Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng bằng phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp.
Tạp chí y - dợc học quân số 7-2018 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TRƯỚC THẤP Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG Lê Thị Thu Trang*; Nguyễn Quang Thái** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết sớm điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp vai trò dẫn lưu hồi tràng phòng ngừa biến chứng rò miệng nối Đối tượng phương pháp: nghiên cứu can thiệp 107 bệnh nhân ung thư trực tràng điều trị phương pháp phẫu thuật cắt trước thấp Kết kết luận: tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 58,77 ± 9,77, tỷ lệ nam/nữ: 1,1 Tỷ lệ bệnh giai đoạn I - III 98,1%, 1,9% giai đoạn IV 90/107 bệnh nhân (84,1%) mổ mở, mổ nội soi 17/107 bệnh nhân (15,9%); thời gian phẫu thuật trung bình 104,1 151,8 phút, sinh thiết diện cắt khơng tế bào ung thư Không gặp tai biến mổ Thời gian trung tiện sau mổ trung bình với mổ mở 4,11 ± 0,81 ngày, nội soi 3,70 ± 0,37 ngày 45/107 bệnh nhân (42,1%) làm dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối, khơng bệnh nhân rò - bục miệng nối Biến chứng sớm sau mổ: 2/107 bệnh nhân (1,9%) rò miệng nối khu trú khơng phải mổ lại 1/107 bệnh nhân (0,9%) rò miệng nối gây viêm phúc mạc phải mổ lại * Từ khóa: Ung thư trực tràng; Phẫu thuật cắt trước thấp Study on Outcomes of Lowe Anterior Resection in Rectal Cancer Patients Summary Objectives: Evaluation of short-term outcomes of lower anterior resection in rectal cancer and the role of diverting ileostomy Subjects and methods: Interventional study on 107 patients, who were diagnosed as rectal cancer treated with low anterior resection Result and conclusion: The average age was 58.77 ± 9.77, gender rate of male/female was 1.1 The prevalence of stage I - III was 98.1%, only 1.9% of stage IV Number of patients with open surgery: 90/107 patients (84.1%), laparoscopic surgery 17/107 patients (15.9%); average surgery time was 104.1 minutes and 151.8 minutes, both superior and inferior sectional area were negative in cancer cells No accidents in surgery Average postoperative time to return of bowel function with open surgery were 4.11 ± 0.81 days, laparoscopy were 3.70 ± 0.37 days There were 45/107 patients (42.1%) having protective ileostomy, no patients with anastomosis leakage Postoperative complications: 2/107 patients with leak localization accounted for 1.9%, 1/107 patient with anastomotic leak causes peritonitis accounted for 0.9% * Keywords: Rectal cancer; Low anterior resection * Học viện Quân y ** Bệnh viện K Hà Nội Người phản hồi (Corresponding): Lê Thị Thu Trang (letrang512@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/06/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/08/2018 Ngày báo đăng: 28/08/2018 77 T¹p chÝ Y - dợc học quân số 7-2018 T VN Ung thư trực tràng (UTTT) bệnh có tỷ lệ mắc cao, phương pháp điều trị bao gồm phẫu thuật, hóa trị, xạ trị, điều trị đích, phẫu thuật phương pháp điều trị triệt tốt nhất, nhiên có ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 107 bệnh nhân (BN) (30 tiến cứu, 77 hồi cứu) chẩn đoán xác định UTTT, điều trị phương pháp phẫu hạn chế, giai đoạn muộn, thuật cắt trước thấp Bệnh viện K từ u xâm lấn mạnh tổ chức xung quanh, tháng 10 - 2015 đến 12 - 2017 khối u thấp * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: Trong phẫu thuật điều trị UTTT, phẫu - BN chẩn đoán xác định ung thư thuật bảo tồn thắt yêu cầu diện cắt biểu mô tuyến trực tràng kết phải cách bờ u cm, coi giải phẫu bệnh nguyên tắc vàng đảm bảo an toàn Ngày nay, với kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến, đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ xác, hóa xạ hỗ trợ trước mổ, - Được phẫu thuật cắt u trực tràng phương pháp trước thấp * Tiêu chuẩn loại trừ: nhiều trường hợp khoảng cách có - Tiền sử điều trị bệnh ung thư thể nhỏ Phẫu thuật cắt trước thấp khác vòng năm tính từ thời điểm (Lower anterior resection - LAR) mặt chẩn đoán UTTT bảo tồn thắt, mặt đảm - Mắc bệnh phối hợp: nhiễm khuẩn cấp, bảo thực cắt toàn mạc treo trực suy thận nặng, lao, bệnh phổi tắc nghẽn tràng, diện cắt đáp ứng đảm bảo độ an mạn tính, xơ gan, thiếu máu nặng toàn cao Hơn nữa, với hỗ trợ - Hồ sơ khơng có đủ thông tin nghiên cứu máy cắt nối tự động, miệng nối đại tràng với trực tràng thực thuận lợi Vì vậy, phẫu thuật cho kết tốt, lựa chọn rộng rãi lâm sàng Tuy nhiên, nghiên cứu phương pháp có điểm khác nhau, đặc biệt Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu can thiệp, tiến cứu phối hợp với hồi cứu - Các tiêu nghiên cứu: tuổi, giới, giai đoạn ung thư, vị trí khối u, phương pháp vấn đề Vì vậy, chúng tơi thực phẫu thuật, diện cắt, dẫn lưu hồi tràng, đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết điều thời gian trung tiện, biến chứng sớm trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng * Xử lý số liệu: tính tỷ lệ, giá trị trung phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng bình nghiên cứu tỷ lệ phần trước thấp trăm (%) sử dụng phần mềm SPSS 23 78 T¹p chÝ y - dợc học quân số 7-2018 KT QU NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nhóm nghiên cứu gồm 107 BN, tuổi trung bình 58,77 ± 9,77, tuổi có tỷ lệ cao 50 - 65 (59,8%), ≥ 60 tuổi 52/107 BN (48,6%), tuổi thấp 30, cao 81 Tỷ lệ nam/nữ 1,1 (56/51 BN) Kết phù hợp với Nguyễn Thị Thu Vinh (2013) [1], Vecchio R (2015) [2] * Khoảng cách từ cực khối u đến rìa hậu mơn: Khoảng cách - cm: 15 BN (14,0%); > - 11 cm: 74 BN (69,2%); > 11 - 15 cm: 18 BN (16,8%) Vị trí khối u so với rìa hậu mơn tiêu chí quan trọng định phương pháp phẫu thuật u trực tràng Thăm trực tràng kết hợp soi đại trực tràng tất BN phát khối u vị trí khác nhau, đo kích thước từ rìa hậu mơn đến khối u cách thông dụng hiệu đánh giá tình trạng bệnh lý ban đầu, đồng thời sinh thiết để xét nghiệm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định Kết nghiên cứu cho thấy: 15/107 BN (14,0%) có u vị trí 1/3 dưới, 74/107 BN (69,2%) có u vị trí 1/3 18/107 BN (16,8%) có u vị trí 1/3 * Mức độ xâm lấn khối u so với chu vi trực tràng: Mức độ xâm lấn khối u < 1/4 chu vi trực tràng: BN (1,9%); từ 1/4 đến < 1/2: 28 BN (22,4%); từ 1/2 đến 3/4: 65 BN (64,5%); toàn chu vi: 12 BN (11,2%) 95 BN (88,8%) có khối u chưa xâm lấn hết chu vi trực tràng, điều cho thấy hầu hết BN đến viện giai đoạn muộn Kết thấp nghiên cứu trước Đỗ Trọng Khanh 43 BN UTTT khối u xâm lấn từ ≥ 1/2 chu vi chiếm 79,1% [2] Bảng 1: Phân chia giai đoạn theo TNM TNM n Tỷ lệ (%) T1 5,6 T2 24 22,4 T3 65 60,7 T4a 12 11,2 N0 67 62,6 N1 34 31,8 N2 5,6 M0 105 98,1 M1 1,9 Giai đoạn I 11 10,3 Giai đoạn II 56 52,3 Giai đoạn III 38 35,5 Giai đoạn IV 1,9 T N M Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM có vai trò quan trọng lựa chọn phương pháp điều trị, tiên lượng định hướng điều trị bổ trợ Số BN có khối u xâm lấn T3 chiếm tỷ lệ cao (60,7%) Tỷ lệ BN có di hạch 37,4% Trong nhóm nghiên cứu, BN (1,9%) di xa, giai đoạn II có tỷ lệ cao (52,3%) với trường hợp (1,9%) giai đoạn IV Nghiên cứu Nguyễn Minh An (2012) 82 BN [4], tỷ lệ BN giai đoạn I, II, III, IV 6,1%, 53,6%, 36,6% 3,7%; Nguyễn Minh Hải [3]: giai đoạn I, II, III, 5%, 60%, 35% Như vậy, kết phù hợp với nghiên cứu tỏc gi 79 Tạp chí Y - dợc học quân sù sè 7-2018 Về mức độ khối u xâm lấn khối u: T3 chiếm tỷ lệ cao 60,7%, khối u T4a có tỷ lệ 11,2%, T1 5,6%, tỷ lệ di hạch 37,4% Kết tương đương với nghiên cứu Đỗ Trọng Khanh tỷ lệ di hạch theo mức độ xâm lấn u từ giai đoạn T1, T2, T3, T4 tương ứng 0%, 16,7%, 27,8% 63,8% [2] Di hạch, kết tương đương nghiên cứu Đỗ Trọng Khanh [2] 48,8% Bảng 2: Thời gian mổ trung bình cho BN Thời gian (phút) n X ± SD Ngắn Dài Mổ mở 90 104,1 ± 29,2 75 220 Nội soi 17 151,8 ± 25,7 90 180 Kết Nguyễn Hoàng Bắc 158,9 ± 44 phút [5], Kawahara CS 200 phút [10] Như vậy, thời gian phẫu thuật nghiên cứu thấp tác giả * Khoảng cách từ cực khối u đến diện cắt dưới: Từ - cm: 12 BN (11,2%); > cm: 95 BN (88,8%) Khoảng cách từ cực u đến diện cắt phẫu thuật UTTT tiêu chuẩn đánh giá tính triệt phẫu thuật Theo Lê Văn Quang CS [6], khoảng cách cm u khơng xâm nhiễm tế bào ung thư, khoảng cách từ diện cắt đến cực u chúng tơi trung bình 2,92 ± 1,90 cm, tương đương với nghiên cứu Morino [11] 3,4 cm, Nguyễn Hoàng Bắc [5]: 4,19 cm Trong nghiên cứu này, tất BN có u < cm sinh thiết tức diện cắt Chúng tơi chọn mốc cm, diện cắt ≤ cm, phải xét nghiệm sinh thiết tức diện cắt, an toàn nối Bảng 3: Giải phẫu bệnh diện cắt trực tràng Diện cắt u Giải phẫu bệnh diện cắt Có tế bào ung thư Khơng có tế bào ung thư Diện cắt u n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) 0 0 107 100 107 100 Tất diện cắt u khơng có tế bào ung thư Bảng 4: Liên quan dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối với khoảng cách từ cực u đến rìa hậu mơn Dẫn lưu hồi tràng Khoảng cách u rìa hậu mơn Khơng Có < cm ≥ cm Tổng Tổng p 10 15 0,037 57 35 92 62 45 107 Khoảng cách từ cực u tới rìa hậu mơn thấp, tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng cao, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,037) với χ2 = 4,336 80 Tạp chí y - dợc học quân sè 7-2018 Bảng 5: Liên quan dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối với giai đoạn bệnh Dẫn lưu hồi tràng Giai đoạn Tổng Có Khơng I 11 II 16 40 56 III 24 14 38 IV 2 Tổng 45 62 107 p > 0,05 Với BN có giai đoạn muộn, tỷ lệ làm dẫn lưu hồi tràng cao hơn, khác biệt ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Vấn đề dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối: nghiên cứu có 45/107 (42,1%) trường hợp phải dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối, Võ Tấn Long 50% [7] Việc mở thông hồi tràng bảo vệ miệng nối đồng nghĩa BN phải chấp nhận mổ thứ hai lập lại lưu thơng tiêu hóa, đồng thời làm chậm trình điều trị bổ trợ Theo Võ Tấn Long, định mở thông hồi tràng cần xem xét miệng nối trực tràng thấp < cm, miệng nối căng, đại tràng chưa chuẩn bị Theo Đỗ Đình Cơng CS [8], mở thơng hồi tràng thủ thuật an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp Eriksen M.T CS [12] nghiên cứu 1.958 BN việc mở thông hồi tràng làm giảm đáng kể tỷ lệ xì rò miệng nối miệng nối cách rìa hậu mơn < cm Bảng 6: Thời gian có trung tiện sau mổ n Thời gian Tổng Tỷ lệ (%) 2 1,9 23 28 26,2 ngày 45 51 47,7 ≥ ngày 22 26 24,2 Tổng 90 17 107 100 Mổ mở Nội soi ≤ BN có trung tiện vòng ngày sau mổ (75,8%), thời gian trung tiện trung bình 3,96 ± 0,81 ngày, ngắn ngày, dài ngày Thời gian trung tiện trung bình 4,11 ± 0,81 ngày với mổ mở 2,70 ± 0,37 với mổ nội soi, mổ nội soi trung tiện sớm hơn, phù hợp với kết Nguyễn Hoàng Bắc 2,4 ± 0,8 ngày [5], Morino M 2,9 ngày [9] Theo Park K.K, thời gian trung tiện sau phẫu thuật nội soi 2,10 1,34 ngy 81 Tạp chí Y - dợc häc qu©n sù sè 7-2018 * Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 10,71 ngày, ngày, nhiều 25 ngày (đây trường hợp bị viêm phúc mạc xì rò miệng nối) Theo Võ Tấn Long [7], thời gian nằm viện sau mổ trung bình 8,3 ngày, Morino M 16,6, Park K.K 11,84 ngày Như vậy, kết phù hợp với nghiên cứu tác giả nước * Biến chứng sau mổ: Trong 107 BN phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp, tỷ lệ biến chứng thấp với BN (1,8%) bị xì miệng nối khu trú nối, BN (0,9%) bị xì miệng nối gây viêm phúc mạc phải mổ lại, khơng có biến chứng 97,3%, khơng có trường hợp hẹp miệng nối Các tác giả khác ghi nhận tỷ lệ rò miệng nối cao hơn, theo Nguyễn Minh Hải: tỷ lệ rò miệng nối 5% [3], Shrikhande S.V CS 3,6%, Miyajima N 8,5% Theo Eriksen M.T [12], tỷ lệ xì rò miệng nối 11,6%, tỷ lệ cao đáng kể nam, BN xạ trị tiền phẫu miệng nối vị trí < cm KẾT LUẬN Nghiên cứu kết phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp 107 BN ung thư biểu mô tuyến trực tràng, tuổi trung bình 58,77 ± 9,77, nam 56, nữ 51, chúng tơi thu kết quả: - Phục hồi sau mổ: thời gian trung tiện sau mổ trung bình 4,11 ± 0,81 ngày với mổ mở 3,70 ± 0,37 ngày với mổ nội soi - Dẫn lưu hồi tràng bảo vệ miệng nối: 45/107 BN (42,1%), nhóm làm dẫn lưu hồi tràng khơng có BN rò - bục miệng nối - Biến chứng sớm sau mổ: 3/107 BN (2,7%) rò miệng nối, 2/107 BN (1,9%) rò miệng nối khu trú mổ lại, 1/107 BN (0,9%) rò miệng nối gây viêm phúc mạc phải mổ lại - Thời gian nằm viện sau mổ: trung bình 10,71 ngày, dài 25 ngày (BN bị rò miệng nối phải mổ lại) - Giai đoạn bệnh: 1, 2, 3, 10,3% (11/107 BN), 52,3% (56/107 BN), 35,5% (38/107 BN) 1,9% (2/107 BN) TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Thu Vinh Nghiên cứu kết phẫu thuật nội soi cắt trực tràng bảo tồn thắt điều trị UTTT Bệnh viện Quân y 103 Luận văn Tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú Học viện Quân y 2013 Đỗ Trọng Khanh CS Đánh giá mức độ xâm lấn di hạch UTTT Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2008, 12 (1), tr.1-7 - Giai đoạn bệnh theo TNM: giai đoạn I, II, III, IV chiếm tỷ lệ 10,3%; 52,3%; 35,5% 1,9% Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung Nối máy UTTT thấp Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2003, (1), tr.155-161 - 90/107 BN (84,1%) mổ mở, mổ nội soi 17/107 BN (15,9%); thời gian phẫu thuật trung bình 104,1 151,8 phút Tất trường hợp sinh thiết diện cắt khơng tế bào ung thư Nguyễn Minh An, Ơn Quang Phóng, Hồng Mạnh An Nghiên cứu định điều trị UTTT thấp phẫu thuật nội soi Bệnh viện TWQĐ 108 Tạp chí Y học thực hành 2012, 4, tr.26-30 82 T¹p chÝ y - dợc học quân số 7-2018 Nguyn Hong Bắc, Nguyễn Hữu Thịnh, Nguyễn Quốc Thái Tai biến biến chứng phẫu thuật nội soi cắt nối máy điều trị UTTT Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2010, 14 (1), tr.119-123 Lê Văn Quang, Đỗ Xuân Trường Khảo sát giới hạn UTTT Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2005, (1), tr.83-87, tr.77 Võ Tấn Long CS Kết sớm phẫu thuật nội soi cắt đoạn trực tràng nối máy so với mổ mở điều trị UTTT Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2011, 15 (1), tr.43-50 Đỗ Đình Cơng CS Vai trò mở thơng hồi tràng phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2010, 14 (4), tr.289-292 Vecchio R et al Colorectal cancer in aged patients Toward the routine treatment through laparoscopic surgical approach Giornale di chirurgia 2015, 36 (1), pp.9-14 10 Kawahara H et al Retrograde single stapling technique for laparoscopic ultralow anterior resection Digestive Surgery 2010, 27 (4), pp.261-264 11 Morino M et al Laparoscopic total mesorectal excision: A consecutive series of 100 patients Annals of Surgery 2003, 237 (3), pp.335-342 12 Eriksen M.T et al Anastomotic leakage following routine mesorectal excision for rectal cancer in a national cohort of patients Colorectal disease: The official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2005, (1), pp.51-57 83 ... tiền phẫu miệng nối vị trí < cm KẾT LUẬN Nghiên cứu kết phẫu thuật cắt trực tràng trước thấp 107 BN ung thư biểu mô tuyến trực tràng, tuổi trung bình 58,77 ± 9,77, nam 56, nữ 51, thu kết quả: ... trung phương pháp phẫu thuật cắt trực tràng bình nghiên cứu tỷ lệ phần trước thấp trăm (%) sử dụng phần mềm SPSS 23 78 Tạp chí y - dợc học quân số 7-2018 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nhóm nghiên. .. trước mổ, - Được phẫu thuật cắt u trực tràng phương pháp trước thấp * Tiêu chuẩn loại trừ: nhiều trường hợp khoảng cách có - Tiền sử điều trị bệnh ung thư thể nhỏ Phẫu thuật cắt trước thấp khác vòng