ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT hạ XƯƠNG gò má NHÔ có sử DỤNG KHUNG ĐỊNH vị HƯỚNG dẫn

Hình thể Xương gò má là một xương chính của khối xương mặt, là thành phần chủ yếu tạo nên thành ngoài tầng giữa mặt, là một xương dày, gồm 3 mặt, 2 mỏm khớp tiếp khớp với các xương hàm

NGUYỄN VĂN LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HẠ XƯƠNG GÒ MÁ NHÔ

CÓ SỬ DỤNG KHUNG ĐỊNH VỊ HƯỚNG DẪN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2016

NGUYỄN VĂN LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HẠ XƯƠNG GÒ MÁ NHÔ

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình của riêng tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu trong luận văn này chưa được công bố trong bất

kỳ công trình nghiên cứu nào khác Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Long

Tôi xin trân trọng cảm ơn GS.TS Trần Thiết Sơn, TS Nguyễn Roãn Tuất và các Thầy trong Hội đồng thông qua đề cương và chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Bắc Hùng, TS Trần Ngọc Quảng Phi là những người thầy đã dành nhiều thời gian trực tiếp hướng dẫn, và tận tình dạy bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật tạo hình và hàm mặt Bệnh viện TWQĐ 108, PGS.TS Nguyễn Tài Sơn, PGS.TS Vũ Ngọc Lâm đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được trực tiếp thực hành lâm sàng, nghiên cứu, theo dõi trên bệnh nhân, lấy số liệu làm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Phẫu thuật tạo hình Trường Đại học

Y Hà Nội, Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Khoa Phẫu thuật tạo hình - Thẩm mỹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập tại Bộ môn và học lâm sàng tại Khoa trong suốt khoá học

Tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Khám đa khoa Việt Hàn Hà Nội đã quan tâm và tạo điều kiện cho tôi được đi học

Tôi vô cùng cảm ơn những người thân trong gia đình, Bố/Mẹ đẻ, Bố/mẹ

vợ, Vợ/con, anh/chị/em, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi cả vật chất và tinh thần để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Xin trân trọng cảm ơn!

Tác giả luận văn

Nguyễn Văn Long

BMI : Body Mass Index

PTV : Phẫu thuật viên

STCA : Soft Tissue Cephalometric Analysis

(Phân tích đo sọ mô mềm)

TB : Trung bình

TLNC : Tư liệu nghiên cứu

TVL : True Vertical Line (Trục đứng thực sự) XGM : Xương gò má

XQ : X quang

ĐẶT VẤN ĐỀ……… 1

Chương 1: TỔNG QUAN ……… 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu……… 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu xương gò má ……… 3

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu các cấu trúc liên quan ………. 5

1.2 Phẫu thuật hạ xương gò má ……… 8

1.2.1 Lịch sử ……… 8

1.2.2 Chẩn đoán và phân loại gò má nhô ………. 10

1.2.3 Các kỹ thuật hạ xương gò má ……… 15

1.3 Các nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật hạ xương gò má nhô ………

22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……… 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu ………. 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn ……… 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ……… 25

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ……… 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu ……… 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu ……… 25

2.3.2 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu ……… 25

2.3.3 Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu ……… 26

2.4 Phương tiện nghiên cứu ………. 31

2.4.1 Dụng cụ khám lâm sàng ……… 31

2.4.2 Dụng cụ phẫu thuật ……… 31

2.5 Mô tả thiết bị định vị gò má ………. 31

2.6 Kỹ thuật chụp và phân tích phim đo sọ ………. 35

2.6.1 Kỹ thuật chụp phim ……… 35

2.6.2 Các điểm mốc giải phẫu cần xác định ……… 36

2.7 Kỹ thuật phẫu thuật hạ xương gò má ………. 37

2.8 Các biến số, chỉ số và tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 40 2.8.1 Các biến số và chỉ số ……… 40

2.8.2 Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả ……… 42

2.9 Phân tích và xử lý số liệu ……… 44

2.10 Sai số và cách khống chế sai số ………. 44

2.11 Đạo đức nghiên cứu ……… 44

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……… 45

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có gò má nhô ………

45 3.1.1 Đặc điểm chung ………. 45

3.1.2 Hình thái khuôn mặt các bệnh nhân gò má nhô ………. 46

3.1.3 Đặc điểm hình thái gò má nhô ………. 47

3.2 Đánh giá kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật hạ xương gò má nhô sử dụng khung định vị hướng dẫn PZPD ………

50 3.2.1 Hình thái khuôn mặt ………. 50

3.2.2 Hình thái gò má ………. 51

3.2.3 Đặc điểm kỹ thuật hạ xương gò má nhô có ứng dụng KĐVHD 56

3.2.4 Đánh giá các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật ……… 58

3.2.5 Đánh giá kết quả thẩm mỹ ……… 60

3.2.6 Đánh giá hiệu quả ứng dụng KĐVHD trong PT hạ xương gò má nhô ………

61

thuật hạ gò má nhô ……….

4.1.1 Đặc điểm về tuổi ……… 66

4.1.2 Tiền sử bệnh lý ……… 66

4.1.3 Hình thái khuôn mặt các BN gò má nhô 67

4.1.4 Đặc điểm hình thái gò má nhô 69

4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 73

4.2.1 Đánh giá hình thái khuôn mặt sau phẫu thuật 03 tháng 73

4.2.2 Đánh giá hình thái gò má nhô 73

4.2.3 Lập kế hoạch phẫu thuật về kỹ thuật và mức độ cắt hạ XGM 78

4.2.4 Đánh giá các tai biến và biến chứng sau phẫu thuật ……… 79

4.2.5 Đánh giá về kết quả thẩm mỹ 80

4.2.6 Trường hợp hài lòng ít của 1 bệnh nhân sau phẫu thuật hạ xương gò má có sử dụng KĐVHD

81 KẾT LUẬN 87

KIẾN NGHỊ ………. 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình Tên hình

1.1 Giải phẫu xương gò má (bên phải) 4

1.2 Xương gò má cung tiếp và các xương mặt 5

1.3 Hình vẽ minh họa giải phẫu tư thế sọ chếch cho thấy XGM

khớp nối với xương thái dương, xương trán, xương hàm trên

6 1.4 Khí cụ định vị gò má Gau-06 do Curette sáng chế (2015) …… 10

1.5 Khung định vị hướng dẫn do Trần Ngọc Quảng Phi sáng chế 11

1.6 A- Tương quan chiều trước sau các cấu trúc mặt với trục TVL B- điểm gò má mô mềm (sZ) được dán đánh dấu kim loại chụp phim đo sọ ……….

12 1.7 Nhóm gò má nhô thực là kiểu mặt bên trái; Nhóm gò má nhô giả là kiểu mặt bên phải ………

13 1.8 Phân loại nhô gò má và cung tiếp qua ảnh chụp ……… 14

1.9 Minh họa 3 kiểu mặt trong phẫu thuật hạ xương gò má 16

1.10 Cắt đoạn xương gò má từ phía ngoài tới bờ ngoài ổ mắt 16

1.11 Thiết kế của đường cắt xương hình L ……… 17

1.12 Kĩ thuật bào mòn xương gò má 17

1.13 Xoay đẩy phức hợp xương gò má – cung tiếp di chuyển diểm nhô nhất của XGM ………

18 1.14 Kỹ thuật cắt xương hình I ……… 18

1.15 Kỹ thuật cắt xương hình C 19

1.16 Thiết kế đường cắt xương phía trước và phía sau ……… 20

1.17 Kỹ thuật nâng cung tiếp trong PT hạ xương gò má……… 20

gò má qua đường mổ liên thái dương ………

1.19 Đánh giá hình thái độ nhô cung tiếp – gò má ……… 22

1.20 Các hình ảnh không gian 3 chiều gò má với điểm gai mũi trước (ANS) được lấy làm tâm điểm của trục tọa độ không gian ……

23 1.21 Đánh giá đo lường gò má trên phim CLVT trước PT (A) và sau PT (B)

24 1.23 Đánh giá đo lường gò má trên phim CLVT trước PT (A) và sau PT (B)

25 2.1 Đo kích thước bằng thước đo điện tử Mitutoyo Absolute 27

2.2 Phân tích ảnh phân loại độ nhô gò má 29

2.3 Định vị điểm gò má xương hai bên với đầu kim định vị 29

2.4 Đo mức độ mài/ cắt hạ xương của PTV bằng thước kompa 30

2.5 Định vị điểm gò má xương hai bên sau PT với đầu kim định vị 30 2.6 Cưa lắc và đầu cắt xương, mài xương chuyên dụng 31

2.7 Thiết bị định vị xương gò má ở góc nhìn thẳng và góc nhìn bên (từ phía ngoài vào)

32 2.8 Định vị nhô gò má hai bên 33

2.9 Khung định vị hướng dẫn sau khi cố định 34

2.10 A- Dán đánh dấu kim loại trên BN, B- Các điểm mốc giải phẫu cần xác định trên phim đo sọ nghiêng và trục TVL

36 2.11 Các kích thước trên phim đo sọ thẳng 37

2.12 Bộc lộ rõ vùng xương gò má và thiết kế đường cắt xương hình I ………

38 2.13 A- Cắt xương hình I B- Kết hợp xương bằng chỉ thép ……… 38

2.14 Thiết kế diện mài xương gò má trước PT 39

3.1 Bệnh nhân phẫu thuật mài mòn hạ xương gò má nhô sau 3

4.4 Đo độ nhô xương gò má trong phẫu thuật ngay sau cắt hạ

xương (BN Bùi Thị P: MSBA 4530)

Bảng Tên bảng

3.1 Đặc điểm dạng mặt và tình trạng cân xứng ……… 46

3.2 Đánh giá hài hoà khuôn mặt trên phim đo sọ nghiêng ………… 46

3.3 Chiều rộng mặt trước phẫu thuật ……… 47

3.4 Đánh giá kiểu nhô gò má và biến dạng gò má khi cười ……… 47

3.5 Độ nhô của XGM đo bằng KĐVHD trên khuôn mặt mô mềm trước phẫu thuật ………

48 3.6 Bảng phân loại nhô gò má và nhô cung tiếp – gò má ………… 49

3.7 Đánh giá hài hoà nhô gò má trên phim đo sọ nghiêng ………… 49

3.8 Các giá trị trung bình đo trên phim đo sọ thẳng ……… 50

3.9 Các giá trị độ rộng mặt đo trước và sau PT 03 tháng 50

3.10 Đánh giá kiểu nhô của gò má sau PT 3 tháng 51

3.11 Độ nhô gò má sau phẫu thuật 3 tháng ……… 52

3.12 Độ nhô gò má (P) trước - sau PT 03 tháng ……… 53

3.13 Độ nhô gò má (T) trước - sau PT 03 tháng……… 53

3.14 Bảng phân loại nhô gò má và nhô cung tiếp – gò má ………… 54

3.15 Đánh giá hài hoà nhô gò má trên phim đo sọ nghiêng trước và sau PT 3 tháng ………

55 3.16 Các giá trị trung bình đo trên phim đo sọ thẳng trước và sau PT 03 tháng

55 3.17 Độ nhô điểm gò má xương trước phẫu thuật đo bằng KĐVHD 56

3.18 Mức độ mài/ cắt hạ xương ……… 57 3.19 Độ nhô điểm gò má xương sau phẫu thuật đo bằng KĐVHD … 58

3.21 Các biến chứng muộn sau phẫu thuật 3 tháng ……… 59 3.22 Đánh giá kết quả thẩm mỹ của phẫu thuật viên ……… 60 3.23 Đánh giá kết quả thẩm mỹ của bệnh nhân ……… 60 3.24 Mức độ hài lòng của bệnh nhân sau 3 tháng phẫu thuật ……… 61 3.25 Đánh giá định lượng kết quả thẩm mỹ ……… 61 3.26 Đánh giá hiệu quả ứng dụng KĐVHD trong phẫu thuật hạ

xương gò má nhô của phẫu thuật viên chính………

62

4.1 Xác định độ nhô của xương gò má bằng KĐVHD trên khuôn

mặt mô mềm trước và sau phẫu thuật 3 tháng

84

Biểu đồ Tên biểu đồ

3.1 Tiền sử của bệnh nhân ……… 45 3.2 Tỷ lệ cân xứng của mặt nhìn theo chiều ngang qua đường

giữa trước - sau PT 3 tháng………

51

3.3 Kỹ thuật cắt hạ xương gò má 57

Các can thiệp phẫu thuật tạo hình và chỉnh hình vùng mặt hướng đến cải thiện ti lệ, sự cân xứng và hài hoà các cấu trúc nhô vùng mặt nhằm cải thiện thẩm mỹ khuôn mặt Với các can thiệp nhằm cải thiện độ nhô có thể là giải pháp tăng độ nhô hoặc giảm độ nhô các cấu trúc mặt, tuỳ theo đặc điểm hình thái học của từng dân tộc khác nhau [9]

Gò má là một bộ phận chính cấu thành khối bên khuôn mặt, tạo nên diện mạo của khuôn mặt Chính vì thế hình dáng gò má là một trong những yếu tố quyết định vẻ thẩm mỹ của khuôn mặt Một gò má lép quá hay nhô quá đều mất tính thẩm mỹ Ở người phương Tây, hình thái gò má chủ yếu là gò

má lép và giải pháp thẩm mỹ là độn xương gò má nhằm gia tăng độ nhô Ngược lại ở phương Đông, gò má lại nhô quá, và giải pháp là hạ xương gò má [10], [11], [12]

Phẫu thuật hạ xương gò má được Takuya Onizuka cùng cộng sự giới thiệu lần đâu tiên năm 1983 bằng kỹ thuật đục xương gò má qua đường mổ trong miệng [10] Từ đó đến nay đã có nhiều kỹ thuật được cải tiến để tối ưu

hóa đường mổ, đơn giản hóa kỹ thuật và hạn chế biến chứng [13], [14], [15] Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về kết quả phẫu thuật hạ xương gò má nhưng chủ yếu là định tính Đến nay những nghiên cứu định lượng mới chỉ dừng lại ở mức độ đánh giá hạ thấp xương sau phẫu thuật (PT) nhờ hỗ trợ của công nghệ chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và phần mềm phân tích kết quả, chưa đánh giá được những thay đổi về mô mềm gò má; vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá và lập kế hoạch điều trị định lượng hoá trong phẫu thuật

hạ xương gò má một cách toàn diện [16], [17]

Ở Việt Nam, phẫu thuật hạ xương gò má được thực hiện tại một số cơ sở phẫu thuật tạo hình và thẩm mỹ chỉ trong khoảng 10 năm trở lại và chưa có nghiên cứu đánh giá về chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật và hiệu quả của phẫu thuật

hạ xương gò má Một khuôn mặt với gò má như thế nào được gọi là gò má nhô và thiếu sự hài hoà? Kế hoạch phẫu thuật hạ xương gò má định lượng hoá

và kỹ thuật thực hiện như thế nào? Đó là những vấn đề cần đặt ra đối với bác

sĩ phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và phẫu thuật hàm mặt Để giải quyết vấn đề này chúng tôi thấy cần phải có nghiên cứu kết quả phẫu thuật hạ xương gò má nhô trên khuôn mặt của người Việt Nam

Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết

quả phẫu thuật hạ xương gò má nhô có sử dụng khung định vị hướng dẫn”

Mục tiêu nghiên cứu:

1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nữ có gò

má nhô

2) Đánh giá kết quả bước đầu điều trị phẫu thuật hạ xương gò má nhô

có sử dụng khung định vị hướng dẫn

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu xương gò má

1.1.1.1 Hình thể

Xương gò má là một xương chính của khối xương mặt, là thành phần chủ yếu tạo nên thành ngoài tầng giữa mặt, là một xương dày, gồm 3 mặt, 2 mỏm khớp tiếp khớp với các xương hàm trên, xương trán, xương bướm và xương thái dương qua 4 đường khớp [18], [19], [20]:

Hai mỏm của xương gò má là mỏm trán và mỏm thái dương:

- Mỏm trán: Chạy lên trên dọc bờ ngoài ổ mắt và tiếp khớp với mỏm gò

má của xương trán ở sát trần ổ mắt

- Mỏm thái dương: Dẹt, chạy ngang ra sau tiếp khớp với mỏm gò má của xương thái dương ở mặt bên sọ tạo nên cung tiếp (hay cung gò má)

Hình 1.1 Giải phẫu xương gò má (bên phải) [21]

Các diện tiếp khớp [18], [19]:

+ Diện tiếp khớp với xương hàm trên là mặt đáy của thân xương gò má, tiếp khớp với xương hàm trên bằng một khớp phẳng

+ Diện tiếp khớp với xương bướm tạo nên bờ sau ổ mắt

- Mỏm gò má xương thái dương: Mỏm này nằm giữa hai phần trên và dưới của mặt ngoài phần trai xương thái dương Mỏm này dẹt theo hướng trong - ngoài nên có hai mặt trong và ngoài, hai bờ trên và dưới Đầu trước tiếp khớp với mỏm thái dương của xương thái dương của xương gò má bằng một đường khớp răng cưa

1.1.1.2 Giải phẫu chức năng [18], [19]

- Góp phần hình thành ổ mắt qua đó xương gò má bảo vệ cho nhãn cầu

- Đóng vai trò chủ yếu trong hình dạng khuôn mặt mỗi cá thể

- Dẫn truyền lực nhai lên sọ, hấp thụ một phần lực nén trước khi lên sọ

- Là nơi bám của nhiều cơ như cơ cắn, cơ gò má lớn, cơ gò má bé, cơ vòng mắt và cơ nâng môi trên, tạo đường đi cho 2 nhánh thần kinh cảm giác vùng gò má

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu các cấu trúc liên quan

1.1.2.1 Các xương liên quan

- Xương hàm trên: Mặt đáy thân xương gò má tiếp khớp với mỏm gò má

của xương hàm trên bằng một diện khớp rộng hình tam giác mà ba cạnh nằm trên đường biên của mặt ngoài, mặt ổ mắt và mặt thái dương của xương gò

má Như vậy, xương hàm trên có vai trò giá đỡ chắc chắn cho xương gò má, cùng với xương gò má tạo nên bờ dưới và sàn ổ mắt (H1.2) [18], [20]

Hình 1.2 Xương gò má cung tiếp và các xương mặt [22]

- Xương trán: Mỏm trán xương gò má tiếp khớp với mỏm gò má xương trán tạo nên phần trước thành ngoài ổ mắt

- Xương bướm: Xương gò má tiếp khớp với cánh lớn xương bướm ở phía sau, là một phần của thành ngoài ổ mắt

- Ổ mắt hình tháp với 4 thành, nền ở trước đỉnh ở sau, có 2 thành do xương gò má tạo nên là (H1.3) [18], [20]: Thành ngoài gồm cánh lớn xương bướm, mỏm trán xương gò má và xương trán Thành dưới (sàn ổ mắt) do mặt

ổ mắt của xương hàm trên, XGM và diện ổ mắt của xương khẩu cái tạo nên,

có rãnh dưới ổ mắt nối với khe dưới ổ mắt và thông với ống dưới ổ mắt

Hình 1.3 Hình vẽ minh họa giải phẫu tư thế sọ chếch cho thấy XGM khớp nối với xương thái dương, xương trán, xương hàm trên [22]

- Xương thái dương: Mỏm thái dương XGM tiếp khớp với mỏm gò má xương thái dương tạo nên cung tiếp, đóng vai trò một kết cấu vững ổn cho XGM Trong phẫu thuật hạ XGM với kỹ thuật cắt, đường cắt cung tiếp nằm

về phía rễ tiếp

- Xương hàm dưới: XGM không liên quan trực tiếp mà liên quan gián tiếp đến mỏm vẹt xương hàm dưới Mỏm vẹt xương hàm dưới nằm bên dưới cung tiếp, cách cung tiếp bởi cơ thái dương và lớp mô liên kết Khi há miệng, mỏm vẹt liên quan đến mặt sau XGM Hiện chưa có nghiên cứu định lượng

về khoảng cách giữa mỏm vẹt đến cung tiếp và mặt sau XGM Tuy nhiên, về phương diện lâm sàng, hạ XGM quá mức có thể cản trở vận động mỏm vẹt gây há miệng hạn chế

1.1.2.2 Mô mềm liên quan

a Các cơ bám vào xương gò má [19], [20]:

- Cơ nâng môi trên bám từ bờ dưới ổ mắt tới bám vào cánh mũi, môi trên, cơ này được chi phối bởi thần kinh VII

- Cơ cắn: là cơ khỏe hình chữ nhật che phủ mặt ngoài của cành lên, góc hàm và mỏm vẹt xương hàm dưới Nó từ bờ dưới và mặt sau của cung tiếp chạy xuống bám vào mặt ngoài góc hàm và mỏm vẹt xương hàm dưới Cơ này do nhánh thần kinh V3 chi phối, có tác dụng nâng xương hàm dưới

- Cơ gò má lớn: Từ xương gò má, phía trước đường khớp gò má hàm trên xuống bám vào góc miệng Khi co, cơ gò má lớn kéo góc miệng lên trên

và ra ngoài biểu lộ sự vui tươi Thần kinh chi phối là nhánh của dây VII

- Cơ gò má nhỏ: Từ mặt ngoài xương gò má, ngay sau đường khớp gò má- hàm trên chạy xuống dưới vào trong bám vào môi trên

b Mạch - thần kinh vùng gò má cung tiếp

* Mạch máu vùng gò má cung tiếp và các vùng phụ cận được cấp máu bởi động mạch thái dương nông (ở phía sau), động mạch mặt và động mạch dưới ổ mắt (ở phía trước) Hai nhánh của động mạch thái dương nông đến từ phía sau, chạy dọc theo cung tiếp Động mạch ngang mặt tách ra từ động mạch thái dương nông trước khi bắt chéo cung tiếp Nó đi ra trước, ở dưới cung tiếp và trên mặt nông cơ cắn cùng với các nhánh của thần kinh mặt rồi tận cùng bằng các nhánh nhỏ trên vùng gò má Động mạch gò má- ổ mắt tách

ra ở trên cung tiếp Nó chạy ra trước dọc trên cung tiếp giữa hai lá mạc thái dương nông rồi tận cùng ở góc mắt ngoài Động mạch dưới ổ mắt (nhánh của động mạch hàm trên) sau khi thoát ra ở lỗ dưới ổ mắt, cho các nhánh cấp máu phần mềm vùng gò má [19], [20]

* Thần kinh vùng gò má cung tiếp:

Cảm giác da vùng gò má chủ yếu do nhánh gò má- thái dương và nhánh

gò má - mặt của thần kinh gò má chi phối Ngoài ra còn các nhánh thần kinh tai thái dương cảm giác cho da phần sau vùng thái dương, thần kinh dưới ổ mắt cảm giác cho mi dưới, mũi ngoài và môi trên Vận động các cơ bám da của vùng gò má cung tiếp được chi phối bởi các nhánh thái dương, gò má và

má của thần kinh mặt [18], [19] Chú ý một số điểm: Các nhánh thái dương

bắt chéo cung tiếp ngay dưới da vào vùng thái dương vận động cho các cơ tai,

cơ chẩm trán, cơ vòng mắt và cơ cau mày Các nhánh gò má bắt chéo XGM tới góc mắt ngoài vận động cho cơ vòng mắt Các nhánh má liên quan là má trên vận động cho nhóm cơ ở môi trên, cơ vòng quanh miệng

1.2 Phẫu thuật hạ xương gò má

1.2.1 Lịch sử

- Phẫu thuật hạ XGM được Takuya Onizuka và cộng sự giới thiệu lần đâu tiên năm 1983 bằng kỹ thuật bào mòn xương qua đường mổ trong miệng [10] Từ đó đến nay, có nhiều tác giả đã phát triển, cải tiến và hoàn thiện dần các kĩ thuật cắt hạ xương theo các đường mổ khác nhau Các kỹ thuật được chia thành 3 nhóm: đường mổ trong miệng, đường liên thái dương, và đường trong miệng kết hợp với đường trước tai – thái dương [11], [12], [14]

- Watanabe, 1986 công bố báo cáo phẫu thuật hạ cung tiếp qua đường

rạch chân tóc mai trên người Nhật [23]

- Tác giả Baek (1989), Satoh và Watanabe (1993) đã mô tả kĩ thuật cắt đoạn XGM hình chêm qua đường rạch liên thái dương [24], [25] Trong khi

đó, Whitaker (1991) đề xuất kĩ thuật mài mòn XGM qua đường rạch liên thái dương Nhược điểm của kỹ thuật là khó khăn trong việc điều chỉnh sự cân đối, hình thái gò má không tự nhiên, và mức độ hạ xương hạn chế [26], [27]

- Năm 1991 Ki Il Uhm và Jai Mann Lew đưa ra phân loại và điều trị gò

má nhô ở người Châu Á Chia gò má nhô thành 3 dạng nhô thực, nhô giả và

nhô phối hợp cả nhô thực kèm theo nhô giả [11]

- Năm 1992, Yang DB, Park công bố kĩ thuật hạ phức hợp xương gò

má - cung tiếp bằng kết hợp kĩ thuật hạ XGM qua đường rạch trong miệng và

kĩ thuật hạ cung tiếp qua đường rạch trước tai-thái dương [27],[28]

- Năm 1999 Toshiko Ikeda và CS đã định lượng độ nhô gò má trên người Nhật bằng góc XGM đo trên phim MRI (lát cắt ngang qua mặt phẳng

bờ dưới ổ mắt) Hình dạng của gò má nhô được chia thành 3 nhóm theo góc

- Năm 2011, Tao Chen và CS chỉ định 4 kỹ thuật hạ xương theo phân loại 4 nhóm gò má nhô là kỹ thuật bào mòn phức hợp gò má qua đường mổ trong miệng, cắt xương hình I, cắt xương hình L, cắt xương hình C qua đường

mổ trước tai – thái dương Hiệu quả hạ xương sau đó được đánh giá qua ảnh chụp, phim chụp sọ nghiêng, CLVT trước và sau phẫu thuật [30]

- Năm 2013, Zhan-Wei Gao và CS đã thực hiện kĩ thuật hạ XGM cải tiến sử dụng 2 đường cắt chéo xương qua đường mổ kết hợp trong miệng và ngoài miệng Hai đường cắt xương chéo được thực hiện đồng thời ở phần trước và phần sau phức hợp gò má [31]

- Năm 2015, Li-Xin Lin và Ji-Long Yuan giới thiệu kỹ thuật hạ XGM bằng đường cắt xương hình L, trong đó phần cao nhất của thân XGM được đánh dấu trước phẫu thuật và cắt xương có sử dụng định vị qua đường rạch trong miệng [15], [32] Cùng thời gian này, Ji-Woong Choung thực hiện phẫu thuật hạ XGM bằng kĩ thuật xoay đẩy phức hợp XGM - hàm trên vào giữa theo chiều kim đồng hồ để tạo ra liên kết xương chặt chẽ [33]

- Năm 2016, Sang Woo Lee và CS đã ứng dụng hệ thống CLVT, dựng hình 3 chiều để định lượng hóa những thay đổi cấu trúc XGM sau PT [16] Wooyeol Baek và CS đã sử dụng kỹ thuật ”hai đường cắt xương hình chêm”

hạ XGM cho các BN có gò má nhô nhiều qua đường mổ trong miệng kết hợp đường chân tóc mai và sử dụng hệ thống CLVT 3 chiều để phân tích định lượng những thay đổi cấu trúc XGM sau PT [17]

1.2.2 Chẩn đoán và phân loại gò má nhô

1.2.2.1 Các phương pháp phân tích về cấu trúc sọ mặt

Ngày nay có nhiều phương pháp đánh giá cấu trúc sọ mặt, gồm hai cách

đo chính: đo trực tiếp và đo gián tiếp [34], [35], [36]

* Đo trực tiếp: Phương pháp này xác định kích thước thật của vật thể

một cách trực tiếp, giá thành rẻ nhưng có nhiều nhược điểm như độ chính xác của kết quả đo được phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm xác định các điểm mốc của người đo, kỹ thuật đo, sai số do sự biến dạng của mô mềm [37], [38]

Phương pháp đo lường gò má bằng khí cụ định vị:

- Năm 2011, Jeremiah P Tao sử dụng thước Hertel trong đo lường đánh giá độ lồi mắt và độ nhô vùng gò má Thước Hertel đo được độ rộng mặt, độ nhô gò má theo chiều ngang [39]

- Năm 2015 tác giả Curette (Thổ Nhĩ Kì) đã giới thiệu khí cụ định vị ứng dụng trong phẫu thuật hạ XGM tại Hàn Quốc Khí cụ đo lường được độ nhô

gò má theo chiều trước sau, với hệ thống tựa gồm 2 tựa ống tai và 1 tựa gốc mũi (Hình 1.4) [40]

Hình 1.4: Khí cụ định vị gò má Gau-06 do Curette sáng chế (2015) [40]

- Đến năm 2016, Trần Ngọc Quảng Phi lấy ý tưởng từ khí cụ chỉnh hình hàm mặt (cung mặt và thiết bị đo lồi cầu) đã sáng chế ra KĐVHD đo được độ nhô gò má theo 3 chiều để ứng dụng trong phẫu thuật hạ XGM (hình 1.5)

Hình 1.5 Khung định vị hướng dẫn do Trần Ngọc Quảng Phi sáng chế

(nguồn TLNC)

* Đo gián tiếp: là phương pháp đo được tiến hành trên các hình ảnh

của đối tượng nghiên cứu được ghi nhận lại (là ảnh hai chiều hay hình dựng

ba chiều) Phương pháp đo gián tiếp trên hình ảnh hai chiều bao gồm các phân tích trên phim X quang và trên ảnh chụp X quang là phương pháp tốt nhất để quan sát mô xương và răng Nhằm khắc phục những hạn chế của phép

đo hình ảnh hai chiều, các phương pháp phân tích trên hình ảnh ba chiều lần lượt ra đời, bao gồm hệ thống hỗ trợ CLVT, hệ thống quét laser hay phép đo ảnh nổi [38], [41], [42]

- Phân tích phim đo sọ nghiêng:

Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) đã giới thiệu kỹ thuật đo

sọ mặt trên phim Từ đó đến nay đã có nhiều phân tích phim sọ mặt nghiêng

từ xa đã ra đời: Bjork (1947), Magrolis (1948), Downs (1948), Riedel (1952), Steiner (1953-1958), Tweed (1954), Ricketts (1957), Ưu điểm vượt trội của

đo trên phim sọ mặt là đánh giá được mô xương bên dưới và mối tương quan giữa mô cứng và mô mềm, vấn đề đánh giá mô mềm hạn chế hơn [43], [44], [45], [46] Vì vậy các phân tích này ít có giá trị trong đánh giá thẩm mỹ mặt một cách toàn diện, như đánh giá các vùng nhô mũi, nhô gò má, nhô cằm…

- Phân tích đo sọ mô mềm (Soft Tissue Cephalometric Analysis):

Phân tích đo sọ mô mềm do Arnett đề xuất từ năm 1999, và đây là phân tích tập trung phân tích tương quan với mô mềm nhiều nhất trong các phân

tích đo sọ [5], [6], [7], [9] Phân tích đo sọ mô mềm này sử dụng trục tham chiếu là trục đứng thực sự của bệnh nhân (TVL), đi qua điểm chân trụ mũi (Sn) để đánh giá đặc điểm mô cứng và mô mềm mặt theo chiều đứng và trước sau, đồng thời xác định sự cân bằng và hài hòa giữa các cấu trúc [5], [6], [7], [9] Phạm vi phân tích STCA bao gồm 43 chỉ số, khảo sát 5 nhóm đặc điểm: Tương quan răng và xương hàm, độ dày mô mềm, chiều cao các cấu trúc mặt, tương quan các cấu trúc so với đường trục đứng (TVL) và sự hài hòa của khuôn mặt Tương quan các cấu trúc so với đường trục đứng (TVL) đánh giá

sự hài hòa giữa các cấu trúc nhô của 3 tầng mặt: nhô trán, nhô gò má, nhô mũi, nhô môi và nhô cằm (Hình 1.6 A) Phân tích STCA đánh giá được các cấu trúc mô mềm tầng mặt giữa như điểm gò má mô mềm (thông thường các cấu trúc này không thể hiện trên phim đo sọ) bằng cách dán những đánh dấu

mô mềm (metallic marker) vào những cấu trúc cần đo (Hình 1.6 B)

Hình 1.6 A- Tương quan chiều trước sau các cấu trúc mặt với trục TVL B- điểm gò má mô mềm (sZ) được dán đánh dấu kim loại chụp phim đo sọ [9] 1.2.2.2 Chẩn đoán và phân loại gò má nhô ở người châu Á

* Phân loại gò má nhô theo đặc điểm lâm sàng của Ki Il Uhm và Jai Mann Lew (1991), theo 3 nhóm [11]:

- Nhóm gò má nhô thực: là kiểu mặt hình oval có phần cung tiếp- gò

má nhô lồi ra phía ngoài (Hình 1.7)

Hình 1.7 Nhóm gò má nhô thực là kiểu mặt bên trái; Nhóm gò má nhô giả

là kiểu mặt bên phải [11]

Nhóm gò má nhô thực được phân loại tiếp thành 3 trường hợp:

+ Nhô xương gò má

+ Nhô cung tiếp

+ Nhô khối gò má - cung tiếp

- Nhóm gò má nhô giả: Hai bên má và thái dương bị lõm vào so với xương gò má trong khi cấu trúc sọ mặt thì bình thường

- Nhóm gò má nhô kết hợp thực và giả: Là kiểu mặt có gò má nhô trong khi hai bên má và thái dương lõm

* Phân loại gò má nhô theo đặc điểm lâm sàng của T.Chen và CS (2011), chia thành 4 nhóm là [30]:

- Nhóm A, vùng gò má nhô ở phía trước - ngoài

- Nhóm B, nhô cung tiếp với cung tiếp rộng có phần nhô ở phía ngoài (thân xương gò má không nhô)

- Nhóm C, nhô cả cung tiếp và xương gò má, đặc biệt nhô nhiều phía trước cung tiếp

- Nhóm D, phức hợp gò má nhô bao gồm cả xương gò má và cung tiếp,

bờ ngoài và bờ dưới ổ mắt

* Phân loại gò má nhô qua phân tích ảnh chụp của Baek W, Woo T, Kim YS (2016):

Qua phân tích ảnh chụp mặt thẳng và nghiêng 45º chia gò má nhô thành 2 nhóm theo tiêu chuẩn phân loại của Nechala (1988): là nhóm nhô gò

má đơn thuần và nhóm nhô phức hợp gò má cung tiếp [17]

Hình 1.8 Phân loại nhô gò má và cung tiếp qua ảnh chụp [17]

Bệnh nhân được phân loại có gò má nhô đơn thuần hay nhô phức hợp

gò má - cung tiếp khi đạt được 3 trên 4 tiêu chí:

Nhô gò má đơn thuần Nhô phức hợp gò má – cung tiếp

má bẹt hơn

1.2.3 Các kỹ thuật hạ xương gò má

1.2.3.1 Chỉ định phẫu thuật hạ xương gò má

* Chỉ định hạ XGM theo phân loại của Ki Il Uhm, Jai Mann Lew (1991) [11]:

- Ở nhóm gò má nhô thực:

+ Trường hợp nhô XGM: Chỉ định hạ XGM qua đường mổ trong miệng + Trường hợp nhô cung tiếp, có hai phương pháp được chỉ định:

Chỉ định PT mài mòn xương hoặc cắt đoạn cung tiếp, qua đường rạch

da trước nắp tai kết hợp đường rạch trong miệng khi cung tiếp nhô ít

Chỉ định cắt hạ cung tiếp qua đường rạch liên thái dương khi cung tiếp nhô nhiều 2 đường cắt tách rời cung tiếp tại vị trí khớp gò má - cung tiếp

và trước khớp thái dương hàm

- Ở nhóm gò má nhô giả: Chỉ định phẫu thuật nâng vùng thái dương hai bên lõm bằng chất liệu độn qua đường mổ trước tai – thái dương

- Ở nhóm gò má nhô kết hợp thực và giả: chỉ định phẫu thuật hạ xương

gò má nhô và độn vùng lõm

* Chỉ định hạ XGM theo phân loại của Tao Chen và CS (2011) [30]:

- Chỉ định kĩ thuật mài mòn ở nhóm A - nhô xương gò má

- Chỉ định kỹ thuật cắt hạ xương hình I ở nhóm B - nhô cung tiếp

- Chỉ định kỹ thuật cắt xương hình L ở nhóm C - nhô cả cung tiếp và XGM

- Chỉ định kỹ thuật cắt hạ xương hình C ở nhóm D - nhô phức hợp gò

má – cung tiếp bao gồm cả bờ ngoài và bờ dưới ổ mắt

* Chỉ định hạ XGM của J.G Lee, Y.W Park (2003) theo phân loại kiểu mặt (Hình 1.9) [33]:

- Kiểu I: hình oval và hơi dài với xương gò má nhô, phẫu thuật hạ xương gò má là hiệu quả nhất

- Kiểu II: là mặt tròn với xương gò má nhô, phẫu thuật hạ xương gò má thì ít có hiệu quả

- Kiểu III: là mặt vuông với xương gò má và góc hàm nhô, phẫu thuật hạ xương gò má thì không có hiệu quả

Hình 1.9 Minh họa 3 kiểu mặt trong phẫu thuật hạ xương gò má [33] 1.2.3.2 Các kỹ thuật hạ xương gò má nhô

a Các kỹ thuật hạ xương gò má qua đường mổ trong miệng:

Các kỹ thuật qua đường mổ trong miệng có ưu điểm là không có sẹo

ngoài da, thu hẹp chiều rộng mặt Quy trình đơn giản và hiệu quả, giảm thiểu nguy cơ tổn thương động mạch và thần kinh mặt [47], [48], [49]

* Kỹ thuật hạ xương gò má nhô hình I đơn giản của Charan:

Charan Mahatumarat và CS (2003) thực hiện kỹ thuật cắt hạ XGM hình

I với độ rộng mảnh xương 4-5mm qua đường trong miệng (Hình 1.10) [50]

Hình 1.10 Cắt đoạn xương gò má từ phía ngoài tới bờ ngoài ổ mắt [50]

* Kỹ thuật cắt hạ xương theo hình L:

Tailing Wang và CS (2009) đã mô tả thiết kế đường cắt XGM hình L qua đường rạch trong miệng giúp kiểm soát được mức độ cắt xương tốt hơn

và tăng độ chính xác khi kết xương [14] Đường cắt xương bao gồm 2 đường cắt xương song song theo chiều thẳng đứng và một đường cắt xương theo chiều xiên (chéo) Hai đường cắt đứng dọc ở đi ở ngay trên khớp nối gò má – hàm trên tới bờ dưới thân XGM và khoảng cách giữa 2 đường cắt là 3 – 5mm Đường cắt theo chiều xiên đi tiếp từ góc trên bên phải hai đường cắt đứng, cách bờ dưới ổ mắt 5mm và song song với bờ dưới thân XGM (Hình 1.11)

Hình 1.11 Thiết kế của đường cắt xương hình L [14]

* Kĩ thuật bào mòn xương gò má của Tao Chen và CS (2011) [30]:

Chỉ định với nhóm nhô xương gò má đơn thuần Diện bào mòn bao gồm phần gò má nhô và phần trước cung tiếp, bằng cách sử dụng cây đục xương hoặc đầu mài xương qua đường mổ trong miệng (Hình 1.12) [31], [51]

Hình 1.12 Kỹ thuật bào mòn xương gò má [30]

* Kỹ thuật xoay đẩy của Ji-Woong Choung [32]:

Năm 2015, Ji-Woong Choung đã thực hiện kỹ thuật hạ XGM có xoay đẩy hướng vào giữa phức hợp XGM - cung tiếp nhằm tạo ra liên kết xương chặt chẽ và giảm nguy cơ biến chứng sa trễ má (Hình 1.13)

Hình 1.13 Xoay đẩy phức hợp xương gò má – cung tiếp

di chuyển điểm nhô nhất của XGM (màu đỏ) [32]

b Các kỹ thuật hạ xương gò má qua đường mổ trong miệng kết hợp với đường trước tai – thái dương:

* Kỹ thuật cắt hạ xương gò má hình I, hình L và hình C theo phân loại

gò má nhô của Tao Chen và CS (2011): [30]

- Kĩ thuật cắt xương hình I: chỉ định trong trường hợp nhô cung tiếp Qua đường rạch trong miệng, sử dụng một cưa lắc cắt hai đường song song trên thân XGM theo hướng từ phía trong ra phía ngoài vỏ xương và từ phía trước - dưới tới phía sau - trên vỏ xương theo hình chữ I Sau đó cắt rời phần gốc cung tiếp từ trong ra ngoài qua đường rạch ngắn trước tai (Hình 1.14)

Hình 1.14 Kỹ thuật cắt xương hình I [30]

- Kỹ thuật cắt xương hình L: chỉ định trong trường hợp nhô cả cung tiếp

và thân xương gò má, đặc biệt nhô nhiều phía trước cung tiếp Qua đường mổ trong miệng, cắt thân xương gò má hình L bằng cưa lắc như Tailing Wang (2009), Gui (2002); đường rạch trước tai tiếp cận cung tiếp tương tự kĩ thuật cắt xương hình I (Hình 1.11) [52]

- Kỹ thuật cắt xương hình C: chỉ định khi nhô phức hợp gò má – cung tiếp và bao gồm cả bờ ngoài, bờ dưới ổ mắt Đường cắt chéo xương hình C hướng về phía bờ ngoài ổ mắt gồm 2 đường cắt song song Đường cắt chéo gần bờ ổ mắt theo hướng đứng dọc, mở rộng về phía bờ ngoài ổ mắt hơn là trong đường cắt xương hình L (hình 1.15 a) và vị trí hai đường cắt chéo giao nhau ở vùng nhô của xương gò má ngay trước xoang hàm trên Cắt cung tiếp bằng cưa lắc tự động (hình 1.15 b)

Hình 1.15 Kỹ thuật cắt xương hình C [30]

* Kĩ thuật hạ xương gò má sử dụng 2 đường cắt chéo xương cải tiến của Zhan-Wei Gao cùng CS (2013) [31]:

Chỉ định trong trường hợp nhô phức hợp gò má – cung tiếp Hai đường

cắt xương chéo ở phần trước và phần sau phức hợp gò má Đường cắt xương phía trước đi từ khớp nối bờ ngoài ổ mắt và cung tiếp tới giữa diện bám cơ cắn và vị trí xoang hàm trên Đường cắt xương phía sau được thực hiện theo hướng chếch từ phía sau - ngoài tới phía trước – giữa cung tiếp (Hình 1.16)

A B C

Hình 1.16 Thiết kế đường cắt xương phía trước và phía sau (đánh dấu bằng đường màu đỏ: A – mặt trước, B - mặt bên, C - mặt cằm - đỉnh) [31]

* Kỹ thuật nâng cung tiếp trong phẫu thuật hạ xương gò má:

Được Chang Heon Hwang, Myung Chul Lee (2016) mô tả kỹ thuật gồm có đường cắt đoạn xương hình L (khoảng 2 – 5mm), tách rời cung tiếp Tác giả xoay đẩy khối cung tiếp lên trên vào trung tâm trước khi cố định xương tại 2 vị trí ở cung tiếp và ở thân xương gò má (Hình 1.17) [53]

Hình 1.17: Kỹ thuật nâng cung tiếp trong PT hạ xương gò má [53]

c Đường liên thái dương:

- Phẫu thuật hạ XGM qua đường mổ liên thái dương được Ki Il Uhm và Jai Mann Lew (1991) chỉ định trong trường hợp cung tiếp nhô nhiều hay nhô

cả phức hợp gò má cung tiếp [11] Đến năm 2014, Yuguang Zhang và CS mô

tả đường mổ liên thái dương gồm 2 đường rạch mỗi bên dài 8 cm từ đường chân tóc tới giữa trán, mở rộng xuống vùng thái dương (đến tận phía trên chân

dái tai) [54] Đường cắt XGM đi dưới đường khớp nối XGM – hàm trên (xấp

xỉ 5-8mm), mở rộng thẳng về phía trên và tận cùng ở gần khớp nối xương trán – xương hàm trên, bảo toàn bờ ngoài ổ mắt Phần thái dương của XGM tại mấu lồi được cắt dọc theo một đường chéo Sau đó, khối XGM di động được nắn chỉnh lên trên, ra sau, vào trong (Hình 1.18)

Hình 1.18 Thiết kế đường cắt xương hướng dịch chuyển của khối xương gò

má qua đường mổ liên thái dương [54]

1.2.3.3 Các tai biến và biến chứng

a Các tai biến trong quá trình phẫu thuật:

- Tai biến do gây mê: giống như các loại phẫu thuật khác, thường gặp ở người lớn tuổi hoặc BN mắc bệnh nội khoa tiềm ẩn [55]

- Chảy máu: xảy ra do tổn thương tĩnh mạch mặt sâu [56]

- Tổn thương thần kinh mặt: nhánh gò má, nhánh thái dương bị tổn thương do sang chấn trong quá trình bóc tách

- Tổn thương thần kinh dưới ổ mắt: tê bì, dị cảm vùng dưới ổ mắt

- Rách góc miệng: do thao tác banh mở miệng quá mức trong quá trình phẫu thuật, gây rách góc miệng

b Các biến chứng sớm sau phẫu thuật:

- Xuất huyết kết mạc

- Tê bì tạm thời vùng dưới ổ mắt do tổn thương nhánh dưới ổ mắt dây thần kinh V2

- Nhiễm trùng: có thể dẫn đến tụ mủ làm cản trở liền xương, lộ phương tiện kết xương, hoại tử xương [57]

- Biến chứng xoang: tụ máu, tụ dịch xoang hàm trên

- Hạn chế há miệng

c Các biến chứng muộn:

- Biến chứng do mất cân đối và cân xứng [14], [57]

+ Mất cân đối do phẫu thuật hạ xương gò má hai bên không cân xứng + Còn nhô gò má do mức độ hạ xương gò má chưa đủ

1.3 Các nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật hạ xương gò má nhô

Từ khi phẫu thuật hạ xương gò má được Takuya Onizuka và CS thiệu lần đâu tiên năm 1983, cho đến nay, trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về kết quả phẫu thuật hạ xương gò má:

Hình 1.19 Đánh giá hình thái độ nhô cung tiếp – gò má [62]

Đường “A- B”, đường “C-D” thể hiện chiều dài và cao của cung tiếp

- Fushun Ma, Shẹngian Tang (2014) đã sử dụng hình ảnh CLVT 3 chiều (qua lát cắt ngang) để đánh giá chiều cao, chiều dài cung tiếp, góc nhô cung gò má cũng như lượng giá mức độ hạ thấp cung tiếp (Hình 1.20) [62]

- Năm 2016 Sang Woo Lee và CS ứng dụng hệ thống chụp CLVT, dựng hình 3 chiều để lượng giá những thay đổi cấu trúc xương sau phẫu thuật

hạ XGM, trong đó đánh giá định lượng được độ lùi thân XGM theo chiều trước – sau (Hình 1.20) [16]

Hình 1.20: Các hình ảnh không gian 3 chiều gò má với điểm gai mũi trước

(ANS) được lấy làm tâm điểm của trục tọa độ không gian [16]

- Trong nghiên cứu tiếp theo của Wooyeol Baek và CS (2016) đã phân chia bệnh nhân có gò má nhô thành 2 nhóm theo tiêu chuẩn phân loại Nechala

1988, đồng thời lượng giá những thay đổi trong quá trình điều trị qua phim chụp CLVT 3 chiều [17] Nghiên cứu sử dụng gốc tọa độ (O) là giao điểm của đường liên gò má (zy-zy) và đường giữa mặt làm mốc tham chiếu để đo lường

độ lùi thân XGM theo chiều ra sau –vào trong và mức độ thu hẹp độ nhô cung tiếp sau phẫu thuật (Hình 1.21)

Hình 1.21: Đánh giá đo lường gò má trên phim CLVT trước PT (A)

và sau PT (B) [17]

Tuy nhiên, các nghiên cứu này tiến hành trên đối tượng còn nhiều hạn chế như chỉ đánh giá được mức độ hạ thấp xương, chưa đánh giá được những thay đổi về mô mềm gò má, vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá và lập kế hoạch điều trị định lượng hoá trong phẫu thuật hạ XGM một cách toàn diện

Ở Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá độ nhô XGM trên mô mềm, chưa có nghiên cứu về hình thái XGM theo chiều ngang trên phim đo

sọ thẳng cũng như chưa có một nghiên cứu đánh giá kết quả hạ XGM

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân (BN) nữ có chỉ định phẫu thuật hạ xương gò má nhô

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các BN nữ được chẩn đoán khuôn mặt có xương gò má nhô thực sự,

có nhu cầu can thiệp phẫu thuật và được phẫu thuật hạ xương gò má nhô và tự nguyện tham gia nghiên cứu Có sử dụng khung định vị hướng dẫn đánh giá trước, trong và sau PT

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những BN có các bệnh toàn thân kết hợp (suy tim, rối loạn đông máu, rối loạn tâm thần,…), chống chỉ định phẫu thuật

- Mắc các bệnh vùng hàm mặt như liệt mặt, viêm nhiễm tại chỗ

- Có các bệnh lý xương hàm: u xương, loạn sản xương

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu:

Khoa phẫu thuật tạo hình và hàm mặt, Bệnh viện TWQĐ 108 (Số 1

Trần Hưng Đạo, quận Hai Bà Trưng, thành phố Hà Nội)

- Thời gian nghiên cứu:

11 tháng (từ tháng 11/2015 đến tháng 9/2016)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp; không có nhóm đối chứng

2.3.2 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu

Chọn toàn bộ số BN nữ được chẩn đoán có XGM nhô thực, có nhu cầu

và có chỉ định phẫu thuật và được điều trị phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật tạo

hình và hàm mặt - BV TWQĐ 108 từ tháng 11/2015 đến hết tháng 9/2016 Kết quả có 07 bệnh nhân đạt tiêu chí lựa chọn vào mẫu nghiên cứu

2.3.3 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.3.3.1 Thu thập số liệu chung

Thông qua hỏi và khám lâm sàng trên BN:

- Thu thập các thông tin về một số đặc điểm: Tuổi, giới

- Tiền sử bệnh tật, các bệnh lý kết hợp, tình trạng sức khoẻ:

+ Dị tật bẩm sinh vùng mặt; Chấn thương hàm mặt

+ Phẫu thuật chỉnh hình vùng hàm mặt

+ Các bệnh lý kết hợp

+ Tình trạng sức khoẻ trước mổ (Chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI)

2.3.3.2 Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật

a Đánh giá hình thái khuôn mặt có gò má nhô trước phẫu thuật:

* Khám lâm sàng:

- Đánh giá cân xứng chiều cao 3 tầng mặt theo chiều trên dưới [1]: + Đo chiều cao 3 tầng mặt: = … mm

 Tầng mặt trên = KC điểm chân tóc – điểm trên gốc mũi (tr-gl)

 Tầng mặt giữa = KC điểm trên gốc mũi – điểm dưới mũi (gl-sn)

 Tầng mặt dưới = KC điểm dưới mũi – điểm dưới cằm (sn-gn)

+ 3 tầng mặt cân xứng khi chiều cao mỗi tầng mặt trung bình = 1/3 tổng chiều cao mặt (tr –gn)

+ 3 tầng mặt không cân xứng khi chiều cao mỗi tầng mặt chênh lệch nhau, khi đó tầng mặt dài khi chiều cao > 1/3 tổng chiều cao mặt (tr –gn) và ngược lại được xác định là tầng mặt ngắn

- Định dạng khuôn mặt ở góc nhìn thẳng:

+ Đo các khoảng cách:

1 KC hai điểm thái dương (ft-ft) = …… mm

2 KC hai điểm ngoài nhất của gò má cung tiếp 2 bên (zy-zy) = … mm