Đánh giá kết quả phẫu thuật lác cơ năng ở người lớn

Phẫu thuật điều chỉnh sự lệch trục nhãn cầu đem lại thẩm mỹ cho bệnh nhân, hai là tạo tiền đề cho kết quả điều trị phục hồi thị giác hai mắt.. Ngược lại chỉ có đạt được thị giác hai mắt

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Lê Thị Kim Xuân

2 TS Nguyễn Văn Huy

HÀ NỘI – 2018

Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộ môn Mắt của nhà trường đã tạo điều kiện học tập thuận lợi nhất cho tôi

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Thị

Kim Xuân và TS Nguyễn Văn Huy – Hai người thầy đã truyền đạt cho tôi

kiến thức chuyên môn, đạo đức nghề nghiệp, đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tôi trong suốt chặng đường học tập, nghiên cứu khoa học

Tôi cũng xin được chân thành cảm ơn PGS TS Phạm Trọng Văn,

TS Phạm Thị Kim Thanh, PGS TS Vũ Thị Bích Thủy, TS Mai Quốc Tùng, TS Nguyễn Xuân Tịnh những người thầy đã chỉ bảo, đóng góp

những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn tập thể các Bác sĩ, Điều dưỡng, Hộ lý khoa Mắt Trẻ em

đã luôn tạo điều kiện học tập thuận lợi nhất cho tôi trong suốt thời gian qua

Tôi xin được chia sẻ niềm vui tới tất cả bạn bè, đồng nghiệp – những người đã luôn động viên, khích lệ, sát cánh bên tôi trong quá trình học tập

Để có được ngày hôm nay, tôi xin ghi nhớ công ơn của cha mẹ đã sinh thành và nuôi dưỡng tôi nên người, là động lực giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống

Cuối cùng, xin được cảm ơn tất cả bạn bè, đồng nghiệp- những người đã luôn bên tôi hỗ trợ cả về vật chất và tinh thần trong suốt những năm học qua

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2018

Phạm Duy Dũng

Tôi là Phạm Duy Dũng, lớp Cao học Nhãn khoa khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn

của PGS.TS Lê Thị Kim Xuân và TS Nguyễn Văn Huy

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2018

Phạm Duy Dũng

BN : Bệnh nhân CBTNC :Cân bằng trục nhãn cầu

ĐCTĐ : Độ cầu tương đương

TKX : Tật khúc xạ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Các khái niệm về lác và sinh lý bệnh học 3

1.1.1 Định nghĩa lác 3

1.1.2 Sinh lý bệnh học lác 3

1.2 Các phương pháp khám và chẩn đoán lác 5

1.2.1 Chẩn đoán lác 5

1.2.2 Xác định tính chất lác 7

1.2.3 Xác định mắt chủ đạo 7

1.2.4 Đo khúc xạ và thị lực và phát hiện nhược thị 8

1.2.5 Khám vận động nhãn cầu 9

1.2.6 Khám thị giác hai mắt 9

1.3 Các hình thái và đặc điểm lâm sàng lác cơ năng người lớn 10

1.3.1 Lác cơ năng quy tụ 10

1.3.2 Lác cơ năng phân kỳ 12

1.3.3 Lác có yếu tố đứng 13

1.3.4 Lác có hội chứng A, V kèm theo 13

1.4 Điều trị lác cơ năng bằng phẫu thuật 13

1.4.1 Phương pháp phẫu thuật 14

1.4.2 Cách thức phẫu thuật 16

1.4.3 Vấn đề định lượng trong mổ lác 17

1.5 Biến chứng phẫu thuật 20

1.5.1 Biến chứng trong phẫu thuật 20

1.5.2 Biến chứng sau phẫu thuật 20

1.6 Kết quả phẫu thuật lác cơ năng 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp và phương tiện nghiên cứu 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 27

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.3.1 Khám mắt trước khi phẫu thuật 27

2.3.2 Chỉ định phẫu thuật 30

2.3.3 Tiêu chí và cách đánh giá 31

2.3.4 Điều trị sau phẫu thuật 32

2.4 Xử lý số liệu 32

2.5 Đạo đức nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật 34

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 35

3.1.3 Tuổi xuất hiện lác 35

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo hình thái lác 36

3.1.5 Tình hình thị lực trước phẫu thuật 36

3.1.6 Tình trạng tật khúc xạ trước phẫu thuật 37

3.1.7 Độ lác trước phẫu thuật 38

3.1.8 Tình trạng thị giác hai mắt trước phẫu thuật 39

3.1.9 Điều trị trước phẫu thuật 39

3.2 Kết quả phẫu thuật 40

3.2.3 Kết quả thị lực sau phẫu thuật 42

3.2.4 Kết quả thị giác hai mắt sau phẫu thuật 44

3.2.5 Biến chứng phẫu thuật 44

3.2.6 Điều trị sau phẫu thuật 45

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 46

3.3.1 Độ lác trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 46

3.3.2 Thị giác hai mắt và kết quả phẫu thuật 47

3.3.3 Thị lực trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 48

3.3.4 Tuổi phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 49

3.3.5 Tật khúc xạ và kết quả phẫu thuật 50

3.3.6 Hình thái lác và kết quả phẫu thuật 51

Chương 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Một số đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật 52

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới tính 52

4.1.2 Đặc điểm độ lác trước mổ 54

4.1.3 Đặc điểm về hình thái lác 55

4.1.4 Đặc điểm về nhược thị 56

4.1.5 Đặc điểm tật khúc xạ 56

4.1.6 Đặc điểm thị giác hai mắt trước mổ 57

4.1.7 Đặc điểm điều trị trước và sau phẫu thuật phẫu thuật 58

4.2.Bàn luận về kết quả phẫu thuật 60

4.2.1 Phương pháp phẫu thuật đã sử dụng 60

4.2.2 Kết quả cân bằng trục nhãn cầu theo thời gian 63

4.2.3 Kết quả về thị lực sau phẫu thuật 65

4.2.4 Kết quả phục hồi thị giác hai mắt 66

4.3.1 Liên quan giữa độ lác trước mổ và kết quả phẫu thuật 69

4.3.2 Liên quan giữa TG2M và kết quả phẫu thuật 70

4.3.3 Liên quan giữa nhược thị và kết quả phẫu thuật 71

4.3.4 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 72

4.3.5 Liên quan giữa tật khúc xạ và kết quả phẫu thuật 73

4.3.6 Liên quan giữa hình thái lác và kết quả phẫu thuật 73

KẾT LUẬN 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34

Bảng 3.2 Tuổi xuất hiện lác 35

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo hình thái lác 36

Bảng 3.4 Thị lực trước phẫu thuật 36

Bảng 3.5 Tật khúc xạ trước phẫu thuật 37

Bảng 3.6 Độ lác theo hình thái trước phẫu thuật 38

Bảng 3.7 Thị giác hai mắt trước phẫu thuật 39

Bảng 3.8 Tình hình điều trị trước phẫu thuật 39

Bảng 3.9 Các phương pháp phẫu thuật 40

Bảng 3.10 Kết quả cân bằng trục nhãn cầu tại thời điểm theo dõi 41

Bảng 3.11 Kết quả phẫu thuật ở nhóm đã PT trước đó 42

Bảng 3.12 Tình trạng thị lực ở mắt lác tại thời điểm theo dõi 42

Bảng 3.13 Tình trạng thị lực ở mắt chủ đạo tại thời điểm theo dõi 43

Bảng 3.14 Tình trạng TG2M tại thời điểm theo dõi 44

Bảng 3.15 Biến chứng phẫu thuật 44

Bảng 3.16 Thời gian hết song thị sau mổ 45

Bảng 3.17 Điều trị sau phẫu thuật 45

Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật bổ sung 46

Bảng3.19 Mối liên quan giữa độ lác và kết quả phẫu thuật 46

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa TG2M và kết quả phẫu thuật 47

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa thị lực của mắt lác và kết quả phẫu thuật 48

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 49

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa tật khúc xạ và kết quả phẫu thuật 50

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa hình thái lác và kết quả phẫu thuật 51

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ giới tính với một số tác giả 52

Bảng 4.4 So sánh hình thái lác với một số tác giả 55

Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ TKX với một số tác giả 57

Bảng 4.6 So sánh tỉ lệ TG2M với một số tác giả 58

Bảng 4.7 So sánh kết quả CBTNC với một số tác giả 64

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm BN theo giới 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lác cơ năng ở người lớn là sự tiếp diễn của lác không được điều trị hoặc điều trị thất bại từ thời kì thơ ấu và những trạng thái mới phát sinh, phát triển trong thời kì trưởng thành[1]

Tỉ lệ lác cơ năng và rối loạn thị giác khá cao.Tại Việt Nam qua công trình nghiên cứu của Hà Huy Tiến tỉ lệ trẻ em mắc bệnh khoảng 2-3%[2] Lác

cơ năng ở người lớn còn hay gặp hơn Hertle R.W cho rằng tỉ lệ lác xấp xỉ 4% dân số độ tuổi trưởng thành[1]

Lác không chỉ gây tổn hại tới chức năng thị giác mà còn làm giảm thẩm

mỹ, do vậy ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống cũng như khả năng hoà hợp của người bệnh với xã hội[2],[3],[4],[5],[6] Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân bị rối loạn thị giác hai mắt chiếm tỉ lệ khá cao, chiếm khoảng 70-90% trong lác cơ năng[4],[5],[7] Điều này đồng nghĩa với một số lượng lớn người ở độ tuổi trưởng thành gặp khó khăn trong sinh hoạt, học tập và lao động đặc biệt đối với những ngành nghề đòi hỏi độ chính xác cao Như vậy lác mắt là một vấn đề sức khỏe đáng quan tâm

Điều trị lác nhằm 2 mục đích là chỉnh trục nhãn cầu và phục hồi thị giác hai mắt Đó là phức hợp hoàn chỉnh gồm 3 bước: chỉnh quang, chỉnh thị, chỉnh lệch trục nhãn cầu và phục hồi chức năng thị giác hai mắt Phẫu thuật điều chỉnh sự lệch trục nhãn cầu đem lại thẩm mỹ cho bệnh nhân, hai là tạo tiền đề cho kết quả điều trị phục hồi thị giác hai mắt Ngược lại chỉ có đạt được thị giác hai mắt mới đảm bảo cân bằng vận nhãn và tránh nhược thị tiếp diễn.Việc điều trị lác cơ năng cho trẻ đã mang lại hiệu quả rõ rệt nhờ những thành tựu nghiên cứu về phương pháp, dụng cụ thích hợp[7], [8] Tuy nhiên việc điều trị lác cơ năng với người trưởng thành đến nay vẫn là một lĩnh vực gây nhiều tranh luận

Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều chỉnh lác và các phương pháp đều dựa trên nguyên lý làm tăng cường hoặc yếu cơ Mỗi phương pháp đều có

ưu nhược điểm khác nhau và việc định lượng dựa vào nhiều yếu tố như độ lác, lác một hay hai mắt, lứa tuổi và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Ngay trong định lượng phẫu thuật lác cũng có nhiều quan điểm khác nhau Với mong muốn có những nhận xét đầy đủ về tình hình phẫu thuật điều trị lác cơ năng ở người lớn tại Bệnh viện Mắt TW từ tháng 8/2017 đến tháng 7/2018,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật lác cơ

năng ở người lớn” với hai mục tiêu:

1- Đánh giá kết quả phẫu thuật lác cơ năng ở người lớn

2- Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Các khái niệm về lác và sinh lý bệnh học

1.1.1 Định nghĩa lác

Lác là một bệnh bao gồm hai hội chứng: hội chứng lệch trục nhãn cầu

(lác mắt) và rối loạn thị giác hai mắt (giảm hay mất chức năng phối hợp giữa

hai mắt như đồng thị, hợp thị, phù thị)[9],[10]

Lác được chia thành 2 loại chính:

-Lác đồng hành (Concomitant strabismus) hay lác cơ năng, trong đó mắt lác

luôn di chuyển cùng mắt lành, do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng

nhìn

- Lác liệt (Paralytic strabismus) hay lác bất đồng hành (Incomitant

strabismus), trong đó mắt lác không di chuyển cùng mắt lành, do đó góc lác

không bằng nhau ở các hướng nhìn[9], [11],[12]

1.1.2 Sinh lý bệnh học lác

Có rất nhiều thuyết giải thích về cơ chế bệnh sinh của lác nhưng chưa có thuyết

nào hoàn chỉnh Tuy vậy cũng có một số thuyết được nhiều người ủng hộ[9]

- Thuyết do bất thường về giải phẫu và hình thể của cơ: cơ dài, ngắn, to,

nhỏ bất thường Cơ khỏe, yếu, cơ bám bất thường

- Thuyết do hoàng điểm của Bufon và La Hire: hoàng điểm ở lệch vị trí

bình thường nên nhãn cầu phải di lệch để nhìn vào vật tiêu, do đó sinh ra lác

- Thuyết do điều tiết của Donders: người viễn thị luôn phải điều tiết cả

khi nhìn xa và nhìn gần, do đó mà quy tụ quá mức dẫn đến lác trong.Ngược

lại người cận thị khi nhìn gần không điều tiết nên mắt lác ra ngoài

- Thuyết do hợp thị: vào năm 1905 Worth cho rằng nguyên nhân gây ra lác là do

kém khả năng hợp nhất hình ảnh của hai mắt thành một hình ảnh duy nhất Ưu

điểm của thuyết này là từ lý thuyết mà đề ra được một đường lối chữa bệnh tích cực mà hợp lý Worth chủ trương phải điều trị sớm cho trẻ em bị lác

- Thuyết chức năng của Parinaud (1896- 1898) thừa nhận vai trò của thần kinh gây ra lác Theo thuyết này lác được xem như là hậu quả của sự phát triển không bình thường của bộ máy cảm thụ và chuyển vận của thị giác hai mắt Nguyên nhân chủ yếu là do sự phân bố thần kinh điều tiết không đúng, trong đó tương quan điều tiết và quy tụ bị rối loạn Sự không bình thường của

bộ máy thần kinh ở đây là do bẩm sinh

- Thuyết di truyền: Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng di truyền đóng vai trò quan trọng về nguồn gốc của lác Theo Worth là 58%, Devis là 50%, Martinez là 40%, Adler là 50% Tuy nhiên một số tác gải như Wecker, Moureau, Andrie không thừa nhận tính di truyền

- Thuyết ức chế thị giác hai mắt: Do Ascher đề xướng năm 1953 cho rằng khi hai võng mạc tương ứng không bình thường thì kích thích những điểm võng mạc bên này sẽ làm cản trở và ức chế hoạt động của những điểm tương ứng võng mạc bên kia Nếu mức độ ức chế nhiều thì một trong hai hình ảnh

sẽ bị thủ tiêu và từ đó sinh ra lác

- Thuyết về phản xạ có điều kiện của Pavlov: thị giác hai mắt là kết quả của quá trình phối hợp nhiều phản xạ có điều kiện, khi sự phối hợp này bị rối loạn sẽ sinh ra lác.Những rối loạn này thường xảy ra ở tuổi ấu thơ khi thị giác hai mắt chưa phát triển hoàn chỉnh và chưa ổn định vững chắc Nhưng ngược lại việc phục hồi thị giác hai mắt ở trẻ nhỏ càng dễ dàng

- Một số yếu tố phụ gây ra lác: Một số tác giả nhận xét khi một bán cầu nào đó mạnh hơn với ưu năng ở bên tay phải hoặc tay trái thì sẽ ảnh hưởng đến việc phát sinh lác ở mắt phải hoặc mắt trái

Ngoài những thuyết trên thì hiện nay nhiều nhà nhãn khoa trên thế giới nhận thấy nguyên nhân gây ra lác vẫn chưa thực sự rõ ràng và khoa học cần phải nghiên cứu thêm[9],[11],[13]

- Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn.Ví dụ che mắt phải vài giây sau đó bỏ che mắt và quan sát động tác trả của mắt phải, nếu có động tác trả của mắt phải là có lác ẩn

- Che mắt luân phiên (Altenative cover test): cắt đứt cơ chế hợp thị để phát hiện lác ẩn và lác thực sự Ví dụ che mắt phải vài giây sau đó chuyển sang che mắt trái vài giây rồi lại trở về che mắt phải Bệnh nhân có lác ẩn thì hai mắt vẫn còn cân bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực sự thì sẽ xuất hiện sau khi che mắt luân phiên[9],[10],[12]

* Chẩn đoán độ lác

- Phương pháp Hirschberg

Dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống mũi bệnh nhân sao cho quầng sáng trùm kín đến góc ngoài của khe mi, khoảng cách từ đèn đến mắt BN 40cmvà quan sát ánh phản quang trên giác mạc Ở mắt lành ánh phản quang ở trung tâm đồng tử, ở mắt lác ánh phản quang không nằm ở trung tâm đồng tử ví dụ: lác ngoài thì ánh phản quang lệch vào trong, lác trong thì ánh phản quang lệch ra ngoài, lác trên thì ánh phản quang lệch xuống dưới, lác dưới thì ánh phản quang lệch lên trên[2],[9],[15]

Một số mốc để tính độ lác: ở bờ đồng tử là lác 15, ở rìa giác mạc là 45,

(+), lác dưới là (-)

- Phương pháp Krimsky

Đặt lăng kính trước một mắt, đáy lăng kính ngược với hướng lác sau đó điều chỉnh dần công suất lăng kính đến khi ánh phản quang vào đúng trung tâm diện đồng tử của hai mắt và công suất lăng kính chính là độ lác[2],[9],[15]

- Phương pháp che mắt kết hợp với lăng kính (Prism-Cover test)

Đặt lăng kính trước một mắt, làm nghiệm pháp che mắt luân phiên và thay đổi các lăng kính khác nhau đến khi mắt không còn động tác trả Công suất của lăng kính chính là độ lác

Hình 1.1 Bộ lăng kính Krimsky

- Sử dụng máy Synoptophore: Máy Synoptorphore có thể đo đồng thời

được độ lác chủ quan và độ lác khách quan [9],[11],[16]

+ Đo độ lác khách quan: có hai cách

mắt có thể định thị được nghĩa là thị lực không quá kém): dùng hai hình đồng thị, ví dụ ô tô trước mắt phải và gara trước mắt trái Bảo bệnh nhân nhìn hai mắt qua hai thị kính, ví dụ mắt phải thấy hình ô tô, mắt trái thấy hình gara ô tô Sau đó dùng nút bấm

trên máy tắt đèn luân phiên từng mắt sẽ thấy động tác trả của mắt, hướng trả tùy theo hình thái lác Điều chỉnh tay máy về hướng phù hợp với từng loại lác cho đến khi mắt không còn

động tác trả và lúc đó đọc độ lác trên máy

cho người bệnh có thị lực quá kém hay mắt bị nhược thị nặng Chỉnh tay máy về hướng phù hợp với hình thái lác cho đến khi ánh phản quang rơi vào trung tâm giác mạc của hai mắt, khi đó

đọc độ lác tương ứng trên máy

+ Đo độ lác chủ quan: Dùng bộ ảnh đồng thị như trên Bệnh nhân nhìn hai

mắt qua hai thị kính thấy hai ảnh Bật đèn đồng thời cả hai mắt, hướng dẫn bệnh nhân đẩy tay máy sao cho hai ảnh lồng vào nhau (ví dụ ô tô nằm trong gara) Khi đó đọc độ lác tương ứng trên máy, đó chính là độ lác chủ quan

1.2.2 Xác định tính chất lác

- Lác một mắt hay lác luân phiên, luân hồi:

+ Lác luân phiên là lúc lác mắt phải, lúc lác mắt trái

+ Lác luân hồi là có lúc lác, lúc không

- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi chênh lệch giữa độ lác nhìn xa và độ lác nhìn gần hoặc độ lác giữa các lần thăm

1.2.3 Xác định mắt chủ đạo

Ở những bệnh nhân lác, mắt chủ đạo là mắt dùng để định thị vào vật tiêu Xác định mắt chủ đạo có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật

- Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác

- Khi lác hai mắt luân phiên thì mắt chủ đạo là mắt có thị lực tốt hơn Nếu thị lực hai mắt tương đương nhau ta có thể xác định mắt chủ đạo bằng cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt 40cm, nhắm và mở mắt 3 lần, mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo[9],[11], [17]

1.2.4 Đo khúc xạ và thị lực và phát hiện nhược thị

* Đo khúc xạ: đo khúc xạ bằng máy khúc xạ kế tự động để đánh giá sơ bộ

khúc xạ (để chính xác hơn thì đo sau khi nhỏ thuốc liệt điều tiết)

Đo khúc xạ khách quan là một yêu cầu quan trọng trong khám và điều trị lác nhất là lác quy tụ Muốn đo khúc xạ một cách chính xác phải nhỏ Atropin 0,5% trong 3-5 ngày (hoặc Cyclogyl 1%) để khử điều tiết sau đó mới soi bóng đồng tử.Ngoài tác dụng đo khúc xạ khách quan thì nhỏ thuốc liệt điều tiết còn giúp xác định lác điều tiết Theo phân loại của nhóm tư vấn về tật khúc xạ của

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) họp ngày 3-5/7/2000 đã đưa ra một số khuyến nghị liên quan đến tật khúc xạ như sau:

-Mắt chính thị: Được coi là mắt có – 0,5D< ĐCTĐ < +2D.Người được

coi là chính thị khi không có mắt nào cận thị hoặc viễn thị

- Mắt cận thị: Khi có ĐCTĐ < - 0,5D sau liệt điều tiết Người được coi là cận thị khi có 1 mắt hoặc cả 2 mắt bị cận thị

- Mắt viễn thị: Khi có ĐCTĐ ≥ + 2D sau liệt điều tiết Người được coi là viễn thị khi có cả 2 mắt bị viễn thị hoặc 1 mắt viễn thị, mắt kia chính thị

- Mắt loạn thị: Khi công suất khúc xạ của 2 trục chính lệch nhau ≥1D

* Khám và phát hiện nhược thị

Nhược thị là một nguyên nhân gây giảm thi lực khá phổ biến.Nhược thị trong lác cơ năng là nhược thị không do tổn thương thực thể gây ra Chẩn đoán nhược thị khi TL<20/30 sau khi chỉnh kính tối đa và khám toàn bộ nhãn

cầu không có tổn thương thực thể có khả năng gây ảnh hưởng đến thị lực Nhược thị được chia làm các mức độ như sau:

- Vận nhãn hai mắt đồng hướng: Hai mắt cùng nhìn theo một hướng sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, trên phải, dưới phải, trên trái, dưới trái và so sánh giữa hai mắt

- Vận nhãn hai mắt nghịch hướng

1.2.6 Khám thị giác hai mắt

Thị giác hai mắt (TG2M) là hiện tượng đạt được của vỏ não bởi sự hợp nhất các hình ảnh tách biệt trên võng mạc TG2M có được như là sự tổng hợp của các phản xạ có điều kiện

Hai trong ba điều kiện cần thiết cho sự phát triển của TG2M là sự thẳng trục và những hình ảnh tương tự được hiển thị trên võng mạc Lác, lệch khúc

xạ hoặc có tổn thương thực thể ở một bên mắt thì chức năng TG2M không thể phát triển hoàn thiện được Điều kiện cần thiết thứ ba cho sự phát triển TG2M

là yếu tố thời gian

Khi không có hai điều kiện đầu tiên là sự thẳng trục nhãn cầu và hình ảnh tương tự được hiển thị trên võng mạc của trẻ trước 3 tuổi thì TG2M sẽ

không bao giờ phát triển được Đây là một căn cứ khoa học quan trọng mà chúng ta phải điều trị sớm những trường hợp lác bẩm sinh, lệch khúc xạ và

mờ mắt một bên[2], [7], [16]

Các mức độ của TG2M là đồng thị, hợp thị và phù thị

- Đồng thị: khả năng nhìn thấy được đồng thời 2 hình khác nhau ở 2 mắt

- Hợp thị: khả năng hai mắt nhìn thấy hai hình giống nhau về cơ bản, chỉ khác nhau một vài chi tiết nhỏ

- Phù thị: khả năng có được cảm giác về chiều sâu khi chập hai ảnh của cùng một vật được nhìn thấy dưới hai góc độ khác nhau[20]

Khám TG2M bằng máy Synoptophore, bằng kính khía Bagolini, test 4 điểm của Worth, test hình nổi T.N.O, bảng Titmus thử nghiệm bàn tay thủng Cantonnet…[9], [16], [21]

Hình 1.2.Bảng Titmus

1.3 Các hình thái và đặc điểm lâm sàng lác cơ năng người lớn

1.3.1 Lác cơ năng quy tụ

* Lác trong không do điều tiết

- Lác trong bẩm sinh: Là hình thái lác trong xuất hiện ở trẻ em dưới 6 tháng tuổi, đây là hình thái hay gặp nhất, đặc trưng bởi độ lác lớn, độ lác nhìn gần và nhìn xa như nhau, khúc xạ tương tự khúc xạ trẻ em bình thường cùng lứa tuổi, thường đi kèm quá hoạt chéo bé hoặc DVD

- Lác trong từng lúc: Là loại lác tương đối hiếm gặp, tỉ lệ 1/3000 đến 1/5000 trẻ bị lác Trường hợp điển hình thường khởi phát trước tuổi đi học nhưng cũng có khi lác bẩm sinh hoặc ở người trưởng thành.Lác không cố định mà theo chu kì 48 giờ hoặc 1 ngày lác, 1 ngày không lác, dần dần tiến tới lác thường xuyên.Thời gian không lác thì TG2M vẫn bình thường

- Lác trong cấp tính: Ít khi xảy ra ở trẻ lớn và người lớn Đặc trưng bởi

sự xuất hiện đột ngột, độ lác trong lớn kèm theo song thị và tật viễn thị nhẹ, Mặc dù có 1 giai đoạn ngắn lác trong không ổn định nhưng sau đó nhanh chóng trở nên ổn định Nguyên nhân nhiều khi không rõ ràng.Hầu hết người

bị lác trong cấp tính trước đó có TG2M bình thường, do đó tiên lượng phục hồi TG2M sau phẫu thuật là khả quan

- Lác trong có nhược thị: Lác một mắt do yếu tố phế thị hoặc tật khúc

xạ cao không được điều trị dẫn đến giảm sút thị lực và mất khả năng hồi phục

- Lác trong hãm: Hình thái lác trong này được đặc trưng bởi rung giật nhãn cầu xuất hiện rất sớm, đây là hình thái lác trong bẩm sinh có biểu hiện giả liệt vận nhãn ra ngoài Làm nghiệm pháp che mắt sẽ thấy mắt không bị che xuất hiện rung giật nhãn cầu Rung giật nhãn cầu sẽ giảm khi mắt định thị liếc vào trong nhưng sẽ tăng lên khi cố liếc ra ngoài Thường có động tác hạn ché liếc ngoài Độ lác thường cao và có thể không ổn định Có thể kèm theo lệch đầu vẹo cổ [4], [5], [9], [21]

* Lác trong điều tiết:

- Lác trong điều tiết điển hình: Lác trong điều tiết toàn bộ, thường kèm viễn thị, khi chỉnh kính đủ số thì hết lác.Thường xuất hiện khoảng 4-5 tuổi

- Lác trong điều tiết không điển hình: Chỉnh kính đủ số thì giảm độ lác nhưng không hết lác.Có khi nhìn xa hết lác nhưng nhìn gần vẫn còn độ lác

* Các hình thái khác:

- Lác trong do thiểu năng phân kì: hay gặp ở người lớn, độ lác nhìn xa lớn hơn độ lác nhìn gần Độ lác không thay đổi theo tư thế liếc.Thiểu năng

phân kì chia làm 2 thể: thể nguyên phát đơn độc và thể thứ phát phối hợp với các bất thường thần kinh khác

- Lác trong kèm yếu tố đứng: Là loại lác phức tạp hơn lác ngang đơn thuần, ngoài độ lác ngang còn kèm theo lác đứng gây lác chéo

- Lác trong sau phẫu thuật lác ngoài[4], [5], [9], [21]

1.3.2.Lác cơ năng phân kỳ

* Lác cơ năng phân kỳ không ổn định (intermittent exotropia):

- Lác cơ năng phân kỳ cơ bản: không có sự chênh lệch độ lác khi nhìn

+ Phân kỳ quá mức giả tạo: Lúc đầu độ lác nhìn xa lớn hơn độ lác nhìn

nhân có thể nhìn thấy 2 hình khi nhìn gần Tỉ số AC/A thấp

* Lác cơ năng phân kỳ ổn định: Độ lác nhìn xa và gần bằng nhau

- Lác ngoài cơ năng bẩm sinh: Lác thường xuất hiện trước 6 tháng tuổi,

- Lác ngoài cơ năng cảm thụ: là hình thái lác ngoài xảy ra khi mắt bị tổn hại thị lực hoặc mất thị lực như mắt bị các bệnh bẩm sinh, các bệnh gây tổn hại các môi trường quang học

* Lác ngoài sau mổ lác trong:

Loại lác này cũng hay gặp do vấn đề định lượng chưa chuẩn xác, ngoài

ra nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác.Có thể phẫu thuật lại ngay trên mắt

đã mổ hoặc chưa mổ[2],[4],[9],[19],[22]

1.3.4 Lác có hội chứng A, V kèm theo

- Đối với lác trong:

+ Hội chứng chữ A: Độ lác tăng khi nhìn lên, giảm khi nhìn xuống,

+ Hội chứng chữ V: Độ lác giảm khi nhìn lên, tăng khi nhìn xuống,

- Đối với lác ngoài: ngược lại với lác trong[9],[19],[23]

1.4 Điều trị lác cơ năng bằng phẫu thuật

Là một khâu trong điều trị lác cơ năng nhưng khá phức tạp, mất thời gian và phụ thuộc vào nhiều yếu tố Có khoảng 80-90% trường hợp lác phải can thiệp phẫu thuật Có một số nguyên tắc chỉ định phẫu thuật:

- Nên mổ sớm để tạo sự thẳng trục của hai mắt và giúp cho sự phục hồi TG2M

- Kết quả của phẫu thuật lác tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, thời gian bị lác, thời gian được phẫu thuật, hình thái - tính chất lác, tình trạng TG2M, tình trạng cơ vận nhãn…

- Phẫu thuật lác có tính chất linh hoạt, không có sự chỉ định hàng loạt

mà mỗi trường hợp phải có chỉ định riêng biệt và chỉ định có thể thay đổi trong khi phẫu thuật

- Trước mổ cần phải điều chỉnh thật tốt các tật khúc xạ nếu có

1.4.1 Phương pháp phẫu thuật

* Phương pháp phẫu thuật làm yếu cơ

Chỉ định trong trường hợp có dấu hiệu cường cơ Có nhiều phương pháp làm yếu cơ

- Phương pháp lùi cơ: sau khi cắt cơ khỏi chỗ bám thì đính đầu cơ vào củng mạc lùi theo thân cơ cách chỗ bám cũ vài mm.Mức độ lùi nhiều hay ít tùy thuộc vào độ lác và mức độ khỏe của cơ.Phẫu thuật có thể thực hiện ở tất

cả các cơ vận nhãn (nhưng ít khi áp dụng cho cơ chéo trên)[9],[15],[24]

- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai (hang- back recession): Sử dụng một vòng quai chỉ (vòng quai) có chiều dài bằng khoảng cách cần lùi cơ Một đầu vòng chỉ đính vào đầu cơ, đầu còn lại đính vào chỗ bám ban đầu Phương pháp này có ưu điểm là an toàn, rút ngắn thời gian phẫu thuật[17],[25]

- Phẫu thuật cắt ziczac thân cơ thường chỉ áp dụng đối với cơ trực ngang

- Phẫu thuật cắt buông cơ:Thường áp dụng cho các cơ chéo Buông cơ trực trong cũng được chỉ định trong trường hợp lác trong (do liệt VI lâu ngày)

có độ lác rất lớn và gây hạn chế vận nhãn nhiều hướng

- Phẫu thuật Faden: mục đích là kéo dài cung tiếp xúc bằng cách khâu

cơ vào củng mạc ở phía sau chỗ bám nguyên thuỷ Đây là phẫu thuật duy nhất

có khả năng hãm lại sự hoạt động thái quá của cơ mà không làm thay đổi bình diện cơ [9]

Phẫu thuật Faden được tiến hành trong các trường hợp lác quy tụ có tỷ

số AC/A cao, lác không ổn định, lác có nhược thị nặng… Cơ thẳng trong được gắn dính vào củng mạc ở xích đạo, như vậy sẽ ngăn cản cơ thẳng trong

không thể kéo mắt quá mức vào trong khi nhìn gần nhưng vẫn đảm bảo chỉnh cân khi nhìn xa Phẫu thuật này chỉ ảnh hưởng lên độ lác nhìn gần, nhưng không thể tác động lên độ lác nhìn xa Vì vậy phẫu thuật này thường được tiến hành cùng lúc với phẫu thuật lùi cơ thẳng trong

* Phương pháp phẫu thuật làm khỏe cơ

- Khâu rút ngắn cơ: để làm khỏe cơ thường dùng phẫu thuật cắt đoạn

cơ, làm cho cơ ngắn lại và khâu cơ trở lại chỗ bám cũ Phẫu thuật này có thể

áp dụng cho tất cả các cơ trừ cơ chéo trên Nhược điểm của phẫu thuật này là khi khâu cơ vào củng mạc có thể làm thủng củng mạc,khi cắt ngắn đoạn cơ có thể ảnh hưởng đến dinh dưỡng bán phần trước nhãn cầu

- Gấp cơ: tiến hành trong các trường hợp cần làm khỏe cơ, cơ được gập đôi một đoạn để làm ngắn bớt cơ Đây là một phương pháp cổ điển và hiện nay ít sử dụng[4],[9]

- Khâu cơ ra trước đối với các cơ trực.Thường dùng để tăng tác dụng của cơ trước đó đã được lùi

- Phẫu thuật chuyển chỗ bám và di thực cơ: Thường áp dụng cho các cơ chéo và một số hội chứng lác đặc biệt như hội chứng chữ cái, hội chứng Duane…Ngoài ra cũng được áp dụng cho những trường hợp lác liệt

- Phẫu thuật chỉnh chỉ: ưu điểm là có thể điều chỉnh sợi chỉ trong ngày đầu phẫu thuật Thường dùng trong những trường hợp khó tiên lượng kết quả, lác do bệnh Basedow hoặc sau chấn thương vỡ xương hốc mắt[9],[10]

Hai phương pháp hay được phối hợp trong điều trị lác là lùi và rút cơ, đây là phẫu thuật căn bản được sử dụng nhiều nhất trong điều trị lác Phẫu thuật lùi cơ được sử dụng làm giảm tác dụng của cơ, còn phẫu thuật rút cơ làm tăng tác dụng của cơ Hai phương pháp này có thể tiến hành trên một mắt, một lần và sẽ tăng cường hiệu quả của phẫu thuật lên 20% [9]

1.4.2 Cách thức phẫu thuật

* Lùi cơ trực:

- Mở kết mạc rìa hoặc kết mạc cùng đồ

- Cắt bao Tenon

- Lấy cơ và bộc lộ cơ giống kĩ thuật rút cơ

- Cắt màng ngăn cơ để bộc lộ chỗ bám vào củng mạc

- Đặt chỉ Vicryl 6.0 liền hai kim qua bề rộng của cơ cách chân cơ 1mm

- Cắt cơ khỏi chỗ bám, cố định hai đầu chỗ bám cơ bằng pince

- Dùng compa đo khoảng cách cần lùi về phía sau, song song với chỗ bám cũ, khâu đính chỉ vào củng mạc

- Khâu kết mạc bằng chỉ Vicryl 8.0 hoặc kẹp kết mạc nếu mở đường cùng đồ

- Tra kháng sinh, băng mắt

* Rút cơ trực:

- Mở kết mạc rìa hoặc kết mạc cùng đồ

- Cắt bao Tenon

- Dùng móc lác nhỏ luồn xuống bờ dưới cơ,móc vào chỗ bám cơ

- Dùng móc lác đầu tròn lấy toàn bộ cơ

- Dùng móc lác đầu vuông cố định cơ

- Dùng móc lác nhỏ kéo kết mạc phía trên cơ bộc lộ phần bám của cơ trên đầu móc lác để bộc lộ toàn bộ cơ đã cố định

- Cắt màng ngăn cơ để bộc lộ chỗ bám vào củng mạc

- Dùng compa đo đoạn cơ cần cắt và đánh dấu

- Đặt chỉ Vicryl 6.0 liền hai kim qua bề rộng của cơ tại vị trí đã đánh dấu

- Kẹp, cắt cơ tại vị trí đã đính chỉ, đốt cầm máu

- Khâu lại cơ vào vị trí bám cũ

- Khâu kết mạc bằng chỉ Vicryl 8.0 hoặc kẹp kết mạc nếu mở đường cùng đồ

- Tra kháng sinh, băng mắt

* Cơ chéo dưới: Làm yếu cơ chéo dưới bắng cách cắt buông cơ hoặc lùi cơ

- Mở kết mạc rìa hoặc kết mạc cùng đồ

- Cắt bao Tenon

- Dùng móc lác lấy cơ trực ngoài, kéo lên trên và vào trong

- Dùng pince kẹp kết mạc và kéo lên trên

- Dùng hai móc lác nhỏ bộc lộ đoạn cơ chéo bé và bóc tách Tenon ra khỏi bao cơ

- Dùng hai pince, pince thứ nhất kẹp sát chân cơ, pince thứ hai kẹp cách vài mm, cắt bỏ đoạn cơ giữa hai pince và buông cơ Trong trường hợp

di thực cơ thì cắt cơ sát chỗ bám rồi khâu cơ ra phía trước cạnh bờ ngoài cơ trực dưới

- Khâu lại kết mạc bằng chỉ Vicryl 8.0 hoặc kẹp kết mạc nếu mở đường cùng đồ

- Tra kháng sinh, băng mắt

* Cơ chéo trên: Làm khỏe cơ bằng cách gấp một đoạn cơ hoặc gân cơ

1.4.3 Vấn đề định lượng trong mổ lác

Với các cơ trực ngang, nhìn chung định lượng dễ dàng và chính xác hơn cơ trực đứng và cơ chéo Định lượng phẫu thuật không đơn giản, phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, cơ khỏe hay cơ yếu, loại cơ can thiệp, số cơ được mổ Khi mổ nhiều cơ phối hợp thì hiệu quả sẽ tăng thêm 20% theo quy luật Alverot[9] Can thiệp cơ trực trong có hiệu quả mạnh hơn

cơ trực ngoài

- Lùi 1 mm cơ trực trong có thể khử được 1,5 độ lác

- Rút 1 mm cơ trực trong có thể khử được 1,5 – 2 độ lác

- Lùi 1 mm cơ trực ngoài có thể khử được 1 độ lác

- Rút 1 mm cơ trực ngoài có thể khử được 1,5 độ lác

Tại Việt Nam hầu hết các tác giả đều dựa vào định lượng của Hà Huy Tiến[8].Một số tác giả định lượng theo hướng dẫn của hội nhãn khoa Mỹ

Định lượng theo Hội Nhãn khoa Hoa Kỳ

* Phẫu thuật hai mắt:

* Đối với cơ trực đứng:

Định lượng phẫu thuật cơ trực trên và cơ trực dưới cũng gần giống cơ trực ngang, tuy nhiên việc tính toán khó chính xác và cũng không ổn định bằng, nhìn chung không nên lùi rút cơ ở mức độ nhiều như cơ trực ngang để tránh biến chứng thay đổi độ rộng khe mi

Theo David K.Coats và Scott E.Olitsky, lùi hoặc rút 1mm cơ trực đứng

như định lượng lùi cơ trực ngoài một mắt

Theo Helveston EM, lùi hoặc rút mỗi cơ trực đứng riêng biệt sẽ điều

* Đối với cơ chéo:

Việc tính toán còn phức tạp hơn nhiều,tùy theo từng loại rối loạn vận nhãn cơ chéo mà quyết định can thiệp theo phương pháp nào và vào cơ nào

Có rất nhiều phương pháp phẫu thuật cơ chéo và việc định lượng cũng thay đổi theo từng kĩ thuật[9],[26]

1.5 Biến chứng phẫu thuật

1.5.1 Biến chứng trong phẫu thuật

- Biến chứng toàn thân: sặc, ngạt, phản xạ mắt tim, ngừng thở

- Biến chứng tại mắt: chảy máu, tuột chỉ, rách thủng củng mạc, rách kết mạc Tuột mất cơ là biến chứng rất đáng ngại và rất khó khắc phục

1.5.2 Biến chứng sau phẫu thuật

- Biến chứng toàn thân: sốt, nôn, buồn nôn, thậm chí suy sụp toàn thân.Hay gặp nhất là nôn, buồn nôn sau 24h đầu

- Biến chứng tại mắt:

+ Chảy máu, tuột chỉ

+ Tuột mất cơ:có thể gặp 1 vài ngày sau mổ do khâu không kĩ, thắt nút không chặt, bệnh nhân liếc nhiều sau phẫu thuật

+ Nhiễm trùng sau mổ: Hiếm gặp

+ Không hết lác: có thể gặp mổ non, mổ già,lác ngang thành lác đứng, lác chéo và ngược lại

+ U hạt, sẹo lồi, phản ứng dị ứng chỉ thường xảy ra ở chỗ khâu chỉ sau phẫu thuật vài tuần.Điều trị bằng tra corticoid, trường hợp không hết phải phẫu thuật

+ U nang nước: do biểu mô kết mạc bị vùi trong vết mổ

+Thay đổi khúc xạ: xảy ra khá phổ biến,làm giảm thị lực sau mổ Thường phục hồi sau vài tháng

+ Hội chứng dính: dính cơ – Tenon- Hốc mắt- góc mi

+ Dellen: rìa giác mạc mỏng, thẩm lậu sau mổ ngăn tác dụng bôi trơn giác mạc của mi mắt

+ Thiếu máu bán phần trước: do động mạch thể mi trước cấp máu cho bán phần trước đi qua các cơ trực Thể hiện bằng phù giác mạc, nếp gấp màng Descemet và có dấu hiệu khác ở mống mắt Nếu nặng có thể gây teo nhãn cầu Để tránh hiện tượng này không nên mổ quá nhiều cơ trên 1 mắt

+ Song thị: rất hay gặp nhất là ở người lớn.Song thị hay gặp khi mổ quá chỉnh Thường mất đi sau 1 thời gian ngắn

+ Thay đổi độ rộng khe mi: do sự nối tiếp cân- vách liên cơ giữa mi và

cơ trực đứng.Đề phòng biến chứng này cần phẫu tích kĩ các cơ trực đứng, không lùi rút cơ trực đứng nhiều quá

+ Cương tụ kết mạc kéo dài

+ Viêm hắc võng mạc vùng hoàng điểm: Do khâu xuyên qua củng mạc vào vùng hoàng điểm nhất là phẫu thuật Faden

1.6 Kết quả phẫu thuật lác cơ năng

* Về giải phẫu

Theo Nelson L.B (2006) nghiên cứu trên 79 bệnh nhân bị lác ngang cơ năng được phẫu thuật bằng phương pháp lùi cơ có vòng quai thấy sau phẫu thuật 9 tháng bệnh nhân đạt kết quả tốt về giải phẫu: sẹo mổ mỏng, nhẵn, không có u hạt kết mạc chiếm 96% [13] Còn theo kết quả nghiên cứu của Nabie R và cộng sự (2011) trên 60 bệnh nhân lác ngoài được phẫu thuật theo phương pháp vòng quai, theo dõi trong 06 tháng thấy rằng, các bệnh nhân được rạch kết mạc theo đường cùng đồ đều đạt thành công về giải phẫu, 8,3%

có kết quả khá gặp ở các trường hợp mở kết mạc cạnh rìa do bị kích thích bởi chỉ khâu với kết mạc[27] Nguyễn Thị Lưu (2011) nghiên cứu trên 55 bệnh nhân phẫu thuật lác cơ năng qua đường cùng đồ thấy sau 7 ngày 95,7% vết

mổ có kết quả tốt và 4,3% có kết quả trung bình

* Về kết quả cân bằng trục nhãn cầu

Năm 2005, Khauv Phara nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị 90 BN lác cơ năng phân kỳ Lác cơ năng phân kỳ ổn định gặp nhiều hơn hình thái lác không ổn định.Kết quả phẫu thuật đạt kết quả tốt là 82,2%[3] Tác giả Trần Huy Đoàn (2006) nghiên cứu trên 65 bệnh nhân lác cơ năng ở người lớn, kết quả tốt lúc ra viên rất cao chiếm 95,4%,tuy nhiên sau phẫu thuật 3 tháng giảm xuống còn 81,6%

Năm 2007, Nguyễn Thị Xuân Hồng[28] nghiên cứu 402 BN lác cơ năng đưa ra kết luận việc chỉ định mổ lác cũng thay đổi theo tác giả, phẫu thuật được áp dụng nhiều hơn ở lác phân kỳ (92%), lác đứng (94,1%) và thấp hơn ở lác qui tụ (43,7%) Tác giả nhận thấy phương pháp hay được sử dụng là lùi cơ và rút ngắn cơ chỉ dùng khi có độ lác cao Quá chỉnh hay gặp trong phẫu thuật điều trị lác qui tụ và chỉnh non hay ở lác phân kỳ Độ lác không ổn định trước mổ gây khó khăn cho định lượng phẫu thuật [28]

Năm 2012, Đỗ Minh Hà [20] nghiên cứu 80 bệnh nhân lác cơ năng thứ phát ở người lớn Kết quả phẫu thuật tốt sau 3 tháng chiếm 75,8%, tỉ lệ bệnh nhân có TG2M tăng từ 10% trước phẫu thuật lên 32,26% sau phẫu thuật 3 tháng

Năm 2014, Trent M Sandercoe và cộng sựnghiên cứu kết quả phẫu thuật trên 91 bệnh nhân lác cơ năng, tỉ lệ bệnh nhân đạt kết quả tốt chiếm 83,1%, kết quả trung bình chiếm 10,9% và 6% kết quả kém

Có nhiều phương pháp phẫu thuật và càng gần đây càng có nhiều cải tiến trong định lượng nhưng tỷ lệ lác tồn dư sau phẫu thuật lần một cũng khoảng 12 đến 20%[4],[15], [28], [29]

* Về chức năng

Theo nghiên cứu của Fumiko Umazume năm 1997 tại khoa mắt Trường đại học Okayama, Nhật Bản nghiên cứu 131 bệnh nhân bị lác ngoài và 48 bệnh nhân bị lác trong sau phẫu thuật 6 tháng, ở nhóm bệnh nhân lác ngoài có 95,1% bệnh nhân đạt thị lực trên 20/40, chỉ còn 2,4% bệnh nhân có thị lực

≤ 20/160, với nhóm bệnh nhân lác trong, có 81,8% bệnh nhân có thị lực trên 20/40 và 3,0% bệnh nhân có thị lực ≤ 20/160[30] Theo nghiên cứu khác của Nabie R và cộng sự (2011) nghiên cứu 60 bệnh nhân bị lác ngoài thấy rằng so với trước phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân không bị nhược thị đã tăng lên đáng kể (trước phẫu thuật là 38,2%, sau phẫu thuật là 52,6%), tỷ lệ bệnh nhân bị nhược thị nặng giảm từ 8,3% xuống còn 5% sau 6 tháng [27] Còn trong

nghiên cứu của Trần Huy Đoàn năm 2006, có 5/31 bệnh nhân cải thiện thị lực sau phẫu thuật 3 tháng[21] Đỗ Minh Hà (2012) nghiên cứu 80 bệnh nhân lác ngoài thứ phát ở người lớn, tỉ lệ bệnh nhân nhược thị là 100% trong đó 77,5% nhược thị nặng Sau phẫu thuật có 2/80 bệnh nhân có cải thiện thị lực [20] Trong nghiên cứu của Fawcett SL (2004) với 23 bệnh nhân tuổi từ 14 đến 85 sau 12 tháng tỷ lệ đạt được thị giác hai mắt đạt 96%, tác giả cho rằng sau phẫu thuật lác chỉnh lệch trục nhãn cầu đã giúp thị giác 2 mắt được phục hồi[31] Năm 2006, Trần Huy Đoàn đánh giá sự thiện TGHM trên 65 bệnh nhân lác cơ năng độ tuổi từ 15 đến 51, kết quả TG2M cải thiện từ 26,1% lên 55,4% sau 3 tháng và 71,1% sau 6 tháng [21] Dima Andalib và cộng sự (2014) nghiên cứu sự thải thiện TG2M trên 34 bệnh nhân, kết quả 58,8% bệnh nhân có cải thiện TG2M Qua các kết quả ở trên chứng tỏ việc làm hồi phục lại trục thị giác trong phẫu thuật lác là rất có ý nghĩa

1.7.Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

- Độ lác trước phẫu thuật: một số tác giả có nhận xét rằng độ lác nhỏ thường cho kết quả tốt hơn trường hợp có độ lác lớn do liên quan đến số cơ phải can thiệp trong phẫu thuật, khi phải can thiệp nhiều cơ thì sự tính toán số khoảng cách cần lùi, rút cho mỗi cơ sẽ khó khăn hơn Tại Việt Nam thường

áp dụng phương pháp định lượng của tác giả Hà Huy Tiến như: lùi cơ trực

Phối hợp lùi và rút cơ trong cùng một lần hiệu quả tăng thêm 20% (quy luật Alvaro) Trong trường hợp độ lác ≤ 10º thì chỉ phải can thiệp 1 cơ nên việc tính số mm cơ cần can thiệp sẽ dễ dàng hơn trong các trường hợp độ lác lớn hơn phải can thiệp 2, 3 cơ Trường hợp độ lác từ 25º đến 30º, các phẫu thuật viên thường phân vân khi quyết định can thiệp 2 hay 3 cơ, điều này phụ thuộc vào sở thích và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên Bên cạnh đó, khi mắt

có độ lác lớn thường kèm theo nhược thị, rối loạn thị giác 2 mắt nên sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị Theo nghiên cứu của Camuglia và cộng sự (2011) theo dõi 51 bệnh nhân có độ lác lớn từ 60 PD đến 80 PD được phẫu thuật 3

cơ, tỉ lệ thành công sau 2 tháng là 100%, sau 6 tháng là 95,7%, sau 12 tháng

là 77,8%[32].Nghiên cứu của Gezer A và cộng sự (2004) cũng khẳng định rằng độ lác trước phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả sau mổ [33] Còn trong nghiên cứu của Huda (2016) cũng cho thấy mức độ thành công sau phẫu thuật của nhóm có độ lác < 33Δ cao hơn so với nhóm > 33Δ [34]

- Tình trạng nhược thị: đã có nhiều tác giả nghiên cứu ảnh hưởng của nhược thị đến kết quả sau phẫu thuật lác và đều có nhận xét rằng; đây là mô ̣t yếu tố rất quan tro ̣ng trong viê ̣c duy trì sự cân băng nhãn cầu lâu dài , những trường hợp nhược thi ̣ kéo dài sau phẫu thuâ ̣t không được điều tri ̣ nhược thi ̣ , hoă ̣c điều tri ̣ nhược thị nhưng thi ̣ lực không được cải thiê ̣n, thì rất dễ bị lác trở lại làm cho t ỷ lê ̣ phẫu thuâ ̣t lại trên bệnh nhân b ị nhược thị nặng cao [18], [22] Đối với bệnh nhân không nhược thị hoặc nhược thị mức độ nhẹ thì cho

tỷ lệ thành công lâu dài khả quan hơn trường hợp nhược thị nặng Theo Lê Ngọc Khanh (2004) và Khauv Phara (2005) là do liên quan đến khả năng định thị, mắt nhược thị của bệnh nhân có định thị lệch tâm, có ám điểm trung hòa rộng và sâu Ngoài ra, mắt còn mất hướng chính thẳng đằng trước, do đó mắt

bị nhược thị nặng thường có tỉ lệ tái phát cao[3],[4] Còn theo nghiên cứu của Nabie R và cộng sự (2008) trên 38 bệnh nhân lác ngoài sau phẫu thuật 5 năm, tác giả thấy rằng tỷ lệ thành công ở bệnh nhân không nhược thị là 83,3% trong khi đó ở nhóm bệnh nhân nhược thị chỉ đạt 78,2%[35]

- Tật khúc xạ: Tật khúc xạ là một yếu tố rất hay gặp trong lác Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của tật khúc xạ lên kết quả phẫu thuật lác.Nghiên cứu của Đỗ Quang Thọ (2016) cho thấy tỉ lệ phẫu thuật tốt ở nhóm chính thị đạt 93,8% trong khi đó tỉ lệ này ở nhóm cận thị, viễn thị và

loạn thị lần lượt là 79,6%, 50%, 40% và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [15] Trong nghiên cứu của Gezer (2004) khẳng định rằng cận thị là một yếu

tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật [33] Umazume và cộng sự (1997) cũng nhận định tật khúc xạ có ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật [30]

- Thị giác hai mắt: TG2M bắt đầu hình thành từ 2-3 tháng sau sinh, sau

đó phát triển đến 3 tuổi thì dần ổn định Về tuổi hoàn thiện TG2M còn có nhiều quan điểm khác nhau, có người cho rằng phải đến 7-8 tuổi mới hoàn chỉnh (vì nó phát triển song song với thị lực) Do vậy ở giai đoạn TG2M còn đang phát triển nếu xảy ra rối loạn mà được điều trị kịp thời thì khả năng hồi phục sẽ khả quan hơn Sau 8 tuổi TG2M được củng cố vững chắc nên nếu trẻ

bị bị lác cơ năng ở giai đoạn này mới điều trị thì sẽ ảnh hưởng đến phục hồi TG2M sau phẫu thuật Nghiên cứu của Đỗ Quang Thọ (2016) tỉ lệ kết quả phẫu thuật tốt ở nhóm có TG2M là 71,4% và không có bệnh nhân kết quả kém, ở nhóm không có TG2M kết quả phẫu thuật tốt chỉ là 28,6% trong đó có 6/49 bệnh nhân có kết quả kém [15]

- Tuổi phẫu thuật: Có nhiều ý kiến khác nhau về thời điểm tối ưu thực hiện phẫu thuật Nhiều tác giả đề nghị phẫu thuật càng sớm càng tốt nhưng cũng có những ý kiến cho rằng phẫu thuật muộn có thể tạo ra sự ôn định lâu dài Đối với lác cơ năng ở người lớn đa số các tác giả ủng hộ quan điểm nên phẫu thuật sớm sẽ cho kết quả tốt hơn Theo nghiên cứu của Awadein và cộng

sự (2014) thấy nếu bệnh nhân được phẫu thuật trước 7 tuổi thì tỉ lệ thành công

là 77%, nếu phẫu thuật sau 12 tuổi tỉ lệ thành công giảm xuống còn 41% [36] Các nghiên cứu của Abbasog (1996) và Shah (2014) cũng chứng minh rằng

mổ sớm cho kết quả tốt hơn mổ muộn [22], [37]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân lác cơ năng từ 16 tuổi trở lên được phẫu thuật tại Bệnh viện Mắt TW từ tháng 8/2017 đến tháng 7/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả những BN lác cơ năng từ 16 tuổi trở lên có chỉ định phẫu thuật

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

2.2 Phương pháp và phương tiện nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả lâm sàng

Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức

2

n = số lượng bệnh nhân nghiên cứu

p = 4% tỷ lệ lác cơ năng ở người lớn

Theo công thức trên tính được n= 59 BN

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

* Phương tiện khám lác cơ năng

- Dụng cụ che mắt, đo khoảng cách đồng tử

- Máy soi đáy mắt, sinh hiển vi khám bệnh

- Máy Synophtophore,bộ ảnh khám đồng thị, hợp thị, phù thị

- Bảng Titmus để phát hiện phù thị

- Thuốc giãn đồng tử và liệt điều tiết: Atropin 0.5%, Cyclogyl 1%

* Phương tiện điều trị

- Bộ dụng cụ phẫu thuật lác: bộ dụng cụ mổ, chỉ khâu Vicryl 6.0

- Bông băng, thuốc nhỏ mắt, thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm

* Phương tiện thu thập số liệu

-Bệnh án lác

- Bệnh án nghiên cứu

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Khám mắt trước khi phẫu thuật

* Phần khai thác tiền sử

- Thời điểm xuất hiện lác:

+ Lác trước 6 tháng tuổi (lác bẩm sinh)

+ Lác ở khoảng 6 tháng đến trước 9 tuổi

+ Lác từ 9 tuổi trở lên

- Hoàn cảnh xảy ra lác: lác xuất hiện tự nhiên hay sau chấn thương, sốt, nhiễm trùng? Lác liên tục hay lác từng lúc? Tiến triển của bệnh?

-Lác ở một mắt hay cả hai mắt?

- Tiền sử bản thân:

+ Bệnh toàn thân ?Tiền sử các bệnh khác tại mắt kèm theo?

+Tiền sử điều trị trước đó: tập nhược thị, chỉnh kính, phẫu thuật (thời

gian và cách thức phẫu thuật)?

- Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai bị lác không?

* Khám bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu

- Tuổi khi phẫu thuật: Chúng tôi chia làm 4 nhóm:

- Xác định khúc xạ: đo khúc xạ bằng soi bóng đồng tử sau tra Atropin

0,5% hoặc cyclogyl 1%[9],[15],[28] Phân loại tật khúc xạ [9]: