Đánh giá hiệu quả phẫu thuật treo cơ trán sử dụng cân cơ đùi tự thân lấy bằng dụng cụ tước cân điều trị sụp mi bẩm sinh

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sụp mi bẩm sinh bệnh mắt thường gặp trẻ em Hu năm 1987 tiến hành nghiên cứu triệu người Trung Quốc cho thấy tỉ lệ sụp mi bẩm sinh 0,18% [1] Sụp mi bẩm sinh không ảnh hưởng đến thẩm mỹ, đến tâm lý đời sống sinh hoạt bệnh nhân mà ảnh hưởng đến chức thị giác Nghiên cứu Hornbass cộng sự cho thấy 19% bệnh nhân sụp mi bẩm sinh bị nhược thị [2] Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu phẫu thuật Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật khác để điều trị sụp mi tùy thuộc vào mức độ sụp mi, chức nâng mi, điều kiện sở vật chất trình độ, thói quen phẫu thuật viên Những phương pháp phẫu thuật tác giả đề cập đến nhiều nhất cắt ngắn sụn mi-kết mạc-cơ Muller (Fasanella-Sevat), rút ngắn nâng mi, treo mi vào trán [3-6] Những trường hợp sụp mi nhẹ vừa có chức nâng mi tốt cắt ngắn sụn mi-kết mạc-cơ Muller rút ngắn nâng mi lựa chọn Treo mi vào trán phương pháp áp dụng để điều trị trường hợp sụp mi nặng chức nâng mi kém Trong phương pháp tác giả giới dùng nhiều loại vật liệu khác nhau: loại không tiêu, cân đùi bảo quản, cân đùi tự thân, cân thái dương, dây silicon [6-13] Trong nguyên liệu sử dụng cân đùi tự thân từ lâu cho sự lựa chọn hàng đầu Năm 2001, Wasserman so sánh vật liệu sử dụng phẫu thuật treo trán cho thấy sử dụng cân đùi tự thân để treo mi vào trán cho kết rất tốt chức thẩm mỹ, để lại biến chứng (sụp mi tái phát, viêm nhiễm, đào thải vật liệu, u hạt) sử dụng vật liệu khác Tuy nhiên việc lấy cân đùi đủ dài cho phẫu thuật treo trán để lại hậu sẹo đùi dài xấu ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ bệnh nhân [14] Việc sử dụng dụng cụ tước Crawford với đường rạch nhỏ khoảng 2cm cho phương pháp tốt nhất để lấy cân đùi với độ dài cân lấy tối ưu từ 12-20 cm [6, 15-17] Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu điều trị sụp mi bẩm sinh phẫu thuật treo trán sử dụng loại vật liệu khác từ loại vật liệu tổng hợp đến cân đùi tự thân [18-22] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng dụng cụ tước cân Crawford đề lấy cân đùi Từ nhu cầu thực tiễn kết tác giả nước giới tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu phẫu thuật treo trán sử dụng cân đùi tự thân lấy dụng cụ tước cân điều trị sụp mi bẩm sinh" nhằm mục tiêu: Đánh giá kết phương pháp treo mi vào trán, sử dụng cân đùi tự thân lấy dụng cụ tước cân điều trị sụp mi bẩm sinh Nhận xét ưu nhược điểm kỹ thuật lấy cân đùi dụng cụ tước cân số yếu tố ảnh hưởng Chương TỔNG QUAN 1.1 CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC CÁC CƠ THAM GIA VÀO ĐỘNG TÁC NÂNG MI 1.1.1 Cơ nâng mi Hình 1.1 Cơ nâng mi (nhìn từ trên) - Giải phẫu học nâng mi trên: + Chỗ xuất phát: nâng mi dải xuất phát từ gân Zinn + Đường liên quan: từ chỗ xuất phát thớ trước sát thành hốc mắt trực trên,đoạn dài 40mm Đoạn trước vách 10mm trở thành dải cân Các sợi cân dọc làm đổi hướng ngang sợi cân dây chằng Whitnall, hòa vào xuống trước Dây chằng Whitnall nằm gần chỗ giao phần phần cân nâng mi Khi trước thành dải cân xoè hình nan quạt, chia làm hai sừng: sừng sừng + Bám tận: Sừng bám vào mào lệ sau Sừng chia tuyến lệ thành thùy ổ mắt thùy mi trước bám vào gò ổ mắt Trước tới bờ sụn mi trên, cân nâng mi hợp nhất với vách ngăn ổ mắt, phần sợi cân xuống bám vào 1/3 mặt trước sụn mi Phần trước phần cân hợp nhất bám vào vòng cung mi trước sụn da mi tạo nên nếp mi [17] Hình 1.2 Giải phẫu mi mi + Mạch máu nâng mi: * Động mạch: nhánh động mạch mắt vào nâng mi theo bờ cơ, có nhánh động mạch hốc đến ni vùng Ngồi phía trước nâng mi nhận nhánh động mạch lệ vào theo bờ * Tĩnh mạch: tập trung phần trước Ở phần hốc mắt cơ, máu chảy phía theo tĩnh mạch mắt hay rễ tĩnh mạch này, phía ngồi theo tĩnh mạch lệ Ở phần mi, tĩnh mạch nâng mi đổ vào cung tĩnh mạch sụn + Thần kinh chi phối: nâng mi nhánh thần kinh III chi phối vào 1/3 sau mặt [23, 24] 1.1.2 Cơ trán Cơ trán (nằm hai bên trán) chẩm (nằm vị trí tương ứng xương chẩm) tạo thành hệ cân sọ Hình 1.3 Cơ trán (nhìn từ bên trái) Cơ trán bắt nguồn từ cân sọ khoảng khớp vành bờ ổ mắt trên, chúng bám vào chiều dày da cung lông mày Các sợi liên tục với tháp vắt ngang qua sống mũi, sợi trán tận có xu hướng đan xen với sợi phần hốc mắt vòng cung mi trước bám vào da cung lông mày Các cân sọ mạc đan xen nhau, nằm da đầu lớp màng xương sọ: bám lỏng lẻo vào màng xương dính rất vào da đầu Chức chủ yếu rướn mày Liên quan chặt chẽ với trán vòng cung mi hai cau mày Các bắt nguồn từ nhánh mũi xương trán tới bám vào da lông mày, vào trán phần hốc mắt vòng cung Khi cau mày co làm cho lông mày lại gần tạo thành nếp da thẳng đứng gốc mũi, biểu lộ sự đau đớn Sự co cân sọ chi phối dây thần kinh VII Cơ trán chi phối nhánh thái dương, chẩm chi phối nhánh tai sau thần kinh Các dây thần kinh vào mặt sâu gần bờ [25] 1.1.3 Cơ Muller: trơn, bé từ mặt nâng mi đến phần sụn mi Chiều rộng phía khoảng 15mm, phía khoảng 10mm Hình 1.4 Cơ Muller Cơ Muller thần kinh giao cảm chi phối [23, 25] 1.1.4 Sinh lý ứng dụng lâm sàng Bình thường mi nâng lên động tác mở mắt nhờ sự hợp lực cơ: Muller, trán đặc biệt nâng mi Cơ Muller thần kinh giao cảm chi phối tham gia nâng mi khoảng 2mm, trán nâng mi khoảng 3mm Riêng nâng mi thần kinh III điều khiển, đóng vai trò quan trọng nhất nâng mi lên 10-12mm [23, 25] 1.2 CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG CÂN CƠ ĐÙI (CCĐ) 1.2.1 Cấu tạo giải phẫu CCĐ lớp bao xơ bao phủ toàn vùng đùi Lớp cân mặt đùi dày lên thành dải cân gọi dải chậu chày (DCC), nối từ mào chậu tới đầu xương chày Dải chậu chày nằm lớp mô da Rất nhiều vùng đùi ngồi có bao xơ gắn vào mặt DCC Dải cân bao gồm bó sợi màu trắng chạy song song theo chiều dọc, mạng lưới sợi mảnh đàn hồi màu vàng tế bào mô liên kết rải rác Dải cân nằm lớp bao cân gồm sợi chạy theo chiều ngang sợi chạy dọc hòa vào dải cân Dải cân hẹp hơn, dày phía trải rộng hơn, mỏng phía Do việc lấy cân dụng cụ tước cân từ phía thường cho kết tốt [26] Hình 1.5 Dải chậu chày vùng đùi 1.2.2 Sử dụng cân đùi phẫu thuật sụp mi Cân đùi ngày sử dụng rộng rãi rất nhiều phẫu thuật, kể từ lần áp dụng Brun năm 1905 phẫu thuật sa trực tràng Việc sử dụng CCĐ phẫu thuật treo trán lần thực bởi Payr năm 1908 Báo cáo kết sử dụng CCĐTT cho phẫu thuật treo trán ông bệnh nhân sụp mi bẩm sinh cho kết tốt thẩm mỹ chức sau theo dõi bệnh nhân 18 tháng Năm 1922, Wright mô tả phương pháp phẫu thuật sụp mi bẩm sinh Cùng thời gian Gallie LeMesurier bắt đầu sử dụng cân đùi phẫu thuật điều trị sụp mi bẩm sinh Năm 1928 Derby mô tả cách phẫu thuật điều trị sụp mi cân đùi, kỹ thuật cải tiến Crawford năm 1956 [26] Đến nhiều tác giả giới sử dụng cân đùi phẫu thuật sụp mi theo nhiều cách khác Thông dụng nhất cách treo theo hình ngũ giác Fox cách treo theo hình tam giác kép kiểu Crawford cải tiến [4, 6, 10, 17] 1.2.3 Các phương pháp dụng cụ lấy cân đùi Trước việc lấy cân đùi đủ dài cho phẫu thuật treo trán rất khó khăn khơng có dụng cụ tước cân hỗ trợ Muốn lấy dải cân dài nhất từ 10-12cm, phẫu thuật viên phải mở rạch dọc đùi bệnh nhân đủ dài, thường từ 5-8cm, sau phẫu tích lên xuống tách lấy cân [9, 27] Phẫu thuật gây sang chấn để lại sẹo dài ảnh hưởng lớn đến thẩm mỹ bệnh nhân Vì bệnh nhân thường khó chấp nhận việc lấy cân đùi cho phẫu thuật Sau sự đời dụng cụ lấy cân, việc lấy cân trở nên dễ dàng hơn, hậu sẹo để lại nhỏ (1,5-2cm) giúp cho phẫu thuật treo trán điều trị sụp mi cân đùi tự thân, nghiên cứu áp dụng nhiều Có kiểu dụng cụ tước cân tác giả mơ tả sử dụng: 10 Hình 1.6 Các kiểu dụng cụ tước cân Masson, Wilson, Crawford - Kiểu Masson: Hình trụ tròn với đầu tước tù, rất khó luồn tước cân Kiểu Wilson: Có đầu cắt cong tù với lưỡi cắt trượt bên - Dụng cụ rất khó luồn cắt cân Kiểu Crawford: Dụng cụ dẹt, mỏng, có lưỡi sắc hai bên để tước lưỡi cắt trượt bên để cắt đứt cân [26] Hiện dụng cụ tước cân Crawford sử dụng rộng rãi phổ biến dễ sử dụng hơn, lấy dải cân toàn vẹn rộng tới 8-10mm, 28 El Essawy R, Elsada MA (2013), "Clinical and Demographic Characteristics of Ptosis in Children: a National Tertiary Hospital Study", Eur J Ophthalmol., 23, tr 356-360 29 Griepentrog GJ, Diehl NN, Mohney BG (2011), "Incidence and Demographics of Childhood Ptosis", Ophthalmology, 118, tr 1180-1183 30 Phạm Trọng Văn Phan Dẫn (1998), Sụp mi, Phẫu thuật tạo hình mi mắt, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 145-169 31 Trần Thiết Sơn (2000), "Điều trị sụp mi bẩm sinh phương pháp cắt ngắn nâng mi trên", Phẫu thuật tạo hình, 4(1), tr 20-24 32 Sang Yeul Lee Jin Sook Yoon (2009), "Long-term Funtional and Cosmetic Outcomes after Frontalis Suspension Using Autogenuos Fascia Lata for Pediatric Congenital Ptosis", Ophthalmology, 116, tr 1405-1414 33 Helveston EM, Wilson DL (1975), "A suture-reinforced scleral sling Technique for suspension of the ptotic upper lid.", Arch Ophthalmol., 93(8), tr 643-645 34 Sternberg I, Seelenfreund MH, Sternberg N (1988), "A new sling material for ptosis patients", Ophthalmic Surg., 19(1), tr 64-66 35 C Philandrianos, P Galinier, B Salazard, J Bardot, G Magalon (2010), "Congenital Ptosis: Long-term Outcome of Frontalis Suspension Using Autogenous Temporal Fascia or Fascia Lata in Children", Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery, 63, tr 782-786 36 Medel R, Alonso T, Giralt J, Torres J, González-Candial M, GarcíaArumí J (2006), "Frontalis muscle flap advancement with a pulley in the levator aponeurosis in patients with complete ptosis and deep-set eyes", Ophthal Plast Reconstr Surg., 22(6), tr 441-444 37 Katowitz JA (1979), "Frontalis suspension in congenital ptosis using a polyfilament, cable-type suture", Arch Ophthalmol., 97(9), tr 1659-1663 38 Zweep HP, Spauwen PH (1992), "Evaluation of expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) and autogenous fascia lata in frontalis suspension A comparative clinical study", Acta Chir Plast., 34(3), tr 129-137 39 Min Joung Lee et al (2009), "Frontalis Sling Operation Using Silicone Rod Compared with Preserved Fascia Lata for Congenital Ptosis: a Three-year Follow up Study", Ophthalmology, 116, tr 123-129 40 Crawford J.S (1956), "Repair of ptosis using frontalis muscle and fascia lata", Trans Am Acad Ophthalmol, 60, tr 672-678 41 Friedenwald J.S., Guyton J.S (1948), "A simple ptosis operation: Utilization of the frontalis by means of a single rhomboid-shaped suture", Am J Ophthalmol, 31, tr 411-414 42 Fox S.A (1966), "Congenital ptosis II Frontalis sling", ", J Pediat Ophthalmol, 3(2), tr 25 43 Jeong S., Ma Y.R., Park Y.G (2000), "Histopathological study of frontalis suspension materials", Jpn J Ophthalmol, 42(2), tr 171-174 44 Dag Krohn-Hansen, Erling Haaskjold, Bjorn Niclolassen (2015), "Suspension Surgery with Autogenous Fascia Lata via a Les Invasive Modification of the Crawford Method on 85 Patients with Severe Eyelid Ptosis", Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery Early Online, tr 1-6 45 Hà Huy Tài, Phạm Ngọc Bích, Trần Thu Thủy (1991), "Phẫu thuật sụp mi rút ngắn nâng mi trên", Kỷ yếu Hội nghị Khoa học kỹ thuật ngành mắt Hà Nội, BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số: … Họ tên bệnh nhân: Tuổi: _ Giới: Địa chỉ: _ SĐT: _ Ngày vào viện: _ Số bệnh án: _ KHÁM BỆNH A Tiền sử: Xuất từ nhỏ Tiền sử gia đình: Xuất muộn Có Tiền sử phẫu thuật: Có B Khơng Khơng Khám: Thị lực khơng kính MP: MT: Dấu hiệu kèm Có Các bất thường phối hợp Lác Có Epicanthus, Hẹp khe mi Có Marcus Gunn Có Khác Mắt sụp mi Có MP Thị lực có kính MP: MT: Không Không Không Không Không MT Độ sụp mi MP Nặng Trung bình Nhẹ MT Nặng Trung bình Nhẹ Chức nâng mi MP Tốt Trung bình Kém Số mắt phẫu thuật Một mắt Vô cảm Tê C Các diễn biến mổ Chảy máu nhiều mi mắt Biến dạng mi Rách đứt cân Cân đùi lấy được: Ngắn MT Tốt Trung bình Kém Hai mắt Mê Có Không Dài D Đánh giá kết quả Sau tuần Tiêu chí đánh giá Phương pháp đánh giá Mức độ cải thiện sụp mi Hiệu thẩm mỹ Sẹo đùi Các dấu hiệu khác vùng đùi lấy cân Biến chứng Tái phát Hài lòng bệnh nhân Hài lòng nghiên cứu nhóm - Tốt: điểm - Trung bình: điểm - Kém: điểm - Mi cong đều, nếp mi hai bên cân nhau: điểm - Khác: điểm - Tốt: Sẹo nhỏ, mờ điểm - Không tốt: Sẹo to, dài, lồi điểm Thoát vị đùi, tụ máu, sưng nề, đau vận động… - Khơng: điểm - Có: điểm Hở mi, quặm, phản ứng chỗ (viêm, u hạt)… - Không biến chứng: điểm - Có biến chứng: điểm - Khơng tái phát: điểm - Có tái phát: điểm - Hài lòng: điểm - Khơng chưa hài lòng: điểm - Hài lòng: điểm - Khơng chưa hài lòng: điểm Kết phẫu thuật sau tuần: - Tốt: 9-10 điểm - Khả quan: 7-8 điểm - Thất bại: 0-6 điểm Sau tháng Tiêu chí đánh giá Mức độ cải thiện sụp mi Hiệu thẩm mỹ Sẹo đùi Phương pháp đánh giá - Tốt: điểm - Trung bình: điểm - Kém: điểm - Mi cong đều, nếp mi hai bên cân nhau: điểm - Khác: điểm - Tốt: Sẹo nhỏ, mờ điểm - Không tốt: Sẹo to, dài, lồi điểm Các dấu hiệu khác vùng đùi lấy cân Biến chứng Tái phát Hài lòng bệnh nhân Hài lòng nghiên cứu nhóm Thốt vị đùi, tụ máu, sưng nề, đau vận động… - Khơng: điểm - Có: điểm Hở mi, quặm, phản ứng chỗ (viêm, u hạt)… - Không biến chứng: điểm - Có biến chứng: điểm - Khơng tái phát: điểm - Có tái phát: điểm - Hài lòng: điểm - Khơng chưa hài lòng: điểm - Hài lòng: điểm - Khơng chưa hài lòng: điểm Kết phẫu thuật sau tháng: - Tốt: 9-10 điểm - Khả quan: 7-8 điểm - Thất bại: 0-6 điểm 10 Sau tháng Tiêu chí đánh giá Mức độ cải thiện sụp mi Hiệu thẩm mỹ Sẹo đùi Các dấu hiệu khác vùng đùi lấy cân Biến chứng Tái phát Hài lòng bệnh nhân Hài lòng nghiên cứu nhóm Phương pháp đánh giá - Tốt: điểm - Trung bình: điểm - Kém: điểm - Mi cong đều, nếp mi hai bên cân nhau: điểm - Khác: điểm - Tốt: Sẹo nhỏ, mờ điểm - Khơng tốt: Sẹo to, dài, lồi điểm Thốt vị đùi, tụ máu, sưng nề, đau vận động… - Khơng: điểm - Có: điểm Hở mi, quặm, phản ứng chỗ (viêm, u hạt)… - Khơng biến chứng: điểm - Có biến chứng: điểm - Khơng tái phát: điểm - Có tái phát: điểm - Hài lòng: điểm - Khơng chưa hài lòng: điểm - Hài lòng: điểm - Khơng chưa hài lòng: điểm Kết phẫu thuật sau tháng: - Tốt: 9-10 điểm - Khả quan: 7-8 điểm - Thất bại: 0-6 điểm Nhận xét: ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYN HU TNG ĐáNH GIá HIệU QUả Phẫu thuật TREO CƠ TRáN Sử DụNG CÂN CƠ Đùi Tự THÂN LấY BằNG dụng cụ tớc CÂN ĐIềU TRị SụP MI BẩM SINH Chuyên ngành: Nhãn Khoa Mã số: 60720157 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần An TS Đỗ Quang Ngọc HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi nhận nhiều giúp đỡ quý báu tập thể cá nhân thân thiết Nhân dịp này, xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Mắt Trẻ em, Khoa Khám bệnh theo yêu cầu, thư viện anh, chị bạn đồng nghiệp khoa phòng khác Bệnh viện Mắt Trung Ương cung cấp tư liệu giúp đỡ q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Lãnh đạo toàn thể cán nhân viên khoa Tai Mũi Họng - Mắt Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Với tất lòng kính trọng, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS Trần An, phó giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, TS Đỗ Quang Ngọc, người thầy mẫu mực tâm huyết bảo, dạy dỗ trực tiếp hướng dẫn trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS.TS Phạm Trọng Văn, TS Phạm Thị Kim Thanh, PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân, PGS.TS Vũ Thị Bích Thủy, PGS.TS Lê Thị Kim Xuân người thầy - nhà khoa học đóng góp ý kiến quý báu để tơi hồn thành luận văn Cuối cùng, tơi xin dành trọn tình u thương biết ơn sâu sắc đến bố mẹ người thân gia đình động viên, chia sẻ giúp yên tâm học tập nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng 12 năm 2015 BS Nguyễn Hữu Tùng LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu công bố Việt Nam Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực, khách quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày tháng 12 năm 2015 Tác giả BS Nguyễn Hữu Tùng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT SMBS : Sụp mi bẩm sinh SM : Sụp mi MRD1 : Marginal reflex distance khoảng cách bờ mi trên-ánh phản xạ giác mạc CCĐ : Cân đùi CCDTT : Cân đùi tự thân DCC : Dải chậu chày CNCNM : Chức nâng mi MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH 3-6,8,15,19,21,22,28-39,44,54,77-81 1-2,7,9-14,16-18,20,23-27,40-43,45-53,55-76,82- ... mục tiêu: Đánh giá kết phương pháp treo mi vào trán, sử dụng cân đùi tự thân lấy dụng cụ tước cân điều trị sụp mi bẩm sinh Nhận xét ưu nhược điểm kỹ thuật lấy cân đùi dụng cụ tước cân số yếu... lấy cân đùi Từ nhu cầu thực tiễn kết tác giả nước giới tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu phẫu thuật treo trán sử dụng cân đùi tự thân lấy dụng cụ tước cân điều trị sụp mi bẩm sinh" ... sử dụng cân đùi phẫu thuật điều trị sụp mi bẩm sinh Năm 1928 Derby mô tả cách phẫu thuật điều trị sụp mi cân đùi, kỹ thuật cải tiến Crawford năm 1956 [26] Đến nhiều tác giả giới sử dụng cân đùi