Kết quả phẫu thuật cắt khối tá tụy sử dụng phương pháp nối tụy ruột tại Bệnh viện Việt Đức năm 2010

Bài viết nghiên cứu trên 31 bệnh nhân (BN) mổ cắt khối tá tràng (CKTT) làm miệng nối tụy ruột tại Bệnh viện Việt Đức từ 01 - 01 - 2010 đến 31 - 12 - 2010. Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật CKTT trên những BN được nối tụy ruột.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY SỬ DỤNG PHƢƠNG PHÁP NỐI TỤY RUỘT TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC NĂM 2010 Phạm Thế Anh*; Trịnh Hồng Sơn*; Nguyễn Tiến Quyết* TĨM TẮT Qua 31 bệnh nhân (BN) mổ c¾t khối tá tràng (CKTT) lm ming ni ty rut ti Bệnh viện Việt Đức từ 01 - 01 - 2010 đến 31 - 12 - 2010, thấy định phẫu thuật chủ yếu cho tổn thương vùng đầu tụy (u đầu tụy, u Vater, viêm tụy mạn…) Đau bụng vùng thượng vị, sút cân, vàng da triệu chứng lâm sàng hay gặp BN chảy máu phải mổ lại,1 BN xuất huyết tiêu hóa điều trị bảo tồn, BN tràn dịch màng phổi, BN viêm tụy cấp, không ghi nhận biến chứng rò tụy, khơng có BN bị biến chứng chậm lưu thơng dày Tuy nhiên, chưa có thống chẩn đoán điều trị biến chứng * Từ khóa: Cắt khối tạ tụy; Nối tụy ruột; Kết phẫu thuật THE RESULT OF PANCREATICODUODENECTOMY WITH PANCREATICOJEJUNOSTOMY ANASTOMOSIS IN VIETDUC HOSPITAL, 2010 SUMMARY Over 31 cases of pancreaticojejunostomy with pancreaticojejunostomy anastomosis in Vietduc Hospital from 01 - 01 - 2010 to 31 - 12 - 2010, we found that the main indications were used for the injury at the head of pancreas (tumor of the head of the pancreas, tumor of Vater, chronic pancreatitis) Epigastric abdominal pain, weight loss, jaundice were common clinical symptoms patients bleeding were done re-operation, no complications of pancreatic fistula were recorded, no patients had delayed gastric emptying However, there was no consensus in the diagnosis and treatment of these complications * Key words: Pancreaticoduodenectomy; Pancreaticojejunostomy; Surgery outcome ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật CKTT đầu tụy phẫu thuật bao gồm cắt khối gồm tá tràng, đầu tụy, đường mật chính, túi mật, phần dày đoạn đầu hỗng tràng Whipple thực thành công lần người vào năm 1935 [8] Phẫu thuật định để điều trị bệnh lý lành tính, ác tính vùng đầu tụy như: ung thư đầu tụy, ung thư bóng Vater, viêm tụy mạn… trường hợp chấn thương, vết thương vùng tá tràng, đầu tụy Trong năm từ 1935 - 1980, phẫu thuật CKTT đầu tụy có tỷ lệ tai biến biến chứng cao (40 - 60%) tỷ lệ tử vong cao, lên tới 20% Nhờ tiến chẩn đoán, phẫu thuật, gây mê hồi sức * Bệnh viện Việt Đức Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh GS TS Lê Trung Hải 91 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 mà định phẫu thuật mở rộng cho BN lớn tuổi, BN có bệnh nội khoa (tim mạch, đái tháo đường); đặc biệt phẫu thuật nạo vét hạch kèm theo, cắt đoạn tĩnh mạch cửa bị u xâm lấn đem lại hội sống cho BN, đồng thời làm giảm tỷ lệ tử vong biến chứng sau phẫu thuật Phẫu thuật nội soi cắt thuật CKTT đầu tụy tiến hành năm 1992 Tuy nhiên, kỹ thuật thực phức tạp tỷ lệ tai biến biến chứng cao, tác giả thực phẫu thuật CKTT đầu tụy nội soi Việc lập lại lưu thông tụy - đường tiêu hóa sau phẫu thuật nhiều tác giả ghi nhận yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật Có phương pháp lập lại lưu thơng tụy đường tiêu hóa nối tụy dày nối tụy ruột Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm riêng chưa có thống lựa trọn phương pháp nối CKTT Chúng tiến hành tổng kết 31 trường hợp mổ CKTT đầu tụy nối tụy ruột Bệnh viện Việt Đức năm 2010 với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật CKTT BN c ni ty rut đối t-ợng ph-ơng pháp nghiªn cøu Đối tƣợng nghiên cứu 31 BN mổ CKTT làm miệng nối tụy ruột Bệnh viện Việt Đức từ 01 - 01 - 2010 đến 31 - 12 - 2010 Phƣơng pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả * Các tiêu nghiên cứu: - Tử vong, biến chứng sau mổ (chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe tồn dư, rò tụy, rò mật, tràn dịch màng phổi) * Kỹ thuật lập lại lưu thông tiêu hóa: sau cắt rời khối tá tràng đầu tụy, tiến hành nối mỏm tụy với quai hỗng tràng đưa lên kiểu tận - bên (tụy lồng vào lòng hỗng tràng), khâu lớp mũi rời tiêu (vicryl, PDS 3/0 4/0), không đặt stent ống tụy Tiếp đó, thực miệng nối mật - ruột tận bên Cuối làm miệng nối dày - rut di mc treo i trng ngang Kết nghiên cøu vµ bµn ln Tuổi trung bình 51,16 ± 2,42; trẻ nhất: 21 tuổi; già nhất: 72 tuổi Nam chiếm 74,2%; nữ 25,8% Nghiên cứu Trịnh Hồng Sơn (2010) [3] tổng kết kinh nghiệm CKTT cho 79 BN có độ tuổi trung bình 51,6 ± 14,22 Nghiên cứu tác giả Johns Hopkins, Maryland (Mỹ) 114 BN CKTT ung thư vùng Vater có tuổi trung bình 65, nam giới chiếm 63% * Triệu chứng lâm sàng: Đau bụng: 26 BN (83,9%); ăn kém: 20 BN (64,5%); gày sút: 13 BN (41,9%); nôn: BN (6,5%); vàng da: 19 BN (61,3%); phân bạc màu: BN (12,9%); tự sờ thấy khối u: BN (3,2%) Đây triệu chứng thường gặp BN tổn thương vùng đầu tụy, tá tràng Tuy nhiên, có BN (6,5%) vào viện kèm theo nôn, chứng tỏ đa số BN mổ chưa có biến chứng tắc tá tràng Các triệu chứng thường gặp nghiên cứu tương tự Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Minh Hải… - Tuổi, giới, nghề nghiệp, triệu chứng lâm sàng, giải phẫu bệnh sau mổ… 93 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 [1] Nhìn chung khơng có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng, trừ trường hợp khối u gây tắc mật * Chẩn đoán trước mổ: u đầu tụy: 17 BN (54,8%); u Vater: 11 BN (35,5%); u phấn thấp èng mÊt chñ: BN (9,7%) Bảng 1: Tử vong biến chứng sau mổ TỬ VONG VÀ BIẾN CHỨNG n % 0 (mổ lại) 6,5 Xuất huyết tiêu hóa 3,2 Rò tụy 0 Rò mật 0 Chậm lưu thơng tiêu hóa 0 Áp xe tồn dư 0 Nhiễm trùng vết mổ 0 Chảy máu vết mổ 0 (dẫn lưu tối thiểu) 3,2 3,2 Tử vong Chảy máu ổ bụng sau mổ Tràn dịch màng phổi Viêm tụy cấp - Về xử trí biến chứng: trường hợp chảy máu ổ bụng phải mổ lại cầm máu, trường hợp xuất huyết tiêu hóa điều trị bảo tồn thành công, trường hợp dẫn lưu màng phổi tối thiểu, trường họp viêm tụy cấp điều trị nội khoa có kết tốt - Phẫu thuật CKTT có tỷ lệ tử vong biến chứng cao; biến chứng hay gặp chảy máu, rò tụy, chậm lưu thông dày Trong thời kỳ 1960 - 1970, tỷ lệ tử vong từ 20 - 40% tỷ lệ biến chứng từ 40 - 60% Ngày nay, nhờ tiến chẩn đoán điều trị bệnh, tỷ lệ tử vong biến chứng sau phẫu thuật cải thiện rõ rệt Nguyễn Minh Hải nghiên cứu 101 BN CKTT Bệnh viện Chợ Rẫy năm (1997 2003) gặp tỷ lệ tử vong 2,9% tỷ lệ biến chứng chung 9,9% [2] Trịnh Hồng Sơn tổng kết 79 ca CKTT từ 01 - 2005 đến tháng 11 - 2009 không gặp trường hợp tử vong, tỷ lệ biến chứng chung 5% [4] Trong nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp tử vong tỷ lệ biến chứng chung sau phẫu thuật 16,1% Năm 1998, Nakao (Nhật Bản) đưa số sai lầm phẫu thuật ung thư tụy [8] + Về định CKTT hay cắt toàn tụy: vấn đề quan trọng, trước tiến hành phẫu thuật, điều quan trọng phải biết ung thư phát triển từ đầu tụy vào thân tụy, đuôi tụy Nhưng điều khó thực trước phẫu thuật Vì vậy, sinh thiết tức mổ đóng vai trò vơ quan trọng, điều lúc thực dễ dàng + Về định CKTT bảo tồn môn vị: định di hạch quanh dày, khơng có xâm lấn ung thư vào bao tuỵ phía trước, khơng có xâm lấn tá tràng Tuy nhiên, tỷ lệ di hạch quanh tuỵ ung thư tuỵ thấp + Về nạo vét hạch: cần thiết, ung thư hay di hạch quanh động mạch chủ, bạch huyết từ đầu tuỵ đổ vào hạch quanh động mạch chủ đưa tế bào ung thư xâm nhập tổ chức phía sau đầu tuỵ xung quanh bó mạch mạc treo tràng - Biến chứng chảy máu: Chảy máu ổ bụng tình trạng sau mổ máu chảy qua dẫn lưu bụng phát siêu âm chụp cắt lớp vi tính Trong nghiên cứu chúng tơi, BN chảy máu, đó, BN (6,5%) phải mổ lại BN mổ nội soi CKTT, sau ngày mổ mở cầm máu; BN lại sau mổ mở CKTT có biến chứng, mở bụng kiểm tra phát bục miệng nối dày ruột, nguồn chảy máu nằm vị trí bục miệng nối, 94 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 BN không soi dày chụp mạch trước can thiệp phẫu thuật Đây biến chứng nặng nhất, dẫn tới tử vong cho BN Trịnh Hồng Sơn (2010) tổng kết 79 BN mổ CKTT với 2,5% chảy máu ổ bụng sau phẫu thuật, phải mổ lại cầm máu, sau phẫu thuật BN, ổn định, khơng có biến chứng tử vong Nguyễn Tấn Cường (2004) tiến hành nghiên cứu hồi cứu tất BN ung thư nhú Vater chẩn đoán điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy năm (1995 2004), tỷ lệ biến chứng chảy máu 6,1% Shirin E Khorsandi1(2008) thống kê 317 trường hợp CKTT từ năm 1993 - 2007 thấy chảy máu tiêu hóa muộn biến chứng gặp (5 BN) Chụp động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng chọn lọc thăm dò cận lâm sàng có giá trị bắt đầu làm chẩn đốn Tuy nhiên, chụp mạch có hạn chế nguồn chảy máu từ tĩnh mạch, lan tỏa gián đoạn làm can thiệp mạch thất bại Nút mạch phương pháp an toàn, hiệu cho bước đầu điều trị chảy máu muộn sau CKTT Tuy nhiên, nút mạch làm tổn thương lòng mạch dẫn tới tắc động mạch gan, viêm đường mật, áp xe gan, chí tử vong suy gan Sapna Puppalal (2010) [2] gặp tỷ lệ biến chứng chảy máu sau CKTT < 10%, nhiên, lại nguyên nhân gây tử vong (38%) Điểm chảy máu thường gặp từ động mạch vị tá tràng Tuy nhiên, phát điểm chảy máu từ nhiều nguồn khác Tác giả phân loại chảy máu sớm sau phẫu thuật CKTT chảy máu xảy 24 sau phẫu thuật, nguồn chảy máu từ động mạch vị tá tràng nguyên nhân thường lỗi kỹ thuật phẫu thuật viên Chảy máu muộn xảy sau 24 sau phẫu thuật, nguyên nhân viêm lt, hoại tử mạch rò tụy, vỡ phình mạch rò miệng nối Tác giả dựa xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh để xác định ngun nhân, vị trí chảy máu - Biến chứng rò tụy: Đây biến chứng hay gặp phẫu thuật CKTT, rò từ miệng nối tụy, từ nhu mơ tụy, từ diện tụy lại bờ phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên, nguyên nhân gây tử vong sau phẫu thuật Trên giới có nhiều tác giả đưa tiêu chuẩn chẩn đốn dựa vào xét nghiệm sinh hóa amylase máu, dịch dẫn lưu amylase máu amylase dịch dẫn lưu Năm 2005, theo tiêu chuẩn nhóm nghiên cứu quốc tế Bassi đồng nghiệp tiến hành, rò tuỵ trường hợp dịch dẫn lưu có nồng độ amylase cao (lấy kim hút trực tiếp từ dẫn lưu) nhiều nồng độ amylase ngưỡng tối đa máu lần, sau ngày thứ Đây tiêu chuẩn nhiều tác giả sử dụng để tránh nhầm với BN viêm tụy cấp sau phẫu thuật Nghiên cứu không ghi nhận BN có rò tụy hay khơng có rò tụy Thực tế, tất BN không làm xét nghiệm sinh hóa để định lượng amylase dịch dẫn lưu, việc chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lâm sàng Tuy nhiên, nghiên cứu này, 58,1% BN dùng sandostatin sau mổ, đó, BN (13%) dùng 20 ống, trường hợp nghĩ đến có biến chứng rò tụy Tuy nhiên, khơng làm xét nghiệm định lượng amylase dịch dẫn lưu nên chẩn đoán đươc Trường hợp dịch dẫn lưu sau ngày thứ với số lượng nhiều (> 300 ml/24 giờ), dịch dẫn lưu 95 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 có màu trong, trường hợp có ổ dịch tồn dư đặt lại sonde dẫn lưu siêu âm…, cần xét nghiệm amylase để chẩn đốn rò tụy, chụp cắt lớp vi tính xác định có thơng thương từ miệng nối tụy với áp xe tồn dư, từ đó, có thái độ xử trí phù hợp Ngun nhân thường gặp rò miệng nối tụy coi “gót chân Achille phẫu thuật Whipple” suốt thập niên 60 70 [2] Nhiều nghiên cứu khẳng định: rò tụy tăng cao có ý nghĩa thống kê BN có nguy cao như: tuổi > 65, ống tụy không giãn, tụy mềm, mủn, lượng máu mổ kinh nghiệm phẫu thuật viên Marcus (1995) [6] gặp rò tụy nhóm tới 36%, nhóm nguy thấp, tỷ lệ rò tụy có 2%, tác giả kết luận nhóm BN có nguy thấp tổ chức tụy viêm xơ, chắc, ống tụy giãn có tỷ lệ rò tụy thấp sau phẫu thuật Nguyễn Minh Hải (2004) [2] nghiên cứu 101 BN CKTT có tỷ lệ biến chứng rò tụy 7,9%, tác giả nhận thấy tỷ lệ rò tụy gặp nhiều BN có tổ chức tụy mềm, dễ rách khâu - Chậm lưu thông dày: Hội chứng chậm lưu thông dày (Delayed Gastric Emptying - DGE) tình trạng cần để sonde dày nhằm giảm áp lực ngày thứ 10 sau mổ phải đặt lại sonde dày, biến chứng hay gặp BN CKTT bảo tồn môn vị Nghiên cứu không ghi nhân trường hợp có chậm lưu thơng tiêu hóa Có thể BN thực phẫu thuật CKTT không bảo tồn môn vị Nghiên cứu tác giả ë Johns Hopkins, Maryland (Mỹ) [3] 114 BN CKTT ung thư vùng Vater chia làm nhóm Nhóm 1: 56 BN không nạo vét hạch sau phúc mạc nhóm 2: 58 BN nạo vét hạch sau phúc mạc, kết quả: tỷ lệ chậm nhu động ruột nhóm 4%, nhóm 16% Việc áp dụng kỹ thuật có bảo tồn khơng bảo tồn môn vị ảnh hưởng đến tỷ lệ chậm lưu thơng tiêu hóa sau phẫu thuật Việc sử dụng erythromycin sau mổ, theo số tác giả cần thiết, nhằm tránh ứ đọng dịch dày bảo tồn môn vị Tuy nhiên, Lê Lộc (2004) [3] qua nghiên cứu 52 trường hợp phẫu thuật điều trị u bóng Vater nhận thấy: khơng có khác nhóm BN sử dụng erythromycin không sử dụng thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ - Truyền máu sau mổ: BN (25,8%) * Đặc điểm giải phẫu bệnh sau phẫu thuật: Trong nghiên cứu chúng tôi, tất 31 BN làm giải phẫu bệnh sau mổ để xác chẩn bệnh Kết quả: BN (3,2%) cystadenoma tụy, BN (6,5%) viêm niêm mạc Vater, BN (9,7%) adenocarcinoma tụy, BN (9,7%) adenocarcinoma ống mật chủ, 12 BN (38,7%) adenocarcinoma Vater, 10 BN (32,3%) viêm tụy mạn Năm 2004 Nguyễn Minh Hải nghiên cứu phẫu thuật CKTT cho bệnh lý đầu tuỵ quanh nhú Vater Bệnh viện Chợ Rẫy 101 BN Trong đó, 36 BN ung thư đầu tuỵ, 55 BN ung thư Vater, BN ung thư tá tràng D2 D3, BN viêm tuỵ mạn, BN ung thư phần thấp ống mật chủ Nghiên cứu Gouma CS [6], số 163 BN CKTT, 51 BN (31%) u đầu tụy, 33 BN (20%) u đoạn cuối ống mật chủ, 62 BN (38%) u bóng Vater, BN (2%) tổn thương khác vùng đầu tụy - tá tràng 96 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Năm 2003, Cameron (Mỹ) thông báo kết CKTT cho 1.000 BN từ tháng - 1969 đến - 2003 (1 BN thập niên 60, BN thập niên 70, 63 BN thập niên 80, 587 BN thập niên 90 347 BN - năm đầu kỷ 21) Chỉ định phẫu thuật cho 652 BN (65%) ung thư quanh nhú tá tràng (trong đó, 405 BN ung thư tuỵ, 113 BN ung thư Vater, 95 BN ung thư phần thấp ống mật chủ, 39 BN ung thư tá tràng); 89 BN (9%) viêm tuỵ mạn, 57 BN (6%) u tuỵ nội tiết, 53 BN (5%) u nhày nội nhú tá tràng, 48 BN (5%) ung thư dạng nang tuỵ, 47 BN (5%) u tuyến nhú tá tràng, BN (1%) di ung thư đến tuỵ, BN (1%) GIST tá tràng, 41 BN (4%) khối u nhày [5] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 31 BN phẫu thuật CKTT đầu tụy làm miệng nối tụy ruột Bệnh viện Việt Đức từ 01 - 01 - 2010 đến 31 - 12 - 2010, nhận thấy: - Chỉ định phẫu thuật chủ yếu cho tổn thương vùng đầu tụy u đầu tụy, u Vater, viêm tụy mạn - Đau bụng vùng thượng vị, sút cân, vàng da triệu chứng lâm sàng hay gặp BN u vùng đầu tụy - Chảy máu sau mổ trường hợp, đó, BN phải mổ lại mà không tiến hành nội soi dày hay chụp mạch can thiệp trước Biến chứng rò tụy khơng ghi nhận Không gặp biến chứng lưu thông dày TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tấn Cường, Võ Tấn Long, Nguyễn Minh Hải Ung thư nhú Vater: Kết điều trị phẫu thuật Bệnh viện Chợ Rẫy Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2004, (3), tr.125-133 Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Sỹ Minh Phẫu thuật CKTT cho bệnh lý đầu tụy quanh nhú Vater Bệnh viện Chợ Rẫy năm (1997 - 2003): 101 trường hợp Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2004, (3), tr.113-118 Lê Lộc, Phạm Như Hiệp Kết điều trị phẫu thuật ung thư bóng Vater Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2004, (3), tr.134-139 Trịnh Hồng Sơn, Phạm Thế Anh Kết CKTT - Kinh nghiệm cá nhân qua 79 trường hợp Y học thực hành 2010, 713 (4), tr.89-92 Cameron J L, Riall T S, Coleman J, et al One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies Ann Surg 2006, 244 (1), pp.10-15 Gouma, D J, van Geenen, R C, Van Gulik, T M, et al Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume Ann Surg 2000, 232 (6), pp.786-795 Marcus, S G, Cohen, H and Ranson, J H Optimal management of the pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy Ann Surg 1995, 221 (6), pp.635-645; discussion 645-648 Nakao A and Takagi H Problems in pancreatic cancer surgery Semin Surg Oncol 1998, 15 (1), pp.52-56 Puppala, S, Patel, J, McPherson, S, et al Hemorrhagic complications after Whipple surgery: imaging and radiologic intervention AJR Am J Roentgenol 2011, 196 (1), pp.192-197 Ngày nhận bài: 18/1/2013 Ngày giao phản biện: 25/3/2013 Ngày giao thảo in: 26/4/2013 97 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 98 ... nối tụy ruột Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm riêng chưa có thống lựa trọn phương pháp nối CKTT Chúng tiến hành tổng kết 31 trường hợp mổ CKTT đầu tụy nối tụy ruột Bệnh viện Việt Đức năm 2010. .. giá kết điều trị phẫu thuật CKTT BN nối tụy rut đối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu i tƣợng nghiên cứu 31 BN mổ CKTT làm miệng nối tụy ruột Bệnh viện Việt Đức từ 01 - 01 - 2010 đến 31 - 12 - 2010. .. CKTT đầu tụy làm miệng nối tụy ruột Bệnh viện Việt Đức từ 01 - 01 - 2010 đến 31 - 12 - 2010, nhận thấy: - Chỉ định phẫu thuật chủ yếu cho tổn thương vùng đầu tụy u đầu tụy, u Vater, viêm tụy mạn