Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa1

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI TRN TUN THNH ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT CắT ĐOạN Và NốI MáY TRONG UNG THƯ TRựC TRàNG ĐOạN GIữA Chuyờn ngnh: Ung th Mó s : 62722301 LUN VN TT NGHIP BC S NI TR Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS NGUYN VN HIU H NI - 2014 LI CM N Trong quỏ trỡnh hc v nghiờn cu, tụi ó nhn c s quan tõm giỳp to ln t nh trng, thy cụ, gia ỡnh v bn bố Tụi xin trõn trng cm n: ng u, Ban giỏm hiu, Phũng o to sau i hc v B mụn Ung th trng i hc Y H Ni Ban giỏm c, Phũng k hoch tng hp, Khoa ngoi C, Khoa gii phu bnh, Phũng m C Bnh vin K Tụi xin by t lũng bit n ti: PGS TS Nguyn Vn Hiu: Phú giỏm c bnh vin K- Ch nhim b mụn ung th Trng i hc Y H Ni Thy ó tn tỡnh dy d v giỳp tụi quỏ trỡnh hc v lm lun Tụi xin cm n cỏc thy hi ng bo v cng v chm lun vn, cỏc thy ó giỳp tụi hon thnh tt lun ny Cỏc Bỏc s, iu dng, h lý khoa ngoi C, khoa Gii phu bnh ó giỳp v to iu kin cho tụi quỏ trỡnh hc ti khoa Tụi xin by t lũng bit n ti nhng ngi thõn gia ỡnh, ban bố v ng nghip ó giỳp v ng viờn tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu H Ni, ngy 12 thỏng 10 nm 2014 BS Trn Tun Thnh LI CAM OAN Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi Cỏc kt qu v s liu nờu lun ny l hon ton trung thc v cha tng c cụng b bt c cụng trỡnh nghiờn cu no khỏc Nu cú gỡ sai tụi xin chu hon ton trỏch nhim H Ni, ngy 12 thỏng 10 nm 2014 Trn Tun Thnh DANH MC CH VIT TT BN : Bnh nhõn BTCT : Bo tn c tht CEA : Carcino-Embryonic Antigen (Khỏng nguyờn ung th biu mụ phụi) CS : Cng s CTBMTTT : Ct ton b mc treo trc trng GPB : Gii phu bnh HMNT : Hu mụn nhõn to RHM : Rỡa hu mụn RLCN : Ri lon chc nng SD : lch chun TME : Total mesorectal excision (Ct ton b mc treo trc trng) TKT : Thn kinh t ng UICC : Union International Controle cancer (T chc ung th quc t) UTTT : Ung Th i trc trng UTTT : Ung Th trc trng X : Tr s trung bỡnh MC LC T VN Chng 1: TNG QUAN TI LIU 1.1 Gii phu trc trng 1.1.1 Hỡnh th v cu to 1.1.2 Liờn quan gii phu nh khu 1.1.3 Mch mỏu v thn kinh 1.1.4 Cỏc ng vo trc trng 1.2 Sinh bnh hc, gii phu bnh hc ung th trc trng 1.2.1 Sinh bnh hc ca ung th trc trng 1.2.2 Gii phu bnh ung th trc trng 1.2.3 Xp giai on bnh ung th trc trng 13 1.3 Chn oỏn ung th trc trng 15 1.3.1 Triu chng lõm sng 15 1.3.2 Cn lõm sng 17 1.4 iu tr phu thut ung th trc trng 19 1.4.1 Phu thut ct trc trng phỏ hu c trũn hu mụn 20 1.4.2 Phu thut bo tn c trũn hu mụn 21 1.4.3 Phu thut ct- ni mỏy ung th trc trng 22 1.5 Cỏc phng phỏp iu tr khỏc 27 1.6 Tiờn lng ung th trc trng 29 1.6.1 Giai on bnh 29 1.6.2 Mc xõm ln ca u 29 1.6.3 Di cn hch 29 1.6.4 Di cn xa 29 1.6.5 Bin chng ca u trc trng 29 1.6.6 Tui 29 1.6.7 bit húa t bo ung th biu mụ tuyn 30 1.6.8 mụ hc 30 1.6.9 Khỏng nguyờn ung th biu mụ phụi 30 1.6.10 Mt s yu t khỏc 30 Chng 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 31 2.1 i tng nghiờn cu 31 2.1.1 Tiờu chun la chn bnh nhõn 31 2.1.2 Tiờu chun loi tr 31 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 31 2.2.1 Thit k nghiờn cu 31 2.2.2 Phng tin nghiờn cu 32 2.2.3 Cỏc bc tin hnh nghiờn cu 32 2.2.4 Cỏc bin s nghiờn cu 35 2.2.5 Vn o c nghiờn cu 39 Chng 3: KT QU NGHIấN CU 41 3.1 Cỏc c im chung 41 3.1.1 Tui 41 3.1.2 Gii 41 3.1.3 Ngh nghip 42 3.2 Cỏc triu chng lõm sng v cn lõm sng 42 3.2.1 Cỏc triu chng lõm sng 42 3.2.2 Cỏc triu chng cn lõm sng 44 3.3 Kt qu phu thut 46 3.3.1 Cỏc kt qu m 46 3.3.2 Kt qu sm sau m 50 3.3.3 Kt qu theo dừi xa 55 Chng 4: BN LUN 60 4.1 c im chung 60 4.1.1 Tui v gii 60 4.1.2 Thi gian mc bnh 61 4.2 Cỏc triu chng lõm sng v cn lõm sng 61 4.2.1 Cỏc triu chng lõm sng 61 4.2.2 Cỏc triu chng cn lõm sng 63 4.3 Kt qu phu thut 66 4.3.1 Kt qu m 66 4.3.2 Kt qu sau m 71 4.3.3 Theo dừi xa 74 KT LUN 77 KIN NGH 79 TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 3.1: Triu chng c nng 42 Bng 3.2: Thi gian t cú triu chng n vo vin 43 Bng 3.3: c im u trc trng 43 Bng 3.4: Kt qu CT bng 44 Bng 3.5: Kt qu siờu õm bng 44 Bng 3.6: Cụng thc mỏu 45 Bng 3.7: Kt qu CEA huyt 45 Bng 3.8: Liờn quan kớch thc u v CEA 45 Bng 3.9: Gii phu bnh 46 Bng 3.10: Loi ming ni lm phu thut 47 Bng 3.11: Cỏc loi mỏy ct c s dng phu thut 47 Bng 3.12: Kớch thc mỏy ni (CDH) s dng phu thut 47 Bng 3.13: Khong cỏch t cc di u n din ct 48 Bng 3.14: Khong cỏch t ming ni n rỡa hu mụn 48 Bng 3.15: Liờn quan Bo v ming ni phu thut vi khong cỏch t u n rỡa hu mụn 49 Bng 3.16: Thi gian trung tin sau m 50 Bng 3.17: Thi gian rỳt sonde bng quang sau m 50 Bng 3.18: Truyn mỏu hoc sau m 51 Bng 3.19: Bin chng sau m 51 Bng 3.20: Thi gian hu phu 52 Bng 3.21: Xột nghim din ct 52 Bng 3.22: Hch phu tớch c 52 Bng 3.23: Phõn loi TNM 53 Bng 3.24: Liờn quan gia xõm ln ca u v di cn hch vựng 54 Bng 3.25: Giai on bnh 54 Bng 3.26: Cỏc phng phỏp iu tr phi hp vi phu thut 55 Bng 3.27: Tỡnh hỡnh bnh nhõn 55 Bng 3.28: S ln i tin ngy 56 Bng 3.29: Liờn quan v trớ u v s ln i tin sau m 56 Bng 3.30: Tớnh cht i tin v tớnh cht phõn 57 Bng 3.31: Chc nng bng quang sau m 58 Bng 3.32: Liờn quan khong cỏch ming ni- rỡa hu mụn vi ri lon tiu tin 58 Bng 3.33: Liờn quan giai on bnh vi ri lon tiu tin 59 Bng 3.34: Chc nng tỡnh dc nam 59 DANH MC BIU Biu 3.1: Phõn b bnh nhõn theo nhúm tui 41 Biu 3.2: Phõn b bnh nhõn theo gii 41 Biu 3.3: Phõn b bnh nhõn theo ngh nghip 42 Biu 3.4: Bo v ming ni phu thut 49 DANH MC HèNH NH Hỡnh 1.1: Phõn on trc trng v gii hn ng hu mụn Hỡnh 1.2: Cung cp mỏu cho hu mụn trc trng Hỡnh 1.3: S tin trin ca ung th trc trng 12 Hỡnh 1.4: Mỏy ct thng Linear cutter 24 Hỡnh 1.5: Mỏy ct contour 24 Hỡnh 1.6: Mỏy ni CDH 29A Ethicon 24 Hỡnh 1.7: Cỏc bc thao tỏc chớnh vi mỏy ni trũn 27 Hỡnh 1.8: Hỡnh nh mụ t ming ni tn tn v sau thao tỏc ni mỏy 27 4,5,24,27,41,42,49,89,90 1-3,6-23,25,26,28-40,43-48,50-88,91- 71 Bựi Chớ Vit, Vng Nht Phng, Nguyn Bỏ Trung v cs (2010) Vai trũ ca mỏy khõu ni vũng phu thut ung th cú bo tn c tht Y Hc TP H Chớ Minh, 14(4), 4-18 72 Nguyn ng Phn, Vn Tn v cs (2002), Ung th trc trng: dch t hc, nh bnh v kt qu phu thut Tp Y hc i hc Y dc Tp H Chớ Minh, 5(4), 189-199 73 Trng Khanh, Vừ Tn Long, Trn Minh Thụng v cs (2008), ỏnh giỏ mc xõm ln v di cn hch ca ung th trc trng Y Hc TP H Chớ Minh, 12(1), 1-5 74 Vừ Tn Long, Nguyn Minh Hi, Lõm Vit Trung v cs (2011), Kt qu sm ca phu thut ni soi ct on trc trng ni mỏy so vi m m iu tr ung th trc trng Tp Y Hc TP H Chớ Minh, 15(1), 119-123 75 Nguyn Hong Bc, Nguyn Hu Thnh, Nguyn Quc Thỏi (2010) Tai Bin v bin chng phu thut ni soi Ung th trc trng Y Hc TP H Chớ Minh, 14(1), 119-123 76 Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F (2009) End-to-en vesus end-to- side stapled anastomoses after anterior resection for rectal cancer J.Surg Oncol 1, 77 Mikael Machado, MD, Jonas Nygren et al (2003), Similar Outcome After Colonic Pouch and Side - to -End Anastomosis in Low Anterior Resection for Rectal Cancer Ann Surg, 238, 214220 78 Lờ Vn Quang, Xuõn Trng (2005), Kho sỏt gii hn di ca ung th trc trng, Nghiờn cu y hc Y Hc TP H Chớ Minh, 9(1) 79 Trnh Vit Thụng (2008), ỏnh giỏ kt qu ca phu thut ni soi iu tr ung th trc trng ti bnh vin Vit c t 2003-2008 Lun thc s Y hc H Ni 80 V c Long (2001), Nghiờn cu c im lõm sng- cn lõm sng v kt qu iu tr ung th trc trng, Lun thc s Y hc, trng i hc Y H Ni, 4-53 81 Phan Anh Hong, Nguyn Bỏ Sn, Nguyn Hng Tun v cs (2005) ỏnh giỏ chc nng bng quang v sinh dc nam sau phu thut ct ni trc thp iu tr ung th trc trng on gia cú bo tn thn kinh t ng Tp y Dc hc quõn s, 30(5) 108-115 82 Pocard M., Zinzindohoue F., Haab F et al (2002), A prospective study of sexual and urinary function before and after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer 131(4), 368-372 83 Nguyn Anh Tun, Nguyn Thỏi Phỳc (2011), Nghiờn cu ri lon chc nng tit niu, sinh dc sau phu thut ung th trc trng Bnh vin Trung ng quõn i 108 1-7 PH LC Ct on trc trng bng Contour Ct on trc trng vi mỏy ct thng Ming ni c thc hin bng CDH 29mm BN: Trn Th H 56 tui SHS: 14103022 Ngy PT: 29/4/2014 MU BNH N NGHIấN CU S h s bnh ỏn: BNH VIN K Khoa Ngoi Tng Hp PHN A: TRC M I Hnh chớnh H v tờn: Gii: nam (1) n (2) 3.Tui: Ngh nghip: cỏn b (1) ; lm rung (2) ; cỏn b hu (3) ; ni tr (4) ; khỏc (5) a ch liờn lc: in thoi: Ni gii thiu n: t n Ngy vo vin Ngy vin II Hi bnh Lý vo vin: Triu chng: i tin phõn cú nhy mỏu au tc hu mụn au h v Cm giỏc mút rn, i Ni u vựng bng i tin phõn lng, ngoi khụng ht phõn sng phõn Khuụn phõn nh, dt Bỏn tc rut Sỳt cõn kg/thỏng Tc rut 10 Tỏo bún S ln i ngoi trung bỡnh ngy: ln Du hiu khỏc: Thi gian t cú triu chng u tiờn n bnh nhõn vo vin: .tun.thỏng nm khụng rừ Cỏc chn oỏn trc õy: Viờm i trng Polyp i trc trng Bnh tr K trc trng Ri lon chc nng Chn oỏn khỏc i trng Bao gi c iu tr qua cỏc tuyn Bnh vin trung ng Bnh vin qun, huyn Bnh vin K Y t c s Bờnh vin tnh Phũng khỏm t nhõn Tin s 5.1 Bn thõn: 1: cú; 2: khụng Ung ru ; nm Viờm i trng mn tớnh ; Hỳt thuc ; nm Polyp i trc trng 1;2 Bnh lý khỏc: ; nm Ung th khỏc 1;2 Cú ngi b ung th i trc trng 1;2 5.2 Gia ỡnh Polyp i trc trng 1;2 Cỏc bnh ung th khỏc 1;2 nm nm nm III Khỏm bnh Ton thõn Th trng:Chiu cao.Cõn nng kg Gy sỳt kg thỏng Din tớch da m2 Mch T0 Huyt ỏp.mm/Hg 1: cú Hi chng thiu mỏu: Hch ngoi vi: Phự: Gy sỳt: Khỏc: B phn Hỡnh v 2: khụng Ghi chỳ Thm trc trng + ni soi trc iu tr Khi u cỏch rỡa hu mụn .cm Hỡnh dng: Sựi loột Sựi+loột Thõm nhim Mt : Mm cng chc Ranh gii Rừ khụng rừ Kớch thc u: .x.x cm * Th tớch u so vi chu vi trc trng Khụng thy u lũng trc trng Khi u chim n 1/4 chu vi Khi u chim n 1/2 chu vi Khi u chim n 3/4 chu vi Khi u chim n 4/4 chu vi * ỏnh giỏ mc xõm ln ca u theo phõn loi ca Y Mason: u di ng so vi thnh trc trng u di ng so vi t chc xung quanh u di ng hn ch u c nh Cỏc c quan khỏc: IV Cn lõm sng: Gii phu bnh:(qua sinh thit ni soi): Cng hng t, CT bng, tiu khung: 1: cú 2: khụng Ghi chỳ Xõm ln c quan xung quanh Hch to bng Di cn gan Dch bng Cụng thc mỏu: Thi gian Ngy HC HST(g/l) TC SGOT SGPT BC ht BC Trc m Sau m Sinh hoỏ, dch mỏu: Thi gian Ngy Urờ Creatinin Glucose CEA Trc m Sau m Siờu õm bng: 1: cú 2: khụng Ghi chỳ Phỏt hin u trc trng Hch to bng Di cn gan Dch bng XQ phi thng: Cú di cn Khụng di cn Cú di cn phi: : s lng di cn Kớch thc tn thng di cn ln nht.x x.cm Khỏc PHN B: TRONG M Phng phỏp gõy mờ: Cỏch thc phu thut: Mỏy ct ni s dng phu thut: Thi gian phu thut: Ngy m: / /201 Bt u Kt thỳc: Thi gian m: phỳt Kớp m: PTV: ph 1: ph 2: M thụng hi trng bo v ming ni: cú Khụng ỏnh giỏ TNM m: Tai bin v bin chng m Tai bin T vong Chy mỏu Tn thng bng quang Tn thng niu o sau Tn thng niu qun Tai bin khỏc 1: cú 2: khụng Ghi chỳ PHN C: SAU M Thi gian trung tin sau m Hai ngy Ba ngy Nm ngy Sỏu ngy Bn ngy Thi gian i i tin ln u sau m Hai ngy Ba ngy Bn ngy Nm ngy Sỏu ngy By ngy S ln i cu thỏng u sau m S ln i 10 ngy u Ngy th 10 - 20 Ngy th 20 - 30 cu/ngy 1-3 ln/ngy 4-5 ln/ngy >5 ln/ ngy Thi gian rỳt sonde tiu Hai ngy Ba ngy Bn ngy Nm ngy Sỏu ngy By ngy Thi gian nm vin hu phu: ngy Ri lon chc nng bng quang: Cú Khụng i tin khú Khụng Cú Tai bin v bin chng sau m Tai bin 1: cú 2: khụng Ghi chỳ T vong Chy mỏu bng Chy mỏu ming ni Xỡ ming ni khu trỳ (khụng m li) Xỡ ming ni gõy viờm phỳc mc phi m li Tc rut Tiu khụng t ch (phi t li sonde tiu) Nhim trựng vt m Bin chng ton thõn khỏc Truyn mỏu sau m: 1: cú 2: khụng Gii phu bnh Phu tớch bnh phm Kt qu (n) S hch nao vột c S hch nao vột c dng tớnh i th Hỡnh dng Th sựi Th loột Th thõm nhim 4.Th sựi loột Kớch thc u: Din ct trờn cỏch u: cm Din ct di cỏch u: cm mụ hc Bit húa cao Bit húa va Bit húa kộm Loi mụ hc Ung th biu mụ tuyn Ung th biu mụ tuyn ch nhy Ung th biu mụ t bo nhn Ung th biu mụ t bo nh Ung th biu mụ t bo vy Ung th biu mụ khụng bit húa Ung th t chc liờn kt Xột nghim din ct trc trng cũn t bo ung th Xp loi TNM: khụng cũn t bo ung th TNM, giai on 10.iu tr sau m Húa tr: Phỏc : s t: X tr: Phỏc : s t: MU TH THM Dề THễNG TIN H Ni, ngy thỏng nm 201 S h s bnh ỏn: BNH VIN K Khoa Ngoi Tng Hp Kớnh gi ễng (B): a ch: thc hin vic theo dừi sc khe ca ụng (b) v ỏnh giỏ kt qu iu tr, xin ễng (b) hoc thõn nhõn vui lũng cho chỳng tụi bit mt s thụng tin v bnh tt ca ễng (b) thi gian qua Xin ỏnh du X vo cỏc ụ thớch hp v tr li cỏc cõu hi sau: Thi gian theo dừi: thỏng th sau m Tỡnh hỡnh chung sc khe Sc khe bỡnh thng Sc khe sau m gim Sc khe kộm, nm lit ging Kh nng lao ng: Lao ng kim sng c Ch t phc v c Cn ngi khỏc phc v mỡnh Lu thụng tiờu húa: n ung n d tiờu n khụng tiờu i tin Tớnh cht phõn D Tỏo Nhy Nụn Khụng t ch Lng Mỏu Tỏo lng xen k Nhy + mỏu Khú Bỡnh thng S ln i tin/ ngy (3 thỏng u): Tỡnh trng vt m: Lin tt So li Rũ ch Tỡnh trng au bng: Khụng au au, nhng chu ng c au nhiu, phi dựng thuc Chc nng bng quang Tiu bỡnh thng Tiu khụng ht bói Tiu khụng t ch Gim ỏp lc nc tiu Bớ tiu (phi t sonde tiu) Tiu rt Kh nng sinh hot tỡnh dc (SHTD) so vi trc m (riờng vi bnh nhõn nam gi) Bỡnh thng Gim nhng cú hi phc Hi phc t thỏng th sau m Ri lon cng dng Ri lon xut tinh Biu hin ri lon cng dng Khụng cng dng vt Cng dng vt nhng khụng t giao hp Khụng cú cm giỏc cc khoỏi Biu hin ri lon xut tinh Khụng xut tinh Xut tinh sm Xut tinh ngc Cỏc thm khỏm, xột nghim ó c lm: Siờu õm bng XQ phi Ni soi i trc trng Xột nghim mỏu Chp CT bng Thm hu mụn trc trng ỏnh giỏ tỏi phỏt, di cn: . 10.Cỏc bin phỏp iu tr: Phu thut li ti: Kt qu phu thut Khi Nh c Nng lờn Thụng tin phu thut: Húa cht: ti. phỏc X tr: 11.Nu bnh nhõn ó cht, xin thõn nhõn tr li cỏc cõu hi di õy: Xin cho bit ngy cht: ngy thỏng nm Theo ý kin gia ỡnh bnh nhõn, cht l do: Gi yu Tai nn hoc bnh khỏc Do bnh K trc trng Xin mụ t tỡnh trng bnh nhõn trc cht: (chỳ ý: gy yu, n khụng tiờu, chy mỏu, ni hch ton thõn) Nguyn vng ca ễng (b) hoc gia ỡnh: Nu cũn giy t liờn quan n khỏm cha bnh, kt qu cỏc xột nghim cỏc c s y t xin gi kốm theo th ny (cú th gi kốm bn photo) Sau tr li, xin b vo phong bỡ kốm theo, gi li cho chỳng tụi cng sm cng tt Ngy tr li thỏng nm Ngi tr li ký tờn (ghi rừ h tờn) (Nu l thõn nhõn, ghi rừ quan h vi ngi bnh) ... tràng đoạn phẫu thuật cắt nối máy Đánh giá kết ứng dụng máy cắt - nối phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Bệnh viện K 3 Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu trực tràng 1.1.1 Hình thể cấu tạo Trực. .. thư trực tràng đoạn Vì tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật cắt đoạn nối máy ung thư trực tràng đoạn giữa” với mục tiêu sau Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực. .. 1.1.4 Các đường vào trực tràng 1.2 Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học ung thư trực tràng 1.2.1 Sinh bệnh học ung thư trực tràng 1.2.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng 1.2.3