Đánh giá kết quả phẫu thuật gắn cơ vào Implant hốc mắt chất liệu acrylic

Đánh giá kết quả phẫu thuật gắn cơ vào Implant hốc mắt chất liệu acrylic

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GẮN CƠ

VÀO IMPLANT HỐC MẮT CHẤT LIỆU ACRYLIC

TÓM TẮT

Mục đích: Đánh giá về mặt thẩm mỹ và dung nạp của phẫu thuật cắt

bỏ nhãn cầu đặt implant hốc mắt chất liệu acrylic sản xuất tại viện mắt TP Hồ Chí Minh

Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp, không so sánh trên

hàng loạt ca liên tục đặt inplant hốc mắt chất liệu acrylic sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu, trong thời gian từ 1/3/2004 đến 31/3/2005 Trên 73 ca, có 56 nam,17 nữ Các biến số được khảo sát bao gồm: tuổi, giới, nguyên nhân gây bệnh, lý do và thời gian đi tới phẫu thuật, các biến chứng của phẫu thuật, kết quả thẩm mỹ, kết quả dung nạp

Kết quả: 12/73(16,4%) ca có biến chứng trong mổ.2/73(2,7%) có

biến chứng hậu phẫu 11/73 ca(15%) có biến chứng sau lắp mắt giả Kết quả thẩm mỹ sau 1năm: tốt: 83%, trung bình: 13%, xấu:4% Kết quả dung nạp: không có ca nào đẩy và dọa đẩy

Kết luận: Phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu gắn cơ vào implant hốc mắt chất

liệu acrylic dễ dàng thực hiện, khả năng dung nạp tốt, đạt kết quả thẩm mỹ nhât định Tạo vẻ có hồn cho lắp mắt giả sau này

ABSTRACT

EVALUATING RESULT OF SURGERY TO ATTACH ACRYLIC ORBITAL IMPLANTS

Luong Thu Ha, Le Minh Thong

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 3 - 2007: 7 - 11

Purpose: To evaluate aesthetics and tolerance of surgery to attach the

acrylic orbital implants, manufactured at the hospital of hcm city

Methods: A series of retrospective, interventional, noncomparative,

consecutive cases of acrylic implant placement after surgical enucleation Acrylic implants were placed in 73 patiens, including 17 women and 56 men, mean age was 35 years old (17-to-68 groupage) Parameters considered included: age, sex, pathogen, time for deciding operation, complications as well as results of aesthetic and tolerance

Results: Complications had been documented in 12/73(16.4%) cases

of surgery, 2/73(2.7%)cases of postoperation and 11/73(15%)cases of implantation’s artificial eyes Results of aesthetic after 1 year:there are not any implant exposure

post-Conclusion: There is easily surgery, the possibility of tolerating is

good, Resuls of aesthetic achieve relatively

ĐẶT VẤN ĐỀ

*Bệnh viện Mắt Tp HCM

** Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh

Bỏ nhãn cầu dể điều trị bệnh mắt l một phẫu thuật nặng nề nhất trong ngành nhãn khoa Để khắc phục về mặt thẩm mỹ, những sản phẩm Implant hốc mắt cùng với kỹ thuật tương hợp đã ra đời, nhưng việc lựa chọn vật liệu và kỹ thuật nào là tốt nhất vẫn còn l vấn đề bàn cãi Tất cả các chất liệu được sử dụng đều có những mặt còn tồn tại và chưa có chất liệu nào thành công ở phạm vi tòan cầu Những yếu tố về chất lượng + gía cả luôn luôn liên quan mật thiết với nhau trong việc chọn lựa này Ở nước ta, việc lắp Implant hốc

mắt sau phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu hãy còn là một phương pháp mới và ít thực hiện vì chi phí phẫu thuật quá cao Vì thế, cho đến nay, vẫn chưa có công trình nghiên cứu về vấn đề này Với nhu cầu ngày một lớn của bệnh nhân Chúng tôi mạnh dạn đưa vào nghiên cứu Implant hốc mắt đđược sản xuất ở viện mắt thành phố Hồ Chí Minh, chất liệu acrylic, để áp dụng trong phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu, cố định cơ, tạo vẻ có hồn cho lắp mắt giả sau này

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Từ 1/3/2004 đến 31/3/2005, tại bệnh viện mắt TP HCM, chúng tôi đã mổ 73 mắt, có chỉ định cắt bỏ nhãn cầu, không có tổn thương phối hợp ảnh hưởng đến các cơ quan khác và thẩm mỹ của đôi mắt Được đặt implant hốc mắt chất liệu acrylic Tất cả các trường hợp trên đều cùng 1 phẫu thuật viên và cùng 1 phương pháp điều trị, theo rõi thống nhất định kỳ Thời gian theo dõi trung bình: 10,5 ± 2 (tháng) Các biến số được ghi nhận và so sánh với mắt lành

Phương pháp

- Chuẩn bị kỹ trước mổ: giải thích cho bệnh nhân

- Chuẩn bị kỹ vật liệu sử dụng là implant acrylic sản xuất tại bệnh

viện mắt TP.HCM: ngâm trong dung dịch betadin 5% >1giờ

- Xử lý kỹ tổn thương để tránh nhiễm trùng, khâu giữ lại cơ trước khi

cắt như mổ lé, kẹp cắt thị thần kinh, khâu nối cơ-cơ trên implant, đóng bao

tenon 2 lượt, đóng kết mạc 1 lượt, băng ép

- Hậu phẫu dùng thuốc kháng sinh nhỏ, uống liều trung bình

- Xuất viện sau 5 ngày

59 80,8

N0%

46 tuổi─60 tuổi

> 60 tuổi

Nghề nghiệp: Trí thức

Lao động chân tay

Bệnh lý (U, VMBĐ,Glaucome)

N0%

Thời gian đến bỏ mắt: < 1 tháng

< 6 tháng

< 1 năm

> 1 năm

Lý do bỏ mắt: Thẩm mỹ

Đau nhức

Ngừa nhãn viêm đồng cảm

Tần số

Tỉ lệ

Sót nhãn cầu

Không biến chứng

Biến chứng hậu phẫu

Chỉ gặp tụ máu(N0= 2, 2,7%) Các biến chứng khác như: xuất huyết chậm, nhiễm trùng hố mắt, phù kết mạc mi hố mắt không gặp ca nào

Biến chứng sau lắp mắt giả

N0 %

Kích thích KM

Đau ổ mắt

Tổng cộng

Thẩm mỹ

Bề cao khe mi sau mổ

Bề cao khe mi

tháng

Tốt 69(95%) 69(95%) 61(95%) 44(96%)

Trung bình

Tổng cộng

Tình trạng rãnh mi trên sau mổ ở từng thời điểm

Rãnh mi trên

3 tháng 6 tháng

9 tháng

12 tháng

(93%)

62 (85%)

51 (81%)

35 (76%)

Trung bình

4 (5,5%)

10 (14%)

11 (17%)

10 (22%)

Rãnh mi trên

3 tháng 6 tháng

9 tháng

12 tháng

(1%)

1 (2%)

1 (2%)

Tổng cộng

46 (63%)

27 (57%)

Trung bình

8(11%) 14(19%) 17(27%) 19(43%)

Vận động mắt giả sau 3 tháng

lên

Nhìn xuống

trong

Trung bình

Ra ngoài

Vào trong

Trung 48(66%) 52(71%) 59(81%) 30(41%)

Ra ngoài

Vào trong

Tốt 30(47%) 32(50%) 10(16%) 44(70%)

Trung bình

Ra ngoài

Vào trong

Tốt 30(47%) 32(50%) 10(16%) 44(70%)

Trung bình

6 tháng

(73 ca)

9 tháng

(62 ca)

51 (82%)

38 (83%)

Trung bình

13 (18%)

13 (18%)

8 (13%)

6 (13%)

Xấu 3 (4%)

3 (4%)

3 (5%)

- Trong những biến chứng, chỉ có chảy máu là có sự khác biệt có ý nghĩa(P<0,01) Để tránh biến chứng cắt sót nhãn cầu, sau khi cố định các cơ trực và cắt các cơ chéo phải tách rộng, sâu về hâu cực nhất là góc ngoài để xác định rõ thị thần kinh trước khi kẹp, rồi cắt thị thần kinh đi sát pince đã kẹp Với kỹ thuật kẹp gốc thị thần kinh trước khi cắt đã làm cho phẫu thuật tiến hành dễ dàng ở các thì sau do không chảy máu hoặc có thì cũng giảm đi

rất nhiều, mặt khác nó còn giúp cho quá trình hậu phẫu giảm phù nề, đa số hốc mắt sau phẫu thuật không phù nề, khuôn đặt rất yên, tốt

-Trong những ca teo nhãn do bệnh lý đã lâu, thường thấy các cơ vận nhãn không được to khoẻ, chúng có xu hướng mảnh và dẹt, dễ đứt trong thao tác mổ, gây biến chứng tuột cơ phải phẫu tích để tìm kiếm khó khăn Việc bóc tách cơ trực phải cẩn thận tránh sang chấn nhiều ảnh hưởng đến chất lượng của cơ sau này

- Qua phẫu thuật 73 ca chúng tôi nhận thấy rằng: có 2 lợi thế trong kỹ thuật đó là kỹ thuật được tiến hành trên sinh hiển vi và động tác kẹp túm thị thần kinh và mạch máu trước khi cắt để tránh chảy máu, phù nề sau mổ đã tạo nên thành công trong phẫu thuật Tiến hành phẫu thuật trên sinh hiển vi giúp ta sử lý kỹ tổn thương và làm các thì phẫu thuật chính xác, tránh sang chấn, các cơ vận nhãn được cắt tiết kiệm tối đa rồi được khâu nối tiếp đúng lớp giải phẫu

- Biến chứng sau mổ đã gặp tụ máu dai dẳng trong số các ca chảy máu nhiều do có những nguy cơ tiềm ẩn (u, glaucoma tân mạch, chấn thương, nhiễm trùng nặng) nhưng việc điều trị không khó khăn vì đáp ứng rất tốt với corticoit (uống, nhỏt Hiện tượng phù nề kết mạc mi và hố mắt kéo dài sau mổ chúng tôi không gặp, đa số bệnh nhân có hốc mắt yên sạch ngay sau

ngày thay băng đầu tiên và không có bệnh nhân nào kéo dài qua thời kỳ hậu phẫu hậu phẫu

- Không gặp trường hợp nào nhiễm trùng hốc mắt sau mổ Các biến chứng khác như: tiết dịch, chảy nước mắt kinh niên, chúng tôi hay gặp nhất trong các biến chứng, nó có ý nghĩa thống kê(P<0,01), nhưng chỉ chiếm 8,2%

Thẫm mỹ

Đánh giá về cân đối hình dạng

- Số bệnh nhân sau phẫu thuật có bề cao khe mi cân đối chiếm ưu thế và không thay đổi trong suốt thời gian theo rõi, đây là điểm hài lòng đầu tiên của người bệnh

- Sự xuất hiện rãnh mi trên chênh lệch với mắt lành phản ánh sự thiếu hụt tổ chức và co lõm hốc mắt sau mổ(22) Số bệnh nhân sau mổ ít có biến đổi rãnh mi trong 6 tháng đầu (bảng 3.6), cùng với thời gian rãnh mi biến đổi theo chiều hướng gia tăng(tăng độ sâu) chứng tỏ rằng hốc mắt có sự co lõm rõ rệt(P<0,01)

- Tình trạng khoang kết mạc cùng đồ, chúng tôi không gặp trường hợp nào bị biến đổi, co kéo, cùng đồ rộng rãi, kết mạc phủ đều, lắp khuôn cũng như mắt giả dễ dàng

Tóm lại: phương pháp phẫu thuật này có kết quả khả quan về mặt đối xứng hình dạng, hốc mắt đã được bù đắp thiếu hụt tổ chức, giảm sự co lõm rõ rệt Tuy nhiên, với thời gian nghiên cứu còn ngắn, chúng tôi sẽ tiếp tục theo rõi để có những kết luận chuẩn xác hơn

Đánh giá sự cân đối về vận động

- Sự vận động nhãn cầu được đo trên 4 hướng chính và được so sánh với mắt lành, phương pháp phẫu thuật áp dụng chỉ can thiệp vào 4 cơ trực còn 2 cơ chéo bị cắt bỏ, do đó đây là điểm yếu trong sự tạo vận động “ có hồn” cho mắt giả và nhất là nó không thể vận động tương đồng với mắt lành Chúng tôi đã thu dược kết quả: Đã tạo được hiệu ứng chuyển động đến mắt giả, nhưng sự vận động này không có sự tương đồng ở đều khắp các hướng mà ở mỗi hướng có sự đáp ứng khác nhau: Vận động vào trong có cải thiện tốt nhất rồi đến vận động nhìn lên và nhìn xuống, cuối cùng mới đến vận động ra ngoài

- Trong phân tích số liệu theo rõi, chúng tôi thấy trễ mí có ảnh hưởng đến vận động của mắt giả ở các hướng trên, dưới, trong với P<0,01, nhưng với vận động ra ngoài thì không ảnh hưởng(P>0,05)

- Kích thước, kiểu dáng implant cũng ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ Chúng tôi lựa chọn implant hình nón, kích cỡ trung bình: 18 ml là phù hợp bởi vì với kỹ thuật kết nối cơ-cơ trên implant không nên dùng kích cỡ lớn làm ảnh hưởng đến chât lượng và hoạt động của cơ

Nhận xét bước đầu về sự dung nạp của chất liệu

- Việc đánh giá sự dung nạp của một chất liệu rất khó khăn trong khi phân tích các biến chứng để đưa nó về một nguyên nhân Chúng tôi chỉ phân tích các biến chứng mà tính chất của chất liệu implant giữ vai trò quan trọng, đó là hở kết mạc, lộ implant, đẩy implant thông qua 2 mức độ: doạ đẩy và đẩy Trong quá trình theo rõi của đề tài chúng tôi chưa nghi nhận được trường hợp nào

- Rất nhiều y văn đã đề cập đến nguyên nhân đầu tiên dẫn đến tống xuất implant phải nói đến yếu tố nhiễm trùng và vấn đề kỹ thuật nhất là những ca xẩy ra xớm(<3 tháng) Trong quá trình thực hiện đề tài, kỹ thuật được thực hiện cùng một phẫu thuật viên, chúng tôi cố gắng loại bỏ hai yếu tố này để đánh giá

được tốt sự dung nạp của chất liệu, chúng tôi cho rằng kết quả trên chúng tôi thu được không có sự khác biệt với các tác giả khác cùng làm loại phẫu thuật này, chúng tôi sẽ tiếp tục theo rõi tiếp để có được những kết luận thuyết phục hơn

Như vậy, với kết quả đã thu được, chúng tôi nhận thấy đã lựa chọn đúng chất liệu và kỹ thuật mổ, bước đầu đạt được kết quả nhất định, đáp ứng nhu cầu thực tế

KẾT LUẬN

Phẫu thuật cắt bỏ nhãn cầu đặt implant hốc mắt với chất liệu kinh điển Acrylic là 1 phương pháp điều trị không phức tạp, không quá tốn kém lại đem đến một kết quả thẩm mỹ nhất định, đáp ứng được nhu cầu của cộng đồng Đó là là kết quả chúng tôi thu được trong quá trình thực hiện đề tài Chúng tôi mong muốn rằng đóng góp vào quá trình nghiên cứu đánh giá và lưạ chọn, để tìm ra một kỹ thuật + chất liệu + kiểu dáng implant ưu viêt nhất, có tính thực tiễn cao trong xã hội để khắc phục những mất mát cho người bệnh giúp họ hòa nhập trong cuộc sống

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bigham W.J., F.Stanley, J.M Cahill, R.W Curran, and A.C Perry, Fibrovascular Ingrowwth In Porous Ocular Implant: The Effect Of Material Composition, Porosity, Growth Factor, And Coating, Opthalmic Plastic And Reconstructive Surgery, Vol 15, No 5, September 1999

2 Benjamin H Ticho, Vicki Dreger, RN, BSN Enucleation: Indication, methods, and prosthetic options The journal of the American society of ophthalmic registered nurses,Inc, Vol XXV, No.1, january- march 2000, pp 23-26

3 Custer Philip L Enucleation: Past, Present, and Future Ophthalmic plastic and reconstractive surgery, Vol 16, N0 5, pp 316-321

4 Custer PL, Kenedy RH, Woog JJ, Kaltreider SA, Meyer DR Orbital implants in nucleation surgery: A report by the american academy of ophthalmology Ophthalmology 2003 oct, 110(10): 2054-61

5 Colen Thomas P, Dion A Paridaens, Hans G Lemy, Maaren P Mourits, Willem A van den Bosch Comparision of artificial eye amplitudes with acrylic and hydroxyapatite Spherical enucleation implant Ophthalmology volume 107, Number 10, october 2000, PP 1889-1894

6 Ducasse A, Segal A, Gotzamanis A, Brugniart C, Rossi P Tolerance of orbital implant retrospective study on 14- years J Fr ophthalmol 2001 mar, 24(3): 277-81

7 Jordan D.R., Anophtalmic orbital implant, Ophthalmology clinics of North America,Volum 13, Number 4, 12-2002

8 Rubin J.P., M.J Yaremchuk, Complications and toxicities of Implantable biomaterials used in facial reconstructive and aesthetic surgery: A comprehensive review of the literature, Plastic & Reconstructive Surgery, Vol 100, No 5, October 1997

9 Sundar JK Gangadhara Complications of orbital Implant a retrospective review AOIC proceedings orbit and plastic, 2003, Singapore