẫu nghiên cứu tiến cứu cần có tối thiểu 34000 mắt nhóm Singh cộng [24] chứng minh, dù kích thước nữa, chìa khóa tạo vết thương gập hay chéo để tránh dò Trao đổi khí-dịch cải tiện chất tự liền vết thương chéo ấn mép vết thương bên vào với Các biến chứng khác liên quan đến cắt dịch kính khơng khâu bệnh võng mạc giảm áp, bong võng mạc sau phẫu thuật, rách võng mạc [25], gãy dụng cụ mổ [26] 1.2.6 Chỉ định Chỉ định cắt dịch kính G nhỏ lý tưởng trường hợp khơng cần bóc tách màng nhiều phải lấy tổ chức dày, cứng Những trường hợp nên sử dụng hệ thống 20 G cho phép thao tác dễ dàng có đầy đủ dụng cụ Chỉ định lý tưởng màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm, phù hoàng điểm co kéo dịch kính-võng mạc, đục dịch kính viêm dịch kính hay viêm nội nhãn, xuất huyết dịch kính đơn thuần, xuất huyết võng mạc tân mạch võng mạc, lấy nhân thể thủy tinh lệch, viêm nội nhãn Đối với trẻ em, khe mi nhãn cầu bé, cắt dịch kính khó khăn hơn, ứng cử viên tốt hệ thống G nhỏ Cắt bao sau thể thủy tinh đục qua pars plana thu thành cơng Cắt dịch kính 25 G điều trị bong võng mạc co kéo cho bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn an tồn hiệu với cắt dịch kính 20 G, có thêm ưu điểm vào khoang sau thể thủy tinh nếp võng mạc dễ dàng [13] PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHACO KẾT HỢP CẮT DỊCH KÍNH KHƠNG KHÂU 23G HÀNH CHÍNH - Họ tên:…………………………Tuổi………… Giới Nam  Nữ  - STT……………………… Số hồ sơ bệnh án:…………………….Gsố - Nghề nghiệp: Làm ruộng  Công nhân  Già  Cán  Cán hưu  Khác  - Địa chỉ: số nhà……………………Tổ, thơn, xóm Phường/ xã………………………………….Huyện/ thị trấn Tỉnh/ Thành phố - Điện thoại CĐ………………………………Điện thoại DD - Ngày vào viện Ngày…………….Tháng………………………Năm 20 - Ngày viện Ngày…………….Tháng………………………Năm 20 - Ngày phẫu thuật…………………………………FTV - Khi cần báo tin cho: CHUYÊN MÔN: - Lý đến khám - Bệnh sử: - Thời gian từ có triệu chứng đến đến khám: (số ngày) - Nguyên nhân: - Các phẫu thuật sử trí đó: + Phẫu thuât lần 1: + Phẫu thuât lần 2: + Phẫu thuât lần 3: - Tiền sử: Bệnh mắt…………………………………Từ - Đã điều trị đâu - Bệnh toàn thân - TL vào viện: Nhìn xa khơng kính: MP………………MT Có kính MP……………….MT - Nhãn áp: MP…………….mmHg MT…………………mmHg - Khám thực thể MP Mi Kết mạc Giác mạc Tiền phòng Mống mắt Đồng tử Thủy tinh thể + Hình thái đục: + Độ cứng: Dịch kính  Loại tổn thương: + Xuất huyết + Tổ chức hóa: + Khác:  Mức độ đục: - Độ 0: Trong - Độ I: vẩn đục nhẹ khó xem VM - Độ II: khó xem chi tiết gai thị hệ mạch - Độ III: Không soi đáy mắt Võng mạc:  Không bong:  Màng trước VM  Lỗ hoàng điểm:  Rách VM: - Số lượng vết rách: - Vị trí vết rách: MT ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… …………………………  Bong Vm + Bong phần chưa qua hoàng điểm: + Bong phần qua hoàng điểm + Bong toàn VM:  Tăng sinh DKVM * Tăng sinh DKVM trước + A: +B + C: - C1: 1/4 - C2: 2/4 - C3: 3/4 + D: - D 1: - D 2: - D 3: * Tăng sinh DKVM sau: + A: +B + C: - C1: 1/4 - C2: 2/4 - C3: 3/4 + D: - D 1: - D 2: - D3: ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… ………………………… Gai thị Kết siêu âm DK – võng mạc Kết OCT Trục nhãn cầu Mm Javan Công suất IOL mm - Kết siêu âm: + Dịch kính: MP MT + Võng mạc MP MT - Chẩn đoán: MP: MT: - Chỉ định phẫu thuật: MP MT KHÁM TRONG MỔ - Xé bao trước TTT: Liên tục  Không liên tục  - Vỡ bao sau:  - Đặt IOL: Trong bao  Khe thể mi  Treo  3.1 Biến chứng phẫu thuật xử lý + Đồng tử co:  + Xuất huyết tiền phòng  + Xuất huyết dịch kính  + Xuất huyết võng mạc  + Rách võng mạc  + Bong hắc mạc  3.2 Biến chứng hậu phẫu + Xuất huyết tiền phòng  + Phản ứng viêm MBĐ  + Xuất huyết dịch kính  + Bong võng mạc  + Bong hắc mạc  + Dò vết mổ  + Lệch IOL  + Tăng nhãn áp  + Viêm mủ nội nhãn  KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT - Các triệu chứng theo thời gian: Sau STT Thời gian tuần tháng mổ tháng Khơng kính Thị lực - Có kính Nhãn áp Xuất huyết tiền phòng Dò vết mổ Viêm giác mạc khía Xuất huyết dịch kính Phản ứng màng bồ đào Đục bao sau Bong hắc mạc 10 Viêm mủ nội nhãn 11 Bong võng mạc tái phát     12 IOL: - Cân     - Lệch     - Không đặt 13 Chất thay dịch kính:     - Nước     - Khơng khí     - Khí gaz     14 Võng mạc: - Áp tốt     - Không áp 15 Kết OCT 16 Kết chụp mạch huỳnh quang 17 Kết siêu âm BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ Formatted: Font: 16 pt, Not Italic, English (United States) Formatted: Font: 16 pt, Not Italic, English (United States) Formatted: Font: Not Italic, English (United States) ======= PHẠM VN CNG Đánh giá kết phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23G Chuyờn ngnh : Nhãn khoa Mã số : 60720157 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Đỗ Như Hơn TS.BS Nguyễn Thị Nhất Châu Formatted: Font: 16 pt, Not Italic HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Với lòng kính trọng, biết ơn sâu sắc, tơi xin trân trọng cảm ơn: - PGS.TS Đỗ Như Hơn – Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương - TS.BS Nguyễn Thị Nhất Châu – Trưởng khoa Đáy mắt - màng bồ đào, Bệnh viện Mắt Trung ương Là hai người thầy mẫu mực, tận tâm bảo, dạy dỗ trực tiếp hướng dẫn tơi - PGS.TS Hồng Thị Phúc – Ngun phó trưởng Bộ mơn Mắt trường Đại học Y Hà Nội - PGS.TS Phạm Trọng Văn – Phó trưởng mơn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Thẩm mỹ Bệnh viện Mắt Trung ương - PGS.TS Nguyễn Thị Thu Yên – Nguyên trưởng khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương - TS Nguyễn Đức Anh – Trưởng khoa Khúc xạ Bệnh viện Mắt Trung ương - TS Vũ Anh Tuấn – Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tồn thể nhân viên khoa Đáy mắt - màng bồ đào, Khoa Phẫu thuật, nhiều bạn bè đồng nghiệp tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập làm luận văn Cuối cùng, xin giành tất tình u thương lòng biết ơn sâu nặng tới gia đình, người thân, bạn bè động viên giúp đỡ tơi q trình học tập Hà Nội, ngày 03 tháng 12 năm 2014 Tác giả Phạm Văn Cường LỜI CAM ĐOAN Tôi Phạm Văn Cường, học viên Cao học khóa 21, chuyên ngành Nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đỗ Như Hơn TS.BS Nguyễn Thị Nhất Châu Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 03 tháng 12 năm 2014 Người viết cam đoan Phạm Văn Cường DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CDK : Cắt dịch kính Cs : Cộng ĐNT : Đếm ngón tay NA : Nhãn áp ST (+) : Sáng tối dương tính TL : Thị lực TTT : Thể thủy tinh VMĐTĐ : Võng mạc đái tháo đường XHDK : Xuất huyết dịch kính MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM CẮT DỊCH KÍNH 1.2 CẮT DỊCH KÍNH KHƠNG KHÂU 23-25 G 1.2.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật cắt dịch kính 1.2.2 Cấu trúc đường vào 1.2.3 Kỹ thuật 1.2.4 Ưu điểm phẫu thuật cắt dịch kính khơng khâu 1.2.5 Biến chứng 1.2.6 Chỉ định 10 1.2.7 Kết 12 1.3 PHẪU THUẬT PHACO KẾT HỢP CẮT DỊCH KÍNH KHƠNG KHÂU 13 1.3.1 Lịch sử phẫu thuật phối hợp 13 1.3.2 Chỉ định chống định phẫu thuật phaco kết hơp cắt dịch kính khơng khâu 14 1.3.3 Kỹ thuật phẫu thuật 16 1.3.4 Kết phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính không khâu 23 G 17 1.3.5 Biến chứng phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính khơng khâu 23 G 19 1.3.6 Ưu điểm nhược điểm phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính khơng khâu 23 G 20 1.3.7 Một số yếu tố liên quan đến kết phẫu tht phaco kết hợp cắt dịch kính khơng khâu 23 G 21 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT PHACO KẾT HỢP CẮT DỊCH KÍNH KHƠNG KHÂU 23 G TẠI VIỆT NAM 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu 25 2.2.3 Thu thập thông tin 26 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 26 2.2.5 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 27 2.2.6 Đánh giá kết nghiên cứu 31 2.2.7 Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuât 35 2.2.8 Xử lý số liệu 35 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 35 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU TRƯỚC PHẪU THUẬT 36 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 36 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 37 3.1.3 Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật 37 3.1.4 Chỉ định phẫu thuật 39 3.1.5.Tình trạng thể thủy tinh trước phẫu thuật 40 3.1.6 Các chất thay dịch kính dùng phẫu thuật 40 3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 41 3.2.1 Kết giải phẫu theo thời gian 41 3.2.2 Kết thị lực 42 3.2.3 Biến chứng phẫu thuật 44 3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THẬT 46 3.3.1 Chỉ định phẫu thuật với kết phẫu thuật 46 3.3.2 Tình trạng thể thủy tinh với kết phẫu thuật 49 3.3.3 Các chất thay thể dịch kính với kết phẫu thuật 51 3.3.4 Tình trạng biến chứng với kết giải phẫu 53 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 57 4.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 61 4.2.1 Kết giải phẫu 61 4.2.2 Kết thị lực 64 4.2.3 Bàn tình trạng nhãn áp sau phẫu thuật 67 4.2.4 Biến chứng phẫu thuật 69 4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 72 4.3.1 Chỉ định cắt dịch kính với kết phẫu thuật 72 4.3.2 Tình trạng thể thủy tinh trước phẫu thuật với kết phẫu thuật 73 4.3.3 Chất thay dịch kính kết phẫu thuật 75 4.3.4 Biến chứng phẫu thuật với kết phẫu thuật 77 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Chỉ định phẫu thuật với kết giải phẫu 46 Bảng 3.2: Chỉ định phẫu thuật với kết thị lực 47 Bảng 3.3: Tình trạng thể thủy tinh với kết giải phẫu 49 Bảng 3.4: Tình trạng thể thủy tinh với kết thị lực 50 Bảng 3.5: Các chất thay dịch kính với kết giải phẫu 51 Bảng 3.6: Các chất thay dịch kính với kết thị lực 52 Bảng 3.7: Tình trạng biến chứng phẫu thuật với kết giải phẫu 53 Bảng 3.8: Tình trạng biến chứng phẫu thuật với kết thị lực 54 Bảng 3.9: Tình trạng biến chứng sau phẫu thuật với kết giải phẫu 55 Bảng 3.10: Tình trạng biến chứng sau phẫu thuật với kết thị lực 56 Bảng 4.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi so với tác giả 57 Bảng 4.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 58 Bảng 4.3: Đặc điểm thị lực trung bình trước phẫu thuật so với tác giả khác 59 Bảng 4.4: So sánh kết thị lực nhóm nghiên cứu 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 36 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm bệnh nhân theo giới 37 Biểu đồ 3.3: Tình trạng thị lực chung trước phẫu thuật 37 Biểu đồ 3.4: Tình trạng thị lực chung trước phẫu thuật loại tổn thương38 Biểu đồ 3.5: Các nhóm định phẫu thuật 39 Biểu đồ 3.6: Tình trạng thể thủy tinh trước phẫu thuật 40 Biểu đồ 3.7: Các chất thay dịch kính dùng phẫu thuật 40 Biểu đồ 3.8: Kết giải phẫu chung theo thời gian 41 Biểu đồ 3.9: Kết thị lực sau phẫu thuật 42 Biểu đồ 3.10: Kết cải thiện thị lực chung theo thời gian 43 Biểu đồ 3.11: Tình trạng nhãn áp sau phẫu thuật 44 Biểu đồ 3.12: Các biến chứng phẫu thuật 44 Biểu đồ 3.13: Các biến chứng sau phẫu thuật 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Trên: dao song song với sợi củng mạc Dưới: dao vng góc với sợi củng mạc Hình 1.2: Trái: cannule với troca sắc dùng đường rạch bước Phải: cannule với troca đầu tù dùng đường rạch bước Hình 1.3: Dao nghiêng góc 30 độ so với củng mạc Hình 1.4: Hình ảnh vết thương củng mạc ngày sau phẫu thuật siêu âm Hình 1.5: Bộ microcannule 25 G Hình 1.6: Cắt dịch kính khơng khâu ... với cắt dịch kính khơng khâu 23 G Do tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính khơng khâu 23G với mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch. .. mạc dễ dàng [48] 1.3.4 Kết phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính khơng khâu 23 G Trên giới có nhều tác giả đưa kết nghiên cứu phẫu thuật phaco kết hợp cắt dịch kính khơng khâu 23 G qua pars plana... liên quan đến kết phẫu thuât phaco kết hợp cắt dịch kính khơng khâu 23 G Hầu khơng có nghiên cứu giới nghiên cứu đánh giá yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật phaco kết hợp với cắt dịch kính Các yếu