Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy do các bệnh lý ác tính vùng quanh nhú Vater tại Bệnh viện Bình Dân

Phẫu thuật cắt tá tụy là phương pháp điều trị triệt để duy nhất cho các bệnh lý ác tính vùng quanh nhú Vater. Dò tụy là biến chứng thường gặp và nguy hiểm nhất. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy và các phương pháp nối tụy - ống tiêu hóa nhằm làm giảm tỉ lệ rò tụy. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt khối tá tụy và các kỹ thuật khâu nối tụy - ống tiêu hóa trong phẫu thuật cắt tá tụy.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY DO CÁC BỆNH LÝ ÁC TÍNH VÙNG QUANH NHÚ VATER TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Lê Hữu Phước*, Lê Văn Cường*, Nguyễn Cao Cương*, Võ Văn Hùng**, Ngô Viết Thi*, Võ Thiện Lai*, Võ Ngọc Bích*, Nguyễn Hải Đăng***, Hồ Trung Dũng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt tá tụy phương pháp điều trị triệt để cho bệnh lý ác tính vùng quanh nhú Vater Dò tụy biến chứng thường gặp nguy hiểm Nghiên cứu kết phẫu thuật cắt khối tá tụy phương pháp nối tụy - ống tiêu hóa nhằm làm giảm tỉ lệ rò tụy Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phẫu thuật cắt khối tá tụy kỹ thuật khâu nối tụy - ống tiêu hóa phẫu thuật cắt tá tụy Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thiết kết theo phương pháp hồi cứu, hàng loạt trường hợp (TH), từ tháng 01/2014 đến 06/2017, khoa gan – mật – tụy Bệnh viện Bình Dân Mẫu nghiên cứu bao gồm 88 bệnh nhân (BN) có định phẫu thuật cắt khối tá tụy điều trị bệnh lý ác tính quanh nhú Vater, chia làm nhóm: nhóm nối tuỵ – dày qua mở mặt trước dày nhóm nối tuỵ – hổng tràng Kết quả: Tuổi trung bình bệnh nhân 55,2 ± 11,2 Thời gian phẫu thuật trung bình 263 phút, lượng máu trung bình 284 ml, tỉ lệ biến chứng chung 31,8%, tỉ lệ rò tụy 10,2%, tỉ lệ mổ lại 5,7%, tỉ lệ tử vong 4,5% Đặc điểm nhu mơ tụy có ảnh hưởng đến tỉ lệ rò tụy Nhóm nhóm nối tuỵ – dày qua mở mặt trước dày có kết qua tốt nhóm nối tuỵ – hổng tràng tỉ lệ biến chứng chung Các yếu tố khác tương tự nhóm Kết luận: Phẫu thuật cắt tá tụy định bệnh lý ác tính quanh nhú Vater phẫu thuật lớn với tỉ lệ biến chứng tử vong tương đối cao, cần tiến hành bác sĩ có nhiều kinh nghiệm bệnh viện chuyên khoa có đầy đủ trang thiết bị nhân lực cần thiết Từ khoá: phẫu thuật Whipple, phẫu thuật cắt khối tá tụy, nối tuỵ – dày qua mở mặt trước dày, nối tụy – hỗng tràng ABSTRACT A STUDY ON OUTCOME OF PANCREATICODUODENECTOMY FOR PERIAMPULLARY MALIGNANCIES AT BINH DAN HOSPITAL Le Huu Phuoc, Le Van Cuong, Nguyen Cao Cuong, Vo Van Hung, Ngo Viet Thi, Vo Thien Lai, Vo Ngoc Bich, Nguyen Hai Dang, Ho Trung Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 474 - 482 Background: Pancreatic surgery is the only treatment for malignant cancers of the area around ampulla of Vater Pancreatic fistula is the most dangerous and usual complication Study results of pancreaticoduodenectomy and methods of pancreaticogastric anastomosis to reduce the rate of pancreatic leakage Aims: To evaluate the results of pancreaticoduodenectomy and pancreaticogastric anastomos technique in pancreaticoduodenectomy * Bệnh viện Bình Dân ** Đại Học Y Dược TP.HCM *** Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS.CKII.Lê Hữu Phước ĐT: 0903830052 Email: huuphuocle247@gmail.com 474 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Subjects and Methods: This is a retrospective study, case series, from 01/2014 to 06/2017, at hepato – cholangio – pancreato department Binh Dan Hos The sample consisted of 88 patients that are indicated the pancreaticoduodenectomy to treat malignant cancers of the area around ampulla of Vater They are divided into groups: a transgastric pancreaticogastric anastomosis group and a pancretico-jejunal anastomosis group Results: Mean age of these patients is 55,2 ± 11,2 Mean operative times is 263 minutes, mean lost blood quatity is 284 ml Overall complication rate is 31.8%, pancreatic fistula rate is 10.2%, reoperation rate is 5.7% and mortality is 4.5% Pancreatic parenchymal characteristics have an influence on pancreatic fistula rate The transgastric pancreaticogastric anastomosis group has better results than pancretico-jejunal anastomosis group of overall complications Other factors are similar between the two groups Conclusions: pancreaticoduodenectomy indicated to treat malignant cancers of the area around ampulla of Vater is a complex operation with high complication and mortality rate needed to be done by highly experienced surgeons at centers that have necessary equipment and human resources Keywords: Whipple surgery, pancreaticoduodenectomy, transgastric pancreaticogastric anastomosis, pancretico-jejunal anastomosis hóa phẫu thuật cắt tá tụy Bệnh viện ĐẶT VẤN ĐỀ Bình Dân Phẫu thuật cắt tá tụy phương pháp điều trị Xác định tai biến, biến chứng phẫu triệt để cho bệnh lý ác tính vùng thuật cắt tá tụy yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ quanh nhú Vater Phẫu thuật (PT) có nhiều tai biến biến chứng phẫu thuật tai biến biến chứng (35 – 65%) như: chảy máu ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU rách tĩnh mạch (TM) cửa, xì rò miệng nối tụy – ống tiêu hóa, chảy máu sau mổ, chậm lưu Chúng thu thập 88 BN dày, áp xe ổ bụng, đáng ngại thực phẫu thuật cắt tá tụy bệnh lý xì rò miệng nối tụy - ống tiêu hóa (chiếm trung ác tính vùng quanh nhú Vater Bệnh viện bình 10-15%), chiếm khoảng 50% ca tử Bình Dân thời gian nghiên cứu từ tháng vong(10) gọi gân gót Achille PT 01/2014 đến 06/2017, địa điểm nghiên cứu Whipple(6) Có nhiều nghiên cứu khoa học khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Bình Dân thực nhằm mục đích hạn chế tối thiểu thành phố Hồ Chí Minh biến chứng tập trung vào nhóm sau: Tiêu chuẩn chọn bệnh dụng cụ cắt tụy (dao thường, dao điện, dao siêu Tất bệnh nhân chẩn đoán bệnh lý ác âm, ), thay đổi vật liệu khâu nối (chỉ khâu tính vùng quanh nhú Vater qua nội soi đoạn D2 không sang chấn), hạn chế tiết tụy sau mổ tá tràng, chụp cắt lớp điện toán cộng hưởng (dùng thuốc Octreotide, tắc ống tụy tạm thời, đặt từ mật tụy Kết giải phẫu bệnh sau phẫu stent ống tụy), dùng keo sinh học dán lại miệng thuật chẩn đoán xác định Đã điều trị bệnh nối tụy ruột, thay đổi kỹ thuật khâu nối tụy với lý ác tính vùng đầu tụy quanh nhú Vater đường tiêu hóa, … (1,4,7,12,17,19,26) phẫu thuật cắt tá tụy khoa Ngoại Gan Chúng tiến hành nghiên cứu phẫu Mật Tụy Bệnh viện Bình Dân thuật cắt tá tụy Bệnh viện Bình Dân với câu Thiết kế nghiên cứu hỏi nghiên cứu: có kỹ thuật khâu nối Chúng tơi thực nghiên cứu hồi cứu, mô tụy - ống tiêu hóa phẫu thuật cắt tá tụy tả hàng loạt ca, từ tháng 01/2014 đến 06/2017 áp dụng kết điều trị Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ phương pháp nối tụy – tiêu Phân tích xử lý số liệu Tất số liệu mã hóa, nhập tính tốn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 475 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 dựa vào phần mềm SPSS 16.0 for Windows Thống kê mô tả, cung cấp thông tin số lượng, tỉ lệ phần trăm, số trung bình ± độ lệch chuẩn Sử dụng phép kiểm t, Chi bình phương, Kendall's tau Fisher Khác biệt có ý nghĩa thống kê p< 0,05 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu 42 tháng (từ 01/2014 – 06/2017), thực 88 trường hợp cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh nhú Vater Đặc điểm lâm sàng Tuổi trung bình bệnh nhân 55,2 ± 11,2 Lớn 77 tuổi, nhỏ 26 tuổi Tỉ lệ nam nữ 0,76 (38/50) Vàng da triệu chứng phổ biến chiếm 84,1% (74 BN), đau bụng vùng hạ sườn phải chiếm 44,3% (39 BN), sốt 19,3% (17 BN) Đa số trường hợp đến khám nhập viện vàng da đau bụng Chỉ có 15 TH nhập viện cấp cứu viêm đường mật TH viêm tụy cấp Các trường hợp viêm đường mật bệnh nhân có kèm đau hạ sườn phải sốt, đơi lầm với viêm đường mật sỏi Thời gian khởi bệnh (từ lúc có triệu chứng) trung bình 24,1 ± 43,3 ngày (1 – 360 ngày) Đặc điểm cận lâm sàng Bilirubin toàn phần: 3,7 – 519,8 mmol/L (174,2 ± 141,9), tỉ lệ bệnh nhân có tắc mật (bilirubin > 17,1 mmol/L) chiếm 85,2% (75 TH) SGOT: 14 – 491 U/L (113,2 ± 93,9), tỉ lệ BN có tăng SGOT (> 40 UI/L) chiếm 83,0% (73 TH) Rối loạn đông máu (TQ > 14s TCK > 40s): 12/88 BN chiếm tỉ lệ 13,6% Thiếu máu (Hb < 12 g/dL): 36/88 BN chiếm tỉ lệ 40,1% Đặc điểm tụy, đường mật Kích thước OMC – 30 mm (17,1 ± 4,6 mm), có TH khơng có dãn OMC, lại 81 TH dãn OMC (> 10 mm) chiếm tỉ lệ 92,0% Kích thước ống tụy – 10 mm (3,7 ± 2,1 mm), có 44,3% (39 TH) dãn > 2mm Mô tụy: mềm 58 TH (65,9%), 16 TH (18,2%), cứng TH (10,2%), bở TH (5,7%) Phân loại ung thư Bảng 1: Tỷ lệ ung thư nghiên cứu Vị trí ung thư Vater Tụy Tá tràng OMC TC Số TH 58 15 88 Tỉ lệ (%) 65,9 17,0 8,0 9,1 100 Phẫu thuật Bảng 2: Phương pháp nối tụy – tiêu hóa Nối tụy – hỗng tràng Nối tụy – dày Tổng cộng Số TH 20 68 88 Tỉ lệ (%) 22,7 77,3 100 Thời gian phẫu thuật 180 – 505 phút (263,4 ± 50,1 phút), số lượng máu 50 – 2200 ml (284,3 ± 319,3 ml) Trường hợp máu 2200 ml mổ cần phải truyền máu, trường hợp có tiếp tục chảy máu thời gian hậu phẫu điều trị bảo tồn, ổn định xuất viện sau 12 ngày CA 19-9: – 1200 U/mL (306,2 ± 440,2), với 62,5% BN (55 TH) có tăng CA 19-9 (> 37 U/mL) Có TH mơ tụy bở khâu nối tụy đường tiêu hóa, chúng tơi buộc phải cắt bỏ gần hết tụy, hậu phẫu bệnh nhân khơng có biến chúng theo dõi điều trị đái tháo đường CEA: 0,56 – 620,8 ng/mL (12,9 ± 68,6), có 13 BN có tăng CEA (14,8%) Thời gian nằm viện sau mổ – 59 ngày (21,1 ± 9,8 ngày) Albumin máu: 20 – 44 g/dL (31,6 ± 4,4) Tỉ lệ BN bị suy dinh dưỡng (Albumin máu < 35 g/dL) 81,8% (72/88 BN) Biến chứng SGPT: 11 – 536 U/L (131,5 ± 123,1), tỉ lệ BN có tăng SGPT (> 40 UI/L) chiếm 78,4% (69 TH) 476 Tỉ lệ biến chứng chung 31,8% (28 TH) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Bảng 3: Tỷ lệ biến chứng Biến chứng Rò tụy Rò mật Chảy máu ổ bụng Nhiễm trùng vết mổ Số TH 15 Tỉ lệ (%) 10,2 4,5 8,0 17,0 Bảng 4: Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng chung biến chứng rò tụy Đặc điểm Biến chứng chung Rò tụy (p) (p) Đặc điểm nhu mô tụy 0,526 0,001 Ống tụy dãn 0,497 Kỹ thuật nối tụy - đường tiêu hóa 0,59 0,2 Phân loại ung thư 0,407 0,488 Tăng đường huyết 0,89 0,382 Giảm Albumin máu 0,569 Tình trạng dinh dưỡng 0,375 0,836 Thiếu máu 1 Tắc mật 0,212 Rối loạn đông máu 0,509 0,604 Điều trị biến chứng tỉ lệ tử vong Mổ lại TH rò tụy chảy máu ổ bụng, tỉ lệ mổ lại 5,7% Trong TH chảy máu, có TH mơ tụy bở buộc phải cắt bỏ toàn tụy cầm máu, trường hợp bệnh nhân có hậu phẫu ổn định, TH lại tử vong sốc máu không hồi phục, tỉ lệ tử vong 4,5% So sánh nhóm bệnh nhân nối tụy – dày nối tụy – hỗng tràng Bảng 5: đặc điểm chung mẫu nghiên cứu Đặc điểm Nối dày Tổng số (n) 68 Nam / nữ 28 / 40 Tuổi (năm) 54,9 ± 11,4 BMI (kg/m ) 21,0 ± 3,3 Thời gian khởi bệnh 23,0 ± 44,0 (ngày) Triệu chứng lâm sàng Vàng da 56 Đau bụng 30 Nhiễm trùng đường mật 13 Cận lâm sàng Tăng Bilirubin 56 Tăng SGOT 56 Tăng SGPT 54 Tăng CA 19-9 41 Nối hỗng tràng 20 10 / 10 56,5 ± 10,7 21,1 ± 3,1 27,6 ± 41,7 p 0,484 0,581 0,943 0,679 18 0,509 0,601 19 17 15 14 0,282 0,759 0,431 Nghiên cứu Y học Đặc điểm Nối dày Tăng CEA Tăng đường huyết Giảm Albumin máu Thiếu máu Rối loạn đông máu Đặc điểm nhu mô tụy Mềm Chắc Cứng Bở Ống tụy dãn Phân loại Vater Tụy Tá tràng OMC Đặc điểm phẫu thuật Thời gian (phút) Lượng máu (mL) 10 12 53 29 12 Nối hỗng tràng 19 42 14 37 16 2 12 44 12 14 3 Thời gian nằm viện (ngày) Biến chứng chung Biến chứng rò tụy Mổ lại Tử vong p 0,343 0,106 0,541 0,061 0,156 0,658 0,364 263,0 ± 52,2 264,5 ± 43,1 0,908 303,5 ± 219,0 ± 131,2 0,301 354,8 20,8 ± 9,1 21,8 ± 12,3 0,703 18 10 2 0,047 0,2 0,318 0,221 BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Tuổi Giới Bảng 6: So sánh độ tuổi trung bình với tác giả khác Tác giả (23) Văn Tần (10) LaFemina (22) T V Phơi (19) Oussoultzoglou (16) N.T.Cường (21) Seiler Tuôi trung bình (năm) 55,2 (26-77), n=88 44,38, n=120 55, n=23 58,43 (35-78), n=35 59,17, n=250 60,3 (30-89), n=107 65,0 (26-86), n=130 So sánh với tác giả khác bảng, thấy tuổi trung bình chúng tơi ghi nhận lớn kết Văn Tần(23) nhỏ tác giả khác, Seiler(21) lớn Lý giải cho điều hiểu biết ý thức bệnh nhân ngày cao khám sức khỏe tầm soát sớm bệnh lý ung thư, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 477 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 giúp phát sớm bệnh lý ung thư Ngồi phải kể đến phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh như: siêu âm, chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, nội soi tá tràng sinh thiết, siêu âm qua nội soi, … xét nghiệm tumor marker đóng vai trò vai trọng việc tầm soát chẩn đoán sớm bệnh lý ung thư vùng quanh bóng Vater, giúp tăng tỉ lệ phẫu thuật bệnh nhân tuổi bệnh nhân phẫu thuật nghiên cứu nhỏ nghiên cứu trước tác giả khác Tỉ lệ nữ nhiều nam, đa số bệnh nhân ung thư nhú Vater, BN phẫu thuật Trong đó, tỷ lệ Nguyễn Tấn Cường(16), Văn Tần(23), Oussoultzoglou(19) Trần Văn Phơi(22) ghi nhận là: 0,66; 0,81; 1,6 1,91 Tỷ lệ có độ dao động rộng từ 0,66 đến 1,91 Lý nhập viện thời gian khởi bệnh Lý nhập viện bệnh nhân chủ yếu đau bụng vàng da, với đặc điểm vàng da tăng dần đau thượng vị hạ sườn phải với mức độ nhẹ – vừa âm ỉ Đặc điểm khởi phát phù hợp với sinh lý bệnh bệnh lý u vùng quanh nhú Vater: khối u diễn tiến to dần, làm hẹp dần ống mật chủ, gây tắc mật tiến triển ngày nặng Theo Seiler (21), tỷ lệ vàng da 34,6%, Trần Văn Phơi(22) 54,3%, Oussoultzoglou(19) 54%, 86,4% Thời gian khởi bệnh (từ lúc có triệu chứng) trung bình 24,1 ngày, lâu, đặc biệt có trường hợp đến điều trị sau gần 12 tháng khởi phát Điều cho thấy bệnh nhân chưa quan tâm mức tình trạng sức khoẻ thân khả phát bệnh chưa tốt số nơi khám bệnh tuyến ban đầu Ung thư nhú Vater, đoạn cuối OMC tá tràng có triệu chứng dấu hiệu lâm sàng tương tự ung thư tụy Tỉ lệ ung thư thấp ung thư tụy khả thực phẫu thuật triệt để cao ung thư tụy, nửa phẫu thuật cắt tụy 478 ung thư quanh bóng Vater trên, nghiên cứu tỉ lệ cắt tá tụy bệnh nhân ung thư nhú Vater 65,9% CA 19-9 sử dụng bệnh nhân có triệu chứng, giúp phân biệt khối u lành tính ác tính Tuy nhiên, giới hạn độ nhạy nên cần sử dụng với kỹ thuật chẩn đoán khác CA 19-9 thường tăng ung thư mật tụy, nồng độ cao 100U/mL có giá trị chẩn đốn ác tính, nồng độ từ 37-100 U/mL đặc hiệu Nói chung, nồng độ huyết phản ánh kích thước u, u nhỏ < 1cm nồng độ > 100 U/mL, với nồng độ > 1000 U/mL thường biểu di xa Tăng CA 19-9 liên quan đến viêm đường mật Đối với ung thư đoạn cuối OMC, độ nhạy độ đặc hiệu CA 19-9 53-89% 80-91% (giá trị ngưỡng 100U/mL) CEA giá trị CA 19-9 chẩn đoán ung thư đường mật, độ nhạy độ đặc hiệu CEA 33-68% 82-95% (24) Trong nghiên cứu chúng tôi, tăng CA 19-9 gặp 62,5% bệnh nhân (55 TH), có 13 TH tăng CEA (14,8%) Phẫu thuật cắt tá tụy Rò tụy định nghĩa theo nhóm nghiên cứu quốc tế rò tụy (ISGPF: International Study Group of Pancreatic Fistula) sau: Rò tụy thơng nối bất thường niêm mạc ống tụy với bề mặt niêm mạc khác chứa dịch từ tụy có nồng độ enzyme cao Rò tụy dịch đo lường từ ngày hậu phẫu thứ có lượng amylase cao gấp lần nồng độ huyết Rò tụy chia mức độ sau: Độ A: rò tụy nhẹ, khơng có triệu chứng, dịch dẫn lưu Khơng cần điều trị đặc hiệu Độ B: rò tụy có triệu chứng, BN than đau bụng, sốt, buồn nôn…cần đánh giá điều trị nâng đỡ, dịch truyền, kháng sinh Độ C: rò tụy nặng cần điều trị tích cực BN thường tình trạng nặng, dễ nhiễm trùng, suy quan bị đe dọa tính mạng Một Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học số TH cần can thiệp phẫu thuật (PT) cắt bỏ gần hết tụy, dẫn lưu rộng quanh tụy chọn phương pháp phẫu thuật Phương pháp Rò tụy biến chứng nguy hiểm phẫu thuật cắt tá tụy Một cải tiến so với phương pháp chuẩn để hạn chế biến chứng nối tuỵ với mặt sau dày, kỹ thuật thực Bệnh viện Bình Dân, Bệnh viện Chợ Rẫy lâu(15,23), giới thực vào năm 1946 Waugh Clagett(10) Kỹ thuật dựa tảng lý thuyết dày dầy, chắc, mạch máu ni dồi dịch toan dày trung hồ tốt dịch tuỵ tiết phẫu thuật chính, bác sĩ phẫu thuật phẫu thuật tùy theo kinh nghiệm bác sĩ định hơn(11) Tuy nhiên theo Nguyễn Cao Cương, tỉ lệ Sự khác biệt phương pháp phẫu thuật nhóm khâu nối mật – tuỵ – dày – hỗng tràng Ở nhóm tụy – dày, chúng tơi mở mặt trước dày theo đường song song trục dày, thuộc 1/3 dày, dài – cm, cầm máu kỹ; tiếp tục xẻ mặt sau dày, cầm máu kỹ, đưa đầu tuỵ cắt vào lòng dày; tiến hành khâu tuỵ vào mặt sau dày lớp: lớp khâu mạc dày với bao tuỵ, không tan, mũi rời liên tục; lớp khâu niêm mạc dày với chu vi mặt cắt tuỵ, không tan, mũi liên tục đóng lại mặt trước dày Kỹ thuật khâu tương đối dễ thực hiện, đường khâu chắn, an tồn khâu qua nội soi – dùng dụng cụ Endo – Stitch (dụng cụ mang kim tự động chuyển kim qua lại) Trường hợp khơng bảo tồn mơn vị, khâu nối qua mặt cắt dày mà không cần xẻ mặt trước dày trường hợp xếp vào nhóm chứng Thực miệng nối ống mật chủ – hỗng tràng, dày – hỗng tràng theo kiểu Billroth I; hỗng tràng sau đại tràng ngang Ở nhóm tụy – hỗng tràng, thực phẫu thuật Whipple cổ điển, nối tuỵ – hỗng tràng tận bên, kiểu đơn giản, hay kiểu Roux – en – Y; nối tận tận thân tuỵ nhỏ (kiểu Child) rò tụy phương pháp Tác Thời gian phẫu thuật trung bình 263,4 phút, giả khuyến cáo phẫu thuật viên ngắn so với nghiên cứu khác Trần thành thạo phương pháp nối nên tiếp tục Văn Phơi 284 phút thực hồn thiện phương pháp để làm phút Trong mổ hở, khâu tuỵ vào mặt sau dày tương đối dễ dàng, dễ dàng, thuận lợi, an toàn tiếp cận xuyên qua dày (mở mặt trước dày) Theo ý kiến chủ quan chúng tơi, với ưu điểm nâng lên nhiều lần phẫu thuật khâu nối qua nội soi, dùng dụng cụ mang kim tự động (Endo-Stitch) Phương pháp khâu tụy với dày qua mở mặt trước dày LaFemina mô tả vào năm 2010(10) Một báo cáo nước đề cập đến kỹ thuật với kết ban đầu cho thấy nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt tá tụy nối tuỵ dày qua mở mặt trước dày có kết qua tốt nhóm nối tuỵ hổng tràng lượng dịch dẫn lưu, số ngày nằm viện sau mổ tỷ lệ biến chứng giảm tỉ lệ rò tụy(13) Chúng tơi thực phẫu thuật cắt tá tụy bảo tồn môn vị, khâu nối tụy với đường tiêu hóa chúng tơi chọn lựa kỹ thuật nối tụy – hỗng tràng nối tụy – dày qua xẻ mặt trước dày Khơng có tiêu chuẩn lựa , Nguyễn Tấn Cường 324 (22) (16) Lượng máu trung bình chúng tơi 284,3 ml, ghi nhận Văn Tần(23) (1000ml), Seiler(21) (1230 ml) Kết nghiên cứu cho thấy khơng có khác kỹ thuật khâu nối tụy - ống Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 479 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tiêu hóa thời gian mổ lượng máu Tỉ lệ biến chứng tử vong Bảng 7: Tên bảng Rò tụy Biến chứng chung Tử vong (16) N T Cường (2004) 12,2 40,8 12,2 (22) T V Phơi (2005) 20 2,9 (15) N M Hải (2005) 7,9 26,7 3,9 (14) N C Cương(2008) 8,2 34 4,1 (10) LaFemina 26,0 91,3 0,0 (2) DeOliveira 9,0 33,5 (5) Gouma 8,6 62,6 6,9 Chúng 10,2 31,8 4,5 Tỉ lệ biến chứng sau mổ cao, khoảng 30 - 50% (3) Chúng tơi có 28 TH có biến chứng sau mổ, chiếm tỉ lệ 31,8% Trong tỉ lệ rò tụy 10,2%, biến chứng nguy hiểm nhất, dẫn đến phải mổ lại bệnh nhân Có tổng cộng trường hợp rò tụy, trường hợp điều trị nội khoa bảo tồn thành công trường hợp nặng, dịch tụy rò làm tổn thương mơ gây chảy máu ổ bụng đường tiêu hóa, dẫn đến phải phẫu thuật lại Trong TH này, có TH mơ tụy bở buộc phải cắt bỏ tồn tụy cầm máu, trường hợp bệnh nhân có hậu phẫu ổn định, TH lại tử vong sốc máu không hồi phục, tỉ lệ tử vong 4,5% Kết nghiên cứu tác giả khác cho thấy tỉ lệ biến chứng tử vong phẫu thuật tương đối cao, chứng tỏ phẫu thuật cắt khối tá tụy phẫu thuật lớn, có nhiều nguy tai biến biến chứng tử vong, cần thực bệnh viện chuyên khoa lớn với bác sĩ phẫu thuật có nhiều kinh nghiệm Biến chứng nhiễm trùng 17,0% chủ yếu nhiễm trùng vết mổ, khơng có trường hợp nhiễm trùng ổ bụng Biến chứng nhiễm trùng vết mổ điều trị bảo tồn kháng sinh, cắt hở vết thương, thay băng, cấy dịch mủ kháng sinh đồ Tất trường hợp cho kết tốt, khơng có trường hợp diễn tiến nặng làm bung vết mổ thành bụng 480 Có trường hợp rò mật (4,5%) tuần đầu sau mổ, dịch mật dẫn lưu gan vùng hạ sườn phải, chủ yếu cho rò từ miệng nối mật ruột điều trị chủ yếu nội khoa bảo tồn chọc hút Khơng có TH mổ lại, dịch mật rò giảm dần hết sau tuần Có trường hợp chảy máu ổ bụng sau mổ (8,0%), trường hợp chảy máu rò tụy Cả trường hợp phải mổ lại Còn trường hợp chảy máu khơng rò tụy điều trị nội khoa bảo tồn thành cơng truyền máu chích thuốc cầm máu Có chứng rõ ràng tỉ lệ tử vong phẫu thuật thấp số phẫu thuật thực trung tâm chuyên khoa Tại West Mislands thập kỷ đến 1986, tỉ lệ phẫu thuật triệt để 2,6% tỉ lệ tử vong phẫu thuật 45% 28% thời kỳ Một nghiên cứu New York cho phẫu thuật viên thực TH phẫu thuật cắt tá tụy năm có tỉ lệ tử vong 16% so với phẫu thuật viên thực 40 TH có tỉ lệ tử vong 5% Hiện nay, tỷ lệ tử vong PT cắt tá tụy giảm đáng kể, khoảng 2% bệnh viện lớn(3) qua báo cáo tác sau: Nguyễn Tấn Cường(16) – 12,2%, Gouma (5) – 6,9%, Văn Tần(23) – 5,0%, Nguyễn Minh Hải(15) – 3,9%, Seiler(21) – 2,3%, LaFemina(10) – 0%, tỉ lệ tử vong 4,5% (4 TH) Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng rò tụy Các yếu tố có liên quan, ảnh hưởng đến biến chứng rò tụy tác giả quan tâm Theo Okabayashi(18) xác định 02 yếu tố nguy gây rò tụy mơ tụy Amylase/máu (có ý nghĩa thống kê): mô tụy cứng Amylase/máu > 195 U/L ngày hậu phẫu thứ Nuôi ăn qua đường miệng sớm giảm rò tụy Theo Schmidt(20) nghiên cứu 510 TH, rò tụy 46 TH (9%), xác định yếu tố có liên quan đến rò tụy sau: loại nối tụy – đường tiêu hóa, thời gian nằm viện, nhiễm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 trùng vết mổ, áp xe bụng, mổ lại, chuẩn bị ruột trước mổ, Theo House(8) lớp mỡ sau thận dầy (đo qua CT - Scanner, MRI) yếu tố nguy rò tụy Theo Kazanjian(9) yếu tố liên quan đến rò tụy số lượng biến chứng khác, rò mật, hẹp đường mật, nhiễm trùng huyết mổ lại Đặc biệt, Yamamoto(25) nghiên cứu 387 TH thành lập bảng điểm tiên lượng khả rò tụy có yếu tố liên quan như: số ống tụy (tỉ lệ đường kính ống tụy với trục ngắn thân tụy), liên quan tĩnh mạch cửa – dính vào u, bề dầy mỡ bụng Kỹ thuật nối tụy – đường tiêu hóa Về mặt lý thuyết, nối tụy – dày có thuận lợi sau: Men tụy khơng hoạt hóa mơi trường acid dày dày khơng có men enterokinase Trypsin men hủy protein khác không hoạt hóa khơng làm tổn thương miệng nối Cung cấp máu nuôi dày dồi dào, thành dày dày hỗng tràng giúp dễ khâu nối miệng nối dễ lành Mặt sau dày tụy gần nên chỗ nối không bị căng Hút sonde dày sau mổ giảm thể tích áp lực dày Giảm bớt miệng nối cho quai hỗng tràng, giảm lưu lượng dịch áp lực quai hỗng tràng(20) Tuy nhiên số nghiên cứu ngẫu nhiên khác cho thấy khơng có khác biệt kỹ thuật nối tụy nhiều phẫu thuật viên ưa thích nối tụy – hỗng tràng Nghiên cứu Bệnh viện Johns Hopkins cho thấy tỉ lệ rò tụy tươg đương nhóm nối tụy – hỗng tràng tụy – dày 11% 12% Kết nghiên cứu cho thấy tương đồng hai nhóm nghiên cứu (nối tụy – hỗng tràng nối tụy – dày) dặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm Nghiên cứu Y học nhu mô tụy, ống tụy, phân loại ung thư, đặc điểm phẫu thuật, thời gian nằm viện như, tỉ lệ rò tụy, tỉ lệ mổ lại tử vong Nhưng phương pháp nối tụy – mặt sau dày có tỉ lệ biến chứng chung thấp nối tụy – hỗng tràng Mô tụy Về tiêu chuẩn đánh giá nhu mơ tụy, chưa có tiêu chuẩn thống để đánh giá nhu mơ tụy, ghi nhận lại theo đánh giá chủ quan bác sĩ phẫu thuật Chúng tơi có TH mơ tụy bở TH có biến chứng rò tụy sau mổ Trong trường hợp phẫu thuật lại, có TH mơ tụy bở buộc phải cắt bỏ toàn tụy, trường hợp bệnh nhân có hậu phẫu ổn định Nói chung, mô tụy bở yếu tố nguy ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng bệnh nhân đặc biệt biến chứng rò tụy Các yếu tố khác Vị trí ung thư, tình trạng dinh dưỡng, giảm Albumin máu, đái tháo đường, kích thước ống tụy, tình trạng thiếu máu, tắc mật rối loạn đông máu ảnh hưởng đến biến chứng phẫu thuật theo kết nghiên cứu Lý giải cho điều cỡ mẫu chúng tơi tương đối nhỏ, nên chưa thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt tá tụy định bệnh lý ác tính quanh nhú Vater phẫu thuật lớn với tỉ lệ biến chứng tử vong tương đối cao, cần tiến hành bác sĩ có nhiều kinh nghiệm bệnh viện chuyên khoa có đầy đủ trang thiết bị nhân lực cần thiết Tỉ lệ biến chứng sau mổ phẫu thuật cắt tá tụy tương đối cao 31,8% (28 TH).Trong nguy hiểm rò tụy 10,2% (9 trường hợp) Tỉ lệ tử vong phẫu thuật cắt tá tụy 4,5% (4 TH) Yếu tố mô tụy bở có ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng phẫu thuật Các yếu tố khác kỹ thuật nối tụy với đường tiêu hóa, vị trí Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 481 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 ung thư, tình trạng dinh dưỡng, đái tháo đường, kích thước ống tụy không ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng phẫu thuật Trong trường hợp nhu mô tụy bở, cắt tồn tụy làm giảm tỉ lệ biến chứng tử vong Nhóm BN phẫu thuật cắt khối tá tụy nối tụy – mặt sau dày qua mở mặt trước dày cho kết tốt tỉ lệ biến chung chung – có ý nghĩa thống kê Các yếu tố khác tương tự nhóm 13 14 15 16 17 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 482 Curtis J, et al (2005) Surgery for pancreatic cancer: recent controversies and current practice Gastroenterology, 128: 162641 DeOliveira ML, et al (2006) Assessment of Complications After Pancreatic Surgery A Novel Grading System Applied to 633 Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy, Ann Surg 244: 931–939 Eric HJ, et al (2012) Chapter 56 Exocrine Pancreas, Sabiston Textbook of Surgery, 19 Saunders, Elsevier Fisher WE, et al (2008) Effect of BioGlue® on the Incidence of Pancreatic Fistula Following Pancreas Resection, J Gastrointest Surg.;12:882–890 Gouma DJ, et al (2000) Rates of Complications and Death After Pancreaticoduodenectomy: Risk Factors and the Impact of Hospital Volume, Annals of Surgery, 232(6): 786–795 Gulbinas A, et al (2004) Pancreaticojejunal anastomosis: the Achilles heel of pancreaticoduodenectomy, Medicina Kaunas Lithuani, 40(10): 927-934 Hilal MA, et al (2009) Modified Cattell's pancreaticojejunostomy, buttressing for soft pancreases and an isolated biliopancreatic loop are safety measurements that improve outcome after pancreaticoduodenectomy: a pilot study International Hepato-Pancreato-Biliary Association 11: 154-160 House MG, et al (2008) Preoperative Predictors for Complications after Pancreaticoduodenectomy: Impact of BMI and Body Fat Distribution, J Gastrointest Surg., 12: 270–278 Kazanjian KK, et al (2005) Management of Pancreatic Fistulas After Pancreaticoduodenectomy, Arch Surg., 140: 849-855 La-Femina J, et al (2010) Transgastric pancreaticogastric anastomosis, Arch Surg, 145: 476-81 Lê Văn Cường, Phan văn Sử cs (2012) Bước đầu đánh giá kết PT Whipple cải tiến: nối dày qua mở mặt trước dày, Tạp chí Y học, chuyên đề: Hội nghị khoa học Bệnh viện Bình Dân, 6(6):156-167 Murakami H, et al (2002) Pancreatic Fibrosis Correlates With Delayed Gastric Emptying After Pylorus-Preserving 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Pancreaticoduodenectomy With Pancreaticogastrostomy Annals of Surgery 235(2): 240–245 Nguyễn Cao Cương (2008) Rò tụy sau phẫu thuật bệnh lý tụy tạng, Y học TPHCM, 12(3): 75 – 80 Nguyễn Cao Cương Văn Tần (2008) Biến chứng PT Whipple, Y học TPHCM, 12(1): 83-88 Nguyễn Minh Hải cs (2004) PT khối tá tụy cho bệnh lý đầu tụy quanh nhú vater bệnh viện Chợ Rẫy năm (1997-2003): 101 TH, Y học TPHCM, 8(3): 113-17 Nguyễn Tấn Cường cs (2004) Ung thư nhú vater: kết điều trị PT bệnh viện Chợ Rẫy, Y học TPHCM, 8, (3): 12533 Ohwada S, et al (2002) In Situ vs Ex Situ Pancreatic Duct Stents of Duct-to-Mucosa Pancreaticojejunostomy After Pancreaticoduodenectomy With Billroth I–Type Reconstruction Arch Surg 137:1289-1293 Okabayashi T, et al (2007) Risk factors, predictors and prevention of pancreatic fi stula formation after pancreatoduodenectomy, J Hepatobiliary Pancreat Surg., 14: 557–563 Oussoultzoglou E, Bachellie P, Bigourdan JM (2004) Pancreaticogastrostomy Decreased Relaparotomy Caused by Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy Compared With Pancreaticojejunostomy, Arch Surg, 139: 327-335 Schmidt CM, et al (2009) Pancreatic Fistula Following Pancreaticoduodenectomy: Clinical Predictors and Patient Outcomes, Hindawi Publishing Corporation Surgery: 1251-59 Seiler CA, et al (2005) Randomized clinical trial of pyloruspreserving duodeopancreatectomy versus classical Whipple resection – long trem results, Bristish Journal of surgery, 92: 547556 Trần Văn Phơi cs (2005) PT Whipple đđiều trị bệnh quanh bóng vater, Y học TPHCM, 9, (1): 43-48 Văn Tần cs (2004) Chỉ định lợi ích PT Whipple cải tiến điều trị bệnh lý vùng mật – tụy – tá tràng, Y học TPHCM,8(3): 165-71 Veillette G, Castillo CF, (2008) Distal Biliary Malignancy, Surgical Clinics of North America, 88 : 1429–1447 Yamamoto Y, et al (2011) A Preoperative Predictive Scoring System for Postoperative Pancreatic Fistula after Pancreaticoduodenectomy, World J Surg, 35: 2747–2755 Yang YL, et al (2008) Prevention of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy by modified Child pancreaticojejunostomy Hepatobiliary Pancreat Dis Int 7: 426429 Ngày nhận báo: 20/12/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 03/01/2018 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 ... anastomosis hóa phẫu thuật cắt tá tụy Bệnh viện ĐẶT VẤN ĐỀ Bình Dân Phẫu thuật cắt tá tụy phương pháp điều trị Xác định tai biến, biến chứng phẫu triệt để cho bệnh lý ác tính vùng thuật cắt tá tụy yếu... tiến hành nghiên cứu phẫu Mật Tụy Bệnh viện Bình Dân thuật cắt tá tụy Bệnh viện Bình Dân với câu Thiết kế nghiên cứu hỏi nghiên cứu: có kỹ thuật khâu nối Chúng thực nghiên cứu hồi cứu, mơ tụy - ống... thực phẫu thuật cắt tá tụy bệnh lý xì rò miệng nối tụy - ống tiêu hóa (chiếm trung ác tính vùng quanh nhú Vater Bệnh viện bình 10-15%), chiếm khoảng 50% ca tử Bình Dân thời gian nghiên cứu từ